AGUDIZACIONES DEL ASMA

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Sebastián Cruz Castilla
hace 5 años
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1 AGUDIZACIONES DEL ASMA Eva Martínez Moragón Sección de Neumología Hospital Sagunt Agudizaciones del asma

2 Definición Deterioro sintomático o funcional en un período breve de tiempo que el paciente o su entorno describe como significativo. Aparición de nuevos síntomas Empeoramiento de síntomas previos: tos, disnea, sibilancias. Necesidad de utilizar más broncodilatadores. Descenso de los flujos espiratorios/variabilidad Necesidad de utilizar corticoides orales Definir el tiempo y la magnitud del cambio. Variabilidad anormal en el Asma Ausencia de marcadores biológicos Exacerbación Asmática.

3 Tipos de crisis: 2 escenarios patogénicos -Predomina la INFLAMACION DE LA VIA AEREA: deterioro clínico y funcional lentamente progresivo (días, horas e incluso semanas) el 80-90% de adultos en urgencias infecciones respiratorias altas respuesta terapéutica lenta y difícil -Predomina el BRONCOESPASMO evolución menor a 3-6 horas desde comienzo de los síntomas alergenos, fármacos, ejercicio respuesta rápida al tratamiento Exacerbación Asmática

4 FACTOR CRISIS LEVE CRISIS MODERADA- GRAVE PARADA RESPIRATORIA INMINENTE COMENTARIOS Disnea Leve Moderadaintensa Muy intensa Presente en casi todos los pacientes. Difícil de cuantificar. Pobre correlación con la obstrucción Habla Párrafos Frases-palabras Difícil de medir. Pobre correlación con la obstrucción Frecuencia respiratoria/min Aumentada >20-30 Menos del 10% de los asmáticos graves presentan una frecuencia >25 min Frecuencia cardíaca/min <100 > Bradicardia No más del 15% con crisis graves presentan una frecuencia >120 min Tiraje alto Ausente Presente Movimiento paradójico o incoordinación tóraco-abdominal Indicador de obstrucción grave de la vía aérea y/o fatiga diafragmática. Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio Presentes en casi todos los pacientes. Pobre correlación con la obstrucción Conciencia Normal Normal Disminuida Signo tardío Pulso paradójico Ausente >10-25 mmhg Ausencia (fatiga Difícil de medir y poco confiable. muscular) FEV 1 o FEM >70% <70-50% Medida objetiva de la obstrucción de la vía aérea y de la respuesta al tratamiento SaO 2 (%) >95% 95% <90% Determina el nivel de hipoxemia. Pobre predictor de la respuesta al tratamiento PaO 2, mmhg Normal <60 Pobre correlación con el nivel de obstrucción PaCO 2, mmhg <40 >40 >40 Signo tardío. Pobre correlación con el nivel de obstrucción.

5 7.- Algoritmo terapéutico Evaluación I Crisis leve FEM o FEV 1 70% Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA) (Anamnesis, exploración física, FEV1 o FEM, SaO2, y otros según indicación) Crisis moderada-grave FEM o FEV 1 < 70% Parada cardiorespiratoria inminente Tratamiento I Salbutamol 2,5 mg NEB c/20 min o 4 pulsaciones IDM c/15-20 min Oxígeno <40% si SaO2 <92% Salbutamol + Ipratropio 4 puls. c/10-15 min Hidrocortisona IV 200 mg o Prednisona mg VO Fluticasona 2 pulsaciones c/10-15 min IDM o Budesónida 400 μg NEB c/15 min (pacientes con mala respuesta) Oxígeno Salbutamol+Ipratropio puls. x min IDM Considerar VNI Considerar intubación orotraqueal Ingreso en UCI Evaluación II Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINÁMICA) (FEV1 o FEM c/30 min, SaO2, clínica) Buena respuesta (1-3 h) FEV1 o FEM > 60% estable Asintomático Mala respuesta (1-3 h) FEV1 o FEM < 60% inestable Sintomático Decisión y tratamiento II ALTA Prednisona VO mg 7-10 d GCC inhalados y agonistas-β2 de larga duración y rescate Plan de acción escrito Concertar cita de control HOSPITALIZACIÓN Oxígeno <40% si SaO2 <92% Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h Hidrocortisona IV mg c/6 h o Prednisona mg VO c/12 h Considerar Mg IV

6 Broncodilatadores Los B2adrenérgicos constituyen el tratamiento inicial y se deben administrar de forma precoz (Evidencia A). Siempre que sea posible deben administrase por vía inhalatoria y de forma repetida(evidencia A). No existen diferencias entre las formas de administración inhalatoria (Evidencia A). Por via nebulizada, se administran de forma repetida cada min hasta una dosis máxima acumulada de 10 mg o de forma continua 10 mg en 70 ml durante 2 horas. Exacerbación Asmática.

7 Corticoides Los corticoides sistémicos reducen la mortalidad de la exacerbación, reducen la necesidad de ingreso y aceleran la resolución de la crisis (Evidencia A). Los corticoides sistémicos deben administrase en las crisis moderadas graves durante la primera hora (Evidencia A).. La administración oral es igual que la intravenosa (Evidencia B). En los pacientes que son dados de alta una pauta de 7-10 dias reduce las recaídas y se puede retirar de forma brusca sobre todo si ya se ha comenzado el tratamiento con esteroides inhalados (Evidencia B) Exacerbación Asmática.

8 Corticoides inhalados Exacerbación Asmática

9 Corticoides inhalados -Efectos terapéuticos clínicos y espirométricos tempranos -Efecto tópico vasoconstrictor de la mucosa de la vía aérea -Rápido, corta duración, dosis dependiente -Lo importante no es la dosis total, sino la distribución de la dosis en el tiempo -Uso en broncoconstricción severa junto con broncodilatadores, Dosis altas y repetidas en intervalos reducidos (15 minutos) durante al menos 90 minutos: -Fluticasona: 500 mg cada 15 minutos -Budesonida: 400 mg cada 15 minutos -No sustituyen a los corticoides sistémicos Exacerbación Asmática.

10 Tratamiento al alta de una crisis Recomendaciones 1º glucocorticoides inhalados a dosis altas 2º beta 2 larga duración pautados 3º beta 2 de acción corta de rescate 4º mg de prednisona oral en pauta descendente 7-10 días 5º plan escrito de tratamiento 6º planificar cita de control

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