UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA VALOR DE LDH Y PCR COMO FACTORES PREDICTORES DE NECROSIS PANCREATICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON PANCREATITIS AGUDA TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: MEDICINA INTERNA AUTOR: MEJIA RICOS PEDRO MICHAEL ASESOR: DR. LUIS JUAN URIBE URIBE. TRUJILLO PERÚ

2 AGRADECIMIENTO A Dios: por guiarme e iluminar el sendero de mi vida y haberme ayudado a comprender que lo mas hermoso en la vida es amar. A mi esposa, María Teresa: por su amor, paciencia y constante apoyo en mi vida personal y profesional. A mis padres Maximo y Margarita: por su amor, sus enseñanzas, su invalorable esfuerzo para lograr mi desarrollo personal y profesional. 2

3 RESUMEN Introducción: La necrosis pancreática es una seria complicación en pacientes con pancreatitis aguda y su detección precoz permite instalar medidas preventivas para evitar complicaciones infecciosas. Objetivo: Determinar si la enzima lactato deshidrogenasa y la proteína C reactiva son factores predictores de necrosis pancreática en pacientes adultos hospitalizados por pancreatitis aguda. Material y métodos: Se compararon dos grupos de 19 pacientes con pancreatitis aguda distribuidos según la presencia o ausencia de necrosis pancreática, dosando la PCR y LDH para calcular la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, odds ratio y aplicar la prueba chi cuadrado para valorar la asociación estadística entre estas variables. Resultados: La PCR > 120 mg/l presenta una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 84, 89, 88 y 85%. La LDH > 290 UI/l presenta una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 68, 84, 81 y 73 %. Los odss ratio encontradas para la PCR y LDH fueron de y Existe asociación de significancia estadística entre los valores de PCR y LDH con la presencia de necrosis pancreática. Conclusiones: La proteína c reactiva y la enzima lactato deshidrogenasa poseen valor como factor predictor de necrosis pancreática en pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda en nuestro medio. Palabras clave: Necrosis pancreática, proteína c reactiva, lactato deshidrogenasa, factor predictor. 3

4 Indice Agradecimiento Resumen Indice CAPITULO I : INTRODUCCION 1.1 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION DEL PROBLEMA 1.2 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS CAPITULO II : MATERIAL Y METODOS 2.1 POBLACION OBJETIVO 2.2 MUESTRA 2.3 VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION 2.4 DEFINICIONES OPERACIONALES 2.5 PROCESO DE CAPTACION DE INFORMACION 2.6 ANALISIS E INTERPRETACION DE INFORMACION. CAPITULO III: RESULTADOS RESULTADOS CAPITULO IV: DISCUSION DE RESULTADOS DISCUSION DE RESULTADOS CAPITULO V. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS 5.1 CONCLUSIONES 5.2 SUGERENCIAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXO 4

5 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes. Según el grado de severidad puede clasificarse en edematosa que corresponde a la forma autolimitada, caracterizada por edema intersticial con una respuesta inflamatoria aguda sin complicaciones locales o sistémicas; y necrotizante que es la forma severa caracterizada por necrosis tisular localizada - regional y manifestaciones sistémicas como ser falla respiratoria, renal y cardiaca (1,2). La necrosis pancreática es una de las complicaciones graves de la pancreatitis aguda; es atribuible al infarto parenquimatoso por el proceso inflamatorio per se y la depleción de volumen., ocurriendo en el 20 a 30 % de los casos. Consta de una fase temprana en las primeras 2 semanas caracterizada por Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, pudiendo progresar a una segunda fase con infección de la necrosis, complicaciones sépticas y Síndrome de disfunción multiorgánica (3,4). La prueba de oro para su diagnóstico es la TAC dinámica abdominal con contraste; con una sensibilidad del 100 % cuando la necrosis comprende el 30 % del parénquima pancreático. Constituye un foco de infección en 40% a 70% de los pacientes y representa una causa primaria de muerte tardíamente (5). 5

6 La distinción entre las formas leves y graves de esta patología es de importancia crucial; es por ello la necesidad de contar con marcadores predictivos confiables, accesibles, reproducibles y obtenidos en forma mínimamente invasiva. y que puedan aplicarse desde las primeras etapas de la enfermedad (4-6). La proteína C reactiva, es un reactante de fase aguda sintetizada en el tejido hepático cuya producción se ve incrementada en respuesta a diversos procesos inflamatorios; habiéndose comprobado su valor como marcador predictor temprano de severidad de la pancreatitis aguda; elevando sus valores a las 48 horas de iniciado el episodio hasta los 7 días a partir de cuando empieza a disminuir (7-10). Existen diferencias en los puntos de corte utilizados en los diferentes estudios; pero la gran mayoría han comprobado el valor pronóstico de severidad utilizando niveles superiores a 120 mg/l (7). En un estudio realizado en nuestro medio; considerando cifras de proteína C reactiva mayores de 120 mg/l a las 72 horas, se encuentra una sensibilidad de 100% y especificidad de 97.1% para predecir pancreatitis aguda severa (8). En otro estudio se utiliza como punto de corte valores de PCR > 150 mg/l a las 48 horas obteniéndose una sensibilidad del 86% y especificidad del 61%, con un valor predictivo positivo del 37% y negativo del 94% en pronosticar la severidad de la pancreatitis aguda (9). En un estudio realizado en Colombia; la comparación retrospectiva de la PCR con la severidad de la pancreatitis aguda biliar, concluye en una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92,5% como marcador de severidad (10). 6

7 El valor de la proteína C reactiva (PCR) como predictor de necrosis pancreática fue estudiado inicialmente utilizando valores de PCR mayores a 120 mg/l con lo que se pudo detectar de 67 a 100 % de pacientes con esta complicación (11). Sin embargo estudios posteriores utilizan como punto de corte valores de PCR superiores a 150 mg/l como factor predictivo de necrosis glandular lo cual fue publicado por Puolakkainen y colaboradores (12). Los resultados de un estudio reciente realizado en África muestran que los valores de PCR se incrementan significativamente en la fase temprana de la necrosis pancreática con una elevada sensibilidad y valor pronóstico negativo, utilizando como punto de corte valores mayores de 110 mg/l (13). La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) es producida en diferentes tejidos como respuesta al estímulo de las interleuquinas, existiendo 5 isoformas algunas de las cuales son producidas exclusivamente en el páncreas. Es uno de los criterios de la escala pronóstica de Ramson; que es el score mas utilizado para valoración del grado de severidad de la pancreatitis aguda (14). Su utilidad como marcador predictivo de severidad en pacientes con pancreatitis aguda fue descrita por Chen y colaboradores, en 42 pacientes; donde se concluye que los niveles de LDH fueron significativamente mayores en el grupo con pancreatitis severa (15). En otra revisión retrospectiva de 50 pacientes con pancreatitis aguda uno de los mayores marcadores de severidad fue la elevación de los niveles séricos de LDH (16). Uhl y colaboradores evaluaron la elevación de los valores de LDH y PCR medidos a los 3 días del inicio del dolor, en una cohorte de 52 pacientes 7

8 quienes fueron subdivididos de acuerdo a criterios morfológicos en 29 pacientes con pancreatitis edematosa y 23 pacientes con pancreatitis necrotizante, encontrando que la sensibilidad para detectar necrosis pancreática fue de 86% para niveles de PCR mayores a 120 mg/l y de 82% para niveles de LDH mayores de 270 U/L (17). Finalmente, al evaluar 70 pacientes incluidos en un estudio prospectivo, 39 de ellos con pancreatitis necrotizante y 31 con pancreatitis intersticial edematosa, se concluye que la capacidad predictiva al tercer día del diagnóstico fue mayor para la PCR teniendo como punto de corte valores mayores de 140mg/l, con una sensibilidad de 83% y especificidad de 84 %; mientras que fue mayor para la LDH al quinto día de evolución usando como punto de corte valores mayores de 290 U/L con una sensibilidad de 88 % y especificidad de 100% (18). Ante esta evidencia y teniendo en cuenta la elevada morbimortalidad en pacientes con pancreatitis aguda que evolucionarán a necrosis pancreática; es conveniente contar con marcadores predictivos, que puedan ser usados en nuestro medio hospitalario por su bajo costo, fácil acceso y mínimanente invasivos lo que permitirá optimizar conductas terapéuticas y estrechar la vigilancia en este grupo de pacientes. Por todo esto nos proponemos evaluar el valor predictivo de la proteína C reactiva y la enzima lactato deshidrogenasa en la detección de necrosis pancreática en pacientes con pancreatitis aguda, para lo cual nos planteamos el siguiente problema: 8

9 La enzima lactato deshidrogenasa y la proteína C reactiva son factores predictores de necrosis pancreática en pacientes adultos hospitalizados por pancreatitis aguda? OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar si la enzima lactato deshidrogenasa y la proteína C reactiva son factores predictivos de necrosis pancreática en los pacientes con pancreatitis aguda OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar si la enzima lactato deshidrogenasa es factor predictivo de necrosis pancreática en pacientes con pancreatitis aguda. Determinar si la proteína C reactiva es factor predictivo de necrosis pancreática en pacientes con pancreatitis aguda. 9

10 CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODOS 2.1. POBLACION OBJETIVO: El presente estudio observacional, prospectivo, de casos y controles, tendrá como población de estudio al total de pacientes adultos hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Belén de Trujillo con diagnóstico de pancreatitis aguda leve y severa, quienes se distribuirán en 2 grupos según los siguientes diagnósticos: Pancreatitis aguda con necrosis pancreática (Grupo 1). Pancreatitis aguda sin necrosis pancreática (Grupo 2). Criterios de inclusión (Grupo 1) : Pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda complicada con necrosis pancreática. Pacientes en quienes se realice estudio tomográfia abdominal con contraste. Pacientes con un tiempo de evolución inferior a 7 días desde el inicio del dolor. Pacientes que firmen el consentimiento informado (Ver anexo 1). Criterios de inclusión (Grupo 2) : Pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda no complicada con necrosis pancreática. Pacientes en quienes se realice estudio tomográfico abdominal con contraste. Pacientes con un tiempo de evolución inferior a 7 días desde el inicio del dolor. 10

11 Pacientes que firmen el consentimiento informado (Ver anexo 1). Criterios de exclusión: Pacientes que cursen con otras patologías asociadas (10,14). Pacientes con un tiempo de evolución mayor de 7 días (10,14). Pacientes en quienes no se realice estudio tomografía abdominal con contraste (5). Pacientes que no firmen el consentimiento informado MUESTRA: El grupo de estudio estará conformado por todos los pacientes adultos que sean hospitalizados durante el periodo del 1º de Junio del 2009 al 31 de Mayo del 2010 en el servicio de Gastroenterología del Hospital Belén de Trujillo con el diagnostico de pancreatitis aguda y que cumplan los criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en los 2 grupos en estudio correspondientes. Tamaño de muestra se obtuvo utilizando la siguiente fórmula estadística: n = (Zα/2 + Zβ) 2 P(1-P)(r+1) d 2 r Donde: P = P2 + r P1 = Promedio ponderado de P1 y P r P1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos. P2 = Proporción de casos que estuvieron expuestos. 11

12 r = Razón de números de controles por caso. d = Diferencia de las proporciones P1 y P2. Zα/2 = 1.96 (para α = 0.05). Zβ = 0.84 (para β = 0.20). Para la variable PCR (17): P1 = 0.70 P2 = 0.25 r = 1 Zα/2 = 1.96 Zβ = 0.84 n1 = 19. Para la variable LDH (17): P1 = 0.65 P2 = 0.15 r = 1 Zα/2 = 1.96 Zβ = 0.84 n2 = 15. Finalmente: n: VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN: VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICIÓN Necrosis pancreática CATEGÓRICA NOMINAL Proteína C reactiva. Lactato deshidrogenasa NUMÉRICA- DE RAZÓN DISCONTÍNUA NUMÉRICA- DISCONTÍNUA DE RAZÓN 12

13 2.4 DEFINICIONES OPERACIONALES: Necrosis pancreática: Áreas de 3cm o de por lo menos el 30 % del parénquima que no captan contraste en el estudio tomográfico dinámico (5) Proteína C reactiva: Predictivo de necrosis pancreática cuando el dosaje sérico alcanza niveles mayores o iguales a 120 mg/l (10) Lactato deshidrogenasa: Predictivo de necrosis pancreática cuando el dosaje sérico alcanza niveles mayores o iguales a 290 U/L (14) Factor predictivo: Variable que predice la ocurrencia de un evento bajo cierto grado de probabilidad estadística. (19). 2.5 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN: Se incluirán en el presente estudio a todos los pacientes adultos que sean hospitalizados en el servicio de gastroenterología con el diagnóstico de pancreatitis aguda leve y severa, que cumplan con los criterios de inclusión; aplicándoles la escala APACHE 2 para valorar el grado de severidad y determinar la necesidad de realización de estudio tomográfico abdominal dinámico con contraste para confirmar la presencia de necrosis pancreática. Se solicitarán a todos los pacientes del estudio controles seriados de la enzima lactato deshidrogenasa y de la proteína C reactiva; a las 48 y 96 horas del inicio del dolor abdominal. Se registrará la información pertinente la cual será anotada en una ficha de recolección de datos (Ver anexo 2). 13

14 2.6 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN: El registro de datos que están consignados en las correspondientes hojas de recolección serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS los que luego serán presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de relevancia. En el análisis estadístico se determinará la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para diferentes puntos de cohorte de las concentraciones de PCR y LDH; por separado, para establecer el mejor punto de cohorte de estas variables como predictores de necrosis pancreática. Se determinará el odss ratio y se aplicara el test de chi cuadrado para establecer la relación entre variables categóricas tomando en cuenta los mejores puntos de cohorte calculados para PCR y LDH; por separado, como predictores de necrosis pancreática. Si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p<0.05) se asumirá resultados significativos. El diseño estadístico será de seguimiento prospectivo de un grupo de casos y un grupo de controles. 14

15 CAPÍTULO III: RESULTADOS Se evaluaron las historias clínicas de 38 pacientes de manera prospectiva durante un periodo de 10 meses quienes cumplieron los criterios de inclusión del estudio. En la comparación de los 2 grupos de 19 pacientes con pancreatitis aguda con y sin necrosis pancreática: Los valores para PCR para un punto de cohorte de 120 mg/l, en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron de 84, y 85% respectivamente, para predecir la presencia de necrosis pancreática Los valores para LDH para un punto de cohorte de 290 UI/l, en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron de 68, 84, 81 y 73 % respectivamente, para predecir la presencia de necrosis pancreática. El Odss ratio para la variable PCR para un punto de cohorte de 120 mg/l en la comparación de ambos grupos de estudio; fue de a favor del grupo con necrosis pancreática. El Odss ratio para la variable LDH para un punto de cohorte de 290 UI/l en la comparación de ambos grupos de estudio; fue de 11.6 a favor del grupo con necrosis pancreática. El valor estadístico del chi cuadrado para la variable PCR y la variable necrosis pancreática fue 20.68; el cual resulto estadísticamente significativo. El valor estadístico de chi cuadrado para la variable LDH y la variable necrosis pancreática fue 10.86; el cual resulto estadísticamente significativo. 15

16 TABLA 1: Valor de PCR como factor predictor de necrosis pancreática con un punto de corte de 120 mg/l: Con necrosis pancreática Sin necrosis pancreática TOTAL PCR > 120 mg/l PCR< o =120mg/l TOTAL FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO- HOSPITALIZACION SENSIBILIDAD: 84% ESPECIFICIDAD: 89% VPP: 88% VPN: 85% ODDS RATIO: CHI CUADRADO: El valor estadístico chi cuadrado calculado con 1 grado de libertad; corresponde a una p < 0.05, lo que le confiere significancia estadística. 16

17 GRAFICO 1: Valor de PCR como factor predictor de necrosis pancreática Con necrosis Sin necrosis. PCR > 120 mg/l pancreática pancreática PCR< o =120mg/l 18 17

18 TABLA 2: Valor de LDH como factor predictor de necrosis pancreática con un punto de corte de 290 UI/l: Con necrosis pancreática Sin necrosis pancreática TOTAL LDH > 290 UI/l LDH< o =290UI/l TOTAL FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO- HOSPITALIZACION SENSIBILIDAD: 68% ESPECIFICIDAD: 84 % VPP: 81% VPN: 73% ODSS RATIO: 11.6 CHI CUADRADO: El valor estadístico chi cuadrado calculado con 1 grado de libertad; corresponde a una p < 0.05, lo que le confiere significancia estadística. 18

19 GRAFICO 2: Valor de LDH como factor predictor de necrosis pancreática Con necrosis pancreática Sin necrosis pancreática LDH > 290 UI/l LDH< o =290UI/l 19

20 CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN DE RESULTADOS El valor predictivo de la Proteína C reactiva ha sido corroborado en numerosas investigaciones desde la década pasada con Buchler et.al. quien evaluó retrospectivamente una serie de 42 casos; 23 de los cuales fueron pancreatitis necrotizante, realizando el dosaje al quinto día del inicio de los síntomas, se encontró que para un punto de cohorte de 120 mg/l la sensibilidad fue de 86 (5). Sin embargo el intervalo de 5 días desde la sintomatología hasta el dosaje sérico; se opone a la condición de precocidad que debiera ser un rasgo fundamental en este tipo de marcadores con miras a un enfoque preventivo crucial en esta patología para reducir sus potenciales complicaciones. En esta tendencia el presente estudio registro los valores de la PCR a las 72 horas desde la aparición del dolor abdominal. En esta misma década un estudio también retrospectivo de Rau. et.al. compara 39 pacientes con pancreatitis necrotizante y 31 con pancreatitis edematosa utilizando como punto de cohorte el valor de 140 mg/l del dosaje sérico a las 72 horas del inicio de los síntomas, como en el presente estudio, obteniendo una sensibilidad de 83% y especificidad de 84% (18) ; resultados bastante similares a los encontrados en nuestra serie. En el año 2003 en España, Gomez et.al. investigan una serie de 157 pacientes con pancreatitis de manera retrospectiva, de los cuales 25 pacientes evolucionaron hacia necrosis pancreática. En esta serie los autores utilizan un punto de cohorte de 200 mg/l encontrando para el mismo una sensibilidad y especificidad de 88 y 75 % en muestras tomadas dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas (20). A diferencia de nuestro 20

21 estudio en el presente la relación numérica entre pacientes de ambos grupos es bastante amplia a favor del grupo sin necrosis, por otro lado la toma de la muestra no fue estrictamente al tercer día del inicio de la enfermedad. Un año después Giedrius et. al. publico un estudio también retrospectivo de 78 casos de pancreatitis de los cuales 17 pacientes presentaron necrosis pancreática estableciendo como el mejor punto de cohorte para la PCR el valor de 110 mg/l a las 72 horas del inicio de los síntomas, con una sensibilidad y un valor predictivo predictivo negativo de 94.1 y 95.7 % respectivamente (21). De igual forma que en la serie anterior, en esta el número de pacientes sin necrosis fue casi 4 veces mayor que el del grupo con necrosis lo que resta potencia estadística a los resultados obtenidos. Con respecto a la enzima LDH como marcador predictivo de necrosis pancreática a sido evaluada en menor número de estudios ya hace algunos años y usando un intervalo de 5 días desde el inicio de la sintomatología. De manera global ofrece menos capacidad para predecir la aparición de esta complicación de manera precoz, en comparación con otros marcadores incluyendo la PCR, esto vuelve a confirmarse en el presente estudio; aunque considerando la accesibilidad del mismo en los centros hospitalarios de nuestro medio resultó de interés evaluar su valor pronostico a las 72 horas del inicio de la enfermedad. En el estudio ya mencionado de Buchler et.al donde también se evaluó el valor predictivo para LDH con un punto de cohorte de 290 U/l, encontrando una sensibilidad y especificidad de 88 y 100% respectivamente al quinto día de enfermedad (5) ; superando los valores 21

22 encontrados en nuestra investigación haciendo hincapié en que en nuestro caso la LDH fue dosada al tercer día de enfermedad lo que evidentemente limita la comparación entre ambos estudios pues los marcadores fueron valorados en momentos diferentes de la enfermedad. Finalmente el estudio de Rau et.al. con un punto de cohorte de 270 U/l para la LDH encontró una sensibilidad de 82%, al quinto día de enfermedad (18). En nuestra realidad se encontró un valor inferior con la salvedad que la valoración en nuestro estudio fue al tercer día de enfermedad y con un punto de cohorte más elevado. En nuestro estudio prospectivo se corrobora el valor asignado por otros estudios a la PCR y a la LDH, como predictores de necrosis pancreática en pacientes con pancreatitis aguda con sus respectivos puntos de cohorte. Se pone de manifiesto además una significativa ventaja de la PCR respecto a la LDH en todas las medidas estadísticas calculadas y en las pruebas estadísticas aplicadas. Estos hallazgos resultan compatibles con los obtenidos en investigaciones previas de otras series internacionales con lo que esperamos contribuir a engrosar el cuerpo de evidencia que aliente el uso de estos marcadores en la valoración inicial de los pacientes con esta patología. 22

23 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES: La proteína C reactiva y la enzima lactato deshidrogenasa tienen valor como factores predictores de necrosis pancreática en pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda en nuestro medio. La proteína C reactiva tiene mayor valor respecto de la enzima lactato deshidrogenasa; como factor predictor de necrosis pancreática en pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda en nuestro medio. RECOMENDACIONES: Se recomienda el uso de estos marcadores como parte del abordaje inicial del paciente con pancreatitis aguda debido a su comprobado valor como factores predictores de necrosis pancreática y su fácil disponibilidad en los hospitales de nuestra comunidad. 23

24 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Isogai M, Yamaguchi A, Hori A, Kaneoka Y. LDH to AST ratio in biliary pancreatitis--a possible indicator of pancreatic necrosis: preliminary results. Am J Gastroenterol Mar;93(3): Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, Bradley E, Imrie CW, McMahon MJ, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. Int J Pancreatol 1999; 25: Papachristou GI y Whitcomb DC. Predictors of Severity and Necrosis in Acute Pancreatitis. Gastroenterology Clinics of North America 33(4): , Dic Dambrauskas Z, Pundzius J, Barauskas G. Predicting development of infected necrosis in acute necrotizing pancreatitis. Medicina Kaunas 2006; 42: Buchler M: Acute Necrotizing Pancreatitis: Treatment Strategy According to the Status of Infection. Annals of Surgery Vol.232, No. 5, , Riché FC, Cholley BP, Laisné MJ, Vicaut. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis. Surgery Mar;133(3): Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999; 340:

25 8.Rodriguez Carranza Luis. Sensibilidad y especificidad de la Proteína C Reactiva como marcador de severidad temprana en pancreatitis aguda biliar. Universidad Nacional de Trujillo. Hospital Regional Docente de Trujillo Pezzilli R, Billi P, Cappelletti O, Barakat B. Serum C-reactive protein in acute biliary pancreatitis. Is it a reliable marker early assessment of severity of the disease? Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29: Nieto JA: Pancreatitis aguda en vísperas del siglo XXI. Rev Coloma Cir 1999;14:(3): Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: Puolakkainen p. Neoptplemos j. Kemppainen E Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary tripsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet 2000 Jun Barauskas G, Svagzdys S, Maleckas A. C reactive protein in early prediction of pancreatic necrosis. Medicina Kaunas. 2004;40(2): Jean-Louis Frossard, Antoine Hadengue, and Catherine M. Pastor. New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 1, July 2001, Chen CC, Wang SS, Chao Y. C-reactive protein and lactate dehydrogenase Isoenzymes in the assessment of the prognosis of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 1992;7:

26 16. Manocha AP, Sossenheimer M, Martin SP, Sherman KE, Venkatesan T, Whitcomb DC. Prevalence and predictors of severe acute pancreatitis in patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Am J Gastroenterol 1999; 94: Uhl W. Buchler M, Malfertheine P. PMNelastase in comparison with CRP, antiproteases, and LDH as indicators of necrosis in human acute pancreatitis. Pancreas 1991;6: C Rau B, Cebulla M, Uhl W. The clinical value of human pancreasspecific protein procarboxypeptidase B as an indicator of necrosis in acute pancreatitis: comparison to CRP and LDH. Pancreas 1998;17: Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York: Springer-Verlag publishers; 1996.p Gómez B, Alfonso A, López A, Valor de la proteína C reactiva en la detección de la necrosis en la pancreatitis aguda. Gastroenterología y Hepatología Vol.26 Núm Giedrius B, Saulius Š, Almantas M. C-reactive protein in early prediction of pancreatic necrosis. Medicina (2004) Vol. 40, No

27 ANEXO 1 PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS Valor de LDH y PCR como factores predictores de necrosis pancreática en pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda. Fecha Nº I. DATOS GENERALES: 1.1. Número de historia clínica: 1.2.Nombres y apellidos: 1.3. Edad: años 1.4. Género: Masculino ( ) Femenino ( ) II. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: 2.1 Enfermedades previas: 2.2 Litiasis vesicular:. III. CARACTERISTICAS CLINICAS: Dolor abdominal: T.E.. Vómitos: T.E Fiebre..T.E IV. EXAMENES AUXILIARES: EXAMENES PCR LDH APACHE II Glucosa Amilasa V. ESTUDIOS DE IMÁGENES: TAC ABDOMINAL: ECOGRAFIA ABDOMINAL: 27

28 ANEXO 2 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título:... Tipo de Investigación:.. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema: Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico: RESULTADOS:... 28

29 4. DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1 Formalidad : Exposición : Conocimiento del Tema :... CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr.... Grado Académico: Secretario: Dr.... Grado Académico: Miembro: Dr.... Grado Académico:. 29

30 ANEXO 3 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: d. Fundamentando su discrepancia e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. f. Firmar TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título... Tipo de Investigación DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema: Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:. Tamaño Muestral: Análisis Estadístico: 3. RESULTADOS:... 30

31 4. DISCUSIÓN: CONCLUSIONES : REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN :.. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1 Formalidad : Exposición : 10.3 Conocimiento del Tema Nombre Firma 31