Mujer de 76 años con ataxia, disartria e inestabilidad, un reto diagnóstico

Transcripción

1 Mujer de 76 años con ataxia, disartria e inestabilidad, un reto diagnóstico ÁLVARO OCHOA RAMÍREZ Residente MEDICINA INTERNA Hospital Nuestra Señora del Prado (Talavera de la Reina) LXI Sesión Clínica Interhospitalaria Sociedad Medicina Interna Madrid-CLM, Hospital Universitario La Princesa (Madrid)

2 ANTECEDENTES PERSONALES Mujer 76 años NAMC No FRCV Estreñimiento habitual Litiasis renal y colelitiasis Insuficiencia venosa crónica Historia Clínica Antecedentes quirúrgicos: Prótesis rodilla izquierda (Septiembre 2012) Extirpación de pólipo endometrial (Febrero 2013) Tratamiento actual: Adiro 100mg (1c/día) y Fluoxetina 20 mg (1/2c al día)

3 Historia Clínica Enero-febrero de 2013 acude a Urgencias en 3 ocasiones: Disartria, mareo e inestabilidad en la marcha Diagnóstico: vértigo periférico Tratamiento: Adiro, Betahistina, Sulpiride, Tietilperazina Marzo 2013, inicia estudio en Consultas de Neurología: Bradicinesia sin temblor ni rigidez, disartria e inestabilidad marcha. Inicia tratamiento con Carbidopa-Levodopa

4 Historia Clínica RMN CRANEAL: signos de retracción parenquimatosa de carácter involutivo. Lesiones isquémicas múltiples infra y supratentoriales

5 Historia Clínica DATSCAN SPECT : Estudio de transportador de dopamina normal, compatible con parkinsonismo farmacológico (Sulpiride y Tietilperazina)

6 SPECT IBZM: Discreta asimetría putaminal Historia Clínica

7 SEPTIEMBRE 2013 ABRIL 2014 Consulta de Neurología EMG: no muestra denervación. Las conducciones sensitivo-motoras son normales No respuesta a Carbidopa-Levodopa. Progresa la sintomatología RMN: signos de mielinosis central pontina DIAGNÓSTICO: AMS Tratamiento: Ropinirol 8 mg y se asocia Rasagilina 1 mg Consulta de Medicina Interna (Síndrome Constitucional) plaquetas, AMA +, CBP? Se solicita estudio. Ac M2a +. ANA -, Ac LKM-, Ac anti músculo liso -, VHB Ag S -, VHB AcS +, VHB Ac Core+. VHC- Solicitamos ECO abdominal: pequeños cálculos en vesícula biliar DIAGNOSTICO: CBP, VHB pasada. Tratamiento: Ursobilane

8 Enfermedad Actual Julio 2014 Acude a Urgencias por: Disnea progresiva en los últimos 15 días hasta hacerse de reposo Síndrome constitucional Disartria, mareos, alteraciones del equilibrio y la marcha La paciente ingresa en MEDICINA INTERNA para estudio

9 Exploración Física TA 100/60, FR 88, SatO2 98%, peso: 63 kg, Afebril. mucocutánea. Palidez NRL: disartria, imposibilidad para la bipedestación y la marcha por ataxia ACP: rítmica sin soplos. Abolición MV base dcha ABD: efecto masa en hipocondrio dcho-epigastrio mal delimitado EE: edemas pretibiales, no signos de TVP Exploración mamaria: Lesiones nodulares duras en CSE de ambas mamas de 3x4 cm Adenopatías axilares y supraclaviculares bilaterales patológicas

10 Hemograma: plaquetas Pruebas Complementarias Bioquímica: AMA + 1/320 (patrón mitocondrial) Rx tórax: cardiomegalia, derrame pleural derecho Toracocentesis: 83 L, 95% mononucleares, Gluc 108, prot 5, LDH 109, ADA 23, PCR 1,3 Líquido pleural: cultivo, BAAR y citología negativas. LCR: Xantocromía 1l, Prot 36, ADA 3, cultivo y citologías negativas Ecocardiograma: derrame pericárdico ECO abdominal: colelitiasis, adenopatías hilio hepático 3x3, 2.2 x 2 cm, adenopatía anterior a la cabeza pancreática de 2.8 x 1.4 cm.

11 Pruebas Complementarias TAC TORACOABDOMINAL: Nódulos mama dcha 33x32 mm Adenopatías axilares inespecíficas Derrame pleural dcho. Grandes masas adenopáticasen hilio hepático 36x39, perivesiculares 27x20, peritronco celiaco 46x19, retrocrurales interaórtico-cava y paraaórticas izq. Arteria iliaca primitiva izq 19x13 y dcha 21x22. MAMOGRAFÍA Masa en CSE de bordes espiculados 37.3 x 38.3 mm (dcha) y Adenopatías axilares 8.7 mm. Masa en CSE con bordes irregulares de 41.7 x 22.6 mm (izqda.) y Adenopatías axilares de 7.5 mm. RMN CRANEAL: Atrofia de folias cerebelosas

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14 Resumen Ataxia, disartria, mareos y alteración del equilibrio (desde enero 2013). AMS-C Síndrome Constitucional (desde septiembre de 2013). Colelitiasis, vía biliar intrahepática discretamente ectásica. CBP. Derrame pleural dcho (predominio mononucleares). Derrame pericárdico Adenopatías hilio hepático, 3x3, 2.2 x 2 y adenopatía anterior cabeza pancreática 2.8 x 1.4 Masas de bordes espiculadosen CSE de ambas mamas con adenopatías patológicas

15 ATROFIA MULTISISTÉMICA?

16 Atrofia Mulstisistémica Engloba un grupo de síndromes neurodegenerativos Atrofia olivopontocerebelosa = AMS-C Degeneración estrionigral = AMS-P Insuficiencia autonómica progresiva con o sin parkinsonismo (Síndrome de Shy-Drager) Qué tienen en COMÚN? Diferentes manifestaciones de una misma enfermedad Inclusiones citoplásmicas de Sinucleina-α Prevalencia > 50 años 3/ hab Edad media 54 años (31-78) 2-9 /1 Esporádica o hereditaria

17 Atrofia Multisistémica CLÍNICA: Parkinsonismo rígido-acinético 90% Alteraciones autonómicas 80% Ataxia cerebelosa AMS-P predominio parkinsonismo (68%) Aquinesia/bradicinesia, rigidez, inestabilidad/irregularidad postural, temblor. Mioclonias, hemibalismo, corea, distonía. Risa sardónica, síndrome de pisa. Camptocormia, anterocollis. AMS-C predominio ataxia cerebelosa (32%) Ataxia, disartria, alteraciones movimiento ocular (nistagmus, dismetría ), disfagia

18 Atrofia Multisistémica DISAUTONOMÍA!!!(puede preceder óseguir en años a otras manifestaciones) Disfunción genitourinaria (83%) Disfunción eréctil, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia, residuo miccional Hipotensión ortostática (75%) Edemas de MMII, diaforesis

19 DIAGNÓSTICO: Clínico!!! No respuesta a levodopa El uso de levodopa, además, puede desencadenar o empeorar hipota ortostática, disquinesia Las imágenes radiológicas no son diagnósticas Sirve para EXCLUIR otros procesos RMN: atrofia del putamen, protuberancia y de los pedúnculos cerebelosos

20 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Atrofia Multisistémica Diagnóstico definitivo postmorten: ANATOMOPATOLÓGICO: Inclusiones α-sinucleína, ubiquitina Diagnóstico probable!!! Adulto > 30 años Alteraciones autonómicas: NO!!!! Pobre respuesta levodopa o síndrome cerebeloso

21 AMS BIOPSIA AGUJA GRUESA ADENOCARCINOMA DE MAMA Y A QUÉ SE DEBE LA CLÍNICA CEREBELOSA DE LA PACIENTE???

22 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (SÍNDROME CEREBELOSO) Metástasis (PET, TAC ) Causas tóxicas (No exposición de la paciente) Causas metabólicas (Parámetros analíticos negativos) Causas degenerativas (No respuesta a fármacos) Considerar siempre: Alcoholismo, déficit vitamínicos (B1, B12, E), hipotiroidismo, enfermedad cerebrovascular, desmielinización, infecciones, cerebelitis postinfecciosa, S de Miller-Fisher, Ac Anti GAD, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob, VIH, celiaquía. Fármacos Síndrome Paraneoplásico

23 Síndrome Paraneoplásico del Sistema Nervioso (SPSN) Suelen estar causados por tumores generalmente ocultos Incidencia <1% Preceden a las manifestaciones del tumor por lo que su diagnóstico es difícil Puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso Producen mayor discapacidad que el tumor Pueden asociarse a prácticamente a cualquier tumor

24 Síndrome paraneoplásico del sistema nervioso (SPSN) DIAGNÓSTICO Definitivo (Graus F et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1135) SPSN y tumor que aparece en los 5 años siguientes a su diagnóstico Encefalomielitis Encefalitis límbica Degeneración cerebelosa subaguda Opsoclonus-mioclonus Neuropatía sensitiva subaguda Pseudobstrucción intestinal crónica SPSN o no + Ac paraneoplásicos típicos (Anti-hu, CV2, Ri, Yo, Tr, Ma2 ó Amphiphysina)

25 TODOS LOS ENFERMOS CON SOSPECHA DE SPSN DEBERÍAN REALIZARSE DETERMINACIÓN DE Ac ONCONEURONALES EN SUERO Pueden existir Ac onconeuronales en enfermos sin cáncer, pero los títulos suelen ser bajos Enfermos con cáncer pueden presentar Ac onconeuronales sin presentar SPSN Los Ac- NO excluyen el diagnóstico HAY QUE ASEGURARSE DE QUE LAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS NO SON DEBIDAS A METÁSTASIS O COMPLICACIONES NO METASTÁSICAS DEL TUMOR Citología en LCR y RMN - excluyen razonablemente la carcinomatosis meníngea!!! ES MUY RARO QUE EXISTAN AC ONCONEURONALES TÍPICOS EN INDIVIDUOS SANOS POR LO QUE SU PRESENCIA SIEMPRE OBLIGA A LA BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA!!!

26 Síndrome Paraneoplásico del Sistema Nervioso (SPSN) TRATAMIENTO Tratamiento supresor inmunológico: Plasmaféresis Rituximab Tratamiento oncológico precoz + inmunoterapia (ciclofosfamida, tacrolimus, ciclosporina) LA APARICIÓN DE UN 2º SPSN INDICA RECAÍDA O APARICIÓN DE UN 2º TUMOR!!!

27 FINALMENTE, LA SOLICITUD DE UNA PRUEBA NOS DIO EL DIAGNÓSTICO AC ONCONEURONALES AC ANTI-Ri + SÍNDROME PARANEOPLÁSICO DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA ADENOCARCINOMA DE MAMA CBP???

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29 DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA

30 Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica Se asocia con más frecuencia: Ca pulmón de células pequeñas (SCLC), mama, linfomas, ginecológicos INICIO AGUDO: vértigo, náuseas y vómitos Empeoramiento progresivo a lo largo de semanas-meses hasta estabilización (puede llegar a producir discapacidad) 60-70% DE LOS CASOS NO HAY, EN SU INICIO, DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

31 Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica DIAGNÓSTICO NEUROIMAGEN (RMN, PET) LABORATORIO TSH, déficit vitamínico, Ac-antigliadina y GAD, VIH Ac ONCONEURONALES (en suero y en LCR) SI BIOMARCADORES SON + Y NO HAY TUMOR CONOCIDO HAY QUE HACER BÚSQUEDA DE NEOPLASIA OCULTA!!!

32 Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica PRONÓSTICO: Malo, 75-80% invalidantes (Anti-Ri, aprox 70 meses ) Empeora con la edad TRATAMIENTO: EL DEL TUMOR DE BASE Inmunoterapia no existen claros beneficios Mejorías en casos aislados Gammaglobulina (en los 3 primeros meses) Plasmaféresis Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida )

33 GRACIAS