Técnica hemostática extracapsular en adenomectomía prostática. Extracapsular hemostatic technique in prostatic adenomectomy

Transcripción

1 Técnica hemostática extracapsular en adenomectomía prostática Extracapsular hemostatic technique in prostatic adenomectomy José Angel Amén-Palma * Roque B. Arteaga ** Resumen Propósito: proponemos una prostatectomía extracapsular aplicando suturas transfictivas capsulares laterales después de la enucleación del adenoma con hemorragia operatoria mínima. Materiales y métodos: 117 pacientes con Hipertrofia Prostática fueron operados. Después de la adenomectomía se colocaron suturas transfictivas en el labio posterior del cuello vesical, en el borde superior de la cápsula prostática y a las 3 y a las 9 en la esfera del reloj de la cápsula prostática (hilios prostáticos). Varias variables indicadoras (hematócrito, hemoglobina, hemorragia intra-operatoria, hemorragia post-operatoria) cuantificaron la hemorragia atribuible a la prostatectomía. Resultados: la pérdida de sangre intra-operatoria promedio fue de 175cc con un descenso promedio del hematócrito y de la hemoglobina de 3.9% y 2g/dl respectivamente. La mayoría de los pacientes tuvieron escaso sangrado post-operatorio por las sondas uretral y suprapúbica. Conclusiones: la técnica hemostática propuesta, provocó mínima hemorragia operatoria debido al abordaje extracapsular minimizando la injuria quirúrgica a la ricamente vascularizada cápsula prostática y a la ligadura de los hilios prostáticos usando suturas transfictivas capsulares laterales después de la adenomectomía. Summary Purpose: We propose an extracapsular prostatectomy using lateral capsular transfictive sutures after the adenomectomy with little surgical hemorrhage. Materials and methods: 117 patients with Prostatic Hypertrophy were operated. Transfictive sutures were placed on the posterior edge of the vesical neck, on the superior border of the prostatic capsule and at 3 and 9 clockwise on the prostatic capsule (prostatic hilum) after the adenomectomy. Several indicators (hematocrit, hemoglobine, operatory hemorrhage, post-operatory hemorrhage) measured the surgical hemorrhage. Results: the operatory average blood loss was 175 mililiters with a hematocrit and hemoglobine average decrease of 3.9% and 2 g/dl respectively. Most of the patients had scarce post-operatory bleeding through the urethral and suprapubic catheters. Conclusions: the proposed hemostatic technique caused little operatory hemorrhage because of the extracapsular approach reducing the surgical injury to the extensively vascularized prostatic capsule and on account of the lateral capsular transfictive sutures placed on the prostatic hilium after the adenomectomy. Palabras claves: prostatectomía, adenomectomía, cápsula prostática, hipertrofia prostática, hemostática. Introducción La hipertrofia prostática benigna es una patología común de gran incidencia y prevalencia en la población mayor de 60 años. De las observaciones de muchos años, hemos apreciado que la hemorragia post-prostatectomía puede ser abundante sobre todo en adenomas de gran tamaño (> 50 g), siendo experiencia propia del autor casos en los que se llegó a usar 11 unidades de sangre en un paciente prostatectomizado. Considerando que las transfusiones son siempre un riesgo esto no puede ni debe ser aceptado como un procedimiento rutinario en este tipo de cirugías. La Adenomectomía prostática ha recorrido un largo camino desde el punto histórico, empezando con la técnica de Fuller y Freyer ( ), * Jefe de Cirugía del Hospital Regional y Docente Verdi Cevallos, Portoviejo Ecuador. Profesor de Cirugía de la Universidad de Guayaquil, Ecuador ** Director del Subcentro de Salud Urbano Chongón Guayaquil Ecuador. Ayudante de cátedra Facultad de Ciencias Médicas Universidad Católica de Santiago de Guayaquil 199

2 Revista Medicina Vol.6 Nº 3. Año 2000 siempre tratando de buscar la vía de acceso ideal para la realización de la adenomectomía, es por eso que se han creado diferentes técnicas como la retropúbica de Millin (1947), técnica hemostática de Gregoire Walsh, técnica retropúbica de Walsh y Osterling. Varios autores como Proust, Albarran, Young, Lowsley y Puigvert, utilizaron la vía Perineal hasta llegar a la moderna vía endoscópica transuretral. Todas estas técnicas tienen sus puntos favorables así como sus detractores (6). Esta larga evolución histórica así como la revisión de la anatomía de la glándula prostática y de la literatura actual con respecto a las técnicas de prostatectomía apoyaron la iniciativa del autor de proponer un abordaje diferente extracapsular en la adenomectomía para minimizar el grado de injuria a la ricamente vascularizada cápsula prostática así como la innovación de aplicar suturas transfictivas laterales a nivel de los hilios prostáticos como medios útiles para controlar la hemorragia después de la enucleación del adenoma prostático (1). Materiales y Métodos Selección de Pacientes: El presente estudio es de tipo prospectivo. Todos los pacientes que se presentaron al servicio de consulta externa de Urología del Hospital Docente de Portoviejo entre septiembre y diciembre de 1999 fueron interrogados y examinados en búsqueda de cualquiera de los signos y síntomas considerados como criterios de inclusión indicados en la tabla I. Tabla I Criterios de Inclusión Polaquiuria diurna y nocturna Disuria Disminución del calibre del chorro urinario Hipertrofia prostática al tacto rectal Valores Normales de Hemoglobina, Hematócrito, Urea y Creatinina Urograma excretorio: Elevación del suelo vesical + buena eliminación de contraste De esta forma se seleccionaron 354 pacientes durante un periodo de búsqueda de 4 meses. A los pacientes seleccionados se les informó de la posibilidad de una cirugía y de que tenían que retornar al hospital para la realización de una serie de exámenes. Del total de los pacientes entrevistados, 117 dejaron de asistir al hospital y 88 manifestaron desde el comienzo su negativa a cualquier procedimiento quirúrgico. Los 159 pacientes restantes aceptaron integrarse al estudio. Los pacientes incluidos en el estudio se sometieron a los exámenes indicados en la tabla II como parte de la evaluación pre-quirúrgica. Tabla II Evaluación pre-quirúrgica 1. Biometría hemática completa 2. Nitrógeno Ureico Sanguíneo y creatinina sérica 3. Antígeno prostático específico 4. Urograma excretorio 5. Evaluación cardiológica De 159 pacientes 117 fueron intervenidos quirúrgicamente de acuerdo con los criterios de inclusión para el acto operatorio enumerados en la tabla III. Tabla III Criterios quirúrgicos de inclusión 1. Hemoglobina >11g/dl 2. Hematócrito >33% 3. Nitrógeno Ureico Sanguíneo <25mg/dl 4. Creatinina <1.5mg/dl 5. Visualización de elevación del suelo vesical más una buena eliminación de contraste por ambos riñones en el Urograma excretor A estos 117 pacientes seleccionados para cirugía abierta se les realizó una prostatectomía extracapsular siguiendo la técnica quirúrgica descrita a continuación: Técnica Quirúrgica: 1. Anestesia Conductiva Epidural. 2. Evacuación de la vejiga con sonda de Nelaton 3. Incisión media umbilical. 4. Disección digital de la pared anterior y espacio de Retzius. 5. Colocación de suturas anclas en la base de la próstata. 6. Incisión de 3 cms en la parte más inferior de la cara anterior de la vejiga en el borde superior del adenoma. 200

3 Técnica hemostática extracapsular en adenomectomía prostática 7. Introducción del dedo índice con enucleación digital del adenoma. 8. Suturas Transfictivas del labio posterior del cuello vesical y del borde superior de la cápsula prostática: a) Se ponen dos pinzas de Allis a ambos lados del labio posterior del cuello vesical realizando una primera sutura transfictiva a las 9 en la esfera del reloj con catgut simple 00. Se continua suturas simples cruzadas uniendo el borde inferior de la mucosa vesical posterior con el borde superior y posterior de la cápsula prostática. Se avanza, centímetro a centímetro hasta llegar a las 3 en la esfera del reloj haciendo un nudo de sutura. 9. Suturas Transfictivas Laterales Capsulares (Ilustración I): 10. Una sonda de Foley 22 de 3 vías se deja en la uretra y el vac se infla con 20 cc. Otra sonda de Foley 24 de 2 vías se coloca en posición suprapúbica en la parte más alta de la pared anterior de la vejiga, por debajo del peritoneo que se refleja en este sitio. Por estas dos sondas se mantiene la irrigación contínua con suero isotónico de cloruro de sodio. 11. Se cierra la apertura vesical y se deja un dren de Penrose en el espacio de Retzius que sale por el orificio de la sonda suprapúbica. 12. Determinación de la Hemorragia Intra y Postoperatoria. 13. Determinación de Hematócrito y Hemoglobina a las 24 horas postcirugía 14. Se cuantificó cuantos mls de solución salina se vertieron en la cavidad vesical a raíz de la enucleación del adenoma prostático y cuantos mls de líquido había en la botella recolectora del succionador. 15. Se contabilizó el tiempo de duración de la hemorragia postoperatoria visible a través de la sonda de Foley Variables e Indicadores Para la determinación de la eficacia de la técnica hemostática propuesta para el control de la hemorragia intra y post-operatoria se utilizaron las variables indicadoras: 1. Determinación cuantitativa de Hematócrito y Hemoglobina a las 12 horas post-operatorias para comparación con los valores prequirúrgicos. Se las coloca a las 3 y a las 9 (Hilios prostáticos) en la esfera del reloj con puntos en x con catgut crómico 1. Para la colocación de las suturas se introduce una pinza de Allis siguiendo aproximadamente el eje de la uretra prostática, una rama de Allis penetra en la celda hacia el lado interno de la cápsula y la otra rama de la pinza por fuera de la cara externa de la cápsula. Estando la pinza de Allis clampeada se realiza la primera sutura transfictiva con catgut crómico 1 anudando esta sutura una vez que se retira la pinza Allis. 2. Para evaluar subjetivamente la pérdida de sangre intraoperatoria se cuantificó la cantidad de mililitros de solución salina vertidos en la cavidad vesical y prostática a partir de la enucleación del adenoma prostático y se restó este valor de la cantidad de mililitros de líquido existentes en la botella recolectora del succionador, destacando que el equipo de succión se empezó a usar solamente a raíz de la enucleación. 3. Se midió la duración de la hemorragia postoperatoria visible a través de la sonda uretral, clasificando a los pacientes en tres grupos según lo expresado en la tabla IV. 201

4 Revista Medicina Vol.6 Nº 3. Año 2000 Tabla IV Clasificación de la duración de la hemorragia postoperatoria visible por la sonda Foley uretral Grupo #1: Pacientes que sangraron por menos de 7 horas por la sonda Foley Grupo #2: Pacientes que sangraron por más de 8 horas pero menos de 15 horas por la sonda Foley Grupo #3: Pacientes en los que la hemorragia era visible por más de 16 horas. El valor promedio pre-operatorio de Hematócrito de los pacientes fue de 45.8% mientras que el promedio post-operatorio fue de 41.9%. Los valores promedios pre y post-operatorios por grupos de pacientes se presentan en el gráfico II. Gráfico II Hematócrito antes y después de la Prostatectomía 4. Se realizó una evaluación visual cualitativa de la calidad del sangrado post-quirúrgico a través del tubo de drenaje suprapúbico de la vejiga empleando la escala arbitraria mostrada en la tabla V. Tabla V Hematócrito % ANTES DESP. PROM. Evaluación visual del sangrado a través del tubo suprapúbico de drenaje vesical No. Pacientes Abundante: cuando el tubo suprapúbico de drenaje de la vejiga es rojo brillante. Moderado: cuando el tubo de drenaje suprapúbico de la vejiga es rojo pálido Escaso: cuando el tubo suprapúbico de drenaje de la vejiga es rosado pálido No visible: cuando el tubo de drenaje de la vejiga suprapúbico es transparente Pérdida de sangre intra-operatoria medida por el succionador: La cantidad promedio de sangre obtenida en la botella recolectora del succionador fue de 175cc. Los valores promedios por grupos de pacientes se presentan en el gráfico III Resultados Gráfico III Valores de Hemoglobina y Hematócrito postoperatorios: El valor promedio pre-operatorio de Hemoglobina de los pacientes fue de 15.1 g/dl mientras que el promedio post-operatorio fue de 13.1 g/dl. Los valores promedios pre y post-operatorios por grupos de pacientes se presentan en el gráfico I. Gráfico I Hemoglobina Antes y Después de la Prostatectomía Pérdida de Sangre cc Pérdida de Sangre durante la Prostatectomía No. de Pacientes PERDIDA Hemoglobina g/dl No. de Pacientes ANTES DESP. PROM. Hemorragia post-operatoria visible por la sonda uretral: Setenta y seis pacientes (65%) estuvieron en el grupo 1. Veinticuatro pacientes (20.6%) sangraron entre 8 y 15 horas (grupo 2) y solamente 17 pacientes (14.5%) estuvieron en el grupo 3. Ningún paciente sangró a través de la sonda de Foley por más de 24 horas 202

5 Técnica hemostática extracapsular en adenomectomía prostática Sangrado a través del tubo suprapúbico de drenaje vesical: Diez pacientes mostraron abundante sangrado a través del tubo de drenaje suprapúbico vesical. Veintisiete tuvieron moderado sangrado mientras que la mayoría de los pacientes, ochenta, tuvieron escaso sangrado. Ningún paciente fue clasificado con sangrado no visible. Discusión La hipertrofia prostática es una patología sumamente común que posee entre sus principales problemas la hemorragia intra y post-operatoria en un grupo de edad sumamente delicado de manejar desde todo punto de vista médico. Siendo los adenomas de gran tamaño (>50g) los que se asocian con mayores dificultades técnicas y mayor hemorragia intra y post-operatoria. La técnica de Millin es la más utilizada en cirugía abierta, tiene un abordaje intracapsular y se realizan suturas transfictivas antes de extirpar el adenoma en una incisión horizontal entre varias suturas transfictivas en los sitios donde están los vasos provenientes de la dorsal del pene. Esta incisión está a 3 cm por debajo del abordaje vesico-capsular de la técnica que proponemos (4). En la técnica hemostática de Gregoire Walsh y en la técnica retropúbica mejorada de Walsh y Osterling se suturan previamente los pedículos laterales y del complejo de la vena dorsal del pene antes de proceder a enuclear el adenoma (5, 7). La prostatectomía transuretral endoscópica es el método más extendido para la extirpación de la próstata, se la recomienda en pacientes muy ancianos y en próstatas de menos de 50 g. En manos no tan diestras o en casos de adenomas grandes acarrea diversas complicaciones como: perforación de la cápsula prostática, adenoma parcialmente resecado y lesión del veru montanum (2). La técnica vésicocapsular-extracapsular propuesta por los autores se caracteriza por la colocación de las suturas transfictivas después de la enucleación del adenoma a nivel de los hilios prostáticos y al no injuriar la ricamente vascularizada cápsula prostática debería teóricamente asociarse con menor sangrado intra y post-operatorio. Esto se ve reflejado en una disminución promedio de la hemoglobina y el hematócrito sanguíneos postquirúrgicos de tan sólo 2g y 3.8% respectivamente, lo que nos indica que la técnica propuesta se asocia con un grado mínimo de pérdida sanguínea en una cirugía cuya principal característica es la hemorragia (1, 3). La falta de hemorragia de consideración con la consiguiente realización de la cirugía en un campo operatorio casi sin sangre, es la resultante de la aplicación de la anatomía quirúrgica a la técnica al realizarse la ligadura de las arterias capsulares y prostáticas y de los plexos venosos lateroglandulares que transcurren por los lados de la glándula prostática y que constituyen auténticos hilios vasculares. Así mismo, la preservación de la integridad de la cápsula prostática contribuye a la hemostasia. Conclusiones y Recomendaciones A pesar del largo recorrido histórico de la prostatectomía por cirugía abierta, la hemorragia intra y post-operatoria sigue siendo un problema significativo. Sin embargo, si evitamos injuriar la cápsula prostática por medio de un abordaje extracapsular y clampeamos los hilios vasculares prostáticos, lograremos minimizar la pérdida de sangre tal y como es mostrado en este estudio. Los autores concluyen que, si bien la técnica hemostática propuesta puede ser efectiva en la prostatectomía por cirugía abierta, se recomienda la realización de estudios con mayor número de pacientes para la comparación de resultados y para la difusión de esta propuesta quirúrgica que ayudaría a solucionar el problema hemorrágico de los pacientes prostatectomizados. Bibliografía 1. Amen-Palma A: Suturas Transfictivas Capsulares Lateraìs na Adenomectomìa Prostàtica Vésico Capsular. J Bras Urol, Sao Paulo - Brasil 19: , Castillo O, Martínez C, Mayanz M: Cirugía Endoscópica de la Próstata Análisis de 500 operaciones. Rev Chil Cirug. Santiago 40: , Gregoir W: Haemostatic Prostatic Adenomectomy. Eur Urol, Londres Reino Unido 4:1-8,

6 Revista Medicina Vol.6 Nº 3. Año Millin T: Retropubic prostatectomy: a new extravesical technique. Lancet, New York - USA 2: , Nesrallah L, Srougi M, Henrique A: Técnica hemostática de Gregoir-Walsh en Prostatectomía Retropúbica: Experiencia Preliminar. J Bras Urol, Sao Paulo Brasil 19: , Ortega E: Yuxta-Sphincteris-Ischiorectal-Prostatic Adenomectomy. J Int Coll Surg 34: , Walsh P, Osterling J: Improved hemostasis during simple retropubic prostatectomy. J Urol, Baltimore USA 143: , 1990 Dr. Roque Bernardo Arteaga Amén Teléfonos: (04) , (09) , (04) Guayaquil - Ecuador 204