HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PEDIATRIA

Transcripción

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2 HEMORRAGIA DIGESTIVA EN PEDIATRIA Dra.. Jacqueline Fierro J. Gastroenterología a Infantil Hospital Regional Temuco Universidad de la Frontera

3 DEFINICIÓN Pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo desde el esófago al ano. * Hemorragia Digestiva Alta * Hemorragia Digestiva Baja

4 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Consulta ambulatoria : 80% hemorragia digestiva baja. Hospitalizados mas frecuente hemorragia digestiva alta Etiología conocida 85 90%: Lesiones propias del tubo digestivo 90%. Enfermedades sistémicas 10%

5 CONCEPTOS Hematemesis Melena Hematoquexia Rectorragia

6 CONCEPTOS HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA HEMORRAGIA DIGESTIVA CRÓNICA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO HD oscura manifiesta Sangrado digestivo recurrente objetivado como hematemesis, melena o hematoquexia HD oscura oculta Presencia de sangre en las heces o en exámenes con o sin anemia ferropenica crónica AGA (Zuckermann et al) Gastroenterology 2000;118:

7 DIAGNOSTICO ES REALMENTE UNA HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO? CUÁNTO HA SANGRADO EL PACIENTE? DE DONDE PROCEDE LA SANGRE? DIAGNOSTICO ESPECIFICO PUNTO DE SANGRADO

8 ANAMNESIS I SANGRE? ALIMENTOS: Suspensiones de color rojo, gelatina, jugo de tomate, frambuesa, arándano, frutilla, ketchup,, tomate, rábanos, betarragas. Sangre materna. Epistaxis, dental. Deposiciones negras: preparados de fierro, bismuto, espinaca, prietas, chocolate. Resultados de exámenes falsos (+) : carne roja, cáscara de tomate, cerezas, fierro.

9 ANAMNESIS II Episodios hemorrágicos anteriores Hábito intestinal previo Vómitos y sus características Síntomas asociados : fiebre, dolor abdominal, tenesmo, epistaxis, diarrea Tipo de sangrado: oculta, mínima y esporádica, masiva, indolora y baja, sangre y mucosidades

10 ANAMNESIS III Antecedentes anemia crónica Intervenciones quirúrgicas previas: abdominales y ORL Medicamentos administrados: AINE, bismuto, etc. Antecedentes familiares: poliposis, enf. péptica, diátesis hemorrágica, etc.

11 DIAGNOSTICO ES REALMENTE UNA HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO? CUÁNTO HA SANGRADO EL PACIENTE? DE DONDE PROCEDE LA SANGRE? DIAGNOSTICO ESPECIFICO PUNTO DE SANGRADO

12 EXAMEN FISICO A. Piel: palidez,, ictericia, equímosis, vasos sanguíneos neos anormales. B. Cabeza: ojos, oídos, o nariz, epistaxis C. Cardiovascular: frecuencia cardiaca y ritmo, presión n arterial, llene capilar. D. Abdomen: visceromegalia, dolor a la palpación, ascitis. E. Recto y periné: fisuras, fístulas, f sangre macroscópica, dolor.

13 INESTABILIDAD HEMODINAMICA Hospitalizar en UCIP. ABC reanimación. Estabilizar antes de trasladar o previo estudios radiológicos o endoscópicos.

14 DIAGNOSTICO ES REALMENTE UNA HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO? CUÁNTO HA SANGRADO EL PACIENTE? DE DONDE PROCEDE LA SANGRE? DIAGNOSTICO ESPECIFICO PUNTO DE SANGRADO

15 LOCALIZACION PUNTO SANGRANTE Exploraciones complementarias en la hemorragia digestiva Laboratorio: Hemograma: Nitrógeno ureico Función hepática: Pruebas de coagulación: Anemia Trombocitopenia Transaminasas Bilirrubina fraccionada Fosfatasas alcalinas Gama GT PT, PTT

16 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA TERAPEUTICA

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18 Nature 405, 417 (25 May 2000); doi: / WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY GAVRIEL IDDAN*, GAVRIEL MERON*, ARKADY GLUKHOVSKY* & PAUL SWAIN * Given Imaging Ltd, Building 7, New Industrial Park, Yoqneam 20692, Israel Royal London Hospital, Whitechapel, London E1 1BB, UK We have developed a new type of endoscopy, which for the first time allows painless endoscopic imaging of the whole of the small bowel. This procedure involves a wireless capsule endoscope and we describe here its successful testing in humans.

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22 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA Urgente versus Programada Esofagogastroduodenoscopía Rectosigmoidoscopía flexible Colonoscopía Enteroscopía CAPSULA ENDOSCOPICA

23 ENDOSCOPIA Diagnóstico del 80-90% de los sitios de sangrado. Permite tomar biopsias dirigidas cuando se requiere.

24 ENDOTERAPIA Ligadura o esclerosis de várices. Polipectomía. Tratamiento hemostático Extracción de cuerpo extraño

25 ETIOLOGIA RECIEN NACIDO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Deglución n sangre materna. Ulceras y gastritis Kuusela AL et al. Stress induced gastric findings in critically ill newborn infants: frecuency and risk factors. Intensive Care med 2000 Oct; 26 (10): Malformaciones Vasculares Arguedas MR et al. Congenital Vascular Lesions of the Gastrointestinal Tract: T Blue Rubber Bleb Nevus and Klippel-Trenaunay Syndromes. South Med J; 94 (4): , 410, Duplicaciones Enf. Hemorragípara para,, Déficit D vitamina K. Hemofilia, Consumo materno de AINE.

26 ETIOLOGIA RECIEN NACIDO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Enterocolitis necrotizante. Alergias proteínas dieta. Vólvulo. Duplicaciones intestinales. Colitis infecciosas.

27 ETIOLOGIA LACTANTES HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Esofagitis Gastritis Ulcera pépticap ptica Cuerpo extraño Malformaciones Vasculares. Coagulopatias Duplicaciones.

28 ETIOLOGIA LACTANTES HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Fisura anal Invaginación Infecciones entéricas Colitis alérgicas Divertículo Meckel Enterocolitis Enf. Hirschprung Malformación n vascular

29 ETIOLOGIA PREESCOLAR ESCOLAR HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Esofagitis Várices esofágicas Gastritis Ulcera Sd. Mallory Weiss

30 ETIOLOGIA PREESCOLAR ESCOLAR HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Pólipos Fisura anal Enfermedad inflamatoria intestinal Púrpura de Shönlein nlein-henoch Poliposis familiar Hiperplasia nodular linfoide Hemorroides

31 ETIOLOGIA ESCOLAR ADOLESCENTE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Ulcera pépticap ptica Esofagitis y gastritis Mallory Weiss Várices Esofágicas

32 ETIOLOGIA ESCOLAR ADOLESCENTE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Fisuras anales. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Colitis infecciosas. Hiperplasia Nodular Linfoide. Pólipos. Divertículo de Meckel. Sd. Hemolítico Urémico mico. Púrpura Schönlein Henoch.

33 ENFERMEDADES SISTÉMICAS COAGULOPATIAS LESIONES VASCULARES Enf. Rendu Osler Weber Sd. Klippel Trenaunay Sd. Turner Blue Rubber Bleb Nevi (Sd. del Lunar Azulado) VASCULITIS Púrpura de Schonlein Henoch Sd. Hemolítico Urémico Angiodisplasia

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35 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Rx abdomen simple Ultrasonografía abdominal Enema baritado Gamagrafía con pertecnetato Tc99 Gamagrafía con eritrocitos marcados Arteriografía.

36 Rx Abdomen Simple Gran utilidad en diagnóstico de obstrucción intestinal y perforación Barata y accesible Ultrasonografía Abdominal Sospecha de invaginación intestinal o hipertensión portal (doppler).

37 Enema Baritado I: invaginación (diagnostico y terapéutico) Aporta información en malrotaciones, pólipos CI: sospecha de perforación, RN con invaginación o mayores de 2 años

38 Cintigrafía Pertecnetato Tc-99 I: sospecha Divertículo Meckel 85% sensibilidad y 95% especificidad para diagnóstico de Meckel. También se ve captación en otros casos como duplicaciones y esófago de Barrett. Falsos positivos en obstrucción ureteral y mielomeningocele lumbo-sacro.

39 Gamagrafía con GR marcados I: hemorragia intermitentes si endoscopía es negativa Sensibilidad 91% Especificidad 95%. Gamagrafía con sulfuro-tc Tc-99 Detecta punto sangrante si flujo sanguíneo es > 0,1 ml / min. I : hemorragia digestiva baja o sangrado venoso. No es útil en hemorragia intermitente.

40 Arteriografía Detecta punto sangrante si flujo sanguíneo es mayor a 0,5 ml / min. Indicado en hemorragia masiva sin detección de foco o por alteración vascular. Puede ser terapéutica. Técnica compleja y complicaciones frecuentes.

41 LAPAROTOMIA EXPLORADORA Laparoscopy for definitive diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding of obscure origin in children. Lee KH et al. J Pediatr Surg 2000 Sep; 35 (9): niños, edad x : 9.8 años, a endoscopía digestiva alta y baja negativas. Cintigrama para Meckel: 16 6 (+) : 4 Pacientes tenían Divertículo Meckel 1 Pacientes Duplicación intestinal 1 Pacientes Hiperplasia Nodular Linfoide 10 (-): 3 Pacientes Divertículo Meckel (+) 4 Normales 3 Otros diagnósticos

42 TRATAMIENTO Tratamiento de Sostén Tratamiento Específico Tratamiento Endoscópico

43 TRATAMIENTO SOSTEN ABC reanimación Circulación: Soluciones intravenosas Suero Fisiológico Solución n Ringer Derivados sanguíneos neos Vasopresores.

44 TRATAMIENTO ESPECÍFICO ENFERMEDAD PEPTICA: Agentes de barrera: Sucralfato 0,5-11 gr c/ 6h en mayores de 1 añoa Antagonistas H2: Ranitidina mg/k/día a v.o Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol 1 3 mg /k/ día d a v.o mg/1.73 m²sc m e.v Lansoprazol 0,6 1,5 mg/k/día v.o

45 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Coagulación: cauterización, sonda de calor, láser. l Inyección n Adrenalina. Esclerosis o Ligadura Várices. V Polipectomía.

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