Capítulo 3. Disnea en el paciente paliativo

Transcripción

1 Sección IV. Cuidados paliativos H ospitalización a D omicilio Capítulo 3. Disnea en el paciente paliativo Coordinación: Mª Dolores De Damborenea 1 Autores: Mª Dolores De Damborenea 1. José Mª de la Lama 2. Begoña Llorente 3 1 Hospital de Cruces. Baracaldo. 2 GASMEDI. Madrid. 3 Servicio Navarro de Salud 1

2 ÍNDICE 1. Definición y Generalidades 2. Etiología 3. Tratamiento i. Del proceso de base ii. Sintomático 4. Bibliografía 2

3 DEFINICIÓN Y GENERALIDADES Para la SECPAL, en la guía de Cuidados Paliativos, la disnea es: una sensación subjetiva que se define como la conciencia desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilación, por lo que sólo el enfermo puede cuantificar su intensidad y características. Conviene tener presente que taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de dificultades de comunicación, el uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo más evidente de disnea. Se trata de un síntoma pluridimensional que, además de la percepción propiamente ventilatoria, implica la dimensión emocional y cognitiva (sobre el paciente y su entorno), en función de experiencias previas, entorno personal, otros síntomas, etc. Para su valoración puede emplearse la escala de Borg (0 = no disnea ; 10 = disnea) a juicio del propio paciente, además de otras variables, como por ejemplo, la falta de aliento, frases cortas o entrecortadas, o si se perciben sibilantes o tos audible. Se trata de uno de los síntomas más frecuentes, especialmente en el cáncer avanzado, y su prevalencia se incrementa a medida que la patología progresa. Su incidencia es, como mínimo, del 50% en pacientes paliativos y del 70% en los diagnosticados de tumores broncopulmonares y constituye el síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. En función del contexto familiar y personal del paciente, quizás debamos informarles de forma precoz acerca de este síntoma y de la forma de manejarlo En el medio domiciliario, hay que vigilar especialmente la ansiedad, que puede incluso derivar en un ataque de pánico respiratorio, cuando el paciente cree que va a morir inmediatamente. 3

4 ETIOLOGÍA. En la valoración de estos pacientes, es básico descartar aquellas etiologías que, en función del pronóstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento: anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción bronquial reversible. Hay que destacar que la disnea será de difícil control en casos de infiltración masiva del parénquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a toracocentesis o pleurodesis. 1. Debidas al tumor: o Proliferación tumoral. o Obstrucción de la vía aérea. o Derrame pleural/ pericárdico. o Distensión abdominal/ ascitis. o Parálisis del nervio frénico 2. Debidas al tratamiento: o Radioterapia (Fibrosis post-radioterapia). o Neumectomía. o Toxicidad de la Quimioterapia. 3. Debido a complicaciones: o Anemia. o Atelectasia. o TEP. o Infecciones (Neumonía). o Síndrome de vena cava superior. o Linfangitis carcinomatosa 4. Otras causas: o Ansiedad. o EPOC. 4

5 o Asma. o Debilidad (Caquexia) o Neumotórax. o Fibrosis pulmonar. o Insuficiencia cardiaca/ valvulopatías. o Deformidades de la caja torácica. TRATAMIENTO Consideraciones previas: Siempre que sea posible, se debe intentar descartar una causa o patología asociada tratable: broncoespasmo, secreciones respiratorias o fallo derecho. Si hay sospecha de obstrucción de la vía aérea (estridor, sensación de opresión por parte del paciente, disfagia de reciente aparición, etc): valorar interconsulta hospitalaria para diagnóstico o tratamiento (RT local, Cirugía o Láser). Una complicación infrecuente, pero tratable, consecuencia del tratamiento con neurolépticos, es la distonía supraglótica. Si la disnea se acompaña de ansiedad puede utilizarse un ansiolótico como el lorazepam (0,5 mg-2 mg cada 6-8h; VO) o sublingual o diazepam (2-10 mg por la noche; VO). Si no puede utilizarse la vía oral, utilizaremos midazolam por vía subcutánea (0,4-0,8 mg/hora) i. Tratamiento: Se basa en: A) Modificación del proceso patológico de base (tratamiento de la causa si es posible). 5

6 B) Tratamiento sintomático: a. Medidas no farmacológicas. b. Medidas farmacológicas. A) Modificación del proceso patológico de base: Toracocentesis/ Paracentesis: si la causa es la existencia de derrame pleural o ascitis severos o recidivantes. Toracocentesis: El 50% de los pacientes que presentan derrame pleural maligno, también presentan disnea. Habitualmente, el paciente ya nos vendrá desde el hospital con el diagnóstico de derrame pleural maligno, por lo que tendremos información acerca de su localización, magnitud y tratamientos previos. La única decisión que tendremos que tomar, una vez en el domicilio, será la de realizar la toracocentesis evacuadora o no. En caso de que se hayan realizado otras toracocentesis previas, que hayan mejorado significativamente la sintomatología del paciente y, considerando la expectativa de vida, podríamos plantearnos diversas alternativas: toracocentesis evacuadoras en el domicilio o derivación al hospital para interconsulta con Cirugía torácica, que valorará, entre otras opciones, la inserción de un tubo de drenaje o la pleurodesis química. La toracocentesis evacuadora, sobre todo si es repetida, incrementa el riesgo de neumotórax y empiema. Posiblemente, solamente en casos muy determinados se deberá realizar este procedimiento en el domicilio. El volumen de líquido a extraer estará en torno a 1-1,5 litros, y extraer una cantidad menor probablemente no se reflejará en una mejora de la sintomatología. Una buena opción será analizar los volúmenes extraídos en las toracocentesis previas, realizadas en urgencias o en el hospital, y comentar con el paciente y su familia los riesgos y opciones disponibles. Antibióticos: si hay infección. Broncodilatadores: si hay broncoespasmo. 6

7 Diuréticos ± Digoxina ± IECA: si hay insuficiencia cardiaca. Transfusión sanguínea: si hay anemia. Anticoagulación con HBPM: en el TEP siempre y cuando la situación previa y la calidad de vida del paciente los hacen indicados (Karnofsky 30). Oxígeno: si hay hipoxemia. B) Tratamiento sintomático: a. Medidas no farmacológicas: Estas medidas pueden ser eficaces para control sintomático a corto plazo y, posiblemente, para mejorar la calidad de vida. En un estudio clínico aleatorizado de pacientes con cáncer de pulmón/mesotelioma, los autores asociaron medidas no farmacológicas a los pacientes que no respondían a medicación de primera línea, entre otras: control de la respiración, relajación o control psicológico. Se observaron resultados favorables en cuanto a disnea, calidad de vida, estatus físico y psicológico. Las limitaciones de este tipo de tratamientos son, entre otras, que se requiere personal adecuadamente entrenado en estas técnicas, que se necesita tiempo y tranquilidad para realizarlas, y, sobre todo, pacientes predispuestos a colaborar. Un paciente con estado de ánimo deprimido o negación, obviamente, no es el candidato ideal. Asimismo, debemos conocer las expectativas del paciente y la familia, y consensuar con ellos las posibilidades reales que tiene el tratamiento. 1. Medidas preventivas: Tener en cuenta las causas de disnea en cada paciente en particular. Ayudar al paciente en las actividades de la vida diaria que puedan provocar/aumentar la disnea. Evitar el uso de prendas constrictivas. Modificar la altura de la cama para evitar esfuerzos al acostarse y levantarse. 7

8 Disminuir frecuencia e intensidad de ejercicios. Evitar aquellas causas que puedan precipitar las crisis de disnea (estreñimiento, ingesta de alimentos, fiebre ). 2. Medidas generales: Técnicas de relajación. Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y respiración efectiva). Controles de oximetría. Humidificar el ambiente. Levantar el cabezal de la cama. 3. Medidas específicas de tratamiento en la crisis de disnea: Ambiente tranquilo. Transmitir confianza y control de la situación. Compañía tranquilizadora que sea capaz de satisfacer sus demandas de ayuda durante la crisis de disnea. Limitar el número de personas en la habitación. Posición confortable: colocar al paciente en la posición más cómoda para él (sentado o semisentado). Evitar el estrés emocional. Facilitar que el enfermo pueda acceder a corrientes de aire, mediante ventiladores o colocando la cama cerca de la ventana. Tratar enérgicamente la fiebre que puede aumentar la disnea. b. Medidas farmacológicas: 1. OXIGENOTERAPIA Decisión individualizada. Debe considerarse como parte del tratamiento integral que ayuda a los enfermos a mejorar su sintomatología y no a los valores aportados por la gasometría o pulsoximetría. 8

9 Pacientes con disnea de reposo y una saturación de O 2 < 90% se benefician de la oxigenoterapia. Si la saturación de O 2 > 90% la utilidad es controvertida y el paciente puede encontrar más alivio al recibir aire fresco sobre la cara. Iniciar siempre un tratamiento de prueba y determinar la respuesta clínica individual. 2. OPIOIDES Grupo terapéutico de elección en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal. Disminuyen la percepción de la disnea y la ansiedad. I. MORFINA El mecanismo de acción de la morfina consiste en una disminución de la frecuencia respiratoria, que disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia. Igualmente, tiene un efecto ansiolítico, disminuye la precarga y la tolerancia al ejercicio. Es el tratamiento farmacológico de primera elección en el paciente paliativo. Aunque algunos estudios en los que se ha observado alteración de la saturación de oxígeno, asociada a su uso, parece que el riesgo de depresión respiratoria es mínimo, incluso en pacientes no previamente tratados con opioides. Se ajustará la dosis hasta que se dé una adecuada respuesta terapéutica y se mantendrá mientras sea tolerable por parte del paciente. Paciente no tratado previamente con opioides: Morfina de liberación rápida (Sevredol ): mg v. oral / 4-6 h. ( doble dosis nocturna) Morfina de liberación retardada (MST continuos ): mg/ 12h. v. oral. 9

10 Aumentar progresivamente un 50% hasta 15 mg/ 4 h. o 30 mg/ 12 h. v. oral. Cloruro mórfico s.c. (ampolla 1% de 1 ml 10 mg-): ½ ampolla / 4-6 h. Paciente tratado previamente con morfina: Incremento de la dosis de morfina previa en un 50%. Crisis de disnea en paciente tratado con morfina: Dosis extra de morfina s.c. equivalente a un 50% de la dosis que toma cada 4 h. Morfina inhalada: Controvertida. La morfina nebulizada se ha estudiado como una vía alternativa de administración en estos pacientes, pero hay muy pocos datos de estudios comparativos bien diseñados. La experiencia clínica muestra que la morfina inhalada no está exenta de efectos secundarios, siendo el principal el broncoespasmo. La dosis experimentada es de 8 mg/ml (volumen máximo de 3 ml), cada 4 horas Existen otras opciones, pero se deben considerar como de uso compasivo, ya que también son controvertidas y no están apoyadas en estudios lo suficientemente sólidos. Son la hidromorfona y el fentanilo ambos de forma nebulizada. En cualquier caso, cuando utilicemos fármacos nebulizados, debemos tener en cuenta los cuidados de la boca y administrar, si es posible, un broncodilatador previamente al fármaco que utilicemos. 10

11 II. FENTANILO FENTANILO NEBULIZADO mcg. Se utilizará cuando las otras vías de administración se hayan agotado y con una nebulización previa de broncodilatadores. FENTANILO TRANSMUCOSO En crisis de disnea mcg. 3. ANSIOLÍTICOS Indicados cuando la ansiedad agrava la sensación de disnea. a) LORAZEPAM: Dosis para alivio rápido: mg s.l. Control ansiedad: 2 6 mg / día siendo 10 mg la dosis máxima. b) DIAZEPAM: Dosis: 5 10 mg/ 8-12 h. v. oral o rectal. c) MIDAZOLAM:. Vida media corta. Dosis inicial: 2.5 mg en bolo. Si es eficaz: perfusión mg / h. que se modificará según necesidades hasta mg/ 24h. ó 5-10 mg / 6-8 h. hasta mg/ día. Crisis de angustia: 5 15 mg en bolus. 11

12 d) NEUROLEPTICOS Pueden añadirse a los previos si no son suficientes. Clorpromacina: o Fenotiacina con importantes efectos sedantes. o Alternativa al Midazolam. o 25 mg por la noche. 4. CORTICOIDES Deben pautarse cuando existe componente obstructivo como origen de la disnea o, daño pulmonar agudo inducido por la radioterapia quimioterapia. DEXAMETASONA: o Inicio: mg de choque. o 2-4 mg/ 6-8 h hasta mg/ día s.c. 5. BRONCODILATADORES: Útiles en pacientes con EPOC previa. Nebulización en mascarilla con Ventolin (0.5 cc) + Atrovent (2 cc) + suero fisiológico (1.5 cc) / 6-8 h a pasar en min. 6. ANTICOLINERGICOS Cuando hay aumento de las secreciones bronquiales. HIOSCINA:. o Dosis: mg/ 6 8 h. v. oral, rectal o s.c. 12

13 BIBLIOGRAFÍA 1. American Thoracic Society. Dyspnea mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: Sanz A, Del Valle ML, Hernansanz S, Gutiérrez C, Flores LA, García Recio C. Perfiles de evaluación de la disnea en cuidados paliativos. Med Pal; 16(3): Reuben DB and Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest. 1986; 89: Sección de Cuidados Continous Sociedad Española de Oncología Médica. Manual SEOM de Cuidados Contínuos. Madrid: EDITORIAL??; 2006 PENDIENTE EDITORIAL ES SEOM??? 5. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M, et al. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ. 1999; 318: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Barcelona: Arán Ediciones SL; Viola R, Kiteley C, Lloyd NS, Mackay JA, Wilson J, Wong RK. Supportive Care Guidelines Group of the Cancer Care Ontario Program in Evidence-Based Care. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer. 2008;16(4): Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med. 2008;11(2): Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57: Allard P, Lamontagne C, Bernard P, Tremblay C. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom Manage 1999;17:

14 11. Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer. 2008;98(2): Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study. Support Care Cancer. 2009;17(4): Lacasse Y, LaForge J, Maltais F. Got a match? Home oxygen therapy in current smokers. Oxygen therapy in smokers. Thorax. 2006;61: Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet. 1993;342(8862): Gilbert CR, Smith CM. Advanced lung disease: quality of life and role of palliative care. Mt Sinai J Med. 2009;76(1): Charles MA, Reymond L, Israel F. Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. J Pain Symptom Manage. 2008;36(1): Joyce M, McSweeney M, Carrieri-Kohlman VL, Hawkins J. The use of nebulized opioids in the management of dyspnea: evidence synthesis. Oncol Nurs Forum. 2004;31(3): Brown SJ, Eichner SF, Jones JR. Nebulized morphine for relief of dyspnea due to chronic lung disease. Ann Pharmacother. 2005;39(6): Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura: an analysis of 96 patients. Am J Med. 1977;63: Anthony VB, Lodden Kemper R, Astoul P, et al. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: Kvale PA, Selecky PA, Prakash UBS. Palliative Care in Lung Cancer. Chest. 2007;132;368S-403S 14