DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Específico Inicial Derivar

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2 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Específico Inicial Derivar 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) DEFINICIÓN Hemorragia localizada por sobre el ángulo de Treitz que se presenta como hematemesis y/o melena. EVALUACIÓN Anamnesis: Edad, antecedentes mórbidos diges>vos o hepá>cos y antecedentes familiares. Cuan>ficación del sangrado, caracterís>cas, síntomas gastrointes>nales asociados (dolor abdominal, defecación y relación con las deposiciones). Diferenciar de falsas hemorragias secundarias a colorantes de alimentos, fármacos y excipientes. Pesquisar hemorragias de otras zonas: epistaxis o cavidad oral. Ingesta de fármacos: AINES y an>coagulantes. Signos vitales, hemodinamia y perfusión (descartar shock hipovolémico). Exploración de la zona otorrinolaringológica, abdominal y anorrectal (incluyendo siempre tacto rectal). Exámenes: Hemograma: ayuda a diferenciar entre una hemorragia aguda o crónica. En caso de ser aguda, sirve para tener un nivel basal de comparación. Grupo, Rh y pruebas cruzadas. Función renal, pruebas de coagulación, sangre oculta en deposiciones.

3 CLASIFICACIÓN Aguda Várices esofágicas Úlcera gastroduodenal Síndrome de Mallory Weiss Síndrome de Dielafoy Oculta o crónica Esofagitis Gastritis Tumores MANEJO Frente a la sospecha HDA aguda siempre HOSPITALIZAR. Realizar estabilización hemodinámica inicial, monitorización e instalar vía venosa permeable. Manejo del shock hemorrágico si requiere con bolos de suero fisiológico de 20 cc/kg y transfusión de glóbulos rojos si es masiva y no responde a volumen. Si el sangrado es muy abundante, uso de sonda de Sengstaken para compresión local. Régimen cero y protección gástrica con omeprazol endovenoso. Una vez estabilizado se debe realizar la endoscopía diges>va alta para hacer el diagnós>co y tratamiento local. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DEFINICIÓN Hemorragia localizada por debajo del ángulo de Treitz. Más frecuente en pediatría que hemorragia diges>va alta. Presencia de sangre fresca en deposiciones (rectorragia), hematoquezia o sangre oculta.

4 EVALUACIÓN Anamnesis y examen \sico: igual que para el diagnós>co de hemorragia diges>va alta. Búsqueda de diagnós>cos diferenciales con falsa hemorragia, hemorragia de causas no gastrointes>nales o hemorragia diges>va alta. CLASIFICACIÓN Recién nacido Lactantes Preescolares Escolares Sangre materna deglutida Enfermedad hemorrágica Fisura anal Fisura anal Disentería Alergia a la proteína de leche de vaca Colitis infecciosa Enfermedades inflamatorias intestinales Enterocolitis Invaginación intestinal Pólipo juvenil Pólipo intestinal necrotizante Úlcera por estrés Sangre deglutida Invaginación intestinal (paciente de UCI) materna Alergia a la proteína de Púrpura de Schönlein Diarrea infecciosa leche de vaca Henoch Vólvulo intestinal Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel DIAGNÓSTICOS Enfermedad hemorrágica del recién nacido: Entre el segundo y cuarto día de vida con expresión clínica de sangrado de diferentes sistemas por déficit de vitamina K (poco frecuente por profilaxis con vitamina K al nacer). EnterocoliOs necroozante (ver resumen Glocal Med enterocoli>s necro>zante).

5 Vólvulo intesonal: por malrotación intes>nal. Clínica con vómitos biliosos, distensión abdominal, melena (por obstrucción vascular) y signos de shock mixto. Invaginación intesonal Dolor abdominal cólico, deposiciones color jalea de grosella en un paciente lactante con masa palpable en fosa iliaca derecha. Si es en mayores, descartar tumores. DiverTculo de Meckel: 2% de la población, más frecuente en hombres. Ubicación a un metro de la válvula ileocecal. Sangrado indoloro por mucosa gástrica ectópica. Fisura anal: Sangrado doloroso al defecar, diagnós>co con inspección anal. Pólipos juveniles: Rectorragia puede recubrir o estar mezclada con heces, aisladas, pero recidivantes. No dolorosas, en un niño por lo demás, sano. Púrpura de Schönlein Henoch: Lesiones diges>vas en el 30% de los pacientes. Principalmente yeyunoileales. Angiodisplasias: Sangre roja por recto.

6 Enfermedad inflamatoria intesonal: Poco prevalente en pediatría. Sospecha por clínica de diarrea crónica, asociado a dolor abdominal, hemorragia gastrointes>nal y en el caso de la enfermedad de Crohn, con manifestaciones extraintes>nales (artralgias, lesiones cutáneas). Diagnós>co con biopsia y an>cuerpos (panca en coli>s ulcerosa y ASCA en E. Crohn). MANEJO Estabilización inicial. Si se duda sobre el diagnós>co de hemorragia diges>va alta, instalar sonda nasogástrica y si hay sangrado, es hemorragia alta. Colonoscopía. Si no se encuentra origen de sangrado y se sospecha de diverbculo de Meckel, solicitar cin>gra\a con tecnecio 99 con búsqueda de diverbculo.

7 CONCEPTOS CLAVE La hemorragia diges>va alta es una urgencia, se debe estudiar hospitalizado por el riesgo de sangrado masivo, debido a su anatomía vascular. La hemorragia diges>va baja es mucho más frecuente en niños. Se debe valorar según la edad del paciente, considerando los cuadros más frecuentes: Recién nacido: sangre deglu>da, enfermedad hemorrágica del recién nacido y enterocoli>s necro>zante. Lactante: fisura anal, alergia a la proteína de leche de vaca e invaginación intes>nal. Preescolar: fisura anal, disentería y pólipo intes>nal. Escolar y adolescente: disentería, enfermedad inflamatoria intes>nal y pólipo intes>nal. PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 3 años, madre consulta por hemorragia diges>va. Refiere sangrado fresco con las deposiciones de forma intermitente, siempre afebril. Tiene antecedentes de cons>pación en tratamiento pero usualmente >ene deposiciones duras. Llora con cada defecación dura. Cuál es el diagnós>co más probable? a) Invaginación intes>nal b) Fisura anal c) Hemorroides d) Pólipo intes>nal e) Duplicación intes>nal Respuesta correcta: letra B

8 BIBLIOGRAFÍA Neidich G., Cole S. Gastrointes>nal Bleeding. Pediatrics in Review 2014; 35; 243. Hemorragia diges>va alta y hemorragia diges>va baja. Calabuig M. An Esp Pediatr 2002; 57(5): Hemorragia diges>va. Capítulo 5. Manual de Gastroenterología Pediátrica. Publicaciones de Pediatría de la Pon>ficia Universidad Católica de Chile. Disponible en: hnp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/hdiges>va.html