Experiencia real de cambio en una comarca sanitaria

Transcripción

1 Experiencia real de cambio en una comarca sanitaria Manuel Ollero Baturone Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Internista de Referencia del Centro de Salud de Camas. Sevilla.

2 Encuesta Nacional de Salud INE ( Fuente Osabide Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi.

3 Coste medio anual por paciente según nº de enfermedades crónicas Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009

4 El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo.

5 El paradigma del cambio del modelo. Dónde queda la Atención Primaria? Medicalización de la sociedad. Enfermedades de primera y de segunda. Tecnificación de la Medicina. Innovación = Tecnificación? Ignorar los determinantes sociales.

6 Enfermedades o personas? El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria,,porque se focaliza en enfermedades y no en personas Barbara Starfield. MedCare 2011.

7 V Congreso Nacional de Atención V Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. BARCELONA 11 AL 13 DE ABRIL DE 2013

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11 Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*. *Al menos una de entre las 12 siguientes: alergias crónicas, artrosis o reumatismo, bronquitis crónica, diabetes, hipertensión, migrañas/jaquecas, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro, espalda, cintura, mala circulación, trastornos cardíacos, depresión y/o ansiedad, otros problemas mentales y osteoporosis. Coeficiente de variación máximo obtenido del 7,5%. Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de Muestra de mayores de 16 años.

12 AÑO 2002 Nivel 3: ( 5%) Pacientes Pluripatológicos. Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos). Gestión de Casos Nivel 2: ( 15%) Pacientes de alto riesgo (protagonismo de la enfermedad de un órgano) Gestión de la Enfermedad Atención de soporte Autocuidado Nivel 1: ( 80%) Pacientes con enfermedades crónicas

13 PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS DEFINICIÓN: Identificar pacientes en el vértice de la pirámide iá id de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes. No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional. Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.

14 Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: El 8,63 % de los > 65 años de edad

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18 Tipo de proceso crónico y pluripatología. CMBD Andalucía

19 Tipo de proceso crónico y pluripatología. CMBD Andalucía

20 CTS 636: GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CON EFERMEDADES AVANZADAS. 36 Hospitales, 12 comunidades autónomas pacientes

21 PLURIPATOLOGÍA y EVIDENCIAS Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A) Patients with polypathology were p yp gy excluded in 179 of the trial reports, which represent 63% Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly.

22 Análisis de situación. Análisis epidemiológico Consumo de fármacos en Andalucía pacientes polimedicados en Andalucía con > 5 fármacos durante seis meses

23 Integración asistencial: Plan de Atención Continuada.

24 Internista de referencia. Comunicación personal. Potenciar el contacto telefónico. Demora cita acordada. Acceso directo a la hospitalización. Sesiones conjuntas (1-2/mes). Trabajo en equipo.

25 UNIDAD CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI) UCA:Continuidad Asistencial UCAMI MI:Medicina M Interna MI:Medicina Integral Adaptar la organización al enfermo potenciandola Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial

26 LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI) 40 Facultativos, 85 Enfermeras, 70 Auxiliares de enfermería, 10 Administrativas, 5 Celadores, + 26 Médicos residentes 238 profesionales

27 1. EL MODELO DE UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA 1. Una misión y una visión. Un proyecto definido. 2. Integración médicos enfermería. 3. Gestión participativa. i Consejo dirección. Grupos de calidad trasversales Plenarios. 4. Acuerdos de gestión. Objetivos individualizados

28 Grupos de calidad. Seguridad clínica: Responsable: Antonio Navarro Rodríguez. Miembros: Pilar Limpo de la Iglesia, Manuel García Gutierrez, Carmen Peinado, Jesús Vida Blanca, Mª Angeles Martín Barrera, Francisco Hermosín Zambrano, Verónica Alfaro Lara, Trinidad Cano Rodríguez, Esperanza Jiménez Sequera, Sonia Gutierrez Rivero, Pilar Samariego Atención y participación ciudadana: Responsable: Juan Manuel Blanco Hidalgo. Martín, SagraMiembros: Rocío Solís López, Estrella Valero Aliaga, Isabel Sánchez Berna, Francisca Sánchez rio Martín Matute, Miguel Ángel Díaz Torres, Mª del Val Martín Sanz, Rocío Reinoso Martínez. Gestión del conocimiento y promoción profesional: Responsable: Maria Luisa Miranda Guisado (Jefe Clínico). Miembros: José Antonio Cuello, Magdalena Díaz, Juan Manuel Melero Bellido, Mª José Rial, José Villar Ortiz, Juan Manuel Blanco Hidalgo, Carmen Toquero, Carmen Fernández González. Integración hospitalaria: Responsable: Dolores Nieto Martín (FEA). Miembros: Manuela Guerrero Rodríguez, Juana Cumbres Rincón, Victoria Corbacho Durán, Manuel R. Gómez Hoyo, Magdalena Díaz Benavente, Yolanda López, Julián Garrido Nieto, Mª Pilar Ortiz Rubio, Ovidio Muñiz Grijalvo, Mª Jesús Castillo Palma, Armando Sánchez Quijano, Angela Romero Muñoz, Román Asencio, Laura Rivero. Atención Continuada: Responsable: Jose Manuel Lopez Chozas (FEA). Miembros: Nieves Ramirez, José Antonio Cuello, Encarnación Pamies, Mª José Rial y Antonio Vallejo Vaz, Luis Gómez Morales. Promoción de Salud: Responsable: Trinidad Cano Rodriguez (supervisora). Miembros: Rocío León Jiménez, Mercedes Enterría Marín, Manuela Flores Blanco, Rocío Arahal, Isabel Ruiz Leal, Rocío Medina Cruz, Manuel Rincón Gómez, Rocío Arregui. 28

29 Modelo de gestión Clínica. Objetivos vinculados incentivos Accesibilidad telefónica. Sesiones Centro de Salud. Reingresos programados en pacientes pluripatológicos. Demora máxima ái para AP 1 semana Incremento acceso hospital de día. Reducción Ingresos Evitables Enfermedades Crónicas. Sesiones Escuela de Pacientes.

30 2. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN. Internista de referencia Internista responsable cartera de Servicio 26 ZBS(100 %) habitantes/ internista Población UCAMI

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32 3. Adaptar la organización al paciente. Simultanear diariamente Cama/Unidad de día. Reforzar la autonomía del profesional. Potenciar la continuidad en la relación médicopaciente

33 Alianzas estratégicas y acuerdos hospitalarios Integración de los Equipos de Soporte Domiciliario. Incorporación fundacional a UCAMI de Hospitalización ió Domiciliaria ili i Creación de la Hospitalización de Cuidados Paliativos y Soporte Enfermedades d Avanzadas Acuerdos: UCAMI Servicio de Oncología. Equipo de soporte intrahospitalarios. Integrar cartera de servicios MI, Paliativos, Geriatría. Co-manejo Unidad de Estabilización Clínica. Acuerdos UCAMI Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias.

34 Alianzas estratégicas y acuerdos hospitalarios Alianza con la Unidad Clínica de Farmacia Hospitalaria. CTS 636: GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CON EFERMEDADES AVANZADAS. Comisión de evaluación de fármaco de elevado impacto en Medicina Interna UCAMI. Sesiones mensuales de Uso Adecuado del Medicamento. Evaluación de notificación de errores por la comisión de seguridad. Pilotaje de sistemas de prescripción.

35 5. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados. Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el paciente y la persona cuidadora. Informe de continuidadasistencial. Incorporación de la gestión de caso y planificación del alta. Acuerdo de colaboración enfermería del Área. Competencias de educación sanitaria. DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA Manejo inefectivo del régimen terapéutico Afrontamiento inefectivo (individual) Intolerancia a la actividad Déficit de autocuidados DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador/a Cansancio en el desempeño del rol de cuidador/a Afrontamiento familiar comprometido Interrupción de los procesos familiares Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

36 Acuerdos interniveles. Estrategias de Cuidados. Sesiones conjuntas multidisciplinarias en Atención Primaria. Sesiones de gestión de casos con las enfermeras de la Unidad de día. Actividades de formación conjunta. Cursos de Pacientes Pluripatológicos, Víasubcutánea subcutánea, CuidadosPaliativos Paliativos. Rotaciones en Unidades Especiales. Solicitud de proyectos de investigación. Desarrollo de las aulas de la Escuela de Pacientes.

37 Cuidadoras como objetivo terapéutico APRENDER A CUIDAR, APRENDER A CUIDARSE Talleres a cuidadores Formación de formadores TALLERES IMPARTIDOS Signos y síntomas de alerta en domicilio. Manejo de inhaladores. Educación en diabetes. Movilización, dieta, higiene. Insuficiencia cardiaca. EPOC Aula de cuidadores, Aula de Cuidados Paliativos, Aula de Enfermedad Vascular.

38 6. Integración de los sistemas de información y herramientas básicasdetelemedicina telemedicina. Teléfono móvil internista referencia. Identificación del paciente pluripatológico. Módulo de proceso. Valoración integral. Sistemas dealertas ante eventos relevantes Integración Estación Clínica Diraya. Interconsulta no presencial. Muro del paciente

39 Muro de comunicación entre profesionales: Muro clínico

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41 Tendencia a mejorar la prescripción de medicamentos Tendencia a mejorar la prescripción de medicamentos y la adherencia.

42 Satisfacción con el Programa de coordinación Globalmente Con los ingresos programados 92 Con los estudios 90 programados 88 Con las consultas 86 puntuales 84 Con las sesiones clínicas 82 %

43 Contribución del Programa a los Procesos 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 puntuación Rango de puntuación de 1 a 5 APP Anemia Insuf. Cardiaca Dolor abdominal Dolor torácico C. paliativos Cefalea Demencia

44 Orientación a resultados y detección deáreas demejora

45 Internista de referencia Hospital Enfermera hospitalaria Cuidados Farmacia PAC Paciente Cuidador Enfermera hospitalaria/ Comunitaria de enlace Trabajador social Consultas Medico Atención primaria Domicilio

46 Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y lacalidad de vida. FARMACEUTICO HOSPITALARIO Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y transcurrido un año. Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento. Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del paciente.

47 Consultas Tasa Ingreso por 1000 habitantes REINGRESOS %

48 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico enfermero de Atención Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio sanitaria para responder a las necesidades d de cuidados d de las personas con problemas crónicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica. 7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.