ASMA AGUDA. Dr. en Med. Juan Valente Mérida Palacio Alergólogo Pediatra Mexicali, B.C. MEXICO

Transcripción

1 ASMA AGUDA Dr. en Med. Juan Valente Mérida Palacio Alergólogo Pediatra Mexicali, B.C. MEXICO

2 Asma Aguda Índice Generalidades Definición Evolución Causas Dimensiones Tratamiento

3 Definición de Asma Desorden INFLAMATORIO CRONICO de la vía aérea Con HIPERREACTIVIDAD bronquial Con OBSTRUCCIÓN y limitación al flujo aéreo generalmente reversible (Espasmo, inflamación, hipersecreción) En vías aéreas a factores de riesgo Con tos, silbidos, disnea y opresión Con variables en menores de 5 años EPR 2007 GINA PED 2009

4 ASMA 5% 17% 10% son en edad pediátrica

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6 Impacto socio-económico del asma en EUA (2007) 6,000 millones de dólares costo total anual 3,300 dólares, costo anual por paciente 7 millones de consultas 200,000 visitas a servicios de urgencias 12 millones de días/escuela perdidos 5 días laborales/año perdidos por cada familia 3ª causa de hospitalización en menores de 15 años CDC, Mayo 2011

7 Asma Aguda Índice Generalidades Definición Evolución Dimensiones Tratamiento

8 Qué es el Asma Aguda? Episodio agudo ó subagudo Dificultad para respirar y disnea Sibilancias Progresivo Opresión torácica Reversible D FEM Y VEF 1 Tos especialmente nocturna Combinación de los anteriores Expert Panel Report 2007 NHLBI-NIH

9 IMPACTO DEL ASMA AGUDA EN E.U.A A. Visitas a Urgencias Adultos: 1.11 millones Niños: 640 mil B. Hospitalizaciones Adultos: 299,000 Niños: 157,000 C. Costos 14.7 mil millones/dolares 75% del costo directo anual 50% del costo total del asma Jackson et al JACI 2011

10 Asma Aguda Índice Generalidades Definición Causas Evolución Dimensiones Tratamiento

11 Skyes A et al. JACI 2008

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13 Asma Aguda Índice Generalidades Definición Causas Evolución Dimensiones Tratamiento

14 Evolución del asma aguda Tipo 1 Evolución lenta Factor predominante: inflamación Frecuencia: 80-90% Factor desencadenante: IVRA Respuesta lenta al manejo Tipo 2 Evolución rápida de 3 a 6 hs Mecanismo predominante: broncoespasmo Factores desencadenantes: Alérgenos, alimentos, estrés, fármacos: AINEs, -Bloqueadores respuesta rápida al manejo Plaza V, Serrano J, Picado C, Sanchis J. asthma. Eur Respir J. 2002;19: Rodrigo G, Rodrigo C. Chest. 2000;118:

15 Asma Aguda Índice Generalidades Definición Causas Evolución Dimensiones Tratamiento

16 DIMENSIONES ESTATICA DINAMICA Gravedad o Severidad (a la presentación) Repuesta al tratamiento (predicción) Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20 Rodrigo GJ et al; CHEST 2004:125:

17 Evaluación Estática ó inicial La evaluación estática o inicial se hace para evaluar la severidad de la crisis y debe de incluir: 1. Identificar a los pacientes de riesgo vital y el tipo de exacerbación 2. Identificar los signos y síntomas de compromiso vital 3. Medir objetivamente e grado de obstrucción al flujo aéreo y su repercusión en el intercambio gaseoso 4. Descartar la presencia de complicaciones

18 Factores de riesgo del Asma Aguda Antecedente de crisis graves manejadas en UCI con ventilación mecánica 2 Hospitalizaciónes en 1 año el año previo 3 visitas a servicios de urgencia en año previo Uso excesivo de broncodilatadores de acción rápida (>1 cartucho/mes) Que estén recibiendo glucocorticoides orales Falta de apego al tratamiento indicado Alteración en la dinámica familiar/bajo nivel socioeconómico Patología asociada (ej. Psicológica, cardiopatía o neumopatía) Garcia HJ, Lopez-Silverrey VA; Neumol Pediat 2011 GINA 2014; LazRUS sc NEJM 2010: 363:8_755-64

19 Asma Aguda La tos es el primer signo de empeoramiento del asma

20 DIAGNOSTICO Valoración clínica Score pulmonar Puntuación F.R. (/min) Sibilancias Uso del ECM < 6 años > 6 años 0 < 30 < 20 NO NO Final espiratorio Incremento leve Toda espiración Aumentado 3 > 60 > 50 Inspiración y Espiración Audibles sin estetoscopio Actividad Máxima Crisis leve: 0-3 puntos Crisis grave: 7 9 puntos Crisis moderada : 4 6 puntos GEMA 2008

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22 Flujo (L/s) Volumen Espirometría PEF REVERSIBILIDAD Broncodilatador FEV 1 VEF 1 FVC Volumen 1 seg. Tiempo FEV1/CVF <80% Más 12% y 200 ml GINA 2011

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24 Clasificación de la crisis Leve Puede ser tratada en casa. El paciente debe tener un plan escrito de qué hacer Moderada Requiere revisión por médico. Necesita adecuar la dosis de 2. Necesita esteroides sistémicos si hay hipoxemia = hospitalizar Grave Hospitalización GINA UPDATE 2008

25 Asma Aguda Índice Generalidades Definición Causas Evolución Dimensiones Tratamiento

26 El ABC del tratamiento Corregir la hipoxemia Rápida reversión de la obstrucción bronquial Reducir la inflamación Oxigenoterapia Broncodilatadores de acción rápida Corticoides sistémicos Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20 Rodrigo GJ et al; CHEST 2004:125:

27 Broncodilatadores en Asma Aguda Tratamiento de primera línea: Salbutamol Inhalados: rápido comienzo, menos efectos adversos (mas efectivos que por vía sistémica Administrar en forma repetida Dosis e intervalos debe de individualizarse según la severidad y respuesta al tratamiento Rodrigo GJ et al; CHEST 2004:125:

28 IDM + Espaciador es equivalente a nebulizador IDM + Espaciador es mas versátil en pacientes severos (mayor dósis en menos tiempo) IDM + Espaciador es fácil de utilizar en diferentes edades pediátricas Lazarus SC NEJM 2010:363:8 Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

29 Oxigenoterapia en Asma Aguda El uso de O 2 en altas concentraciones produce un aumento clínicamente significativo en la PaCO 2 de pacientes con crisis asmática severa, siendo determinante de falla respiratoria Se recomienda que el O 2 sea administrado solo en aquellos pacientes con hipoxemia, y en la dosis mínima necesaria para corregirla Rodrigo GJ et al; CHEST 2004:125: The Cochrane Database Systematic Reviews 2001, Issue. Art No CD002178

30 Glucocorticoides en Asma Aguda Inicio lento, requiere de 6 a 24 hs para actuar Aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea reducen las hospitalizaciones y previenen las recaídas La administración por vía oral resulta equivalente (y más barata ) que la vía intravenosa En caso de que el tratamiento sea <15 días se podrán suspender en forma brusca, Rodrigo GJ et al; CHEST 2004:125: The Cochrane Database Systematic Reviews 2001, Issue. Art No CD002178

31 Objetivos del tratamiento de Asma Aguda Actuar con rapidez para: - Revertir la obstrucción al flujo de aire - Corregir la hipoxemia - Evitar la progresión del cuadro - Evita la hospitalización Antes del alta revisar el plan de manejo para evitar recaídas Garcia H, Lopez S:Neumologia Pediátrica Soc Esp Neumo Ped 2011

32 Evaluación Dinámica ó respuesta al tratamiento Medición seriada de la función pulmonar (PF o VEF 1) c/30-60 min para valorar respuesta al tratamiento y predicción de la necesidad de hospitalización Medición de la saturación de O 2 mediante oximetría de pulso en forma continua (excluir hipoxemia) Valorar la necesidad de otras pruebas diagnosticas Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20 Rodrigo GJ et al; CHEST 2004:125:

33 Manejo del Asma Aguda Urgencias Criterios para un episodio LEVE FEM: > 70%% valor esperado EF: Síntomas moderados Tratamiento: β 2 -AC inhalado + Br. Ipratropio c/hora (IDM) O lts/min si la Pa0 2 < 92% Glucocorticoides sistémicos u orales Repetir Evaluación en min Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

34 Buena respuesta EN URGENCIAS (después de 1-3 hrs) Respuesta sostenida 60 min después del último tratamiento EF: asintomatico FEM > 70% Saturación de O2 90% Adultos 95% niños Mejoría : sostenida al tratamiento (1-3 hs) Tratamiento en casa: Continuar con LABA + GC-inh GC orales Educación del paciente: Tomar el medicamento correctamente Revisar plan de acción Seguimiento médico riguroso Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

35 Manejo de la Crisis de Asma: URGENCIAS Mejora No mejora DAR DE ALTA Si el FEM > 70% del valor esperado y sostenido con medicación oral/ inhalada HOSPITALIZACIÓN Si no existe mejoría en 1 a 2 horas

36 Respuesta incompleta EN URGENCIAS (después de 1-3 hrs) Hospitalización Paciente de alto riesgo EF: síntomas leves a moderados FEM: < 60% Saturación de O 2: sin mejoría (SaO2 < 90% en adultos y <95% en niños) O 2 3 lts/min si la SaO 2 < 92% Beta2-agonistas + Br. de Ipratropio inhalado c/4 h Corticoides sistémicos Considerar Magnesio IV Monitorear FEM, SaO 2 < 90% Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

37 Tratamientos NO habituales en Asma Aguda Levalbuterol (R-isómero) Formoterol Adrenalina Aminofilina SO 4 Mg IV o inhalado Heliox Antibióticos Antagonistas de r-leucotrienos Corticoides inhalados Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

38 Corticoides inhalados en asma aguda Adicionarlos (add-on) a broncodilatadores en forma repetida (cada 20 min. Durante min) y a dosis altas producen de la función pulmonar, y de las hospitalizaciones (efecto no-genómico) Se recomienda su administración en pacientes con exacerbaciones graves que no mejoran con el manejo inicial No sustituyen a los glucocorticoides sistémicos Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

39 Oxigenoterapia Corrección de la hipoxia Broncodilatación 2 -ac inh + BI (administración repetida o continua) Manejo de la crisis asmática Corticoides sistémicos Corrección de la inflamación Medida seriadas de la función pulmonar Monitoreo de la respuesta al tratamiento EPR 2 NIHLB 1997 Rodrigo GJ et al. Arch Bronconeumol 2010:46(supl 7):2:20

40 PREVENCION La mejor manera de PREVENIR el riesgo de una crisis asmática es obteniendo el CONTROL de los síntomas de la enfermedad El manejo basado en el CONTROL significa que el tratamiento se ajusta a un ciclo continuo de evaluación, tratamiento, revisión de la respuesta del paciente Al obtener el CONTROL de los síntomas reintegraremos al paciente a una actividad normal y libre de restricciones.

41 GRACIAS.

42 MUCHAS GRACIAS clinicadeasma dr_valente