CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO ko Iraila/ Septiembre de 2012

Transcripción

1 CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO 2012 ko Iraila/ Septiembre de 2012

2 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

3 Clasificación: ALTA: Por encima del ángulo de Treitz. BAJA: Por debajo de éste.

4 Síntoma de consulta: QUÉ NOS REFIERE EL PACIENTE? Hematemesis Melenas Hematoquecia Rectorragia Anemia microcítica hipocroma Síntomas de hipovolemia

5 Hemorragia Digestiva ALTA: -Epigastralgia/ malestar abdominal. -Pirosis. -Naúseas/vómitos. -Disfagia. -Regurgitación. -Pérdida de peso.

6 Hemorragia Digestiva Baja. -Cambio en el hábito intestinal. -Síndrome general. -Dolor abdominal. -Si se encuentra en relación a la deposición.

7 Hematemesis: Pueden ser vómitos de sangre fresca, roja o Posos de café (restos de sangre digerida). Hay que tener en cuenta que a veces es difícil de distinguir de una hemoptisis (sangre procedente de vía respiratoria) o de sangre de causa ORL (p.e. epistaxis posterior). También que a veces se confunden los vómitos en posos e café con vómitos fecaloideos.

8 Melenas: Son heces negras brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. En general sugieren HDA pero puede tratarse de una HDB si el tránsito es lento.

9 Hematoquecia: Se trata de heces mezcladas con sangre. Suele ser indicativo de HDB pero también puede darse en una HDA con tránsito acelerado con pérdidas importantes.

10 Rectorragia: Es la expulsión de sangre roja por el ano. Suele ser por sangrado de colon distal o recto (más alto si tránsito acelerado).

11 Anemia microcítica hipocroma: Suele ser reflejo de sangrado crónico. Síntomas de hipovolemia: Mareo. Hipotensión ortostática. Palidez. Disnea. Angor. Síncope.

12 HISTORIA CLINICA Antecedentes personales. Antecedentes de HDA previa,ulcus,cirrosis,diverticulos,eii. Antecedentes familiares (neoplasias). Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco). Toma de fármacos: AINEs, esteroides, ACO. Enfermedades asociadas.

13 No hay que olvidar preguntar por: Toma de hierro Alimentos a las heces aspecto melénico (espinacas, chipirones) o aspecto hemático a los vómitos (vino tinto).

14 Enfermedad Actual: -Características del sangrado. -Tiempo de evolución. -Síntomas desencadenantes y acompañantes. - Síntomas de hipovolemia.

15 - Exploracion Física. - TA, FC. - Estado de perfusión periférica. - Nivel de conciencia. - Estigmas de hepatopatía( arañas vasculares..) - Exploración abdominal (dolor, masas, megalias ) - Tacto rectal (negativo no descarta HDA)

16 Exploraciones complemetarias: A.-ANALÍTICA: Hb y Hto, urea y creatinina, ionograma y coagulación. B.-Rx tórax y abdomen (descartar perforacion). C.-EKG. D.-Sonda nasogastrica (lavado y aspirado): Sanguinolento: confirma HDA activa. Posos de café : HDA inactiva Limpia: se descarta HDA en esófago/estómago, no en duodeno. Bilioso:HDA improbable.

17 SISTEMÁTICA DE ABORDAJE IMPORTANTE!! A.-Determinar la SITUACIÓN HEMODINÁMICA del paciente, con la finalidad de detectar precozmente los que se encuentran en situación inestable para proceder a estabilización rápida. B.-CONFIRMACIÓN del sangrado y posible ETIOLOGÍA. C.-TRATAMIENTO para prevenir resangrado y decisión de ingreso.

18 SITUACIÓN HEMODINÁMICA: Objetivo prioritario detectar aquellos pacientes más graves y priorizarlos: En primer lugar para detectar aquellos que precisan de una actuación inmediata reponiendo las pérdidas por un lado y actuando en el foco de sangrado por el otro. En un segundo lugar diferenciando los que tienen un sangrado escaso y debido a patología venial de los que tienen un sangrado más cuantioso aunque no llegue a inestabilizarles hemodinámicamente y/o que puedan tener un origen en patología de relevancia. 2 pilares fundamentales y sencillos: El ASPECTO CLÍNICO DEL PACIENTE (estado general, aspecto, perfusión periférica, nivel de conciencia,signos de deshidratación). Las CONSTANTES VITALES (FC, TA,FC,Tª, sat O2).

19 CLASIFICACIÓN DE LAS HDA SEGÚN GRAVEDAD : GRAVEDAD CLINICA PÉRDIDAS ESTIMADAS Leve Asintomático 500cc = 10% Moderada TAs>100, FC> cc-1250cc = 10-25% Ligera frialdad de piel Test de ortostatismo negativo Grave TAs<100, FC> cc = 25-35% Pulso débil, sudor, palidez Test de ortostatismo positivo Severa TAs <80, FC >120 >1750cc = >35% Shock

20 CONFIRMACIÓN: VISUALIZACIÓN DIRECTA (de la hematemesis, posos, deposiciones melénicas, rectorragia o hematoquecia). Colocar SNG en sospecha de HDA no vista. Realizar TACTO RECTAL. ANALÍTICA. ENDOSCOPIA.

21 A.- Colocar SNG en sospecha de HDA no vista: Realizar lavados con SF y aspirar. Si sale sanguinolento se confirma la HDA activa. Si son posos de café orienta a inactividad aunque no se puede descartar sangrado activo en puntos más bajos. Si es limpio se descarta hemorragia activa en esófago y estómago pero no en duodeno. Posteriormente Si ha salido limpio, se retira Si hay posos, se retira tras lavado. Si hay sangre frasca, mantenerla hasta la realización de la endoscopia.

22 B.-Realizar TACTO RECTAL: Para confirmar la presencia de melenas o hematoquecia y para discernir la causa del sangrado (masas, hemorroides). El que sea negativo no descarta la presencia de sangrado, porque puede ser que aún no haya llegado a hasta el final del tracto digestivo.

23 C.- ANALÍTICA: La Hb y el Hto orientan sobre el volumen de las pérdidas (comparar con cifras previas registradas). Recordar que pueden ser normales si el sangrado es agudo (alcanza niveles fiables a las 24-72h). El que presente VCM bajo (microcítica) indica sangrado crónico. La Urea puede verse aumentada entre 2 y 3 veces en la HDA por 2 mecanismos Por hipovolemia Por absorción intestinal de sangre digerida (productos nitrogenados).

24 D.- ENDOSCOPIA: Tiene una finalidad tripe: Diagnóstica Identificar el punto de sangrado. Terapéutica Realizar hemostasia. Pronóstica Orientar hacia el riesgo de recidiva.

25 Indicaciones de gastroscopia urgente: - Sangrado activo - Sospecha de sangrado por varices esofágicas - Hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. Contraindicaciones: - Negativa del paciente - Intervención quirúrgica reciente abdominal (< 15 días) - Angina inestable o IAM en último mes. Si coma o insuficiencia respiratoria, IOT y realización en UCI.

26 2 últimos niveles: HDA GRAVE o MASIVA Actuar YA!: Canalizar 2 vías venosas periféricas de grueso calibre (Si es cardiópata, nefrópata o está en shock habrá que plantearse posteriormente asociar vía venosa central) Reponer las pérdidas de volemia con sueroterapia: con CRISTALOIDES (S.fisiológico 0 9%). Si TAs <100 o shock, asociar COLOIDES (Volumen 6%). TRASFUSIÓN. Colocar al paciente semi-incorporado y colocarle SNG (evitar aspiraciones y constatar sangrado activo). Administrar oxigenoterapia. Realizar ECG Control de diuresis, que si está en shock debe ser mediante sondaje. Si el paciente está con bajo nivel de conciencia, IOT para evitar aspiraciones.

27 TRASFUSIÓN: Concentrado de hematíes Cuándo? Si shock hipovolémico o hipoxia, de Extrema Urgencia (sin cruzar). Si estables hemodinámicamente pero Hto < 25%, tras pruebas cruzadas. Si estables hemodinámicamente, Hto 25-30% y enfermedad de base que pueda inestabilizarse por la anemización aguda (cardiopatía isquémica, ICC, hipoxia cerebral) o se prevea persistencia del sangrado. Cuánto? Calculando que cada concentrado de hematíes eleva 1 punto la Hb y 3-4 puntos el Hto. Plasma fresco Cuándo? Sólo si hay alteraciones de la coagulación o poli-trasfusión. Plaquetas Sólo si hay trombopenia severa (< ) y sangrado activo. NOTA: No olvidar el consentimiento informado.

28 Posibilidad de resangrado según Clasificación de Forrest: Tipo I = ACTIVA Ia (sangrado a chorro) posibilidad resangrado 90% Ib (sangrado babeante o en sábana) 55-80% Tipo II = RECIENTE IIa (vaso visible no sangrante) 35-55% IIb (coágulo rojo no adherido) 15-30% IIc (fondo ulcerado pigmentado) 5-10% Tipo III = INACTIVA <5%

29 TRATAMIENTO ESPECÍFICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

30 HDA NO VARICOSA:

31 A.O.U. Edad < 80 años Estabilidad hemodinámica (TAS>100 y FC< 100). Sin Historia de Cirrosis ni sospecha de varices esofágicas (vvee) Sin comorbilidad grave (I. Cardíaca, Cardiopatía isquémica, I. Renal, enfermedad metastásica,...). Pacientes NO antiagregados ni anticoagulados y sin coagulopatía. Analítica al ingreso: Hb>11

32 HDA POR VARICES ESOFÁGICAS: Sospecha clínica de sangrado por varices: si sangrado previo por éste motivo, paciente cirrótico conocido o paciente con datos clínico-analíticos de posible cirrosis no diagnosticada. Al ingreso no olvidar el tto de prevención de PBE ni de la encefalopatía.

33 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

34 Actuación: (*) Dado que hasta un 11% de las HDB tienen realmente un origen alto (tránsito acelerado) si a la inestabilidad hemodinámica se unen: Urea elevada con creatinina normal Antecedentes de ulcus o HDA previa Hepatopatía crónica Ingesta de AINEs, Se debe entonces descartar HDA mediante colocación de SNG: Si el aspirado es claro y con bilis descartaremos HDA. Si es claro sin bilis no se puede excluir, dado que puede existir espasmo pilórico asociado. Si duda razonable, se indicaría endoscopia alta. (**) En casos de sospecha de malignidad la indicación o no de ingreso depende de la edad y estado general del paciente y de la posibilidad o no de poder realizar un estudio ambulatorio ágil que no retrase el diagnóstico más allá de lo razonable. Adjuntamos los documentos que se han remitido a Atención Primaria respecto a la atención de los pacientes con rectorragia en los Ambulatorios y las indicaciones de derivación a urgencias, o realización de colonoscopia a nivel ambulatorio, pudiendo ser solicitada por el propio MAP (documentos ANEXOS nº3 y 4).

35 ESKERRIKASKO!!