El Laboratorio de Neuroinmunología! en la práctica clínica

Transcripción

1 El Laboratorio de Neuroinmunología! en la práctica clínica Dr. Mauricio F. Farez Director, Centro para la Investigación de Enfermedades Neuroinmunológicas (CIEN) Investigador Adjunto en Neurología de FLENI Investigador Independiente CONICET

2 2 preguntas

3 Cuándo?

4 Qué estudios pido?

5 Enfermedades desmielinizantes Encefalopatías autoinmunes

6 Esclerosis Múltiple! NMOSD! MOG Antígenos nucleares o citoplasmáticos Antígenos intracelulares sinápticos Antígenos extracelulares

7 El diagnóstico de la EM se basa en la presentación clínica y radiológica Polman et al, Ann Neurol 2011

8 El diagnóstico de la EM se basa en la presentación clínica y radiológica Polman et al, Ann Neurol 2011

9 La técnica más sensible para BOCs es la inmunoelectroforesis con IEF Freedman et al, Arch Neurol 2005

10 Las BOCs están presentes en el 97% de los pacientes con EM Patrón I Patrón II Patrón III Patrón IV Patrón V Negativo EM EM Encefalitis Paraproteína Farez MF, unpublished 2016 Freedman et al, Arch Neurol 2005

11 Las BOCs están presentes en el 97% de los pacientes con EM Criterios diagnósticos de NMOSD de 2015 Wingerchuck et al, Neurology 2015

12 Las BOCs pueden aparecer en muchas otras enfermedades 100% SSPE 70% Neurosarcoidosis 50% LES 50% Neuro-Behcet 50% Neuro-Sjögren 50% LES 95% Neurosífilis 80% HIV 25% Smes. Paraneoplásicos 30% Encefalitis autoinmunes Awad et al, J Neuroimmunol 2009

13 Cuándo pedir BOCs? Sospecha diagnóstica de EMPP si no se cumplen criterios. (+) Sospecha diagnóstica de EMBR en casos muy puntuales. (+) Neuritis óptica y/mielitis con sospecha de NMOSD o anti-mog. (-) Freedman et al, Arch Neurol 2005 Wingerchuck et al, Neurology 2015

14 Qué pedir cuando pedimos BOCs? Físico-químico y celularidad del LCR BOCs en suero y LCR pareado por inmunoelectroforesis con IEF

15 Los anticuerpos contra MOG y AQP4 definen dos subtipos de inflamación opticoespinal Zamvil et al, Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2015

16 El ~80% de los pacientes con NMOSD presenta anticuerpos contra AQP4 Wingerchuck et al, Neurology 2015

17 Se recomienda ensayo basado en células (CBA) para dosar anti-aqp4 y anti-mog Gastaldi et al, Neurotherapeutics 2016

18 Se recomienda ensayo basado en células (CBA) para dosar anti-aqp4 Waters et al, JNNP 2016

19 Cuándo pedir anti-aqp4 y anti-mog? Todo paciente con sospecha clínica o radiológica de NMOSD. Pacientes con diagnóstico de NMOSD seronegativa y recaída, previo al inicio de rituximab, plasmaféresis o inmunosupresion. Wingerchuck et al, Neurology 2015

20 Qué pedir cuando pedimos anti-aqp4 y anti-mog? Físico-químico y celularidad del LCR / BOCs Dosaje de anti-aqp4 / anti-mog por ensayo basado en células o CBA en suero. En casos puntuales (autoanticuerpos, alta sospecha clínica): dosaje en LCR Wingerchuck et al, Neurology 2015

21 Encefalopatías autoinmunes Antígenos nucleares o citoplasmáticos Antígenos intracelulares sinápticos Antígenos extracelulares

22 Encefalitis autoinmune contra antígenos nucleares o citoplasmáticos Hu, Yo, Ri, CRMP5, Ma2, SOX-1 y Tr/DNER. Anticuerpos dirigidos principalmente contra antígenos nucleares. Asociados a cáncer (paraneoplásicos o onconeuronales). Los anticuerpos no suelen ser patogénicos (epifenómeno). Mala respuesta a las inmunoterapias.

23 Encefalitis autoinmune contra antígenos nucleares o citoplasmáticos Anticuerpo Síndrome Cáncer Diagnóstico Anti-Hu (ANNA-1) Anti-Yo (PCA-1) Anti-Ri (ANNA-2) Anti CV2/CRMP5 Anti-Ma 2 Anti-Tr / DNER SOX-1 Encefalitis límbica (EL), cortical o de tronco, degeneración cerebelosa paraneoplásica (DCP), neuronopatía sensitiva paraneoplásica, disfunción autonómica. DCP, rara vez mielopatía o neuropatía DCP, encefalitis de tronco, opsoclonusmioclonus, distonía mandibular, laringoespasmo Encefalomielitis paraneoplásica, DCP, corea, neuropatía periférica. Encefalitis límbica, hipotalámica o de tronco. En raras ocasiones, DCP. Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), neuroblastoma en niños. Mama, otros adenocarcinomas (ovario, útero, peritoneo) Mama, CPCP, otros tumores ginecológicos Western blot / Immunoblot Western blot / Immunoblot Western blot / Immunoblot CPCP, timomas Western blot / Immunoblot Cáncer testicular de líneas germinales Western blot / Immunoblot DCP Linfoma de Hodgkin Western blot / Immunoblot - CBA Lambert-Eaton, Encefalitis, DCP. Pulmón, en general CPCP. Western blot / Immunoblot

24 El Inmunoblot es la técnica de elección para anticuerpos paraneoplásicos Gastaldi et al, Neurotherapeutics 2016

25 Encefalitis autoinmune contra antígenos intracelulares sinápticos Anfifisina y GAD65 son intracelulares pero expuestos en las sinapsis. Se asocian al espectro de persona rígida, pero también a encefalitis límbica y convulsiones. Interviene tanto la inmunidad humoral como la celular. Respuesta variable a las inmunoterapias.

26 Encefalitis autoinmune contra antígenos intracelulares sinápticos Anticuerpo Síndrome Cáncer Diagnóstico Anti-Anfifisina Anti-GAD65 Síndrome de persona rígida Cáncer de mama, CPCP Western blot / Immunoblot Síndrome de persona rígida, convulsiones refractarias, ataxia cerebelosa, encefalitis límbica. Rara vez asociado a timomas o CPCP Western blot / Immunoblot - RIA

27 Encefalitis autoinmune contra antígenos extracelulares Los antígenos se encuentran expuestos en la superficie de la célula o en la sinapsis. Los anticuerpos afectan el funcionamiento de los antígenos, destruyéndolos o internalizándolos. Menor asociación con tumores. Respuesta más favorable a inmunoterapia. Mayor relación entre síntomas y antígenos.

28 Encefalitis autoinmune contra antígenos extracelulares Anticuerpo Síndrome Cáncer Diagnóstico Anti-receptor de glutamato (tipo NMDA) Encefalitis tipo NMDA (síntomas psicóticos, alteración del comportamiento, alucinaciones, convulsiones, disfunción autonómica) El 60% se asocia a cáncer Teratoma ovárico Teratoma testicular CBA Sens CBA + IFF/IHC (LCR 100%, suero 86%) Espec CBA + IFF/IHC (LCR 100%, suero 100%) Anti-receptor de glutamato (tipo AMPA1/2) Encefalitis límbica, psicosis. EL 70% se asocia a cáncer Cáncer de mama Cáncer bronquial Timoma CBA Espec CBA (LCR 100%, suero 70%) Anti-receptor de GABA tipo B (GABARB1/B2) Encefalitis límbica con convulsiones tempranas y severas. El 50% se asocia a cáncer Cáncer de pulmón de células pequeñas CBA Sens CBA (LCR 100%, suero 67-93%) Anti-LGI1 (antiguamente, canales de potasio) Encefalitis límbica, convulsiones, crisis distónicas faciobraquiales, hiponatremia. El 10% se asocia a cáncer Carcinoma de tiroides, CPCP, Carcinoma de riñón, Teratoma ovárico, Timoma CBA Sens CBA (LCR 53%, suero 100%)

29 Encefalitis autoinmune contra antígenos extracelulares Anticuerpo Síndrome Cáncer Diagnóstico Anti-CASPR2 (antiguamente canales de potasio) Anti-receptor de GABA tipo A Anti-DPPX (proteína símil dipeptidilpeptidasa 6) Anti receptor de glicina Anti-mGluR1 Neuromiotonía Síndrome de Morvan Encefalitis límbica El 30% se asocia a cáncer Encefalitis, convulsiones refractarias, status epiléptico Encefalopatía, rigidez, temblor, convulsiones y disfunción gastrointestinal Síndrome de persona rígida, hiperkplexia, encefalomielitis progresiva con rigididez y mioclonías, encefalitis Timoma No reportado No reportado Escasos reportes de asociación con cáncer CBA Sens CBA (LCR 100%, suero 100%) CBA CBA Ataxia cerebelosa Linfoma de Hodgkin CBA CBA Sens suero 92-94%) Anti-mGluR5 Encefalitis límbica (síndrome de Ofelia) Linfoma de Hodgkin CBA Anti-Receptor dopaminérgico D2 Encefalitis gangliobasal, corea de Sydenham No reportado CBA

30 Cuándo pedir autoanticuerpos? Graus et al, Lancet Neurol 2016

31 Cuándo pedir autoanticuerpos? Graus et al, Lancet Neurol 2016

32 Cuándo pedir autoanticuerpos? Graus et al, Lancet Neurol 2016

33 Qué pedir para el diagnóstico de EA? Anticuerpos Anticuerpos paraneoplásicos ( Hu, Yo, Ri, CRMP5, Ma2, Tr/DNER ) Anfifisina, GAD65 Western blot o inmunoblot Western blot o inmunoblot Diagnóstico Anti-NMDA LGI1 Caspr2 AMPA1/2 GABAb Receptor de Glicina DPPX, mglur1-5, DR2 Dosar en suero y LCR pareado, o al menos en LCR, por CBA con validación por IHC o IIF Dosar en suero y LCR pareado, o al menos en suero por CBA con validación por IHC o IIF Dosar en suero y LCR por CBA con validación por IHC o IIF Dosar en suero y LCR pareado, o al menos en LCR, por CBA. Dosar en suero y LCR pareado, o al menos en LCR, por CBA. Dosar en suero y LCR pareado, o al menos en LCR, por CBA. Dosar en suero y LCR pareado, o al menos en LCR, por CBA.

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35 CIEN FLENI Gracias por su atención