TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA NO VARICIAL

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1 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE LA HDA NO VARICIAL Autora: Dra. Pía Escudero B. 1 Resumen: Los métodos endoscópicos terapéuticos han ayudado en el control y prevención de complicaciones de la hemorragia digestiva. No existe aún un método que sea más eficaz que otros, pero se ha demostrado que la combinación de varios métodos tiene mejores tasas de éxito y menores de complicaciones y mortalidad. La hemorragia digestiva es un frecuente motivo de hospitalizaciones y pese a los avances tecnológicos y terapéuticos actuales sigue teniendo una alta mortalidad, alrededor del 10% que aumenta al 35% en pacientes hospitalizados. (1) Antecedentes: El sangrado digestivo alto es un problema frecuente en el mundo y es considerado como una causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios. Sin embargo, su incidencia es difícil de determinar, considerándose en países occidentales entre 50 y 150 casos por cada habitantes y se ha visto que el 50% de las hemorragias inician en pacientes hospitalizados, sobre todo en áreas de cuidados intensivos.(2) Se ha demostrado que las personas mayores de 65 años y con enfermedades concomitantes (enfermedades cardiopulmonares) son las más propensas a presentar sangrados y complicaciones. En la mayoría de las series la mortalidad oscila entre 8 y 12 % y pese a los avances en el diagnóstico y tratamiento, ésta no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años. (3) 1 Médica Gastroenteróloga y Endoscopista Clínica FAE-Quito, Médica Gastroenteróloga y Endoscopista Hospital Axxis Quito, piaescuderob@hotmail.com

2 Objetivos: 1. Identificar los pacientes con riesgo de presentar un sangrado digestivo alto 2. Identificar los pacientes con riesgo de presentar un resangrado y sus complicaciones 3. Establecer recomendaciones para la conducta ante un sangrado digestivo alto 3.1 Establecer criterios de severidad para cada paciente 3.2 Definir cuando realizar una endoscopia ante un sangrado digestivo alto 3.3 Determinar el riesgo de cada paciente y ofrecer el mejor tratamiento endoscópico y clínico según la etiología de la lesión encontrada 3.4 Conocer cuando realizar una segunda endoscopia y qué medidas tomar ante un resangrado Introducción: El sangrado digestivo alto consiste en la pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo que se produce proximal al ángulo de Treitz o flexura duodeno-yeyunal Se puede evidenciar ya sea por la presencia de hematemesis en el 25% de los casos (vómito con sangre roja rutilante o en borra de café), melena en el 50% (emisión de heces negras, alquitranadas) o como hematoquezia (evacuación de sangre roja parcialmente digerida) (4). Las principales causas de hemorragia son: las úlceras pépticas (35 a 50%), la gastritis o duodenitis erosivas (20 a 30%), la esofagitis (10 a 20%), las várices esofágicas (5 a 12%), los desgarros de Mallory Weiss (2 5%), los tumores digestivos (2 a 5%), las lesiones vasculares (2 a 3%) y las fístulas vasculoentéricas (menos del 1%). (5) En esta revisión, nos dedicaremos únicamente a la evaluación del sangrado digestivo no variceal. Estrategias de búsqueda: Se realizó una búsqueda de bibliografía de artículos relacionados con sangrado digestivo alto. Se tomaron como referencia artículos publicados en revistas de especialidad como Gut,

3 Revista Española de Enfermedades Digestivas, Gastrointestinal Endoscopy y las Clínicas de Norteamérica. Así mismo se revisaron consensos de expertos (Baveno en Canadá 2002 y México 2004). Finalmente se revisaron varios meta análisis publicados en el registro Cochrane (Cochrane Collaboration, Mayo Clinic 2007 y Cochrane Library 2006). Criterios de selección: Se escogieron los artículos según su fecha de publicación, siendo revisados los que habían sido creados en los últimos 15 años, sin embargo se dio mayor importancia a los resultados de varios metaanálisis publicados en los últimos 7 años. Se escogieron así mismo estudios randomizados y consensos de expertos en el tema. Discusión: En este estudio se han revisado 22 artículos relacionados son la hemorragia digestiva alta. Todos confirman que este sangrado es una emergencia médica que compromete la vida del paciente y que debe ser atendido precozmente. La mayoría de los artículos confirma que la población de mayor riesgo son los adultos mayores y las personas con enfermedades concomitantes. Se concluye que el tratamiento endoscópico temprano junto a altas dosis de inhibidores de bomba de protones mejora el pronóstico y disminuyen las complicaciones estos pacientes. Análisis de datos: Cuando se recibe un paciente con un sangrado digestivo, este debe ser manejado como una urgencia, ya que puede llegar a comprometer la vida del individuo. Es importante conocer que la mortalidad por sangrado digestivo alto no variceal oscila alrededor del 12% (6) pese a las mejoras tecnológicas y nuevos avances en la terapéutica endoscópica. Se debe tener un status clínico de la situación del paciente para poder evaluar al paciente de forma individualizada. Se investigará acerca de la presentación del sangrado (hematemesis, melena o hematoquezia), el tiempo transcurrido desde el inicio del sangrado, la ingesta de

4 gastrolesivos (tóxicos como alcohol, cáusticos; medicamentos como Aines, aspirina, corticoides), la ingesta de medicación que dificulte la recuperación hemodinámica del paciente (betabloqueantes), el uso de otros medicamentos (anticoagulantes), si el paciente está hospitalizado en terapia intensiva, si hubieron episodios previos de sangrado, la presencia de hepatopatía y de enfermedades concomitantes y descartar falso sangrados digestivos (hemoptisis, epistaxis o consumo de medicamentos que provoquen falsas melenas como el hierro). Una vez realizada la anamnesis, se realizará un examen físico rápido pero exhaustivo. Se tomarán los parámetros vitales como presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria. Se buscarán estigmas de enfermedad hepática, se realizará un tacto rectal según la condición clínica del paciente para comprobar la presencia de melena o hematoquezia y se estimará el volumen de las pérdidas (ver tablas 1 y 2). Cuando se tenga identificada la pérdida de volemia del paciente, se podrá determinar la conducta a seguir. Es importante saber que se debe estabilizar al paciente antes de realizar cualquier procedimiento endoscópico. Sin embargo, en situaciones de emergencia, la endoscopia no está contraindicada en un paciente inestable hemodinámicamente. Para el manejo de la hemodinamia se deberán tomar en cuenta los siguientes puntos: - Canalización venosa - Colocación de una vía central (en caso de hemorragia severa) - Perfusión de cristaloides - Intubación orotraqueal si existe deterioro del nivel de conciencia o depresión respiratoria - Sonda vesical (en caso de hemorragia severa) - Determinación de grupo sanguíneo y factor (en todos los grados) - Laboratorio (en todos los grados: hemograma, creatinina, urea, glucemia, ionograma, coagulograma, examen de orina y hepatograma)

5 - Reposición sanguínea de inicio (grado moderado y severo) - Electrocardiograma (en todos los grados) - Sonda nasogástrica con lavado (valorar la necesidad en caso de que se necesite confirmar la hemorragia con presencia de coágulos y sangre en la sonda. Algunos estudios no apoyan su uso mientras otros indican que un aspirado con sangre roja predice la recidiva hemorrágica o la necesidad de una endoscopia urgente) - Monitoreo continuo (severa) Una vez que se han cumplido todos estos parámetros, se podrá valorar el riesgo en la evolución del paciente, basándose en la severidad de la hemorragia y el estado general del mismo. Se utilizan con frecuencia varios scores o escalas para determinar el riesgo de los pacientes tanto clínicamente (escala de Blatchford, escala de Cedars-Sinai para bajo riesgo o score preendoscópico de Rockall) y en base a criterios endoscópicos como el score completo de Rockall. (Ver tablas 3, 4) (7). Además de los criterios de gravedad basados en la severidad de la hemorragia y en el estado general del paciente, existen una serie de parámetros clínico-endoscópicos que conforman los factores de mal pronóstico. Estos factores son: el sangrado por una lesión maligna, el sangrado activo, las úlceras de gran tamaño, la localización de la úlcera, la edad avanzada (más de 65 años), la hemorragia inicial severa, sangrado intrahospitalario, una enfermedad concomitante importante y la presencia de coagulopatía severa (8). El índice de Baylor permite determinar que pacientes tienen mayor riesgo de resangrado, tomando en cuenta 5 parámetros al ingreso del paciente a la sala de emergencias: edad, presencia de enfermedades concomitantes, estado hemodinámico (presencia de shock, hipovolemia), tipo de lesión y signos de sangrado reciente. Cada variable tiene un puntaje y su totalidad permite determinar el riesgo de resangrado con un aumento en la tasa de mortalidad. El modificado cuenta con otras variables como: valor de hemoglobina y tamaño de la úlcera. (Ver tabla 7).(9)

6 Los pacientes con lesiones sangrantes que no se visualizan tienen mayor morbilidad y mortalidad (20% vs. 3.6%) que en los pacientes en los que se logra identificar la lesión sangrante en la primera endoscopia. (10) La endoscopia digestiva se deberá realizar una vez que el paciente ha sido estabilizado hemodinámicamente. Este procedimiento sirve para establecer un diagnóstico, dar información acerca del pronóstico y determinar dónde debe ser atendido el paciente (Unidad de cuidados intensivos, sala general o ambulatorio) y para realizar el procedimiento terapéutico para detener el sangrado. Se recomienda que la misma se realice dentro de las primeras 24 horas. Se considera que el 80% de los pacientes tienen un excelente pronóstico y el sangrado se detiene por si solo con terapia de soporte circulatorio oportuno. La endoscopia terapéutica está indicada en los siguientes casos: - úlcera péptica con estigma de sangrado reciente (ver tabla 5) - Malformación vascular incluyendo las ectasias del antro gástrico (GAVE) y lesiones de Dieulafoy - Desgarros de Mallory Weiss con sangrado activo La endoscopia terapéutica disminuye el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad de la hemorragia digestiva. En varios metaanálisis se ha demostrado que el secondlook o la realización de una endoscopia de control para evaluar cómo se encuentra la lesión no es necesaria (12). Ninguno de los métodos que se detallarán a continuación, usado de forma individual ha demostrado ser más eficaz que los otros. - METODOS INYECTABLES: 1. Adrenalina 1: Etanol 3. Solución salina hipertónica

7 4. Otros menos usados: etanolamina, trombina, epinefrina + etanol, solución salina hipertónica + epinefrina, morruato + epinefrina, cianoacrilato, polidocanol, fibrina La inyección de adrenalina al 1: es la solución más utilizada. Las demás opciones no han demostrado ser más eficaces al compararlas con la adrenalina. El principio de acción de los métodos inyectables sería el taponamiento. Se recomienda sobre todo en estómago la inyección de 30 a 40 ml de adrenalina con lo que se logra una tasa de resangrado menor al 10% comparado con 33% cuando se usan sólo 20 ml. En el duodeno se debe ser más cuidadoso, con volúmenes menores. La inyección de adrenalina es un método seguro tanto en estómago como en duodeno. No se recomienda su uso en esófago por el alto riesgo de perforación. No se recomienda así mismo el uso de cianoacrilato para el tratamiento del sangrado digestivo no variceal. - METODOS TERMICOS 1. Heater Probe: 25 a 30 joules. Mínimo por cada procedimiento 2. Electrodo bipolar: 5 a 6W. Coagulación prolongada 120 seg. 3. Láser Nd-Yag 4. Argón plasma a 60W, pulsos de 2 a 5 seg. 5. Gold Probe_ 15 a 25W La coagulación con argón plasma no ha demostrado ser superior al Heater Probe o a la inyección de esclerosantes. Los más usados son el Heater Probe y las sondas de coagulación bipolar, ya sea único o combinado con inyectables. Se recomienda el uso de métodos térmicos bipolares en vez de los monopolares para disminuir el riesgo de complicaciones. - METODOS MECANICOS 1. Hemoclips : en vaso visible y si la anatomía es accesible

8 2. Ligaduras en casos de lesiones de Dieulafoy 3. Otros: suturas, endoloop El gran inconveniente de los clips es su colocación cuando no se logra una visión tangencial de la lesión o en úlceras de base dura, en dónde se prefieren los métodos detallados anteriormente (13) Es importante saber que la terapia doble o combinada (inyectable + térmico, inyectable + mecánico o inyectables combinados) son claramente superiores a los tratamientos individuales en lesiones con sangrado activo, lográndose una superior hemostasia, disminución del tiempo de hospitalización, de la necesidad de cirugía y de la tasa de mortalidad (14). Es primordial determinar cuál combinación es la más adecuada según la lesión que se tiene en frente. Se recomienda lo siguiente: Sangrado activo (F IA IB) Terapia inyectable + método térmico Terapia inyectable + método mecánico Vaso visible no sangrante (FIIA) Inyección combinada En el caso de encontrar un coágulo adherido (F IIB), la conducta es distinta: - Lavar abundantemente la base del coágulo con agua - Si el coágulo se mantiene, inyectar en su base 1 ml de Adrenalina al 1: en los 4 cuadrantes - Retirar el coágulo con asa de polipectomía - Realizar el tratamiento de elección según la lesión encontrada por debajo del coágulo Esto es controvertido, ya que algunas autores indican que la remoción del coágulo permitirá la mejor visualización de la lesión sangrante, mientras que otros indican que se puede precipitar

9 una hemorragia masiva al retirarlo. Sin embargo, la mayoría de estudios muestran una disminución del resangrado al retirar el coágulo. (15,16) Además del tratamiento endoscópico es importante el tratamiento farmacológico del paciente. Esto es importante ya que el ácido disminuye la agregación plaquetaria y promueve la lisis del coágulo. El medicamento de elección es el omeprazol o cualquier inhibidor de la bomba de protones. (17) Se inicia con un bolo de 80mg IV seguido de 8 mg/hora en infusión continua o 40 mg IV cada 6 horas por 72 horas. Del día 4 al 7, el paciente se mantiene con 40 mg/día VO. A partir de la semana se mantiene con 20 mg/día VO (18). La infusión continua de Omeprazol es significativamente superior a todos los otros esquemas por tener un ph promedio de 6 durante todo el día. De misma forma se ha demostrado que la infusión continua es superior en cuanto a la prevención de complicaciones que la aplicación en bolos a lo largo del día. (19, 20) En pacientes con úlceras con Helicobacter pylori, se realizará el tratamiento de erradicación con triple terapia luego de las 72 hrs. de tratamiento inicial con omeprazol. (21, 22) En el caso de que no se logre controlar el sangrado digestivo, se toman dos conductas. La primera es una aproximación intervencionista con vasoconstricción farmacológica (vasopresina intra arterial) o la embolia transcatéter selectiva. La otra modalidad es la quirúrgica, que está indicada cuando hay falla del control endoscópico de un sangrado a chorro, si hay resangrado luego de 2 terapias endoscópicas exitosas, cuando no se puede realizar la endoscopia (estenosis) y se mantiene el sangrado, en casos de complicaciones como perforaciones y si se diagnóstica una úlcera maligna. En el consenso de Baveno acerca de hemorragia digestiva alta y en las recomendaciones del Consenso de Canadá (Junio 2002) se detallan según les expertos cuáles son las pautas generales a tomarse en cuenta frente a un sangrado digestivo. Estas pautas se detallan a continuación:

10 1. Los hospitales deberán desarrollar protocolos institucionales específicos para el manejo multidisciplinario de la hemorragia digestiva, los cuales deben incluir el acceso a un endoscopista con experiencia en hemostasia endoscópica. 2. Personal auxiliar adecuadamente entrenado que debe estar disponible para asistir al endoscopista durante la urgencia 3. La evaluación inmediata y la resucitación apropiada de los pacientes son fundamentales para un adecuado manejo 4. En pacientes seleccionados se debe considerar la colocación de una sonda nasogástrica debido a que sus hallazgos pueden tener valor pronóstico 5. La estratificación clínica de los pacientes en categorías de alto y bajo riesgo para resangrado y mortalidad es importante para un manejo apropiado 6. La endoscopia precoz (en las primeras 24 hrs.) con clasificación del riesgo por criterios clínicos y endoscópicos permite un alta rápida y segura de los pacientes clasificados como de bajo riesgo, mejora el resultado de los pacientes clasificados como de alto riesgo y reduce el uso de recursos 7. El hallazgo de un estima endoscópico de bajo riesgo no es una indicación de terapéutica endoscópica. El hallazgo de un coágulo en el lecho ulceroso justifica una vigorosa irrigación para intentar su desalojo y tratamiento de la lesión subyacente. Un estigma endoscópico de alto riesgo es una indicación para inmediata terapéutica endoscópica 8. Todas las sustancias utilizadas durante la inacción endoscópica tienen similar eficacia hemostática 9. Ningún método térmico es superior a otro 10. La terapia endoscópica combinada con inyección y un método térmico tiene una eficacia hemostática superior a la monoterapia 11. Los clips son una terapia promisoria para la hemostasia endoscópica de estigmas de alto riesgo

11 12. No se recomienda realizar un second look de rutina 13. Se recomienda en general un segundo intento de endoscopia terapéutica en caso de resangrado 14. En caso de fracaso del tratamiento endoscópico se deberá solicitar la conducta quirúrgica 15. No se recomienda el uso de bloqueantes H2 en el manejo de los pacientes con sangrado digestivo 16. En los pacientes con hemostasia endoscópica exitosa, el tratamiento con un bolo intravenoso seguido de una infusión continua de inhibidores de la bomba de protones disminuye la tasa de resangrado 17. No se recomienda el uso de octreotide o somastostatina en el tratamiento de la hemorragia no variceal 18. Los pacientes considerados luego de la endoscopia como de bajo riesgo, pueden reiniciar la alimentación dentro de las 24 horas 19. En los pacientes con hemorragia digestiva alta, se deberá investigar la presencia de H. pylori y realizar su tratamiento de erradicación si es positivo Resultados: En todos los estudios revisados, 8 indican que los pacientes con factores tales como edad mayor a 65 años y con enfermedades concomitantes (siendo las de mayor importancia las coagulopatías, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia hepática y las enfermedades malignas), son los que tienen mayor riesgo de presentar complicaciones graves y mayor riesgo de re sangrado. 2 meta análisis certifican que la terapia endoscópica combinada es la de elección al momento de realizar una endoscopia terapéutica, ya no se recomienda el uso de un solo método; sin embargo la elección de dichos métodos dependerá de la experiencia del endoscopista y de los métodos que están a su alcance en el medio en que trabaja. 3 estudios certifican que se debe usar en conjunto con la endoscopia, el tratamiento clínico con altas dosis

12 de inhibidores de bomba de protones en infusión continua, siendo el Omeprazol el más usado y estudiado. Se realizará posteriormente la erradicación del Helicobacter pylori de ser positivo. 1 meta análisis indica que no es necesario realizar un second-look o endoscopia de control, salvo en casos de presentar inestabilidad hemodinámica o de evidenciar un nuevo sangrado digestivo. Conclusiones: El sangrado digestivo alto todavía es una patología con una alta mortalidad pese a los avances tecnológicos y endoscópicos de los últimos años. Se considera una patología desafiante en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Es importante la estabilización hemodinámica inmediata del paciente y la realización de una endoscopia dentro de las primeras 24 horas. Se recomienda el uso de métodos combinados para el tratamiento de la lesión sangrante para mejorar la eficacia del tratamiento. No se recomienda la realización de un second look de rutina. Se deberá solicitar la valoración de un cirujano en caso de tener dos endoscopias fallidas. Una hemorragia digestiva bien evaluada y manejada adecuadamente tiene una baja tasa de complicaciones y es de buen pronóstico. Se deberá insistir en la profilaxis del sangrado en grupos de riesgo como ancianos, polimedicados e ingresados en salas de terapia intensiva. Bibliografía: 1. Balanzo TJ et Al, Hemorragia Digestiva Alta. Tratamiento De Las Enfermedades Gastroenterológicas. Rev Esp Enf Dig, Miño G, Jaramillo J. Epidemiología, Etiología y Clínica de la Hemorragia Digestiva Alta. Gastrum 1997;9: Morgan A, Clamp S. OMGE. International Upper Gastrointestinal Bleeding Survey Scand J Gastroenterol 1998;36 (suppl.210): Palmer K. Management of haematemesis and melaena. Postgraduated Med 2004; 80: Kettenhofen W., Hemorragia No Variceal, Curso Precongreso. Modulo I: Esófago Y Estómago, México, 2004

13 6. Miño G, Jaramillo Jl, Análisis De Una Serie General Prospectiva De 3270 Hemorragias Digestivas Altas, Rev Esp Enf Dig. 1992; 82: Rockall T, Logan R, Incidence Of and Mortality from Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and Members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Br Med J 1995; 311: Silverstein F, Gilbert D, Tedesco F, Bunger N, Persing J. The National Sage Survey on Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinical Prognostic Factors. Gastrointestinal Endoscopy. 1981; 27: García Valdez A et al, Indice modificado de Baylor. Experiencia de su uso en una Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. ISMM Luis Díaz Soto. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2007; 6(1) 10. Cooper G et al, Early Endoscopy In Upper Gastrointestinal Hemorrhage: Association With Recurrent Bleeding, Surgery And Length Of Hospital Stay- Gastrointestinal Endoscopy, 2002; 49: Lee J et al, Endoscopy Based Triage Significantly Reduces Hospitalization Rates and Costs of Treating Upper Gastrointestinal Hemorrhage: A Randomized Controlled Trial. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 50: Marmo R, Rotondano G, Bianco Me. Outcome of Endoscopy Treatment for Peptic Ulcer Bleeding. Is A Second Look Necessary? A Metaanálisis. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57(1) Sung J, Tsoi K, Lai L. Endoscopic Clipping Versus Injection and Thermocoagulation in the Treatment of Non Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. A Metaanálisis. Gut 2007; 56 (10) Wong S, Yelm M, Lau J. Prediction of Therapeutic Failure after Adrenaline Injection plus Heater Probe Treatment in Patients with Bleeding Peptic Ulcer. Gut 2002, 50: Feu F et al, Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterología y Hepatología 2003; 26(2): Huang C, Lichtenstein D. Non Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology Clin of North America 32; 200: Leontiadis G, Sharma V, Houdon C. Proton Pump Inhibitors Therapy for Peptic Ulcer Bleeding: Cochrane Collaboration. Metaanálisis of Randomized Controlled Trials. Mayo Clinic Proc 2007; 82(3): Khuroo M, Farahat K. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. Gastroenterol Hepatol 2005; 20: Netzer P, Gaia C. Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazol and ranitidine on intragastric ph over 72 hours. Am J Gastroenterol 1999; 94 (2): Netzer P, Werner I. Infusión continua o repetida por vía intravenosa en bolo de inyección de altas dosis de omeprazol en pacientes con alto riesgo de resangrado de úlceras pépticas? Am J Gastroenterol 2006; 101: Varian D, Zulu A. Sequential Therapy Vs Standard Triple Therapy for Hp Eradication: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2007; 146 (8): Ford Ac, Deraney B, Forman D. Eradication Therapy for Peptic Ulcer Disease in Helicobacter Pylori Positive Patients. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2; 2006.

14 Anexos: TABLA 1: Clasificación de pérdidas sanguíneas HEMORRAGIA PERDIDA DE VOLEMIA GRADO I (LEVE) 15% GRADO II (MODERADA) 15 A 30% GRADO III (GRAVE) GRADO IV (EXSANGUINANTE) 30 a 40% (1500 a 2000 ml) más de 40% (mas de 2000 ml) TABLA 2: Evaluación Clínica de Pérdidas Sanguíneas P. Arterial Pulso Diuresis Hto Hb Sistólica (x min) horaria (%) (mg/dl) (mm Hg) (ml) LEVE Normal < 90 > 30 > (GRADO I) MODERADA 90 a a a a (GRADO II) GRAVE 90 a a a a 30 < 9 (GRADO III) EXANGUINATE < 70 > a 10 < 20 < 8 (GRADO IV)

15 TABLA 3: Indice de Rockall (7) EDAD SCORE < a 79 1 > 79 1 COMORBILIDADES No 0 Coagulopatía / Enfermedades varias 1 IRC / Insuficiencia hepática / Cáncer 2 SHOCK No 0 Taquicardia 1 Hipotensión 2 DIAGNOSTICO Mallory Weiss o ausencia de lesión 0 Otras lesiones sangrantes 1 Lesión maligna 2 ESTIGMAS DE RECIENTE SANGRADO No o spot en la base de la úlcera 0 Sangrado visible / vaso visible o coágulo 2 adherido

16 TABLA 4: Interpretación del Score de Rockall (7) Score Resangrado (%) Mortalidad (%) TABLA 5: Riesgo de Resangrado y lugar de atención médica según características endoscópicas de la lesión (10) Hallazgos % de Resangrado Clasificación de Forrest Lugar de atención Endoscópicos Base clara 2 a 5 III Ambulatorio Mancha 7 a 10 IIC Sala general pigmentada Coagulo adherido 10 a 22 IIB Sala general Vaso visible no 25 a 43 IIA Sala general sangrante Hemorragia en 43 a 50 IB UCI babeo o napa Sangrado a 55 a 80 IA UCI chorro

17 Tabla 6: Indice modificado de Baylor Factores Pre Endosc Valores Edad < > 70 años años años 59 años años Hemoglobina > < 6 - mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Número de ó más Enfermedades Severidad de Crónica Aguda la Enfermedad Factores Endosc Riesgo bajo Riesgo Medio Riesgo Alto Localización de la úlcera Cara Posterior bulbo Forrest 3 2 C 2 B 2 A 1B 1A Tamaño de la úlcera < 1cm cm - > 2cm - 0 a 7 puntos 8 a 11puntos Igual o mayor de 12 puntos