MEMBER FOCUS. Administración de utilización: revisiones para garantizar un cuidado adecuado. Es bueno conocer sus derechos y responsabilidades

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1 FLORIDA 2013 EDICIÓN II MEMBER FOCUS Es bueno conocer sus derechos y responsabilidades Como miembro, usted tiene derecho a: Recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades de los miembros Ser tratado con dignidad y respeto Recibir protección para su privacidad Participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud Discutir francamente sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo y la cobertura de beneficios Expresar quejas o apelaciones sobre el plan o el cuidado que proporciona Hacer recomendaciones con respecto a la política del plan sobre los derechos y responsabilidades de los miembros Como miembro, usted también tiene responsabilidades: Brindar la información que el plan, sus médicos y proveedores necesiten para proporcionarle el cuidado Seguir los planes y las instrucciones de cuidado que haya acordado con su médico Comprender cuáles son sus problemas de salud Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden mutuamente Recuerde que siempre puede encontrar los detalles sobre sus derechos y responsabilidades en su Manual para Miembros. Administración de utilización: revisiones para garantizar un cuidado adecuado Staywell tiene un proceso para revisar el cuidado que los miembros reciben. Se llama Programa de Administración de Utilización (UM) y basa sus decisiones en lo siguiente: Idoneidad del servicio de cuidado Existencia de cobertura El plan no recompensa a nadie por negar cobertura. No hay recompensas por recomendar menos servicios. Preguntas? Nuestro equipo de Servicio al Cliente puede ayudarle. Simplemente llame al Los usuarios de TTY pueden llamar al Asimismo, encontrará los detalles sobre el programa de UM en su Manual para Miembros. (También debe saber que puede llamar para obtener el manual y otros materiales en un formato diferente. Esto incluye información en otros idiomas, letras de mayor tamaño y cintas de audio. Todo esto es sin cargo).

2 Conozca el ABC de la diabetes Las pruebas pueden ayudar a las personas con diabetes a controlar su ABC, que es una guía desarrollada por la Asociación Americana de la Diabetes: A significa A1C o su promedio de glucosa El A1C es una prueba de sangre para medir los niveles de glucosa en su sangre. El número de objetivo es menos de siete. Usted debe hacerse un análisis de sangre al menos dos veces al año, y posiblemente con más frecuencia si es necesario. B significa presión arterial Su presión arterial debe ser menor de 130/80. Su proveedor de cuidado de la salud deberá revisársela en cada consulta. C significa colesterol El colesterol es algo que hay en todas las personas. Es una sustancia cerosa, parecida a la grasa. Viaja por todo el cuerpo en la sangre. Hay colesterol bueno y colesterol malo. El bueno es parte de la membrana celular. Todas las células del cuerpo lo usan. El nivel del colesterol malo debe ser menor de 100. Pida que se lo revisen por lo menos una vez al año. Exámenes de la vista también! Sabía que la diabetes también puede causar problemas en los ojos? La enfermedad de los ojos causada por la diabetes es algunas veces llamada retinopatía. Esta puede llevar a la pérdida de la vista. Pero si los problemas de los ojos se detectan y se tratan temprano, eso puede ayudar. Por eso los exámenes de la vista son tan importantes. Hágase un examen completo de la vista cada año. Cuéntele a su proveedor de cuidado de los ojos cualquier problema de la vista que pueda tener. Asegúrese de decirle que tiene diabetes. También verifique su cobertura. Los exámenes de la vista pueden tener cobertura como un beneficio médico. Fuentes: Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes, Know Your Diabetes ABCs (Conozca el ABC de su diabetes), extraído de ndep.nih.gov/ i-have-diabetes/knowyourabcs.aspx MedlinePlus, Diabetes Eye Exams (Exámenes del ojo diabético), extraído de medlineplus/ency/patientinstructions/ htm Qué es la nefropatía diabética? Es un daño renal en las personas con diabetes. Las pruebas pueden encontrarla antes de notar estos signos de advertencia: Fatiga Falta de apetito Sensación de malestar general Hinchazón de piernas Dolor de cabeza Náuseas 2 Boletín de noticias para miembros

3 Qué puede hacer acerca de las alergias? Muchas personas tienen alergias. A veces son desencadenadas por el polen, la ambrosía y la hierba. Otros factores responsables son la caspa de los animales, los ácaros del polvo o el moho. Las cosas que causan reacciones alérgicas se denominan factores desencadenantes. Cuáles son las señales de que una persona tiene alergias? Suelen incluir estornudos, ojos llorosos, secreción o congestión nasal. Cómo se puede estar seguro? Hable con su proveedor de cuidado primario (PCP). Algunos proveedores pueden identificar una alergia según los síntomas. Sin embargo, es posible que sea necesario hacer una prueba. Si usted tiene alergias, se le puede hacer una prueba en la piel. En casos especiales puede hacerse un análisis de sangre. Cómo se tratan? Muchas alergias leves pueden tratarse evitando cualquier factor desencadenante que las provoque. Si eso no funciona, puede intentar tratarlas con productos de venta libre (OTC). Antes de elegir un medicamento de OTC, siempre es conveniente hablar con su proveedor de cuidado de la salud, pero un farmacéutico también puede ayudarle. Asegúrese de leer todas las etiquetas cuando use estos medicamentos. Si usted ya utilizó productos de OTC y continúa teniendo síntomas, es posible que deba consultar a su PCP. Fuente: Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos, Itching for Allergy Relief? ( Necesita desesperadamente un alivio para la alergia?) Forconsumers/ConsumerUpdates/ucm htm Boletín de noticias para miembros 3

4 Es usted elegible para la administración de casos? Ofrecemos a nuestros miembros servicios de administración de casos. Usted puede ser elegible. Estos servicios ayudan a personas con enfermedades graves u otros problemas de salud difíciles. Nuestro equipo trabaja con usted, su familia y sus proveedores de cuidado de la salud. Un miembro de nuestro equipo se asegurará personalmente de que todas las diferentes partes de su cuidado trabajen juntas. Usted no tiene que pagar por estos servicios. Están incluidos con su plan de salud. Usted no tiene que usarlos si no desea hacerlo. Sin embargo, es posible que compruebe que la administración de casos puede ayudarle a entender mejor cómo cuidar de sí mismo. Los servicios de administración de casos están disponibles para los siguientes miembros: Mujeres embarazadas Niños de hasta 6 años de edad con niveles elevados de plomo en la sangre Los servicios de administración de casos también pueden estar disponibles para los miembros con las siguientes condiciones: Enfermedad cardíaca Cáncer Dolor a largo plazo Hepatitis C VIH/SIDA Niños con necesidades especiales de cuidado de la salud, incluido trastorno del espectro autista Anemia de células falciformes Trastornos de ansiedad Trastorno del desarrollo Nuestro equipo se concentra en su cuidado. Hablamos acerca del cuidado de su salud y de las opciones que usted tiene. Buscamos lugares donde usted pueda recibir tratamiento. Hacemos los arreglos para viajes y servicios de cuidado en el hogar. Incluso le ayudamos a ordenar todos sus medicamentos. Nosotros no le proveemos cuidado de la salud, pero trabajamos con sus proveedores en su nombre para que usted y su familia reciban el cuidado que necesitan. Averigüe si es elegible. Simplemente llámenos al número indicado en la parte posterior de este boletín. 4 Boletín de noticias para miembros

5 Los programas de administración de enfermedades le permiten tener el control Tiene una condición de salud a largo plazo? Enfrentar una enfermedad puede ser difícil. Sin embargo, mantenerla bajo control puede ayudarle a tener una mejor calidad de vida. La buena noticia es que hay recursos para ayudarle. Su plan de salud cuenta con programas que ayudan a los miembros a manejar ciertas condiciones. Estos incluyen: Asma Diabetes Mayor depresión VIH/SIDA Presión arterial alta Otras condiciones complejas, como enfermedad pulmonar crónica Estos programas pueden brindarle apoyo para hacer frente a sus problemas de salud. Muchos están disponibles por Internet. Otros son ofrecidos en su comunidad. En algunos casos, los miembros pueden incluso recibir orientación por parte de un(a) enfermero(a). Puede obtener más información llamándonos al número indicado en la parte posterior de este boletín. Boletín de noticias para miembros 5

6 Aquí le ofrecemos ayuda en la lucha contra la depresión Tiene usted o un ser querido sentimientos de tristeza, desvalorización y/o desesperanza? Esto podría ser una señal de depresión. Esta afecta a casi el 10 por ciento de todos los estadounidenses. Muchas personas no buscan ayuda para esta condición. Sin embargo, hay ayuda disponible. Los siguientes son síntomas de depresión: Sensación de tristeza, temor o vacío constante Sentimientos de angustia, desesperación o desdicha Sentimientos de culpa, desvalorización o que no puede recibir ayuda Pérdida de interés o placer en cosas o pasatiempos de los cuales disfrutó alguna vez Pérdida de energía, sensación de cansancio y ritmo lento Dificultad para prestar atención Olvidarse de cosas Dificultad para tomar decisiones Problemas para dormir, despertarse demasiado temprano o querer dormir todo el tiempo Pérdida de apetito y/o de peso Comer en exceso o aumentar de peso No poder quedarse quieto Sentirse enojado Síntomas que no responden al tratamiento, como dolores de cabeza, dolor de estómago y dolores persistentes Se aplica a su caso alguna de estas situaciones? Si es así, hable con su proveedor de cuidado primario (PCP). También puede llamar a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as). Está allí para usted las 24 horas del día, cualquier día de la semana. Llame en cualquier momento en que necesite ayuda. El número sin cargo es Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), 6 Boletín de noticias para miembros

7 Llame al 911 si su hijo ha estado en contacto con productos químicos y tiene dificultad para respirar. También puede comunicarse con el Centro de Control de Envenenamiento de su área las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame sin cargo: Proteja a su hijo contra el plomo El plomo es un metal que se encuentra en algunas pinturas, polvo contaminado y otras fuentes. Puede ser perjudicial, especialmente para los niños. Los niños menores de 6 años son los que tienen mayor riesgo. Esto se debe a que sus cuerpos lo absorben fácilmente. Además, a los niños les gusta masticar cosas incluido los trozos de pintura, tierra y otras cosas que pueden contener plomo. El riesgo es mayor si usted vive en un área industrial o en una casa construida antes de Por qué es perjudicial el plomo? La exposición al plomo puede ser mala para el cerebro en desarrollo y para otros órganos. Puede causar enfermedades muy graves como: Problemas del habla, del lenguaje y del comportamiento Discapacidades en el aprendizaje y trastorno por déficit de atención (ADD) Retraso mental Posiblemente la muerte Qué puede hacer para proteger a su hijo? El primer paso es asegurarse de que su hijo se haga un análisis de nivel de plomo en la sangre porque el envenenamiento con plomo no tiene síntomas visibles. El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo debe ordenar un análisis de plomo en la sangre a los 12 y a los 24 meses de edad. Además, su hijo debe hacerse un examen de diagnóstico entre los 3 y los 6 años de edad. Otros pasos que usted puede seguir incluyen: Mantener a los niños alejados de los lugares con pintura descascarada y de las reparaciones/ proyectos en su hogar Lavar a menudo pisos, alféizares de ventanas, juguetes y chupones Usar agua fría del grifo para preparar la fórmula del bebé, beber y cocinar, dejando correr el agua fría durante un par de minutos antes de usarla Asegurarse de que no haya pintura descascarada en los lugares que su hijo visita Lavar las manos de los niños, especialmente antes de comer Fuente: MedlinePlus, Lead Poisoning (Envenenamiento con plomo), extraído de medlineplus/ency/article/ htm Boletín de noticias para miembros 7

8 Controles del niño para mantener saludables a los niños Sabía usted que sus niños deben recibir un control una vez al año, incluso si no están enfermos? La Academia Americana de Pediatría recomienda que todos los niños reciban controles de salud del niño: Seis consultas desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad Dos consultas entre los 12 y los 24 meses de edad Cada año desde los 3 hasta los 20 años de edad Estos controles son parte del cuidado preventivo del niño. Son realizados por un proveedor de cuidado primario (PCP). Y se adaptan según la edad de sus hijos para asegurar que ellos se mantengan saludables a medida que crecen. Hay varias cosas que el médico revisará durante el control de salud de su hijo: El examen e historial de salud completo de su hijo Realizará una evaluación del desarrollo físico y mental Administrará las vacunas adecuadas para la edad, los exámenes de laboratorio o pruebas de diagnóstico Evaluará posibles factores de riesgo y explicará las formas de reducir los riesgos a medida que su hijo continúa su desarrollo (según sea apropiado para la edad y el género) Hable con él para asegurarse de que usted y su familia reciban los exámenes y el cuidado adecuados. 8 Boletín de noticias para miembros

9 Salud de la mujer: Exámenes de diagnóstico de cáncer Los exámenes de diagnóstico de cáncer pueden salvar vidas. Dos de ellos son muy importantes para las mujeres: los exámenes de diagnóstico de cáncer de mama y de cáncer cervical. Estos exámenes pueden encontrar problemas cuando son más fáciles de tratar. Cáncer de mama y mamografías qué necesita saber Sabía usted que en los Estados Unidos el cáncer de mama afecta a una de cada ocho mujeres? Sin embargo, las mamografías pueden detectarlo temprano. Por eso deben ser parte del cuidado preventivo de toda mujer. Muchas mujeres no saben cuándo hacerse una mamografía o qué tan a menudo hacerla. Se recomienda a las mujeres de 40 años en adelante que se la hagan cada uno o dos años. Aquellas con mayor riesgo pueden necesitarla con más frecuencia. Autoexámenes: mirar y tocar Examine periódicamente sus senos. Familiarícese con su aspecto y sensación al tacto normales. Esto le ayudará a notar cualquier cambio. Un buen momento para comprobar si hay cambios es después de tener su período menstrual cada mes. Informe los cambios a su médico. Aspecto: Párese frente a un espejo. Verifique que no haya cambios en la forma, el tamaño o la apariencia. Esto incluye hoyuelos, erupción o arrugas en la piel o el pezón, o secreción del pezón. Observe sus senos en cada una de estas posiciones: 1. Con los brazos a los costados. 2. Con los brazos sobre la cabeza. 3. Con las manos presionadas en las caderas, comprimiendo los músculos del pecho. 4. Inclinada hacia delante, con las manos en las caderas. Sensación al tacto: Acuéstese. Con las yemas de tres dedos, ejerza una presión ligera, luego intermedia y por último firme con un movimiento circular. Siga un patrón de arriba a abajo. Compruebe que no haya ningún bulto duro, engrosamiento o cambios en el tejido mamario. Compruebe que no haya cambios por encima y por debajo de la clavícula y en la axila. Repita el procedimiento en el otro lado. Examen de diagnóstico de cáncer cervical El examen de Papanicolaou permite detectar el cáncer cervical. Este tipo de cáncer ocurre en el cuello uterino, que es la parte inferior del útero. Casi siempre es causado por el virus del papiloma humano (o HPV). La prueba de Papanicolaou consiste en recolectar células del cuello uterino, que luego se estudian bajo microscopio. Qué tan a menudo debo hacerme la prueba de Papanicolaou? Pregunte a su médico qué es adecuado para usted de acuerdo con su salud y su historia médica. En general, se recomienda hacerse una prueba de Papanicolaou cada dos años a partir de los 21 años de edad. Fuentes: Instituto Nacional contra el Cáncer Womenshealth.gov Boletín de noticias para miembros 9

10 Qué necesita saber sobre la presión arterial alta Uno de cada tres estadounidenses tiene presión arterial alta. A veces se denomina hipertensión, es una enfermedad grave que puede resultar en insuficiencia renal, enfermedad cardíaca y otros problemas. La buena noticia es que es posible controlar la presión arterial alta con una dieta saludable, ejercicio y medicamentos. Qué es la presión arterial? Cuando el corazón bombea sangre, esta hace presión contra las arterias y venas. La fuerza de la sangre contra las arterias y las venas se denomina presión arterial. La presión arterial se expresa con dos números. El primero se llama número sistólico, y mide la presión arterial cuando el corazón está latiendo. El segundo corresponde al número diastólico, que mide la presión arterial cuando el corazón está en reposo. Para la mayoría de las personas, una presión arterial saludable es 120/80 o inferior. Cómo puede saber si tiene presión arterial alta? Su proveedor de cuidado de la salud puede medir su presión arterial. Es importante revisar la presión arterial, incluso si se siente bien. Esto se debe a que la presión arterial alta no suele presentar síntomas. Sin embargo, existen algunos factores de riesgo que usted puede controlar: Haga ejercicio. Siga una dieta saludable con bajo contenido de sal. Maneje el estrés. No fume. Y evite beber demasiado alcohol. Cómo puede obtener ayuda con la presión arterial alta? Trabaje con su proveedor de cuidado de la salud. Su proveedor de cuidado de la salud puede monitorear su presión arterial y encontrar maneras de mantenerla bajo control. Fuente: Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, What Is High Blood Pressure? ( Qué es la presión arterial alta?), extraído de 10 Boletín de noticias para miembros

11 Hay mucha información en el Manual para Miembros Su manual para miembros es un excelente recurso donde encontrará todo esto y más: Qué beneficios y servicios están cubiertos Cómo obtener cuidado médico fuera por el plan del área de servicio Procedimientos de administración Presentación de quejas farmacéutica (para el beneficio de farmacia) Presentación de apelaciones Copagos y otros cargos de los cuales Cómo evaluamos la nueva tecnología usted podría ser responsable También puede solicitar copias impresas del Restricciones para obtener cuidado manual u otra información llamando a Servicio fuera de la red o fuera del área de al Cliente. Puede comunicarse con ellos servicio del plan llamando al Nuestro horario Asistencia de idioma de atención es de lunes a viernes de 7 a.m. Presentación de reclamaciones a 7 p.m., hora del este. Los usuarios de TTY/ Información sobre los médicos de TDD pueden llamar al nuestra red Después del horario de atención, también Servicios de cuidado primario puede dejar un mensaje de correo de voz. Servicios de especialistas, de salud del Las llamadas se devolverán dentro de las 24 comportamiento y de hospital horas hábiles. También puede llamar para Cómo obtener cuidado médico fuera solicitar materiales en otro formato. Esto del horario de atención incluye diferentes idiomas, información en Cuidado de emergencia cuándo letras de mayor tamaño y cintas de audio. utilizar el 911 o ir a la sala de emergencias Este servicio es sin cargo. Nuestro objetivo es una mejor calidad Pretendemos mejorar la salud y la calidad de vida de nuestros miembros. Una forma en que hacemos esto es revisando nuestros objetivos de mejoramiento de la calidad. Queremos compartir algunas de las metas que alcanzamos en Cada una se centró en maneras para brindarle un mejor servicio. Trabajamos para... Rediseñar nuestro sitio web a fin de que sea más fácil para los proveedores verificar su cobertura y el cuidado que usted recibió Recordar a los proveedores qué miembros pueden necesitar servicios de cuidado Asegurarnos de que los miembros tengan acceso a citas con proveedores y cobertura fuera del horario de atención Comunicarnos con miembros que puedan haber tenido intervalos sin cobertura en su cuidado Mejorar la coordinación del cuidado entre los hospitales y los proveedores a fin de que se mantengan en contacto una vez que el miembro abandone el hospital Hemos estado trabajando en nuestras metas para Estas incluyen: Continuar comunicándonos con miembros con diabetes y asma a través de nuestros programas de administración de enfermedades y casos Continuar controlando los registros para asegurarnos de que los miembros estén recibiendo cuidado preventivo Mejorar la satisfacción de los miembros y los proveedores Educar a los miembros y a los proveedores sobre la importancia de los controles regulares, exámenes de diagnóstico de niveles de plomo y las vacunas Trabajar con las agencias comunitarias para mejorar el cuidado de nuestros miembros Y estaremos atentos a lo que dicen nuestros miembros sobre nuestro desempeño. Su opinión importa! Boletín de noticias para miembros 11

12 P.O. Box Tampa, FL To request this document in English, call Customer Service at (TTY/TDD ). FL021544_CAD_NEW_SPA WellCare 2013 FL_02_ En esta edición Bienvenido a esta edición. Considérelo un saludo de nuestra parte, lleno de información y artículos que le ayudarán a usted y a su familia a obtener el máximo beneficio de su plan. Además, hemos incluido información sobre la presión arterial alta, los exámenes de diagnóstico para la mujer y mucho más. Por eso, por favor explore este boletín y disfrútelo. Cuídese! Haga clic o llame para obtener las actualizaciones de cobertura de medicamentos más recientes Desea encontrar la información más reciente acerca de los medicamentos que cubrimos? Asegúrese de visitar nuestro sitio web. Usted encontrará nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (o PDL para abreviar). Usted puede aprender sobre las incorporaciones y eliminaciones más recientes. También encontrará los cambios en los requisitos de medicamentos o límites de cobertura. Simplemente visite y seleccione Member (Miembro). Luego, haga clic en su plan y seleccione Pharmacy (Farmacia). También puede llamarnos para obtener actualizaciones. Comuníquese con nosotros al Números que debe saber Estamos a solo una llamada (o a un clic) de distancia! Llame a Servicio al Cliente: Staywell TTY/TDD De lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del este O visite Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as):