IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE. Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Comuna Ciudad Región

Transcripción

1 Este Formulario debe ser completado por el profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda) IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombres y Apellidos Sexo RUN F M Vía comunicación: Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Oral lengua señas otra Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Comuna Ciudad Región Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable: Fono contacto contacto Grado de dominio por el o la estudiante: Grado dominio del castellano: Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano comprende habla lee escribe otro comprende habla lee escribe otro Modalidad educativa: SI NO Asiste a un SI Escuela común Programa Integración Escolar (PIE) Escuela Especial establecimiento Curso / Nivel educativo Otra (especificar) Alumno/a prioritario (Ley SEP) educacional NO (Indique motivo) Último curso efectuado (año) IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD Dirección (calle, Nº) Comuna Ciudad Región Nombre Director Fono / contacto Firma Señale quien solicitó la evaluación diagnóstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique Fecha Fecha consentimiento familia DIAGNÓSTICO Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/la estudiante Discapacidad Intelectual Discapacidad Motora Discapacidad Auditiva Discapacidad Visual Señale fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo Buen desarrollo de habilidades sociales Pregunta cuando no entiende Es solidario/a Se relaciona bien con los adultos Trabaja bien solo Otro(s) (especificar) Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje Trastorno del Espectro Autista Trastorno Generalizado del Desarrollo Otros: Tolera la frustración (acorde a edad) Es persistente Se relaciona bien con compañeros/as Apoyo de la familia Pide ayuda cuando la necesita Fecha emisión diagnóstico actual Observaciones ( Señale otros aspectos que considere importantes) 1

2 IDENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES a. Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante, que declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación. Nombres y apellidos RUT Profesión/ Especialidad Cargo Fono contacto contacto Firma del Profesional Fecha: b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluación integral del estudiante, que declaran no ser inhábiles de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación. Nombres y apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / contacto Nombres y apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / contacto Nombres y apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / contacto VALORACIÓN MÉDICA DIAGNÓSTICA DE LA DISCAPACIDAD MÚLTIPLE Y SORDOCEGUERA (Marque con una X los criterios diagnósticos que están presentes en el o la estudiante) Presenta una combinación de necesidades físicas, médicas, educacionales y socio/emocionales. Presenta pérdidas sensoriales, neurológicas y dificultades de movimiento. Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional. SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE NEE a) EVALUACIÓN MÉDICA Fecha realización Fecha próximo control (Registre la información relevante respecto de la valoración general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crónicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones médicas especializadas realizadas para el diagnóstico de una discapacidad o trastorno. Señale incidencia en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas.) Consigne especialidad médica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algún área específica. 2

3 b) EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudiólogo, psicólogo, otro) Registre información relevante del diagnóstico emitido por el o los especialistas Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante. c) EVALUACIÓN PEDAGÓGICA Y PSICOPEDAGÓGICA - Trayectoria escolar del estudiante: Edad en que ingresó Asistió a jardín Si No Si No Curso(s) que ha al sistema escolar infantil Ha repetido curso(s) repetido Nº de colegios en que Modalidad de enseñanza: Motivo de los ha estudiado Regular Especial Técnica Otra cambios Aspectos destacados en su historia educativa (Señale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participación, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar) Situación escolar actual Curso / Nivel actual Asiste regularmente a clases Dificultad de aprendizaje Si No Asiste con agrado a la escuela Si No Dificultad para participar en el aula Si No Cuenta con apoyo de su familia Si No Presenta conductas disruptivas Si No Se relaciona con sus pares Si Si No No 3

4 AREA SENSORIAL (canales sensoriales básicos para la comunicación) EVALUACIÓN DE LA VISIÓN Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Informe o exámenes médicos Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento cuáles): Rango de pérdida visual Pronóstico (en relación a la probabilidad de aumento de la pérdida visual para estudiantes con baja visión) Sin déficit Baja visión Ceguera Adquisición Congénita Adquirida Edad en que se diagnosticó: Campo visual Agudeza visual OD OI Porcentaje de discapacidad Causas Genéticas Perinatales Procesos infecciosos Fármacos Traumatismos Diabetes Mellitus Hipertensión Otra(s) Sus restos visuales le permiten en el aula: Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio Reconocer lo escrito en la pizarra No tiene visión funcional Su trabajo en el aula se optimiza utilizando: Luz natural directa Luz natural indirecta Luz artificial directa Luz artificial indirecta Atril de lectura y escritura Otra(s) APOYOS SUGERIDOS Técnicos: Requiere: Lentes (Indicar grado) (OD OI ) Otro tipo de ayuda óptica En el aula Requiere: Material en sistema Braille Apoyo de aparato grabador Material concreto en relieve Material en macrotipo (especificar tamaño) Grosor de lápiz (especificar) Ubicación preferencial (especificar) Uso de aparatos tecnológicos adaptados (especificar) Programas de estimulación visual En el establecimiento Requiere: Señalética táctil y/o auditiva que indique dependencias, vías de evacuación, información de rutinas escolares Vías de desplazamiento despejadas Vías de desplazamiento sin obstáculos en altura Apoyo de guía vidente para su desplazamiento Uso de bastón para su desplazamiento Actividades planificadas para el logro de la autonomía en el ámbito de la vida diaria Aprendizaje de orientación y movilidad (orientación especial y uso de bastón) Otros (especificar): 4

5 Para su desplazamiento en exteriores Requiere: Apoyo de guía vidente Bastón Otro: Otros apoyos Profesionales: Otros de la salud: De la educación: Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: Otros canales sensoriales afectados: EVALUACIÓN DE LA AUDICIÓN Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Informe o exámenes médicos Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento cuáles): Rango de pérdida auditiva OD: Normal (hasta 20 db) Moderada (40 70 db) Profunda o sordera (sobre 90 db) Leve (20-40 db) Severa (70 90 db) OI: Normal (hasta 20 db) Moderada (40 70 db) Profunda o sordera (sobre 90 db) Leve (20-40 db) Severa (70 90 db) Adquisición Localización Causas Prelocutiva Postlocutiva Edad de diagnóstico: Conductiva Neurosensorial Mixta Prenatales Genéticas Adquirida por virus en la madre (Rubéola, Sífilis, etc.) Drogas ototóxicas en la madre Malformaciones congénitas Asociada a algún Síndrome (Especificar) Otras: Perinatales Prematuridad Bajo peso Anoxia neonatal Incompatibilidad Rh Empleo de drogas ototóxicas Hiperbilirrubinemia Otras: Postnatales Meningitis Ototóxicos Otitis Afecciones Virales (sarampión, parotiditis, etc.) Otoesclerosis Traumatismos Otras: 5

6 Implementación auditiva utilizada: Audífonos (OD OI ) Implante Coclear Otros: Ley Decreto 170/2010 Frecuencia de uso: Permanentemente Sólo en el contexto escolar Sólo en el hogar No lo usa Estado de funcionamiento: Su audición le permite (con implementación, si la utiliza): Reconocer sonidos del ambiente Identificar sonidos del lenguaje oral Comprender el lenguaje oral No tiene audición funcional APOYOS SUGERIDOS Técnicos: Requiere: Audífonos (OD OI ) Implante Coclear Equipo FM Otros: En el aula Requiere: Ubicación preferencial (especificar) Compañero/a tutor/a Intérprete o facilitador de Lengua de Señas Chilena Resumen escrito de los contenido Estrategias específicas (señalar): En el establecimiento Requiere: Señalética visual que indique dependencias, vías de evacuación, información de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple, incorporando alfabeto manual o lengua de señas chilena, timbres de luz, etc.) Talleres de lengua de señas chilena para compañeros, profesores, funcionarios, etc. Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes. Otros apoyos Otros: Profesionales Otros de la salud: De la educación: Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Según su propia estimación, señale las posibilidades con que cuenta el estudiante para funcionar en el contexto escolar en las diferentes áreas). ÁREA COMUNICACIÓN Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento (cuáles): Su nivel expresivo es preferentemente a través de: Lengua oral Gestos Lengua oral gestos Lengua oral y lsch Escritura Lengua de señas táctil Otro: Lengua de señas chilena (LSCH) Tablero de comunicación con símbolos pictográficos Gestos y sonidos 6

7 Su nivel receptivo es preferentemente por vía: Auditiva Visual Táctil con ayuda visual Visual con ayuda táctil Otro: Auditiva con ayuda visual Táctil Táctil con ayuda auditiva Visual con ayuda auditiva Detalle brevemente su nivel de desempeño en estos dos niveles: Táctil con ayuda visual y auditiva Visual con ayudas táctil y auditiva Táctil, olfativa, gustativa Visual con apoyo auditivo Su comunicación escrita es preferentemente a través de: Macrotipo Escritura convencional Símbolos pictográficos Otro: Fichas con palabras Con puntero en teclado Braille Fichas con letras Fotos o imágenes Detalle brevemente su nivel de desempeño en el ámbito de la comunicación escrita: APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Que el docente maneje la forma de comunicación utilizada por el estudiante (lengua de señas, pictogramas, braille, entre otros) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicación que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este ámbito Otro (señale) ÁREA COGNITIVA Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento (cuáles): Estilo de aprendizaje: Activo Reflexivo Sensorial Intuitivo Verbal Secuencial Global Visual Otro Señale las vías preferentes por las cuales explora el medio: Auditiva Auditiva con ayuda visual Visual con apoyo auditivo Visual Táctil Táctil, olfativa, gustativa Visual con ayuda táctil Visual con ayuda auditiva Visual con ayudas táctil y auditiva Táctil con ayuda visual Táctil con ayuda auditiva Táctil con ayuda visual y auditiva Otro: Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas Nomina Describe Retiene y reproduce información Otro: Clasifica Compara Asocia Interpreta Generaliza Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones 7

8 APOYOS SUGERIDOS Ley Decreto 170/2010 En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vías sensoriales Adecuación en la cantidad y extensión de información que se entrega Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Materiales con diversas texturas, colores y relieves Otro (señale) ÁREA MOTRIZ Señale fuentes de información e instrumentos de evaluación utilizados: Informe o exámenes médicos Anamnesis Entrevista a la familia Observación Aplicación de instrumento cuáles): El o la estudiante presenta: Compromiso motor: Espásticas Disquinéticas Atáxicas Mixtas Compromiso topográfico: Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo) Hemiparesia doble (compromiso de las 4 extremidades) Paraparesia (compromiso de extremidades inferiores) Severidad del compromiso: Sin compromiso Leve Moderado Severo Grave Se desplaza preferentemente: Gateando Caminando Con apoyo de muletas Con apoyo de una persona En silla de ruedas Otro: Evaluación funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente) Movilidad Desplazamiento Manipulación Control postural Autonomía Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse: Solo(a) Acompañado Solo/a con apoyos (especificar): APOYOS SUGERIDOS Técnicos: Requiere: Muletas Silla de ruedas Puntero cefálico Computador personal Switch Otros: En el aula Requiere: Ubicación preferencial (especificar): Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante Adaptar altura de tableros, espejos, perchas Apoyo pedagógico Material adaptado a sus posibilidades motrices Otros: 8

9 En el establecimiento Requiere: Rampas de acceso a las distintas dependencias Baños adaptados Lugar adecuado para muda o cateterismo Barandas en las escaleras Ancho de puertas Gomas antideslizantes para facilitar la movilidad Otros: Otros apoyos Profesionales: Otros de la salud: De la educación: Familiares: Otros (especificar): OBSERVACIONES: ÁREA ACADÉMICA FUNCIONAL Subsectores o Señale los aprendizajes más relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del ámbitos de currículum del curso al que pertenece. Aprendizaje Lenguaje y comunicación Matemáticas Ciencias Artes Otro(s) (en el caso de la Educación Básica) 9

10 Formación Personal y Social Ley Decreto 170/2010 Registre las dificultades más importantes que presenta en el aprendizaje escolar. Comunicación Relación con el medio natural y cultural Otro(s) (en el caso de la Educación Parvularia) ÁREA DE DESEMPEÑO PERSONAL Y SOCIAL Áreas del Desempeño Personal y Social: Señale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes áreas: I: Intermitente (naturaleza episódica) L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo) G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a través de la vida) Autocuidado Vida Doméstica Habilidades Sociales Utilización de la Comunidad Autodirección Salud y Seguridad Habilidades Académicas Funcionales Ocio y Tiempo Libre Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participación del/la estudiante en los diferentes contextos (considerando las áreas de desempeño personal y social) Aula: 10

11 Establecimiento: Ley Decreto 170/2010 Hogar: Comunidad : CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A El contexto familiar (Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante) facilita dificulta su aprendizaje su participación la entrega de apoyos El entorno socio-cultural facilita dificulta su aprendizaje su participación la entrega de apoyos Pruebas/procedimientos aplicados: SIS (adaptación española, 2007) CAP (adaptación española, 1993) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959) COACH (Giangreco, Cloninger, 2008) Otro(s)(especifique): (Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultad) Evaluada por: (Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º del DFL Nº 2/1998 del Ministerio de Educación) Recuerde que toda la información recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboración del Plan Educativo Individual 11