ATENDIENDO LOS ULTIMOS ENFERMEDAD AVANZADA. Fátima Díaz Díez. Enfermera

Transcripción

1 ATENDIENDO LOS ULTIMOS DÍAS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD AVANZADA Fátima Díaz Díez. Enfermera Mª José Redondo Moralo.MédicoMédico

2 Paciente de 56 años con diagnóstico de carcinoma de celulas grandes de pulmón derecho que valoramos en domicilio ya que en los últimos días presenta disnea de mínimos esfuerzos que ha ido progresando hasta hacerse de reposo. Su esposa nos comenta que precisa dos dosis de Sevredol 10 mg al día. Ahora está bien controlado del dolor en parrilla costal derecha. La familia está asustada y nerviosa por el deterioro del paciente en los últimos días. Además, nos comenta que está tragando con mas dificultad.

3 E.F.: REG. Colabora con dificultad en la entrevista por la disnea. Ortopnea de 2 almohadas. Caquéctico. Muguet oral. ACP: rítmico a 98 lpm. Hipofonesis generalizada con roncus y crepitantes bibasales. Abdomen: Molestias a la palpacion en hipogastrio. Matidez a la palpacion.ee: Edemas con fovea hasta rodillas. Tratamiento actual: Targin 20/10 cada 12 horas. Dexametasona 8 mg; Formoterol 1 inh/12h, Lactulosa, Clexane 40 SC cada 24 horas, Paracetamol 1 g cada 8 horas, Borea un sobre cada 12 horas, Loracepan 1 mg por las noches Oramorph 2 mg/ml: 2cc si tiene dolor o asfixia; i Cómo abordaríamos la situación?

4 DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO

5 EVALUACIÓN DEL DOLOR Localización

6 TRATAMIENTO DE COMPONENTES DEL DOLOR

7 SI LOS PACIENTES NO PUEDEN TOMAR MORFINA POR VÍA ORAL, LA VÍA ALTERNATIVA PREFERENTE ES LA SUBCUTÁNEA. EN GENERAL NO EXISTE NINGUNA INDICACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MORFINA POR VÍA I.M. ;PUESTO QUE LA ADMINISTRACIÓN S.C. ES SIEMPRE MÁS SENCILLA Y MENOS DOLOROSA Evidencia:C

8 DOLOR MODERADO SEVERO: OPIOIDES ALTERNATIVOS Los opioides alternativos a la morfina son oxicodona, metadona e hidromorfona pueden ser usados en pacientes que no toleran los efectos adversos de la morfina.(b) Fentanilo transdermico es un analgésico alternativo a la morfina, efectivo para el dolor severo en paciente con necesidades estables de opioides. id ( B ).

9 OPIOIDES. PRESENTACIONES FARMACOLOGICAS MORFINA DE LIBERACION RETARDADA MST comprimidos, Zomorph capsulas MORFINA DE LIBERACION NORMAL Sevredol, Oramorph soluc 2 mg/ml, 20 mg/ml, monodosis 2 mg/ml con 5 ml FENTANILO TRANSDERMICO Fendivia, Durogesic, Matrifen, EFG FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO Actiq 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 FENTANILO SUBLINGUAL Abstral 100, 200, Effentora 100

10 OPIOIDES. PRESENTACIONES FARMACOLOGICAS Fentanilo intranasal. Pecfent 100, 400. Oxicodona de liberacion i retardada: d Oxicontin 10,20,40,80 Targin 10/5, 20/10, 40/20 Oxicodona de liberacion normal: Oxinorm 5,10,20 y ampollas Hidromorfona: Palladone (cada 12 horas), Jurnista 4,8,16,32 Tapentadol Palexia

11 ROTACION O DE OPIODESO MORFINA ORAL 2/3 MORFINA SUBCUTANEA 1 MORFINA ORAL MORFINA INTRAVENOSA 3 1 MORFINA ORAL 2 1 FENTANILO TRANSDERMICO 1 1 (a partir de 100 mcg) MORFINA ORAL 2 OXICODONA ORAL 1 MORFINA ORAL HIDROMORFONA ORAL 5 1

12 A RECORDAR DOLOR IRUPTIVO: Medicacion de rescate: 30-50% de la dosis total diaria Tener en cuenta los efectos secundarios de los opioides. id NIO Usar los adyuvantes para optimizar el control del dolor (RT, Radionuclidos, anticomiciales..)

13 DISNEA

14 DISNEA. CAUSAS TRATABLES Causa Anemia Derrame pleural Actitud Transfusión de hematíes Toracocentesis/Pleurodesi Derrame pericárdico Pericardiocentesis i Infecciones respiratorias Obstrucción vía aérea Insuficienca cardíaca Tromboembolismo pulmonar Síndrome de vena cava superior Linfangitis carcinomatosa Antibióticos de elección Corticoides y broncodilatadores Diuréticos,IECAs y digoxina Urgencia en paliativos: Anticoagulación;oxígeno;sedación ó Urgencia en paliativos /Radioterapia Corticoides y radioterapia/ sedación Ascitis Paracentesis/diuréticos

15 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Morfina (de elección): Por efecto desensibilizador del centro respiratorio: -disminuye frecuencia respiratoria -disminuye respuesta al CO 2 No altera parámetros gasométricos ni de función pulmonar. Disminución de la precarga. Reduce el consumo de O2 y aumenta tolerancia a ejercicio.

16 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Fármaco Morfina, Fentanilo Diazepam Vías Oral, SC, transmucoso Oral,rectal Dosis 5mg-sin techo 5-10 mg/6-8 h. Lorazepam Oral, sl 1-2 mg/8-12 h. Midazolam Clorpromazina Haloperidol Dexametasona Oral, SC 5 mg/ 4 h. Oral,P mg/24 h. Oral,P 0,5-5 5 mg/ 8 h. Oral,P 1-24 mg/ 24 h. Bruera E; Macmilan,K; Effects of morfine on the dyspnea of terminal cancer patients. JPSM.5: , 1990

17 OXIGENOTERAPIA Uso anterior por parte del paciente. Asma. Insuficiencia cardiaca. Infección pulmonar. Embolismo pulmonar. Linfangitis carcinomatosa. Uso placebo. Sesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012

18 VIA SUBCUTANEA

19 LUGARES DE INSERCIÓN DE LA VÍA S.C. Zonas prohibidas Edemas o linfedemas Zonas con exceso de T. Subcutáneo o pliegues. No piel íntegra Zonas Z de la piel recientemente irradiadas. Infección o inflamación Prominencias óseas Localización del tumor Sesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012

20 CUIDADOS DE ENFERMERÍA Proporcionar información al enfermo y familia. Inspección frecuente del lugar de infusión. Cambiar el lugar de inyección cada vez que se sospeche una reducción de la absorción.

21 CUIDADOS DE ENFERMERÍA El sitio puede valer para infusión continua y para aadoi dosis eta extras. Prestar atención a las precipitaciones se puede dejar la palomilla para la administración intermitente subcutánea. Es de facil manejo para los cuidadores.

22 NOS PONEN AVISO A DOMICILIO YA QUE EL PACIENTE ESTÁ MUY AGITADO Y AGRESIVO Y NO SON CAPACES DE DARLES LAS PASTILLAS. ACUDIMOS A DOMICILIO Y VEMOS AL PACIENTE AGITADO, INCOHERENTE, IMPRESIONA DE GRAVEDAD. LA FAMILIA ESTÁ NERVIOSA PERO NOS PIDE QUE NO LO DERIVEMOS AL HOSPITAL YA QUE ES EL DESEO DEL PACIENTE. QUÉ HACEMOS?

23 DELIRIUM Estado confusional agudo que resulta de una disfunción ió orgánica cerebral difusa. (BMJ 2001;322: 144-9)

24 CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES Disfunción orgánica CA AUSAS DIRECTA AS Tumor cerebral Metástasis en el SNC. Crisis convulsiva CAUS SAS IND DIRECTA AS Alteración hidroelectrolítica.(53%) Efectos del tt (64%) Infecciones (46%) Anomalía hematológica Déficit nutricional Paraneoplásicos Retención urinaria Arch Neurol 2000; 57: Estreñimiento

25 PUEDEN MODIFICAR LA FUNCIÓN COGNITIVA: Quimioterapia. Esteroides. Opioides (NIO) Anticolinérgicos. Antieméticos. Antivíricos.

26 MEDICACIÓN UTILIZADA - PRIMERA LINEA: Haloperidol mg (vo, sc) / 6-8 h. Otros neurolépticos: Risperidona (Risperdal ) 0,5-1 mg vo/12h. Olanzapina (Zyprexa ) - SEGUNDA LINEA : Levomepromacina (Sinogan ) 12,5-25mg cada 4-8 horas Clorpromacina (Largactil ) mg/6h. - TERCERA LINEA Benzodiacepinas: en casos de intensa agitación que no responde a neurolépticos

27 EL PACIENTE MEJORA DEL CONTROL DE LA DISNEA Y LA AGITACIÓN PERO SU HIJA NOS COMENTA QUE HA COMENZADO CON UN RUIDO MUY FUERTE EN EL PECHO Y TIENEN MIEDO QUE SE PUEDA AHOGAR. ADEMÁS, NOS PIDE CONSEJO DE CÓMO ATENDER A SU PADRE AHORA QUE ESTÁ INCONSCIENTE Y NO SE PUEDE COMUNICAR CON ELLA. QUÉ LE PODEMOS ACONSEJAR COMO EQUIPO?

28 MANEJO DE ESTERTORES: BUSCAPINA CUIDADOS EN SITUACIÓN DE AGONÍA

29 EL PACIENTE TIENE UN BUEN CONTROL DE SÍNTOMAS Y ESTÁ TRANQUILO. YA HAN PASADO 48 HORAS DESDE QUE SE PUSO INFUSOR SUBCUTANEO. HOY COMIENZA A TENER FIEBRE DE 38.6º. SU HIJA NOS PREGUNTA ACERCA DE PONERLE SUERO YA QUE PUEDE TENER SED Y SE PUEDE DESHIDRATAR.

30 HIPODERMOCLISIS Administración sc de gran volumen de líquido. Sueros que contengan iones. Hialuronidasa facilita la absorción. Ritmo de infusión: 20-80ml/h ( ml/24h) Sesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012

31 CASO CLINICO 2 Paciente de 58 años con diagnostico de adenocarcinoma que recibió QT y RT adyuvante. Recidiva posterior en la boca anastomótica que provoca obstrucción intestinal alta y carcinomatosis peritoneal. Se coloca sonda de gastrostomía en yeyuno. Problemas detectados Dolor nociceptivo visceral abdominal difuso de predominio en hipocondrio izquierdo Dolor nociceptivo somático a nivel costal derecho, incidental con los movimientos Cuadro de obstrución intestinal. Síndrome emético Crisis de disnea Sobrecarga emocional familiar. Temas pendientes Sesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012

32 GRACIAS Sesión de Telemedicina. Área Salud Badajoz. 2012