Espertise. impresiones excelentes. Compendio de toma de impresiones. Una guía para conseguir. en teoría y en la práctica

Transcripción

1 Compendio de toma de impresiones Espertise En colaboración con Prof. Dr. med. dent. Bernd Wöstmann Prof. John M. Powers, Ph.D. Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica

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3 Espertise Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica guía

4 2 Prólogo Como líder mundial en el mercado de la toma de impresión, 3M ESPE aspira a ser el socio de elección en el campo de las impresiones de alta precisión, tanto en la clínica como en las instituciones docentes. Nuestro objetivo es aprovechar nuestra experiencia en los materiales innovadores, la tecnología y la producción para ofrecerles a nuestros clientes los sistemas y las secuencias de toma de impresiones más eficaces del mercado. Hemos recibido una respuesta altamente positiva de dentistas de todo el mundo a la primera y segunda edición de «Impresiones de precisión una guía para la teoría y la práctica». Esto confirma la importancia de nuestro enfoque, orientado hacia los procesos de actuación, y demuestra nuestro compromiso con el aporte constante de soluciones valoradas por los clientes. A lo largo de los últimos nueve años, miles de dentistas y sus equipos han trabajado con nuestra guía. Asimismo, muchas Universidades y centros de formación utilizan estas directrices para impresiones de precisión como referencia. Muchos de los dentistas valoran especialmente los procedimientos paso a paso, expuestos de forma clara y concisa, así como su función de apoyo para formarse profesionalmente y ampliar los conocimientos en la práctica. Esta tercera edición se centra aún más en el procedimiento de la toma de impresiones, ya que es el paso más importante para producir en último término restauraciones estéticas de alta calidad. Las mejoras conseguidas en los campos de la ciencia de los materiales y los procedimientos odontológicos, así como la presencia de cambios importantes en la secuencia de trabajo nos llevaron a actualizar casi todos los capítulos. 3M ESPE se siente en deuda con el Prof. Dr. med. dent. Wöstmann, uno de los autores de la primera y segunda edición, por su perspectiva competente, clínica y orientada hacia los procesos. Los capítulos 1, 2, 4 y 6 11 se han beneficiado mucho de sus extraordinarios conocimientos clínicos. 3M ESPE también quiere dar las gracias al Dr. Powers, que en el capítulo 3 enlaza la composición química de los materiales de toma de impresión con sus propiedades clínicamente relevantes, exponiéndolas de forma inteligible y fácil de aplicar. En el capítulo 5, 3M ESPE complementa su trabajo aportando sus numerosos años de experiencia en la tecnología de mezcla de materiales de impresión. Esperamos que Ud. encuentre que los cambios introducidos en la última edición le ayudarán a mejorar aún más la calidad de sus impresiones y las restauraciones que produzca en su consulta o en el marco de su proceso de formación. Dr. Alfred Viehbeck Global Technical Director 3M ESPE St. Paul, MN, EEUU y Seefeld, Alemania Mayo de 2008

5 3 Datos biográficos Bernd Wöstmann, Prof. Dr. med. dent. Dr. Wöstmann terminó sus estudios de licenciatura en la Universidad de Münster, Alemania, en De 1986 a 1992 fue profesor asistente y desde 1993 a 1995, director médico del Departamento de Prostodoncia en la Universidad de Münster (Westfälische Wilhelms Universität), Alemania. En 1995 fue nombrado profesor asistente y en 1998, profesor titular en la Universidad Justus Liebig en Giessen, donde en actualidad es titular de la cátedra de Ciencias de los Materiales Dentales Clínicos y Gerodontología. Sus principales campos de interés son los elastómeros de uso dental y los aspectos relacionados con ellos de la ciencia de los materiales, especialmente la toma de impresiones en odontología. También trabaja en los campos de la gerodontología y la implantología. El Dr. Wöstmann es miembro de varias organizaciones científicas, entre las que se cuentan la IADR y varios grupos de trabajo dedicados a las normas DIN ISO. En la actualidad, es presidente electo del European College of Gerodontology (ECG) y vicepresidente segundo de la Federación Central de las Sociedades Científicas Geriátricas Alemanas (DVGG). El Dr. Wöstmann es autor de más de 200 artículos científicos, abstracts, libros y capítulos. Colabora en los comités de redacción de muchas revistas dentales y ha dictado más de 400 presentaciones y conferencias científicas y profesionales. El Dr. Wöstmann ha sido galardonado con el premio Friedrich Hartmut Dost de 1999 por méritos especiales en el campo de la docencia y es coautor de varias presentaciones galardonadas por la Sociedad Alemana de Prostodoncia (DGZPW), la Sociedad Alemana de Geriatría (DGG) y la Sociedad Austriaca de Geriatría. Prof. Dr. med. dent. Bernd Wöstmann Departamento de Prostodoncia Clínica dental Universidad Justus-Liebig Giessen Schlangenzahl Giessen Alemania Tel.: / Fax: Bernd.Woestmann@dentist.med. uni-giessen.de John M. Powers, Ph.D. Dr. Powers se graduó en la Universidad de Michigan en Ciencias Químicas (B.S.) en 1967 y completó un doctorado en Materiales Dentales e Ingeniería Industrial en Es vicepresidente primero de Dental Consultants, Inc., y editor de «The Dental Advisor», una revista dental. También es profesor de Biomateriales Orales, Departamento de Odontología restauradora y Biomateriales, y científico superior en el Centro de Investigación en Biomateriales de la Universidad de Tejas, rama de Odontología, en Houston, EEUU. Asimismo, es miembro del profesorado de la Facultad de Ciencias Biomédicas y Profesor ayudante en la Facultades de Odontología de la Universidad de Michigan, EEUU, la Universidad de Regensburg, Alemania, y la Maximilians Universität de Munich, Alemania. Desarrolla su actividad en el campo de la investigación aplicada y básica sobre la adhesión a los sustratos dentales, el color y las propiedades ópticas de los materiales estéticos y las propiedades físicas y mecánicas de los cementos, composites y demás materiales restauradores dentales. En la actualidad el Dr. Powers es consejero de la DMG/IADR y director de los grupos de trabajo de la ANSI/ADA sobre ceras y cementos. El Dr. Powers es el autor de más de 875 artículos científicos, abstracts, libros y capítulos. Es coautor del libro de texto «Materiales dentales propiedades y manipulación», y coeditor de «Materiales de odontología restauradora», de R. Craig. Participa en los comités de redacción de muchas revistas dentales. Ha ofrecido numerosas presentaciones científicas y profesionales en EEUU, Europa, Asia, México y Sudamérica. Dental Consultants, Inc. (THE DENTAL ADVISOR) 3110 W. Liberty Ann Arbor, MI EEUU Tel.: (x113) Fax: jpowers@dentaladvisor.com

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7 Índice 5 Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica Prólogo 2 Datos biográficos 3 1. Importancia clínica de la impresión de alta precisión Introducción Razones para la discrepancia entre los resultados de laboratorio y la precisión clínica Mejora de los resultados a través de la estandarización Estandarización en la rutina diaria en la clínica y en el laboratorio 9 2. Parámetros clínicos que influyen en la toma de impresión Situación periodontal e higiene oral Periodo de espera entre el tallado y la toma de impresión Preparación del campo de trabajo Anestesia Elección de la cubeta y la técnica de toma de impresión específica Retirada de la impresión de la boca Propiedades de los materiales de impresión actuales Evolución histórica de las impresiones de alta precisión Materiales de impresión de alta precisión con polimerización por adición Elastómeros de condensación Materiales de impresión para impresiones preliminares Incompatibilidades de los materiales y tratamiento de residuos tras la impresión Resumen de los tipos de material y las consistencias según la normativa ISO 4823: Cubetas de impresión Elección de la cubeta Cubetas prefabricadas para impresiones de arcada completa Cubetas prefabricadas con un ajuste optimizado Cubetas individuales Cubetas de doble arcada Adhesivos para cubetas Mezcla de los materiales de impresión Mezcla manual de los materiales de impresión Sistemas de dispensado manual Sistemas de automezcla Técnicas de toma de impresión Técnicas de toma de impresión en un solo paso Técnicas de toma de impresión en dos pasos Tomar la impresión Indicaciones Férulas ortodóncicas Carillas Puentes adhesivos Inlays y coronas de recubrimiento parcial Coronas unitarias Puentes Prótesis híbridas Implantes Resumen de las indicaciones y las técnicas Desinfección Almacenamiento de la impresión y transporte al laboratorio dental Fabricación del modelo de escayola Estandarización de la fabricación del modelo Sistemas de modelos Momento de la fabricación del modelo Conclusiones Toma de impresión dentro de la secuencia de trabajo clínica resumen Referencias bibliográficas Palabras clave Resumen materiales de impresión de 3M ESPE 54

8 6 Impresiones de alta precisión 1. Importancia clínica de la impresión de alta precisión (B. Wöstmann) 1.1. Introducción Las restauraciones que ajusten de forma precisa y puedan ser insertadas sin correcciones adicionales ocupan un lugar destacado en la lista de deseos de cualquier dentista. Unas restauraciones con un ajuste exacto no sólo permiten trabajar de forma más eficiente y rápida, también contribuyen positivamente a la profilaxis periodontal. Asimismo, las restauraciones modernas altamente estéticas requieren un ajuste preciso. Una corona totalmente cerámica rodeada por una gingivitis crónica y su característica alteración de color causada por un margen de corona desbordante es totalmente inaceptable. La impresión es un paso importante dentro del procedimiento de obtención de una restauración perfecta. El objetivo de la impresión es producir un «negativo» dimensionalmente estable que sirva de molde para fabricar un modelo. Dado que las restauraciones indirectas clásicamente son fabricadas en el laboratorio dental, es inevitable que sólo se pueda conseguir un ajuste de precisión óptima en el elemento fabricado en el laboratorio si el modelo reproduce de forma exacta la situación original. A pesar de los rápidos avances técnicos en el campo de los sistemas CAD/CAM, la impresión sigue teniendo una importancia enorme dentro de la prostodoncia. Por lo menos en el futuro a corto plazo, la impresión seguirá teniendo un papel vital a la hora de transferir información del dentista al laboratorio dental. La mayoría de los sistemas CAD/CAM disponibles en la actualidad parten de un modelo, por lo que siguen necesitando una impresión. A pesar de los numerosos esfuerzos realizados en este sentido, el proceso de toma de impresión convencional todavía no ha sido sustituido por procedimientos de reproducción más modernos como la impresión «fotográfica» con ayuda de un escáner intraoral, por ejemplo dentro del marco del sistema CEREC (Sirona Dental). Aún así, en el futuro los procedimientos de toma de imágenes tridimensionales (3D) se utilizarán de forma creciente (por ejemplo, el escáner intraoral Lava C.O.S. de 3M ESPE). Estas innovaciones son bastante prometedoras. Empero, especialmente en áreas subgingivales profundas y zonas de difícil acceso la impresión convencional sigue siendo un paso necesario e indispensable dentro del tratamiento dental. Tendencias actuales en la toma de impresión digital A lo largo de los últimos 100 años, los materiales de impresión elastoméricos han sufrido un proceso de desarrollo y optimización continuo con el fin de ofrecer una mayor precisión, comodidad para el paciente y facilidad de uso. Los materiales modernos son robustos, precisos, rápidos, hidrofílicos y pueden ser mezclados de forma automática pero el paciente sigue teniendo que mantener una cubeta de impresión llena en la boca durante algunos minutos muy largos, y los factores externos, como por ejemplo la temperatura, pueden influir en el resultado final. Por ello, se intentó abordar este procedimiento desde el mundo digital para evitar estos problemas. El primer sistema óptico de toma de impresión fue lanzado al mercado en los años ochenta del siglo pasado como parte del sistema CEREC (Sirona Dental). El escáner intraoral Lava C.O.S. (3M ESPE) utiliza la tecnología «3D in Motion». Esta técnica, a diferencia de los sistemas conocidos de «apuntar y hacer clic», graba imágenes de vídeo tridimensionales continuas y las reproduce en tiempo real en una pantalla táctil. Estas impresiones digitales serán enviadas al laboratorio dental, donde un técnico recortará y marcará digitalmente el margen. Los modelos para el protésico serán creados con precisión digital por medio de técnicas estereolitográficas. Aunque la fabricación del modelo sigue siendo un paso de trabajo necesario, es posible que en el futuro se vuelva menos importante. 3M ESPE ya fabrica cofias Lava de óxido de zirconio con tecnología CAD/CAM. En el futuro, estas cofias podrían ser fresadas a partir de una impresión digital.

9 Impresiones de alta precisión 7 Precisión marginal: qué es necesario y qué es posible? Debido a numerosos aspectos relacionados con los materiales, no es posible producir una réplica idéntica de la situación original con los materiales y métodos utilizados en el campo de la Odontología actual. De hecho, la toma de impresión es un acto de funambulismo entre huellas dentarias que han salido demasiado pequeñas o demasiado grandes y, por tanto, pilares de tamaño excesivo o demasiado reducido en el modelo. Lo mismo se producirá en la cara interna de la corona, demasiado grande o demasiado pequeña. Las coronas demasiado grandes presentan espacios marginales intolerables y en el caso de ser demasiado pequeñas, las coronas no llegan al margen de la preparación. La tolerancia biológica frente a las discrepancias marginales es algo de lo que se desconoce casi todo, aunque se ha demostrado tanto la correlación entre la precisión marginal y el daño periodontal 1;2 como la aparición de caries secundaria en el caso de que el ajuste sea impreciso 3. El margen de la restauración es el elemento crítico, dado que unos márgenes de restauración incorrectos son prácticamente imposibles de corregir a posteriori. Las interferencias oclusales y la falta de precisión en los puntos de contacto interproximales son mucho más sencillas de corregir independientemente de que se trate de restauraciones metálicas clásicas o subestructuras de óxido de zirconio fabricadas con técnicas CAD/CAM. Por tanto, la reproducción del margen de la preparación es un requisito indispensable para conseguir márgenes de buena calidad. In vitro, la precisión marginal de una restauración dental es de aprox. 50 μm por término medio 4 6. Sin embargo, clínicamente este nivel de precisión rara vez puede ser reproducido. Esta diferencia se produce principalmente en restauraciones con márgenes subgingivales o paragingivales. Si el margen de la corona es completamente supragingival, es posible conseguir precisiones bastante comparables a los resultados de las pruebas de laboratorio. Esto ha sido demostrado de forma clara en varios estudios Cuáles son las razones de la discrepancia considerable entre las posibilidades técnicas de los diferentes materiales y los resultados clínicos? Están principalmente relacionados con los factores clínicos encontrados durante el tratamiento del paciente. Si no fuera así, se podrían conseguir resultados similares a los obtenidos en las pruebas de laboratorio. Así, los factores relacionados con el procedimiento clínico influyen de forma significativa en la precisión del ajuste y serán descritos en el siguiente capítulo. Prepraración dentaria Impresión Fabricación de los modelos Colado Acabado manual Recubrimiento Inserción en boca Escaneado Fresado Sinterizado Recubrimiento Inserción en boca Fig. 1: Secuencia de trabajo actual típica en el laboratorio para restauraciones con base metálica (izqda.) y restauraciones fabricadas con técnica CAD/CAM (dcha.).

10 8 Impresiones de alta precisión 1.2. Razones para la discrepancia entre los resultados de laboratorio y la precisión clínica Independientemente de que se utilice una técnica convencional o CAD/CAM, la fabricación de una restauración dental con ayuda de materiales de impresión de alta precisión requiere varios pasos de tratamiento en la clínica y en el laboratorio. Las mismas causas potenciales de errores son aplicables a todas las restauraciones fijas. Vamos a utilizar el ejemplo de una corona para explicarlos. La cara interna de una corona tiene que ser un poco más amplia que el pilar original para poder cementar la restauración, por lo que es deseable ampliar ligeramente el tamaño de la cara interna de la corona a lo largo de la secuencia de trabajo, desde la toma de impresión hasta la corona. Aún así, debido a razones relacionadas con los materiales (como la contracción de la escayola del modelo o el material de impresión), esto no es posible. Normalmente, los errores dimensionales de la impresión son compensados por el protésico con experiencia aplicando espaciadores o modificando la expansión de fraguado del material de revestimiento para conseguir restauraciones con un buen ajuste Mejora de los resultados a través de la estandarización Para conseguir resultados reproducibles en el sentido de unas restauraciones fijas de ajuste preciso, se debe estandarizar el proceso, desde el tallado del diente hasta la inserción de la restauración final 13. La fig. 2 muestra de forma simplificada que las dimensiones del pilar reproducidas en la impresión siguen aproximadamente una distribución de Gauss. Su anchura depende de la consistencia o, mejor dicho, la inconsistencia de las condiciones iniciales como la técnica de toma de impresión, la elección de la cubeta, la temperatura, etc. En el trabajo clínico diario es difícilmente posible evaluar las dimensiones reales de la reproducción del pilar en la impresión, dado que estas discrepancias rara vez son detectables a simple vista. Los subsiguientes pasos de trabajo en el laboratorio (fabricación del modelo, recortado, puesta en revestimiento, colado) en principio siguen el mismo esquema. La diferencia radica en que la posición del punto máximo de la curva ya no corresponde al diente original sino a la posición reproducida en la impresión (por ejemplo, las posiciones a, b o c, fig. 2). En este punto, el problema es evidente: con cada paso de trabajo adicional, aumenta la dispersión de los resultados. Nunca puede reducirse (fig. 2, curva roja inferior). Por tanto, es una falacia ampliamente difundida que las desviaciones resultantes de una estandarización insuficiente «se igualan» por sí mismas 22.

11 Impresiones de alta precisión 9 Dimensión original del diente Rango de la impresión Impresión Menor Mayor Rango de la restauración final Fabricación del modelo Fig. 2: Representación esquemática de la dispersión de los resultados a lo largo de una secuencia de trabajo de múltiples pasos. Se puede reducir la dispersión estadística de los resultados aplicando procedimientos estandarizados, con una buena comunicación entre el protésico y el dentista, por medio de la utilización de materiales de impresión modernos de alta calidad (con propiedades constantes y reproducibles en todos los lotes de producción) y con un manejo correcto y reproducible de los mismos, especialmente a través de sistemas de mezcla automática Estandarización en la rutina diaria en la clínica y en el laboratorio En el trabajo diario en la clínica, una forma importante de reducir la dispersión estadística es mediante la estandarización de los procesos. Esto comienza con la planificación del tratamiento y termina con las condiciones de envío de la impresión al laboratorio. Asimismo, es fundamental coordinar los pasos de trabajo entre la clínica y el laboratorio. Es muy importante que el laboratorio dental conozca las condiciones generales de la impresión para compensar los errores relacionados con el sistema a través de la instauración de las medidas apropiadas. En principio, los procedimientos en la clínica y el laboratorio deberían estar sometidos a un sistema de gestión de proceso similar al aplicado en la fabricación industrial y una comunicación intensa entre el dentista y el protésico. Sólo sabiendo qué técnica y material de impresión se ha utilizado el protésico podrá coordinar de forma efectiva la cadena de materiales y producir en último término una restauración con un ajuste preciso. Clínica dental Intercambio de información Laboratorio dental

12 10 Parámetros clínicos 2. Parámetros clínicos que influyen en la toma de impresión (B. Wöstmann) La estandarización sistemática puede reducir el número de repeticiones y correcciones. Asimismo, el éxito final de una impresión depende mucho de la situación clínica, individual para cada paciente Estado periodontal e higiene oral El estado periodontal y de higiene oral del paciente influye de forma significativa en el resultado de una impresión, ya que un periodonto inflamado alrededor de un diente con patología presenta una mayor tendencia al sangrado. Dado que la enfermedad periodontal y el sangrado del surco gingival están conectados de forma indisoluble con los hábitos de higiene oral del paciente, es muy importante conseguir una buena higiene oral antes de poner en marcha el tratamiento protésico, especialmente con vistas a la toma de impresión. Cuanto peor la higiene individual del paciente, más fracasos cabe esperar. El círculo vicioso mostrado en la fig. 3 es inevitable 70;71. Dificultad de limpieza Irritación del periodonto Higiene oral deficiente Restauración con mal ajuste Necesidad de restauración Enfermedad periodontal y caries Reproducción incompleta del margen Sangrado durante la impresión Pérdida dentaria Fig. 3: Condiciones periodontales incorrectas y sus posibles efectos Periodo de espera entre el tallado y la impresión El periodo de espera entre el tallado del diente y la toma de impresión es un parámetro extremadamente importante para el éxito de la restauración y que ha sido desatendido de forma importante hasta el momento. Especialmente en aquellos casos en los que durante la preparación dentaria se ha producido una lesión del periodonto marginal, se debería dejar que éste cicatrizara completamente antes de tomar la impresión (alrededor de una semana, si no es posible secar de forma efectiva el surco). Esto reduce en gran medido el riesgo de fracaso de la impresión 15;16. Se puede contar con la mayor falta de precisión en el caso de que la impresión sea tomada al día siguiente de la preparación dentaria. La colocación del hilo de retracción de forma inevitable traumatiza el tejido de granulación que se ha formado, traduciéndose en un sangrado que por lo general es difícil de detener 25. Hay menos probabilidades de fracaso incluso con preparaciones totalmente supragingivales si la impresión no se toma inmediatamente después de la preparación dentaria 15;16.

13 Parámetros clínicos Preparación del campo de trabajo Retracción Un requisito fundamental para el éxito de la impresión es la reproducción precisa de los dientes tallados. Sólo en ese caso se puede definir el margen de preparación de forma inequívoca en el modelo de escayola. Sólo se puede reproducir lo que es accesible. Con preparaciones localizadas supragingivalmente, mantener la zona de impresión seca y accesible por lo general es bastante sencillo8;17. Empero, si el diente va a recibir una corona con el fin de conservarlo, a menudo significa que está muy destruido y el margen de la preparación está total o al menos parcialmente localizado en la zona subgingival. Si el diente debe servir de pilar de un puente, es la búsqueda de una retención suficiente lo que obliga a hacer una preparación paragingival o subgingival. Si el margen de la preparación no está accesible, se puede convertir en supragingival a través de una intervención quirúrgica y/o preferiblemente se puede ampliar el surco temporalmente con un material de retracción. No es necesario que el material de retracción disponga de propiedades hemostáticas si se ha establecido un estado de salud periodontal con una buena higiene oral y el subsiguiente manejo de tejidos blandos. Aún así, a veces es necesario trabajar con hilos de retracción preimpregnados a pesar de usar un anestésico con vasoconstrictor (advertencia: pacientes de riesgo por cuadros cardiovasculares). Los hilos de retracción preimpregnados o los líquidos de retracción añadidos especialmente los basados en sales metálicas pueden interaccionar con los materiales de impresión e inhibir su proceso de fraguado 18;19. El objetivo de la retracción es exponer de forma clara la preparación dentaria causando al mismo tiempo el menor trauma posible a los tejidos blandos. Se utilizan principalmente técnicas de uno y dos hilos de retracción dependiendo de la zona de impresión. Con la técnica de doble hilo, se inserta primero un hilo fino en la base del surco, mientras que un hilo más grueso colocado encima del anterior se encarga del desplazamiento gingival propiamente dicho. En ambas técnicas de retracción, el último hilo colocado es retirado justo antes de tomar la impresión. Sólo se puede reproducir lo que es accesible. Comprobar la compatibilidad de los materiales de impresión con los agentes de retracción es sencillo: se impregna un hilo de retracción con el astringente a analizar, se le dan unos toques suaves y se recubre con el material de impresión fluido que se va a usar. Como control, utilice un hilo empapado en saliva o suero salino. Una vez fraguado el material de impresión, los hilos deben quedar pegados firmemente y no debería ser posible separarlos del material de impresión. Si pueden ser retirados de forma sencilla o si incluso queda algo de material de impresión sin fraguar en los hilos, los materiales NO son compatibles. Fig. 4: Técnica de retracción de un solo hilo (izqda.) y dos hilos (dcha.). Fig. 5: Hilo de retracción in situ. Un surco ya abierto puede ser secado de forma eficiente por medio de pastas, como por ejemplo Expasyl (Pierre Roland) 72. Para dientes unitarios, el uso de vainas de retracción (por ejemplo, Peridenta) para abrir el surco es una alternativa a los hilos de retracción.

14 12 Parámetros clínicos Fig. 6: Secado del surco con pasta de retracción. Limpieza del diente tallado Antes de poder tomar la impresión, hay que eliminar de la preparación de forma minuciosa, aplicando el spray de agua, los agentes que se hayan utilizado para limpiar o desinfectar la preparación (por ejemplo, peróxido de hidrógeno). Los residuos de estos materiales pueden impedir un fraguado completo del material de impresión. Los VPS (vinilpolisiloxanos, siliconas de adición) y poliéteres, por ejemplo, pueden reaccionar con el peróxido de hidrógeno residual. Los VPS pueden generar espuma e impedir así una reproducción precisa de los márgenes de la preparación. Asimismo, los residuos no fraguados de los composites de metacrilato pueden interferir con el proceso de fraguado, por lo que deben ser eliminados minuciosamente, primero con alcohol y después, con agua (ver «Incompatibilidades de los materiales», capítulo 3.5.). A continuación, el diente es secado con un chorro de aire suave. Fig. 7: Lavado y secado minucioso del diente aplicando el spray de agua y aire Anestesia Marcas populares: Ubistesin 1/200000: articaína al 4% para intervenciones de rutina Ubistesin 1/100000: articaína al 4% para intervenciones mas complejas que requieran anestesia prolongada Las impresiones tomadas bajo anestesia local a menudo tienen más éxito que las tomadas sin ella 15;16. Sin anestesia es casi inevitable que el paciente sufra dolor durante la toma de impresión, especialmente durante la colocación de los hilos de retracción y el secado de los pilares tallados. La reacción del paciente al dolor a menudo conduce a hilos de retracción colocados de manera incorrecta o dientes secados insuficientemente. El resultado de ello es una impresión relativamente deficiente. Asimismo, la mayoría de los anestésicos contienen vasoconstrictores que producen una situación de anemia alrededor de la zona anestesiada, contrarrestan el sangrado del surco y, por tanto, actúan a favor de un resultado positivo de la toma de impresión Elección de la cubeta y la técnica de toma de impresión específica Tanto la selección de la cubeta de impresión adecuada para cada indicación y técnica específica como la elección de la técnica de impresión adecuada para esa indicación influyen de forma significativa en el éxito final. Esta es la razón por la que le hemos dedicado un capítulo entero a cada una de ellas (capítulos 4 y 6).

15 Parámetros clínicos Retirada de la impresión de la boca Incluso ante una tarea aparentemente exenta de complicaciones como la retirada de la impresión de la boca, hay que tomar en consideración algunas reglas básicas para evitar una deformación permanente del material de impresión. Dado que los ejes dentarios a ambos lados de la arcada no son paralelos sino convergentes (mandíbula) o divergentes (maxilar), la técnica de retirada de elección, especialmente al usar cubetas de arcada completa, depende de la localización y el número de los dientes tallados. Sólo se puede evitar la deformación permanente de la impresión del diente tallado si la impresión es retirada exactamente en la dirección del eje del diente tallado. En preparaciones en la región posteroinferior, la mejor forma de conseguirlo es liberando la impresión en el lado de los dientes tallados de forma que rote alrededor de un apoyo en el vestíbulo contralateral (fig. 8). En las impresiones de la región posterosuperior, en cambio, es preferible liberar primero el lado opuesto (fig. 8). En el caso de los dientes anteriores, el primer paso de separación se debería realizar en la parte dorsal, de forma bilateral. Si no se siguen estas recomendaciones, el material de impresión puede sufrir una compresión considerable, resultando en la deformación del material. Si hay que tomar una impresión de preparaciones dentarias en ambos lados de la arcada, la deformación del material de impresión alrededor de las preparaciones es inevitable. En estas situaciones, seleccione con cuidado la cubeta de impresión y asegúrese de que es lo suficientemente amplia alrededor de las zonas retentivas (ver «Cubetas de impresión», capítulo 4). Retire la cubeta siguiendo el eje del diente tallado. Fig. 8: Retirada óptima de la cubeta de impresión: en la arcada superior, libere la cubeta en el lado opuesto; en la mandíbula, suelte la cubeta en el lado del tallado. Especialmente en las impresiones de alta precisión se forma un vacío entre los dientes y el material de impresión durante el fraguado de este último, complicando la retirada de la cubeta. Para deshacer este vacío, rompa el sellado movilizando la mucosa oral con un movimiento de rotación hacia dentro con el dedo índice en un lugar apropiado. Puede ser útil aplicar adicionalmente aire a presión (ver fig. 9). Aire Fig. 9: Uso del dedo y el chorro de aire para liberar la impresión.

16 14 Propiedades 3. Propiedades de los materiales de impresión actuales (J. M. Powers) 3.1. Evolución histórica de las impresiones de alta precisión La introducción de los hidrocoloides reversibles a mediados de los años 30 del siglo pasado supuso el inicio de una nueva era en el sector de la toma de impresión. Por primera vez, era posible tomar impresiones de zonas socavadas. Con la aparición de los polisulfuros a principios de la década de los cincuenta, se utilizó por primera vez en Odontología un material de impresión elastomérico. Hace unos 55 años, el mundo odontológico asistió a la introducción de una nueva categoría de materiales las siliconas de polimerización por condensación que, al igual que otra clase de materiales con fraguado por condensación, los polisulfuros, originalmente no estaban pensadas para ser usadas intraoralmente. La gran desventaja de estos materiales sigue siendo la contracción intrínseca del sistema ya sea por evaporación de agua en el caso de los hidrocoloides o por subproductos de bajo peso molecular en el caso de los elastómeros con fraguado por condensación 20;21. En 1965 fueron introducidos en el mercado los poliéteres de 3M ESPE (fig. 11). Los poliéteres son materiales de impresión hidrofílicos que fraguan a través de una polimerización con apertura de anillo catiónica, claramente superiores a los hidrocoloides y los materiales que polimerización por condensación. Tienen buenas propiedades mecánicas, una buena recuperación elástica y no sufren prácticamente ninguna contracción. Entre sus principales ventajas se incluyen la hidrofilia y su exclusivo comportamiento de flujo y fraguado. Dado que el material de impresión está en contacto estrecho con los tejidos blandos y duros húmedos, el carácter hidrofílico es una de las características más importantes de un material de impresión moderno. La hidrofilia es definida como la afinidad por el agua (fig. 10). Fig. 10: Sobre un material hidrofílico, el agua puede expandirse fácilmente (izqda.), mientras que encima de un material hidrofóbico (dcha.) su superficie de contacto se reduce. Diez años más tarde, una versión mejorada de las siliconas, las siliconas de adición (vinilpolisiloxanos, VPS) fueron introducidas como material de impresión. Empero, debido a su composición química molecular son muy hidrofóbicas (hidrofóbico = repele o no absorbe el agua, lo contrario de hidrofílico). Se ha conseguido reducir su hidrofobia añadiéndoles moléculas similares a las del jabón (agentes tensioactivos). Estas moléculas aumentan la hidrofilia del material, especialmente en su estado fraguado Los vinilpolisiloxanos fraguados presentan una estabilidad dimensional muy elevada frente al tiempo y la temperatura, incluso en un entorno húmedo. Son conocidos por sus propiedades superiores de recuperación elástica. Algunos de los materiales más recientes como los VPS para toma de impresión Imprint 3 / Express 2 (3M ESPE) han sido mejorados en lo referente al problema clínico de la aparición de desgarros.

17 Propiedades Hidrocoloides reversibles 2003 Poliéteres de condensación 1955 Siliconas de condensación 1950 Polisulfuros 1950 Elastómeros de condensación 2000/ 2005 Impregum Soft/ Quick 1965 Poliéter con apertura de anillo catiónica (Impregum ) 2006 Imprint 3, Express Vinilpolisiloxanos Fig. 11: Evolución histórica de los materiales de impresión de alta precisión. Con el lanzamiento de los poliéteres de toma de impresión Impregum Soft / DuoSoft de 3M ESPE, aparecieron nuevos materiales de impresión con base de poliéter que combinaban todas las características positivas de los poliéteres con un manejo más sencillo, tanto en clínica como en el laboratorio. El poliéter de fraguado rápido Impregum Soft / DuoSoft Quick, introducido muy recientemente, está recomendado para impresiones de una o dos piezas, le ofrece al paciente una mayor comodidad y ahorra tiempo de trabajo en el sillón Materiales de impresión de alta precisión con polimerización por adición Vinilpolisiloxanos (VPS, siliconas de adición, siliconas A) Los vinilpolisiloxanos aprovechan el principio de «fraguado mediante reacción por adición». A diferencia de los materiales que polimerizan por condensación, que sufren contracción como resultado de la evaporación de subproductos, los vinilpolisiloxanos presentan estabilidad dimensional. En el caso de los vinilpolisiloxanos, participan en la reacción diferentes cadenas prepoliméricas hidrocarbonadas funcionalizadas con silicio (siloxano de hidrógeno, vinilsiloxano) y un catalizador de platino. La adición de siloxano de hidrógeno ( O Si H) al vinilsiloxano (CH 2 =CH Si O) se conoce como una reacción de hidrosilación. Como resultado de esta reacción se forma el vinilpolisiloxano en el catalizador de platino 23;25;26. El catalizador de platino es un compuesto de platino que, partiendo de H 2 PtCl 6, es creado mediante reducción y actúa como «puerto de atraque» para los dos participantes en la reacción, que abandonan el compuesto de platino una vez unidos entre sí (ver fig. 12). Por su naturaleza química son cadenas hidrocarbonadas más o menos apolares los vinilpolisiloxanos para toma de impresión son hidrofóbicos y pueden ser convertidos en hidrofílicos utilizando las moléculas apropiadas. Empero, éstas siempre son moléculas extrínsecas; no se puede establecer en estas moléculas una verdadera hidrofilia intrínseca, como en el caso de las moléculas polares de los poliéteres. Se puede conseguir un cierto grado de hidrofilia después de un periodo de tiempo determinado por medio de agentes tensioactivos. Los agentes tensioactivos contienen una parte hidrofóbica, que garantiza la miscibilidad dentro de la formulación y una parte hidrofílica que es la responsable de la mejora de la humectabilidad. Para conferir una consistencia pastosa a los compuestos de partida de siloxano líquidos, se añaden rellenos inorgánicos. Las propiedades tixotrópicas del vinilpolisiloxano pueden ser controladas usando los rellenos adecuados. El color de estos materiales es ajustado añadiendo agentes colorantes y pigmentos.

18 16 Propiedades Marcas populares: VPS para toma de impresión Imprint 3 (3M ESPE) VPS para toma de impresión Express 2 (3M ESPE) Aquasil Ultra (Dentsply Caulk) Affinis (Coltene/ Whaledent) Honigum (DMG) H Si CH 3 CH 3 O Si CH = CH 2 + CH 3 catalizador platino O CH 3 Si H CH 3 O Si CH = CH 2 CH 3 + catalizador platino CH 3 O H Si CH 2 O Si CH 2 CH 2 Si CH 3 CH 3 O + catalizador platino CH 3 CH 3 Si CH 2 CH 2 Si O CH 3 CH 2 = CH Si O CH 3 CH 3 O CH 3 O Si CH 2 CH 2 Si CH 3 CH 3 Fig. 12: Mecanismo de polimerización del vinilpolisiloxano. Los vinilipolisiloxanos de aparición reciente, como los VPS para toma de impresión Imprint 3 / Express 2 de 3M ESPE, contienen formadores de enlaces cruzados creados a medida. Estos materiales han sido diseñados para presentar una gran resistencia a la tracción, resultando en una elevada resistencia al desgarro y una gran recuperación elástica. Las siliconas de adición prácticamente no presentan limitaciones en lo referente a la desinfección y son compatibles con la mayoría de los materiales para modelos 27. Poliéteres que fraguan mediante polimerización con apertura de anillos El poliéter contenido en la pasta base, que ya es un poliéter de cadena larga (macromonómero), es un copolímero hecho a la medida a partir de unidades de óxido de etileno y óxido de butileno (fig. 13). Los extremos de la cadena macromolecular son convertidos en anillos reactivos, que se convierten en el producto final, con sus enlaces cruzados (figs. 13, 14) bajo la influencia del iniciador catiónico de la pasta catalizadora. R" R" CH 3 CH R I O CH (CH 2 ) n O m CH (CH 2 ) n O R I HC CH 3 R R Fig. 13: Macromonómero de poliéter las cadenas terminan en los grupos anulares altamente reactivos (marcados con una R). El anillo reactivo del copolímero del poliéter (molécula básica del poliéter) es abierto por un iniciador catiónico (fig. 14) y a continuación, como catión, puede atacar y abrir otros anillos, creando un efecto dominó. Cada vez que se abre un anillo, el iniciador catiónico que se encarga de la apertura queda unido a la estructura previamente anular, alargando así la cadena 23. Este exclusivo mecanismo de fraguado produce un comportamiento de «fraguado súbito», término que hace referencia a la transición rápida de la fase de trabajo a la fase fraguada 28 (fig. 15).

19 Propiedades 17 Iniciador catiónico Anillo reactivo (= R) Marcas populares: Poliéter para toma de impresión Impregum (3M ESPE) Poliéter para toma de impresión Permadyne (3M ESPE) Poliéter Poliéter Poliéter Poliéter Fig. 14: Proceso de polimerización durante el fraguado de un poliéter. Poliéter Silicona A Tiempo de trabajo Tiempo de fraguado Viscosidad Tiempo Fig. 15: Comportamiento de fraguado súbito de los poliéteres para toma de impresión de 3M ESPE. Fuente: 3M ESPE El propio macromonómero del poliéter (fig. 13) está compuesto por una cadena larga de átomos de oxígeno y grupos alquilo alternantes (O [CH 2 ] n ). El elevado nivel de hidrofilia del poliéter se debe al gran número de moléculas de oxígeno presentes en la cadena larga y la gran diferencia de polaridad entre el oxígeno y el carbono (o hidrógeno). En otras palabras, al producirse el contacto con la humedad, las características hidrofílicas se harán evidentes de inmediato. Después de las siliconas de adición, los poliéteres son los productos más importantes en el sector de los materiales de impresión de alta precisión. La hidrofilia natural de los poliéteres debida a su estructura molecular, fórmula y reacción química de fraguado es muy apropiada para un entorno permanentemente húmedo como la boca. Esta característica es especialmente útil al tomar impresiones de regiones gingivales o dentro del surco, como en el caso de las preparaciones subgingivales 29. Gracias a sus macromonómeros hidrofílicos, los poliéteres presentan un comportamiento de flujo de gran precisión, lo que también explica la gran adhesión inicial de la impresión tomada con un poliéter en el momento de la retirada. Los responsables de estas características de flujo especiales son los triglicéridos, asegurando una humectación óptima de la superficie de la preparación dentaria tras inyectar el material alrededor de las mismas. Los rellenos inorgánicos son los responsables de la gran rigidez de la impresión y contribuyen a la estabilidad dimensional después de la retirada del poliéter fraguado. Debido a su base química idéntica, las tres consistencias de los poliéteres para toma de impresiones de 3M ESPE pueden ser combinadas libremente entre sí, por ejemplo para la toma de impresiones en situaciones edéntulas. La unión química tras el fraguado está garantizada.

20 18 Propiedades 3.3. Elastómeros de fraguado por condensación Polisulfuros (mercaptanos) La formación de enlaces cruzados de los polisulfuros se produce a través de una reacción de policondensación en la que el producto de reacción es el agua. Algunos polisulfuros pueden ser clasificados como sustancias tóxicas, principalmente debido a los óxidos de metales pesados (especialmente, plomo) contenidos en la pasta reactora 30. Marcas populares: Permalastic (SDS/Kerr) En comparación con los poliéteres y las siliconas, los polisulfuros no presentan una buena recuperación elástica. Después del endurecimiento clínicamente reconocible, continua el proceso de formación de enlaces cruzados. Durante esta reacción continua de fraguado, la elasticidad y capacidad de recuperación elástica aumentan de forma considerable. Por ello, las impresiones de polisulfuro deberían ser dejadas en la boca durante como mínimo 5 minutos más allá del fraguado clínicamente perceptible 31. En la actualidad, los polisulfuros no tienen una presencia importante en el mercado 23;25, pero siguen siendo utilizados en algunas indicaciones 32. Marcas populares: Optosil / Xantopren (Heraeus Kulzer) Speedex (Coltène Whaledent) Marcas populares: Poliéter para toma de impresión P2 (Heraeus Kulzer) Siliconas de condensación El componente base de la categoría de las siliconas de condensación es el polidimetil siloxano oleaginoso con grupo de terminación hidroxilo y rellenos como la diatomita, TiO 2 y ZnO. El componente base contiene alcoxisilanos tetrafuncionales que en presencia de un catalizador como el dilaurato de dibutil-estaño o el octoato de cinc reaccionarán con los grupos hidroxilos, separando un condensado (normalmente alcohol) y formando enlaces cruzados. Tras el fraguado, la subsiguiente e inevitable evaporación del alcohol conduce a una contracción del material. Otro problema frecuente es la dificultad de obtener las proporciones correctas de los componentes individuales al mezclar manualmente materiales de impresión basados en siliconas de condensación. Con el dispensado estándar de las siliconas de condensación, se puede contar con una desviación de +/ 25 % con respecto al punto de fraguado. Esto puede inducir una variación en los tiempos de trabajo y fraguado del material, afectando indirectamente la calidad de la impresión Las siliconas de condensación son compatibles con la mayoría de los materiales para modelos. Aún así, se han comunicado reacciones alérgicas a la pasta catalizadora. Por ello, se debería evitar el contacto con la piel durante la mezcla. Poliéteres de condensación En la actualidad, sólo existe un poliéter de condensación en el mercado. Su componente base contiene un polipropilenglicol que es funcionalizado con grupos terminales alcoxisilano. Los enlaces cruzados se producen mediante transformación de los grupos terminales alcoxisilano liberando etanol. El catalizador contiene ácido y agua, necesarios para la reacción de fraguado 33. Marcas populares: AccuLoid Identic (Dux Dental) Hidrocoloides reversibles El componente principal de los hidrocoloides es el agua, que fragua conjuntamente con agar-agar, un polisacárido de galactosa de cadena larga. Esto produce una masa gelatinosa, sólida a temperatura ambiente. Si la masa es calentada, se produce una transición sol-gel y el material se vuelve líquido. Como este proceso es reversible, el material vuelve a solidificar tras enfriar. Tanto la temperatura de solidificación como de licuefacción dependen, entre otros factores, de la pureza del agar y la adición de otras sustancias.

21 Propiedades 19 Se añaden talco, cal y bórax a los hidrocoloides, lo que afecta a sus propiedades de flujo. Manejados correctamente, los hidrocoloides ofrecen un nivel de precisión elevado. Éste es comparable, aunque no superior, al de otros materiales de impresión elastoméricos. Por otra parte, en ocasiones al tomar una impresión con hidrocoloides la manipulación es engorrosa. Otros factores que impiden su utilización más amplia son su limitada vida útil y su insuficiente resistencia al desgarro. Como resultado de ello, el uso de los hidrocoloides ha ido disminuyendo a lo largo de los años hasta llegar sólo a un número pequeño de usuarios, y los materiales de impresión con base de agar no tienen ni de lejos la importancia que solían tener antes de la introducción de los poliéteres y los vinilpolisiloxanos 23;25. Las impresiones tomadas con hidrocoloides tienen que ser vaciadas de inmediato (en un plazo de 20 minutos) Materiales de impresión para impresiones preliminares Para fabricar una restauración protésica, es necesario un modelo de la arcada antagonista, ya que no existe otra forma de asegurar una oclusión correcta. Por ello, es importante hablar de los materiales utilizados para las impresiones preliminares: Alginatos hidrocoloides irreversibles Los alginatos son materiales de impresión elásticos irreversibles. La sustancia básica de los alginatos es el ácido algínico, un poliglucósido de ácido D-manurónico y L-gulónico que por sí mismo no es soluble en agua. Aparte de rellenos, los polvos habituales de alginato contienen alginato sódico o potásico, sulfato cálcico como reactivo y fosfato sódico o potásico como agente retardante. Los alginatos suelen ser mezclados manualmente. Con los dispositivos de mezcla disponibles dependiendo del tipo de dispositivo las propiedades de estos materiales sólo pueden ser mejoradas ligeramente. Las impresiones de alginato deberían ser vaciadas en un plazo de minutos, dado que con un almacenamiento más prolongado la impresión inevitablemente sufre una contracción debido a la sinéresis y evaporación de agua del gel de alginato. Asimismo, las impresiones de alginato no pueden ser almacenadas, presentan poca resistencia al desgarro 22 y su recuperación tras la deformación no es igual de buena que la de los materiales de impresión de alta precisión 34. La utilidad de este tipo de impresión para la preparación de las restauraciones provisionales es limitada al no poder ser almacenada durante un periodo de tiempo prolongado. Aunque el manejo de los alginatos y las propiedades de estos materiales en conjunto no sean demasiado eficientes, su poca resistencia al desgarro ofrece ventajas en determinadas situaciones, esto es, al tomar una impresión de un diente periodontalmente afectado o en presencia de aparatología ortodóncica fija que no puede ser reproducida con materiales resistentes al desgarro por la imposibilidad de retirar la impresión de la boca. Marcas populares: Alginato Palgat Plus / Quick (3M ESPE) Sustitutos del alginato Para evitar los inconvenientes anteriormente descritos de los alginatos se desarrollaron los así llamados materiales de sustitución del alginato (por ejemplo el VPS de sustitución de alginato Position Penta, 3M ESPE). Dado que son procesados con sistemas de automezcla (por ejemplo, el sistema de automezcla Pentamix 3, 3M ESPE, ver capítulo 5.3.), los errores de mezcla y procesado prácticamente pueden ser excluidos.

22 20 Propiedades Los materiales de sustitución del alginato son VPS económicos que, igual que los demás materiales de VPS, tienen una gran estabilidad dimensional. Usados en combinación con cubetas de impresión prefabricadas de un solo uso (Position Tray, 3M ESPE) (ver capítulo 4), los materiales de sustitución del alginato producen impresiones preliminares de forma rápida y eficiente. Marcas populares: VPS para sustitución del alginato Position (3M ESPE) AlgiNot (Kerr) Especialmente para la fabricación de prótesis provisionales, el uso de materiales de sustitución del alginato en combinación con estas cubetas ofrece varias ventajas: su superficie suave de silicona facilita considerablemente el recortado de las restauraciones provisionales; debido a la durabilidad ilimitada de la impresión, los provisionales pueden ser renovados más tarde sin problemas. No es necesario tomar impresiones adicionales. Tampoco es necesario preparar (aplicación de adhesivo, individualización, etc.), limpiar ni esterilizar la cubeta Incompatibilidades de los materiales y tratamiento de residuos tras la impresión Aviso: Se pueden producir incompatibilidades durante la retracción (2.9.) la individualización de la cubeta (4.2.) la técnica pesadafluida (6.1.) después de la reconstrucción de muñones o la fabricación de provisionales Incompatibilidades generales Las sales metálicas contenidas en muchos astringentes utilizados con fines hemostáticos pueden inhibir el fraguado de los materiales de impresión. El resultado es por lo menos parcialmente un fraguado insuficiente del material, especialmente en la crítica zona del surco gingival (ver también capítulo 2.3.). Por lo general sólo se deberían utilizar conjuntamente materiales de la misma categoría (ver por ejemplo capítulo Individualización de cubetas prefabricadas o capítulo 6.1. Técnicas de toma de impresión en un solo paso). Todos los poliéteres de 3M ESPE (polimerización por apertura de anillos catiónica, capítulo 3.2.) pueden ser combinados entre sí, pero no con otras categorías de materiales. Si se ha usado un composite con base de metacrilato para la reconstrucción del muñón, o se ha fabricado una prótesis provisional de metacrilato o composite antes de la impresión, la capa inhibida debe ser eliminada con alcohol y una bolita de algodón, ya que en caso contrario el material de impresión no fraguará en las zonas de contacto. En este caso, el tallado y el pulido no son suficientes. Por ello, la zona de la que se va a tomar la impresión siempre debe ser limpiada y secada minuciosamente antes de tomar la impresión (capítulo 2.3.). Se ha observado que al trabajar con materiales de VPS tipo «putty» de mezcla manual el contenido de los guantes puede influir negativamente en el comportamiento de fraguado de los materiales de impresión (capítulo 5.1.). Tratamiento de residuos Los materiales de impresión pueden ser eliminados dentro de la basura doméstica, aunque es posible que sean aplicables regulaciones locales especiales. Con respecto a la prevención de la producción de residuos, los materiales suministrados en bolsas tubulares y usados en dispositivos de automezcla son especialmente positivos para el medio ambiente, ya que pueden ser dosificados de forma exacta, generando pocos residuos asociados al embalaje.