MANEJO TERAPÉUTICO DE HDA

Transcripción

1 MANEJO TERAPÉUTICO DE HDA Y HDB Mº Mercedes Cava Fuentes R 1º MFYC

2 HDA

3 MOTIVO DE INGRESO Paciente de 76 años presenta hematemesis y melenas ANTECEDES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas. -Antec patológicos: HTA, DLP, hernia de hiato. -Antec quirúrgicos: amigdalectomía. Tratamiento habitual: Prevencor 80 mg ½ comp al día, Kalpress plus 160/25 mg 1comp al día

4 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 76 años que acude a urgencias por un vómito hemoptoico de sangre roja con coágulos. Refiere que dos días antes dos deposiciones de consistencia dura y coloración oscura. No presentó dolor abdominal tan solo molestias difusas y pesadez tras las comidas. No nauseas ni fiebre, ni Sd miccional. No ingesta de hierro, ni AINEs en días previos, ni trasgresión dietética.

5 EXPLORACIÓN FÍSICA Palidez mucocutánea, NH, buen estado general, estable hemodinámicamente, sin signos de focalidad neurológica Apirética, eupneica. TA 146/76 mmhg, Fc 76 lpm, AC: rítmica sin soplos ni roces. AP: MVC. Expl Abd: blando y depresible.no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. No edemas en MMII, Pulsos periféricos convervados. Tacto Recta: restos de heces negras en ampolla rectal..

6 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS. Hemograma : Leucocitos (N 72,2%) Hb 10.5; Plaquetas ; Coagulación: sin alteraciones Bioquímica: glucosa 191; Urea/Cr 91/0.6. EN PLANTA. Hemograma: leucocitos (N 66%): Hb 10.2; Hto 30.1% Plaquetas Bioquímica: sin alteraciones. Gastroescopia: sospecha de leiomioma gástrico. TAC: sospecha de leiomioma vs GIST sin signos de extensión locorregional ni a distancia.

7 DIAGNOSTICO PRINCIPAL Leiomioma gástrico. TRATAMIENTO RECOMENDADO Omeprazol 20 mg 1c/12horas. Seguir con la medicación habitual. Será avisada para programar intervención quirúrgica.

8 HDB

9 MOTIVO DE INGRESO Paciente de 69 años presenta hematoquecia. ANTECEDES PERSONALES Alergia al CONTRASTE YODADO. -Antec patológicos: Tromboflebitis de repetición (4 episodios), TEP en 1996, Asma Osteoporosis. -Antec quirúrgicos: Histerectomía con doble anexectomía, cesárea. Colonoscopia el 10/1/2011 Tratamiento habitual: Sintrom, Singulair, Niega hábitos tóxicos

10 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 69 años en tratamiento con Sintrom por trombosis de repetición presenta 5 episodios de deposiciones de aspecto hematoquécico con coágulos abundantes, sin dolor abdominal asociado ni tenesmo. El 10/1/2011 se le realizó colonoscopia por repetidas deposiciones con restos de sangrado oscuro, donde se evidenciaron pólipos en colon derecho y transverso y se le realizó polipectomía de pólipo pediculado de 1.5cm en resto

11 EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente CO, NH estable hemodinámicante, no focalidad neurológica. Apirética, eupneica. TA 130/80 mmhg, Fc 76 lpm, Tº 37ºC AC: rítmica sin soplos ni roces pericárdicos. AP: MVC. Expl Abd: blando y depresible.no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. No edemas en MMII, Pulsos periféricos conservados. Tacto Rectal: ampolla vacía con restos hemáticos.

12 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS. Hemograma : Leucocitos (N 69%) Hb 14.8; Hto 45.5%, Plaquetas ; Coagulación: Quick 30 % Bioquímica: glucosa 112; Urea/Cr 49/0.8. Colonoscopia:HDB secundaria a escara postpolipectomia.esclerosis con adrenalina diluida. Fulguración con gas argon Henoclips. EN PLANTA. Hemograma: Leucocitos (N 60.7%): Hb 12.5; Plaquetas

13 DIAGNOSTICO PRINCIPAL Hemorragia digestiva baja. TRATAMIENTO RECOMENDADO Seguir con la medicación habitual.

14 HEMORRAGIA DIGESTIVA

15 HEMORRAGIA DIGESTIVA La clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB) según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treiz.

16 CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA. HDA -Ulcus péptico. -Ulcus duodenal llega a ser causa del 50% de todas las HDA. -Lesiones agudas de la mucosa gástrica. -Relacionadas con el abuso de gastrolesivos (LAMG). -Varices esofágicas. -Secundaria a HTP, complicación más frecuente de Cirrosis. -Sdrme de Mallory-weiss. HDB Lactantes y niños: Divertículo Meckel, duplicación intestinal, colitis ulcerosa, pólipos de colon y recto, invaginación intestinal. Adolescentes: Divertículo Meckel, pólipos, EII Adultos < 60 años: -Hemorroides, fisuras, Neoplasia, Colitis infecciosa/inflamatoria Pacientes > 60años: -Angiodisplasia, divesticulosis, Isquemia intestinal, Neoplasias.

17 EXPLORACIÓN FÍSICA TA, FC, Tª, FR Inspección: Signos de deshidratación, frialdad, palidez mucocutánea e hipoperfusión periférica. Estigmas de cirrosis: arañas vasculares, circulación venosa colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia. Exploración abdominal: Puntos dolorosos (epigastrio), descartar presencia de masas (hepatomegalia), presencia de ascitis: Signo oleada. Tacto rectal y exploración región perianal siempre (Se valora la existencia de melenas, hemorroides, fisuras, masas, hematoquecia).!!!!

18 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas digestivos: epigastralgia, dolor abdominal, vómitos, pirosis. Síntomas derivados de la repercusión hemodinámica: síncope, mareo, taquicardia, signos de bajo gasto tipo sudoración, palidez, frialdad Evidencia de la pérdida hemática: hematemesis, melena, hematoquecia

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epistaxis; Hemoptisis. -La urea puede aumentar. -Inspeccionar bien área ORL, vías respiratorias. -La emisión de sangre suele ser precedida por tos (no náuseas ni vómitos). Pseudohematemesis. -Colas, café, cerezas... - Isquemia mesentérica; Obstrucción intestinal. Pseudomelenas. -Sangre cocinada, espinacas, tinta de calamares, regaliz, remolacha... -Medicamentos: hierro, bismuto.

20

21 TRATAMIENTO PARA DETENER HEMORRAGIA TRATAMIENTO ENDOSCOPICO: El tiempo mínimo que puede esperar una endoscopia es de 6 horas y el tiempo máximo 24 horas. Situaciones en que debe esperar una endoscopia : - IAM reciente -Insuficiencia respiratoria grave -Cirugía reciente -Inestabilidad hemodinámica Ventajas de la endoscopia precoz (dentro de las primeras 6h): -Detecta pacientes con bajo riesgo y evitar su ingreso -Aplica terapia sobre la lesión en pacientes de alto riesgo y evita cirugía en ellos (disminuye morbimortalidad).

22 RIESGO DE RECIDIVA SEGÚN CLASIFICACIÓN DE FORREST Signos de hemorragia (Forrest) Incidencia de recidiva hemorrágica Hemorragia activa (F I) 55%(17-100%) Vaso visible no sangrante 43%(35-55%) (FIIa) Úlcera con coágulo adherido 22%(14-37%) (FIIb) Úlcera con restos de 7%(5-10%) hematoma (FII c) Úlcera limpia (F III) 2%(0-5%)

23 TRATAMIENTO MÉDICO: (INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES) -EN -EN URGENCIAS: URGENCIAS: OMEPRAZOL: 80 mg (2 amp) en 200 ml SF a pasar en 30 min. PANTOPRAZOL PANTOPRAZOL mg mg (2 (2 amp) amp) en en bolo bolo iv. iv. -DURANTE HOPITALIZACIÓN: -DURANTE HOPITALIZACIÓN: OMEPRAZOL : OMEPRAZOL : 80 mg (2 amp) en 200 SF cada 12 h (máx 5 días). Seguir Seguir a mg mg en en SF SF // 24h 24h en en min min iv. iv. PANTOPRAZOL : Perfusión PANTOPRAZOL 5 amp (200mg) : en 500 SF a 21 ml/h (8mg/h). Seguir Perfusión a 405 mg amp en (200mg) 100 SF / en h en SF 15 a min. 21 ml/h (8mg/h). Seguir a 40 mg en 100 SF / 12 h en 15 min.

24 Paciente con HDB Anamnesis,E. física E. complementarias Valorar ESTADO HEMODINAMICO MEDIDAS GENERALES Vía periférica, Dieta según estado del paciente Hemograma a las 6 horas Control deposiciones ESTABLE INESTABLE Remitir a C. Especialidades Cirugía/Digestivo en función de la sospecha Valorar UCI Sospecha abdomen agudo Avisar cirujano de guardia ESTABLE Valorar ingreso/derivación a Cirugía/Digestivo en función de la sospecha y estado general INESTABLE -Posición Trendelenburg - Monitorizar constantes (TA, FC, ECG) - Oxigenoterapia a 2-3 l/min - Sondaje y control diuresis - Pedir sangre urgente trasfusión si Hto< 25% ó Hb < 8,5 - Soluciones cristaloides (SF/R. Lactato)*: (cargas sucesivas de 300 ml hasta estabilizar. Ajustar según edad, peso, enf de base ). - Valorar drogas vasoactivas. - Pantoprazol 40mg 1 amp en 100 SF.

25 MUCHAS GRACIAS