PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE PACIENTES CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

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1 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE PACIENTES CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Molés Marco JR*, Monsoriu Fito MA** *SECCIÓN DE DIGESTIVO **SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL DE SAGUNTO 1

2 1. INTRODUCCIÓN La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médica frecuente. A pesar de los importantes avances de los últimos años, la mortalidad asociada a la HDA no varicosa todavía es elevada. Resulta imprescindible por tanto identificar y tratar de manera agresiva al grupo de pacientes de riesgo alto. Las prioridades en el manejo de un paciente con hemorragia digestiva (HD) son el cálculo de la cantidad de sangre perdida y la práctica de las maniobras pertinentes de reanimación. En segundo lugar se procederá a la comprobación y localización de la hemorragia. En tercer lugar se realizará el diagnóstico etiológico, relegando el tratamiento específico de la lesión sangrante al último lugar en el orden de prioridades.. VALORACIÓN CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA Y ESTADO HEMODINÁMICO Los pacientes con hemorragia aguda deben ser evaluados de forma inmediata a su llegada a urgencias. La causa más importante de muerte en estos pacientes son las complicaciones de su patología cardiovascular de base desencadenadas por la hipovolemia. Por ello, la estabilización hemodinámica debe ser la primera medida terapéutica. La corrección precoz de la hipotensión reduce significativamente la mortalidad de la hemorragia digestiva. Tabla I. Valoración clínica de la hemorragia. Gravedad Datos clínicos Disminución de la volemia Leve Moderada Grave Masiva Asintomática TAS > 1 mmhg FC < 1 lpm Ligera vasoconstricción periférica (discreta palidez, pies y manos frías) Tilt- test (- )* TAS < 1 mmhg FC = 1-1 lpm Evidente vasoconstricción periférica Inquietud, sudoración, sed, oliguria Tilt- test (+) TAS < 7mmHg FC > 1 lpm Intensa vasoconstricción periférica Shock 1% (5cc) 1-5% (5-15cc) 5-35% (15-175cc) 35-45% (175-5cc) * Tilt- test: positivo si al adoptar el ortostatismo, desde una posición en decúbito, existe un aumento en pulsaciones en la frecuencia cardiaca o una disminución de mmhg en la TA. Implica una pérdida sanguínea superior a los 1cc. Tras la adecuada valoración clínica la HDA se clasificará como leve- moderada, o grave- masiva con diferente manejo. - -

3 .1. HDA LEVE- MODERADA Pruebas: o Analítica: hemograma, bioquímica de urgencias, pruebas de coagulación. o Reserva de U de concentrado de hematíes. o ECG. Dieta absoluta. Cabecera cama a 45º. Catéteres venosos: 1 vía periférica gruesa. Reposición de la volemia. Con cristaloides/coloides (TAS> 1mmHg, PVC= - 5 mmhg, diuresis > 3 ml/h). Evitar una expansión excesiva de la volemia. Pantoprazol bolo iv 8 mg. Observación y control de constantes vitales... HDA GRAVE- MASIVA Pruebas: o Analítica: hemograma, bioquímica de urgencias, coagulación y gases. o Reserva de 4U de concentrado de hematíes. o ECG. Dieta absoluta. Cabecera cama a 45º. Oxígeno en gafas nasales a 3 l/min. Catéteres venosos: vías periféricas gruesas o vía central. Reposición de la volemia. Con cristaloides/coloides (TAS> 1mmHg, PVC= - 5 mmhg, diuresis > 3 ml/h). Evitar una expansión excesiva de la volemia. Pantoprazol bolo iv 8 mg. Sonda vesical y control de diuresis horaria Observación y control de constantes vitales. Sonda nasogástrica. Se puede considerar su uso para valorar la actividad de la HDA. Transfusión: existen evidencias que sugieren una conducta restrictiva en este punto. La hipotensión ocasionada por la hemorragia en un factor que facilita la hemostasia. o Transfusión de concentrados de hematíes si Hb < 8 g/dl o Hto < 5% (< 7g/dl en jóvenes, < 1 g/dl en cardiopatía isquémica). o Transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión ( 6 concentrados en 4h). Valorar la intubación traqueal para evitar el riesgo de broncoaspiración, si el paciente presenta coma o hemorragia masiva, sobre todo para realizar gastroscopia Contactar con Cirujano de guardia en caso de hemorragia masiva. Valorar necesidad de ingreso en UCI

4 3. COMPROBACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA HEMORRAGIA Se procederá a colocar una sonda nasogástrica si no se objetiva hematemesis y el tacto rectal es negativo para melenas. Un aspirado gástrico negativo no descarta la porción superior del tubo digestivo como fuente de la hemorragia, ya que la sonda puede estar mal colocada o no haber reflujo de sangre desde el duodeno al píloro. Cuando el único hallazgo es la presencia de heces oscuras, se interrogará sobre la ingesta de algunos alimentos o fármacos (hierro, bismuto, tinta de calamar, espinacas) que puede justificarlo. En caso de duda se puede obtener el cociente urea/creatinina en plasma, que si es > de 9 tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 97%, con un valor predictivo positivo del 94% para detectar HDA. HEMATEMESIS TACTO RECTAL: MELENAS TACTO RECTAL NEGATIVO Y SONDA NASOGÁSTRICA POSITIVA ENDOSCOPIA 4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Se apoyará en: Historia clínica. Exploración física. Exploraciones complementarias: ENDOSCOPIA. Debe realizarse dentro de las 1 horas siguientes al ingreso (de forma ideal en las 6 horas siguientes al ingreso). La endoscopia permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente; en pacientes con lesiones de alto riesgo podemos aplicar tratamiento hemostático lo que disminuirá la recidiva, la cirugía y la mortalidad. Tabla II. Actitud a seguir según horario. Horario Mañanas laborables Noches de domingo a jueves Tardes y fines de semana con factores clínicos de mala evolución Tardes y fines de semana sin factores clínicos de mala evolución Actitud a seguir Contacto con Endoscopias H. Sagunto Ingreso en Observación y contacto con Endoscopias H. Sagunto 8 am Contacto con Endoscopias H. Clínico Valencia Ingreso en sala de MI - 4 -

5 5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Tabla III. Factores pronósticos de mala evolución (mortalidad y recidiva). Factores pronósticos Clínicos ( 4 factores) Endoscópicos Edad > 6 años Comorbilidad: IC, cardiopatía isquémica, EPOC, IRC, cirrosis hepática, DM, neoplasias y anticoagulación Shock hipovolémico o Hb < 1 g/dl HDA manifestada como hematemesis Aspirado por SNG de sangre roja Necesidad de transfusión de concentrados de hematíes Tipo de lesión sangrante (las erosiones gástricas y la lesión de Mallory Weiss tienen baja incidencia de recidiva, al contrario que las úlceras pépticas) Úlcera en parte alta de la curvatura menor gástrica o cara posterior del bulbo duodenal Tamaño úlcera > cm Signos endoscópicos de hemorragia reciente (Clasificación de Forrest) Tras la realización de la endoscopia podremos estratificar al paciente en grupos de riesgo bajo, intermedio o alto. Para ello nos ayudaremos de la escala de Rockall. Riesgo bajo puntos Riesgo intermedio = 3-4 Riesgo alto 5 Tabla IV. Cálculo del índice pronóstico de Rockall. Clasificación en grupos de riesgo. Variable Edad: <6 años 6-79 años 8 años Estado circulatorio: Sin shock (TAS 1mmHg, FC < 1lpm) Taquicardia (TAS 1mmHg, FC 1lpm) Hipotensión (TAS < 1mmHg) Enfermedades asociadas: Ninguna Cardiopatía isquémica, ICC, EPOC, etc. IRC, cirrosis hepática, neoplasias Diagnóstico de lesión causante: Mallory Weiss. Sin lesiones. Sin signos de hemorragia reciente Todos los otros diagnósticos Neoplasia del tracto gastroduodenal Signos de hemorragia reciente: Sin estigmas o hematina (Forrest IIc y III) Sangre fresca, hemorragia activa (Forrest Ia y Ib), vaso visible no sangrante, coágulo (Forrest IIa y IIb) Puntuación * Será de riesgo intermedio aquellos pacientes en los que la endoscopia no identifica ninguna lesión, pero el estómago está lleno de sangre fresca o el hematocrito es 3%, o ha presentado hipotensión (TAS 1 mmhg)

6 6. TRATAMIENTO 6.1. RIESGO BAJO (ROCKALL puntos) No es necesario el ayuno. No hay que recolocar la sonda nasogástrica. Fluidos iv de mantenimiento. Tratamiento antisecretor y erradicador por vía oral. Considerar el alta antes de 4 horas. Incluso se puede proceder a su alta inmediata si cumple los siguientes criterios: o Úlcera de base limpia o mancha de hematina. o Estabilidad hemodinámica. o Ausencia de enfermedades graves. o Fácil acceso al hospital y adecuado apoyo familiar en domicilio. 6.. RIESGO INTERMEDIO- ALTO (ROCKALL 3 puntos) Siempre ingreso hospitalario. Valorar si precisa presión venosa central. Ayuno durante 4 horas. Sonda nasogástrica aconsejable en pacientes con signos endoscópicos de alto riesgo. Fluidos iv con Cristaloides/Coloides en una cantidad que garanticen mantener una TAS > 1 mmhg, PVC = - 5 mmhg y una diuresis > 3 ml/hora. Tratamiento antisecretor vía parenteral. Tras la administración en PU de un bolo iv de 8 mg de Pantoprazol, se ingresará al paciente: o Si presenta signos endoscópicos de alto riesgo de resangrado: perfusión de Pantoprazol iv a dosis de 8 mg/hora en dos dosis: 3 ampollas de 4mg en 5ml de fisiológico a pasar en 14 horas. ampollas de 4mg en 5ml de fisiológico a pasar en 1 horas. o Si la endoscopia no presenta signos de riesgo: Pantoprazol 4 mg/1 horas iv. Retirar medicación anticoagulante y/o antiagregante solicitando interconsulta al servicio de Hematología. Monitorizar constantes vitales, con la frecuencia que requiera la severidad del cuadro (al menos por turno), haciendo constar en hoja de ingreso que si presenta hipotensión (TAS<1), taquicardia (FC> 1) u oliguria (diuresis por turno < 5-3cc) se avise al Internista de guardia. Transfusión si cumple criterios. Tratamiento endoscópico específico la lesión sangrante si procede. Solicitar analítica urgente (hemograma, glucosa, Na, K, urea y creatinina) para el día siguiente al ingreso para valorar evolución. Alta a partir de 3-4 días

7 Si no se ha realizado la endoscopia y por lo tanto no podemos estratificar al paciente en grupos de riesgo, procederemos a su ingreso hospitalario adoptando las medidas para los pacientes de riesgo medio/alto, antes enunciadas sobre todo si concurren los siguientes factores de riesgo: Edad > 6 años. Presencia de enfermedad asociada: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, neoplasias y anticoagulación. Shock hipovolémico o valor de la hemoglobina al ingreso < 1g. HDA manifestada en forma de hematemesis. Aspirado por sonda nasogástrica de sangre roja. Necesidad de transfusión de concentrados de hematíes. 7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Su indicación en la HDA se ha visto reducida a menos del 5%. En estos casos el objetivo principal de la cirugía es conseguir el control de la hemorragia. La recidiva hemorrágica ocurre en un 15- % de los casos, normalmente en el transcurso de las primeras 4 horas. Criterios de recidiva/persistencia de la HDA: o Actividad hemorrágica: Hematemesis, melenas, lavado gástrico hemático. o Hipovolemia: TAS < 1mmHg y/o FC > 1lpm. o Anemización: Hb descendida > g/dl en 1 horas. Indicaciones: o Hemorragia masiva. o Hemorragia arterial activa que no se controla con endoscopia. o Fracaso del tratamiento tras dos endoscopias