Marcadors ossis en osteoporosi

Transcripción

1 Marcadors ossis en osteoporosi Josep Blanch i Rubió Unitat de Osteoporosi Servei de Reumatologia. Parc de Salut Mar Hospitals Universitaris del Mar i de l Esperança Unitat de Recerca en Fisiopatologia Òssia i Articular (URFOA) Institut Municipal de Investigacions Mèdiques (IMIM) Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona (PRBB) Barcelona JBlanch@parcde salutmar.cat

2 Esquema Que son? Remodelado óseo Tipos Limitaciones Para qué sirven en osteoporosis? diagnóstico? monitorizar la eficacia de los tratamientos? mejorar el cumplimiento y la adherencia terapéutica? Conclusiones

3 Remodelado óseo: Fases Remodelado óseo: Fases Precursores de los osteoclastos Osteoclastos Hueso en reposo Células mononucleares Resorción ósea Activación 4-6 semanas Inversión Precursores de los osteoblastos Osteoblastos Formación ósea Mineralización 5 meses CL: línea de cemento; OS: osteoide; BRU: unidad de remodelado óseo

4 Biopsia ósea metabólica: Gold estandar del remodelado óseo Biopsia ósea marcada con tetraciclinas

5 Marcadores de remodelado óseo Marcadores de formación Fosfatasa alcalina total (FA) (S) Fosfatasa alcalina ósea (FAO) (S) Osteocalcina (OC) (S/O) Propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo I (PICP) (S) Propéptido amino terminal del procolágeno tipo I (P1NP) (S) Marcadores de resorción Fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP 5b) (S) Piridinolina y deoxipiridinolina (Pyr, D Pyr) (O) Telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (ICTP) (S) Telopéptido amino del colágeno tipo I (NTX) (S/O) β Crosslaps (CTX) (S/O)

6 Utilidad de los marcadores óseos Santo Grial del metabolismo óseo Si reflejan la actividad del remodelado óseo, formación y la resorción, al medirlos, Nos servirán para diagnosticar la OP y para monitorizar la respuesta al tratamiento?

7 Utilidad de los marcadores óseos Debate y Controversia

8 Utilidad clínica de los marcadores del remodelado óseo. Congreso Nacional SEIOMM. Cuenca, Noviembre 2012 DEBATE A favor: José M. Olmos Martínez En contra: Xavier Nogués i Solán

9 Limitaciones: Variabilidad del sujeto Edad, sexo, raza Dieta Ciclo circadiano Estrés, Fracturas Actividad física Tabaquismo IMC bajo Enfermedades y medicación concomitante Variación intraindividual > 10% Vasikaran S et al. Osteoporos Int 2011

10 Cambios en los marcadores de formación y resorción tras menopausia quirúrgica Cambios en los marcadores de formación (A) y resorción (B) tras la menopausia quirúrgica Alvarez L, Peris P. Roche Diagnostics 2002

11 Cambios en los marcadores de formación y resorción tras Limitaciones: Variabilidad del sujeto tratomiento hormonal sustitutivo Cambios en los marcadores de formación (A) y resorción (B) tras tratamiento hormonal sustitutivo Alvarez L, Peris P. Roche Diagnostics 2002

12 Cambios relacionados con Variabilidad la edad y el género Cambios relacionados con la edad y el sexo Mujeres Martínez J, et al Clin Chim Acta 2009 Varones Olmos JM, et al Clin Chim Acta 2010

13 Cambios Marcadores en los en marcadores mujeres premenopáusicas en mujeres de distintos premenopáusicas países de diferentes paises Glover SJ, et al. JBMR 2009

14 Cambios en los marcadores: Ritmo circadiano e influencia de la dieta Ayunas y marcadores Ritmo circadiano Christgau S, et al. Bone 2000

15 Variabilidad de las técnicas y su dificultad de estandarización han Limitaciones: limitado su Variabilidad uso de las técnicas Variabilidad de las pruebas: Menor en las determinaciones en suero 10% vs 20% en orina Dificultad de estandarización Sin embargo algunas determinaciones han sido automatizadas: Mejoría de la reproducibilidad Falta de valores de referencia en mujeres premenopáusicas Baim S et al. J Bone Miner Res 2009; Scariano JK et al. Clin Biochem 2001; Seibel MJ et al. Clin Chem 2001; De Papp AE et al. Bone 2007

16 Mínimo cambio significativo Cambio real > mínimo cambio significativo (MCS) MCS: 1,96 x 2 x CVi 2 + CVa 2 = 2,77 x CV 2,77 x CV = 30 60% M. Formación: 30% M. Resorción: 50% Mínimo cambio significativo: 30 50% Lewiecki EM, J Clin Densitom 2003;6:307 Roux C, J Bone Spine 2005;72:26

17 Aspectos prácticos para la medida Recoger muestras por la mañana de orina de la segunda micción En ayunas, toda la noche Siempre en el mismo laboratorio Garnero P et al. J Bone Miner Res 1994

18 Marcadores óseos Si tienen tanta variabilidad, entonces, No sirven para nada?

19 Utilidad para el diagnóstico: Correlación inversa entre DMO y marcadores óseos Schneider et al. Arch Inter Med 1997

20 Heterogeneidad de los marcadores en mujeres osteoporóticas Lewiecki EM, J Clin Densitom 2003;6:307 Roux C, J Bone Spine 2005;72:26 Eriksen EF et al, JBMR 1990:5:311

21 Solapamiento entre normales y osteoporóticos McLaren AM et al. Ann Rheum Dis 1992 Eriksen EF et al, JBMR 1990:5:311

22 Marcadores óseos para el diagnóstico de Osteoporosis En estudios de cohortes si que reflejan una buena correlación con DMO No recomendables para el diagnóstico de osteoporosis por solapamiento con normales

23 Marcadores óseos para predecir el riesgo de Fractura y de pérdida de DMO Consideraciones: La DMO es un importante predictor del riesgo de fractura Sin embargo, una sola determinación indica sólo la DMO actual, no la velocidad de pérdida de DMO Entonces: Para una DMO dada, los que pierdan más rápidamente tendrán un riesgo más elevado de fractura

24 El riesgo de fractura se incrementa al aumentar los Riesgo de fractura y niveles basales de ICTP marcadores óseos (Varones) (DUBBOS) Meier C, et al. J Bone Miner Res 2005

25 Marcadores óseos para predecir el riesgo de Fx y de pérdida de DMO A pesar de que la mayoría de estudios epidemiológicos demuestran que los marcadores son un factor de riesgo independiente para fractura Para un valor de marcadores dado, las tasas de pérdida ósea y de riesgo de fractura son variables, limitando la utilidad de los marcadores para predecir el riesgo individual No hay consenso en el papel de los marcadores en seleccionar candidatos a tratamiento La decisión de tratar se debe basar en la evaluación del riesgo de fractura mediante la DMO y factores de riesgo clínicos. Rosen HL. Uptodate. Mayo 2012

26 Marcadores óseos y tratamiento antiosteoporótico Vasikaran S et al. Osteoporos Int 2011

27 Asociación entre disminución de los marcadores tras inicio de tratamiento antirresortivo y eficacia antifractura a largo plazo En un análisis post hoc del estudio FIT, a mayor disminución de la FAO y PINP, mayor disminución en la tasa de fracturas vertebrales y de cadera. (Bauer DC et al. J Bone Miner Res 2004) En el estudio MORE, los cambios en los marcadores se correlacionaban mejor con los cambios en la tasa de fracturas que los cambios en la DMO. (Bjarnason NH et al. Osteoporo Int 2001) En los estudios VERT, la reducción del CTX en orina era predictivo de la reducción de la tasa de fracturas. (Eastell R et al. J Bone Miner Res 2007)

28 Marcadores óseos y tratamiento antiosteoporótico De lo anterior, se deduce que una reducción en los valores de los marcadores después del inicio del tratamiento antirresortivo se asocia con un descenso en las fracturas Sin embargo, el nivel de reducción para cada marcador no ha sido bien establecido

29 Monitorización del tratamiento No hay consenso No hay estudios prospectivos Opciones: Medir la DMO al inicio y a los 2 años Medir la DMO y marcador al inicio. Volver a medir el marcador a los 3 6 meses del inicio del tratamiento. Un descenso de más de un 50 o un 30% respectivamente en NTX en orina o CTX en suero proporciona evidencia de buen cumplimiento y de eficacia terapéutica Sin embargo, un descenso inferior no necesariamente refleja un fallo terapéutico ya que muchos pacientes con pequeños cambios en el remodelado mantienen estable la DMO. (Ravn P et al. J Clin Endocrinol Metab 1999)

30 Que dicen las Guías? País Australia (2010) Bélgica (2009) Canada (2009) Europa ECCEO (2008) Recomendación No uso clínico Monitorización tratamiento Uso potencial para monitorización Ensayos clínicos para monitorización Reino Unido (2008) Predicción fractura y monitorización 1 EE.UU. NOF (2008) Predicción fracturas y monitorización 2 SEIOMM (2008) 1 Necesidad de más estudios 2 Advierten de la variabilidad No uso rutinario, utilidad en algunos casos (Predicción de Fx y monitorización)

31 Utilidad para mejorar el cumplimiento y adherencia terapéutica Compartir con los pacientes los resultados de los marcadores puede mejorar el cumplimiento y la adherencia terapéutica. (Delmas P et al. J Clin Endocrinol Metab 2007) Puede ser útil para mejorar el cumplimiento de los pacientes que tienen dudas en iniciar el tratamiento (Rosen HN. Uptodate on line. Mayo 2012)

32 Conclusiones Los marcadores han sido útiles para entender el mecanismo de acción de los tratamientos antiosteoporóticos Su aplicación en un paciente concreto no está bien determinada Su aplicación potencial puede residir en la predicción del riesgo de fractura, monitorizar la respuesta al tratamiento y a mejorar el cumplimiento Aconsejable, utilizar marcadores que estén bien estandarizados: PINP en suero para formación y betacrosslaps (CTX) en suero para resorción

33 Conclusiones Al interpretarlos, tener en cuenta su variabilidad El cambio mínimo significativo es de 30% para marcadores de formación y de un 50% para los de resorción No utilizarlos como método diagnóstico de osteoporosis Pueden servir para predecir el riesgo de fractura Para monitorizar la respuesta al tratamiento, una buena estrategia puede ser: Determinar la DMO y un marcador al inicio del tratamiento. Volver a determinar el mismo marcador a los 3 6 meses Es preciso realizar estudios prospectivos para acabar de determinar su valor como predictores de riesgo de fractura y de respuesta al tratamiento

34 Hospitales del Mar i de l Esperança. Barcelona

35 Asociación entre disminución de los marcadores tras inicio de tratamiento antirresortivo y eficacia antifractura a largo plazo No hay datos a largo plazo de que sucede cuando los marcadores se reducen por debajo del intervalo de referencia Se ha especulado sobre la posibilidad que la sobresupresión del remodelado pueda interferir con la reparación ósea normal y causar un aumento de la fragilidad

36 El riesgo de fractura se incrementa al aumentar los marcadores óseos Factores de riesgo Edad Baja masa ósea Fx prevalente CTX Johnell O, et al. Osteoporos Int 2002