Sentencia T-736/10 (Septiembre 13, Bogotá DC)

Transcripción

1 Sentencia T-736/10 (Septiembre 13, Bogotá DC) DERECHO A LA SALUD-Caso en que médico particular ordenó práctica de cirugía bypass gástrico por laparoscopia pero EPS niega autorización por que la paciente no ha sido valorada por un grupo multidisciplinario DERECHO A LA SALUD Y DERECHO AL DIAGNOSTICO-EPS está obligada a autorizar cirugía bariátrica cuando tiene conocimiento del concepto medico externo pero no lo desecha con base en información científica emitida por personal médico adscrito a la entidad Esta Sala considera que la prescripción emitida por el médico externo resulta vinculante para la Nueva EPS, debido a que esta entidad no evaluó la situación de la paciente, ni le asignó un médico que tuviera los conocimientos especializados para éste tipo de patologías, así como tampoco le ordenó una cita con el grupo multidisciplinario ni con el grupo de obesidad de la entidad. Dado que la accionada ha retardado la realización de una valoración adecuada a la usuaria, está obligada a impartir la autorización del tratamiento requerido, no obstante que la orden de la cirugía provenga de un médico no adscrito. DERECHO A LA SALUD-Doctrina constitucional sobre cubrimiento de gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las EPS DERECHO A LA SALUD Y CIRUGIA BARIATRICA O BYPASS GASTRICO POR EPS-Procede práctica de intervención quirúrgica de conformidad con las prescripciones e indicaciones del grupo interdisciplinario de especialistas de la EPS Referencia: Expediente T Accionante: Sindy Patricia Ledezma Tapia. Accionado: Nueva EPS. Fallos de tutela objeto revisión: Sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó Sala Única del 19 de marzo de 2010, que revocó la sentencia del Juzgado Primero Laboral del Circuito de Quibdó, del 26 de febrero de Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.

2 2 I. ANTECEDENTES 1. Demanda de tutela Elementos de la demanda 1. - Derechos fundamentales invocados: salud y vida digna. - Conducta que causa la vulneración: negativa de la EPS demandada de autorizar la práctica de la cirugía denominada bypass gástrico por laparoscopia, solicitada por la accionante. - Pretensión: ordenar a la Nueva EPS autorice: i) la práctica del bypass gástrico por laparoscopia, ii) los procedimientos y medicamentos dependientes del tratamiento y; iii) los pasajes aéreos a la ciudad donde le realicen la cirugía tanto para ella como para un acompañante Fundamentos de la pretensión: La señorita Sindy Patricia Ledezma Tapia de 25 años de edad 2 es afiliada cotizante de la Nueva EPS seccional Quibdó 3 y recibe atención en la IPS primaria Caprecom Clínica Quibdó En el mes de octubre de 2009, el Dr. Julio Cesar Coutin R., fisiatra de la IPS Caprecom, le diagnosticó a la accionante obesidad mórbida y le ordenó cita cirugía bariátrica. Posteriormente, el médico Harold E. Hoyos, igualmente médico de la IPS, le dictaminó obesidad tipo III y le recomendó bajar de peso por medios quirúrgicos (cirugía bariátrica) El 05 de noviembre de 2009, la Dr. Luz Amparo Jaimes, quién labora en la IPS Caprecom, dictaminó que la paciente Sindy Patricia era apta para Qx Bariátrica y ordenó continuar apoyo psicológico pre y post quirúrgico El 09 de noviembre de 2009, el médico cirujano Carlos Lopera, no adscrito a la EPS, le ratificó el diagnostico de obesidad mórbida y realizó las siguientes observaciones Paciente posiblemente candidato a Bypass Gástrico por laparoscopia. Explico de manera clara y precisa el tipo de cirugía y los posibles riesgos y compleciones. La obesidad deteriora la calidad y expectativa de vida de manera importante. La cirugía bariátrica es actualmente la única opción segura y efectiva para el tratamiento de la misma. Posteriormente, el 21 de enero de 2010, ordenó la práctica de la cirugía bariátrica: gástrica por laparoscopia. 6 1 La demanda fue interpuesta el 12 de febrero de 2010, ver folios 1 al 27 del cuaderno 1. 2 La cédula reposa en el folio 10 del cuaderno 1. 3 El carné de afiliación reposa en el folio 1 del cuaderno 1. 4 Ver folio 12 del cuaderno 1. 5 Ver folio 13 del cuaderno 1. 6 Ver folio 7 del cuaderno 1.

3 El 14 de enero de 2010, el médico internista Dr. Ophny Prens ordenó la práctica de estudios necesarios para la realización de la cirugía bariátrica requerida por la accionante para tratar su obesidad 7. El 18 de febrero del mismo año éste doctor le recomendó a la señorita Ledezma manejo quirúrgico de su obesidad por ser la solución a gran parte de sus problemas de salud El 15 de enero de 2010, el médico particular Alejandro D. Velásquez, endocrinólogo, remitió a la Nueva EPS un concepto médico acerca del estado de salud de la señorita Ledezma Tapias indicando: con un peso de 118 kilos y una talla de 1.72 mts, presenta un IMC de: 40.65%, la cual la hace una candidata muy óptima para corrección de cirugía bariátrica. Con un índice tan alto como este los tratamientos convencionales son de poca utilidad y es necesario hacer una corrección inmediata del peso, para evitar las consecuencias conocidas de la obesidad El 26 de enero de 2010, la nutricionista Nicida Abadía Mosquera anotó en la historia clínica de la accionante: se sugiere la cirugía bariátrica (Bypass Gástrico) El 15 de febrero de 2010, el Dr. Alejandro Velásquez envío a la Nueva EPS otra comunicación de la cual sobresale la siguiente información: se remite a manejo quirúrgico por: síndrome metabólico de difícil manejo, por hipertensión secundaria a resistencia a la insulina, por un índice corporal por encima de 37% y con el agravante de poca respuesta a tratamiento convencional por apnea de sueño y cambios en la estructura ósea. Es prioritario proceder a un manejo quirúrgico, por las alteraciones respiratorias, apnea de sueño, por la hipertensión, por disminución en la capacidad pulmonar, deterioro de rotula y alteración de su estado metabólico La historia clínica de la accionante fue remitida a un comité científico del nivel central donde le informaron verbalmente que habían decidido no practicar el procedimiento porque no había sido justificado suficientemente El procedimiento tiene un valor aproximado de $ costo que no está en condiciones de asumir la accionante Ver folio 16 del cuaderno 1. 8 Ver folio 6 del cuaderno 2. 9 Ver folio 24 del cuaderno Ver folios 25 y 26 del cuaderno Ver folio 2 del cuaderno Afirmación realizada por la accionante en la acción de tutela, ver folio 4 del cuaderno Afirmación realizada por la accionante en la acción de tutela, ver folio 4 del cuaderno 1.

4 4 2. Respuesta de la Nueva EPS 14. El señor Cesar A. Arroyave Zuluaga en calidad de Coordinador Jurídico Regional Nor Occidental de la Nueva EPS solicitó declarar improcedente la acción de tutela por los siguientes motivos: 2.1. Hasta el momento no existe una negación del procedimiento Bypass Gástrico, puesto que el Comité Técnico Científico el 29 de enero de 2010, emitió respuesta especificándole a la accionante que debía ampliar la justificación. Aún le hace falta ser evaluada por un grupo multidisciplinario 15, pues las únicas valoraciones anexadas son de cirujano bariátrico y radiólogo los cuales no tienen nada que ver con este procedimiento La usuaria tiene un índice de masa corporal de 36, según historia clínica que anexa, está en obesidad tipo II, no es quirúrgico y en cambio puede ingresar al programa de obesidad para manejo multidisciplinario. Una vez valorado el paciente por el grupo multidisciplinario, la Nueva EPS presentará el caso al Grupo de Obesidad conformado para la evaluación, discusión, definición de mejores opciones terapéuticas, definición del manejo de los factores de riesgo y de las comorbilidades 16, a partir de la cual se definen todas las acciones requeridas para el manejo integral de la paciente Con relación al pago de tiquetes aéreos, no es procedente acceder a esta pretensión teniendo en cuenta que la tutelante cuenta con sustento económico, puesto que tiene un salario mensual de $ y de ella no depende económicamente nadie, al ser soltera y no tener hijos Con relación al tratamiento integral, el artículo 162 del Plan Obligatorio de Salud y el literal c del articulo 156 ibídem, contempla que éste es válido respecto del cubrimiento de los servicios de salud que se encuentren expresamente incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Éste debe estar limitado a los servicios requeridos por el paciente, siempre y cuando estén relacionados con la patología que padece. 3. Decisión de tutela objeto de revisión: fallo del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó, del 19 de marzo de Ver folios del 10 al 69 del cuaderno Adicionalmente esta escrito que La EPS no niega su disposición a llevar a cabo tratamientos para la enfermedad que padece y para ello pone a su disposición todo el equipo médico y nutricional para seguir tratamientos alternos la cirugía bariátrica que requieren del compromiso de la paciente. 16 Son las enfermedades asociadas a una enfermedad de base, que puede coexistir y que pueden empeorar el control, evolución y pronóstico del paciente. 17 Información sustraída de la base de datos de la EPS.

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