PRINCIPALES USOS DE LA INFORMACIÓN CENSAL EN EL ANÁLISIS DE LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA

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1 SOLO PARTICIPANTES DOCUMENTO DE REFERENCIA Noviembre de 2009 SOLO ESPAÑOL PRINCIPALES USOS DE LA INFORMACIÓN CENSAL EN EL ANÁLISIS DE LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA Karla Jinesta Campos * Seminario-Taller " Los censos de 2010 y la salud Santiago de Chile 2 a 4 de noviembre de 2009 * Representante del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) de Costa Rica. Este documento no ha sido sometido a revisión editorial.

2 Presentación Con el fin de cumplir con el objetivo principal del Taller Censo 2010 y Salud de examinar el potencial de los censos para el seguimiento de los indicadores de salud de la población, así como compartir experiencias de los países de la región en el abordaje de estas temáticas, el presente documento realiza una compilación de los estudios sobre cobertura y acceso a la salud, realizados a la luz de los datos del Censo 2000, a saber Análisis de la cobertura del seguro de salud a partir del Censo 2000 realizado por Virginia Salazar y Gustavo Picado, del Departamento de Estudios Económicos de la Caja Costarricense de Seguro Social y Acceso y disponibilidad de servicios de salud en Costa Rica realizado por Luis Rosero del Centro Centroamericano de Población. Ambos publicados en el Simposio Costa Rica a la luz del Censo del Lo anterior con el fin de ilustrar los usos que se le ha dado a la información censal en la elaboración de estos análisis y presentar algunas propuestas para abordar el tema en los censos de la ronda del Introducción Uno de los pilares básicos del sistema de salud costarricense es el concepto de universalidad de los servicios, entendiendo la salud como un derecho fundamental de todo ser humano, por su condición como tal y por tanto exigible en todo momento y bajo cualquier circunstancia. Sin embargo en la práctica este concepto constituye un ideal, dado que los únicos servicios que son brindados independientemente de la condición de aseguramiento son los servicios de urgencias, los cuales están sujetos a cobro posterior, en el caso de las personas no aseguradas. Desde su creación el sistema de seguridad social tenía como población sujeta a protección únicamente a las personas trabajadoras y sus familiares, pero posteriormente con la promulgación en 1961, de la Ley de universalización de los seguros sociales, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) adquirió la responsabilidad constitucional de cubrir la totalidad de la población nacional. Con el fin de acercarse a este ideal de universalidad la CCSS ha emprendido, en las últimas décadas, una búsqueda de estrategias efectivas para extender la cobertura contributiva a toda la población del país, en este contexto los Censos de Población y Vivienda adquieren gran importancia al posicionarse como una de las principales fuentes de información que permite evaluar la eficiencia del sistema en cuanto a niveles de cobertura del seguro de salud y accesibilidad a los centros de salud. Así como en caracterizar a la población demandante de este servicio con el fin de que estas estrategias sean adaptadas a las características de este público meta. Como parte de estas estrategias es que a mediados de los años setenta se introduce la modalidad de seguro voluntario para cubrir a los trabajadores (as) independientes, se estableció la obligatoriedad de todos los pensionados de la CCSS y regímenes especiales i1 a contribuir con el seguro social. Asimismo en el año de 1984 se crea la modalidad de Seguro por el Estado para cubrir a la población de escasos recursos económicos y en el año 1985 se crea la modalidad de aseguramiento por convenios especiales 2. Síntesis del estudio Análisis de la cobertura del seguro de salud a partir del Censo Los regímenes especiales se refieren a los regímenes de pensiones que son con cargo al presupuesto nacional como el del Magisterio Nacional, Poder Judicial y Ministerio de Hacienda. 2 Modalidad de aseguramiento colectivo para trabajadores independientes agrupados en organizaciones gremiales de orden no comunitario

3 Este análisis se realizó a partir de los datos generados de la variable censal Condición de Aseguramiento, que permitió calcular el porcentaje de cobertura tanto a nivel nacional como a nivel cantonal y distrital, permitiendo así identificar brechas entre regiones. Esta temática fue operacionalizada en el censo 2000 mediante la siguiente pregunta: Qué tipo de seguro social tiene? Asalariado 1 Por cuenta propia o por convenio 2 Pensionado (a) Familiar. 4 Por cuenta del Estado. 5 Otro. 6 No tiene.. 7 Las principales modalidades de seguro social en Costa Rica que fueron la base para definir las categorías de respuesta de esta pregunta se describen a continuación: Asalariado: seguro obligatorio y que se aplica a todas aquellas personas trabajadoras que mantienen una relación obrero patronal convencional, caracterizada por el principio de subordinación, prestación de servicio y remuneración. El patrono (a) es el (la) responsable de reportar a la CCSS sus trabajadores y deducir de los salarios las cuotas correspondientes. Por cuenta propia o convenio: seguro voluntario y suscrito fundamentalmente por personas que trabajan por cuenta propia, como patronos (as), familiar no remunerado y en algunas ocasiones por personas desocupadas. Esta categoría incluye también a los trabajadores (as) asegurados mediante convenios especiales entre la CCSS y entidades públicas y privadas tales como asociaciones, sindicatos, cooperativas y otras. Pensionado: modalidad que cubre a las personas que se pensionaron bajo alguno de los regímenes de pensiones existentes en el país. Dentro de las cuales se destacan para efectos de análisis las siguientes: Régimen no contributivo: protege a las personas adultas mayores, personas con discapacidad, madres solas y huérfanos en evidente estado de necesidad, que no disfrutan de los beneficios de los restantes regímenes de pensiones. Este régimen es administrado por la CCSS y financiado por el Fondo de Asignaciones Familiares. Se le denomina así porque sus beneficiarios no pagan cuotas (contribuciones) durante su vida activa para obtener el derecho a la pensión. Esta pensión a julio del 2009 correspondía a un monto mensual $ 87,00 y $223 para el caso de personas con parálisis cerebral. Régimen Contributivo que incluye los Regímenes de Invalidez, Vejez y Muerte de la CCSS y Regímenes Especiales. Familiar: protege a los familiares de los (las) asegurados directos asalariados, pensionados (as), por cuenta propia o convenio, considerando dependencia por motivos de edad, estudio o discapacidad. 3

4 Por cuenta del Estado se otorga a aquellas personas de escasos recursos económicos que no tienen posibilidades de asegurarse mediante ninguna otra modalidad. La ley obliga al Estado a asegurar a esta población previo estudio socioeconómico que valide su condición. Este seguro cubre a todo el núcleo familiar. Los resultados evidenciaron que un 81.8 % de la población está asegurada bajo alguno de las modalidades de aseguramiento, dato que refleja un aumento de la cobertura en aproximadamente 10 puntos porcentuales en comparación con el año 1984, que tuvo un porcentaje de 71.2%. (ver cuadro 1.) El análisis a nivel geográfico desagregado, una de las particularidades de la investigación censal, permitió estudiar las brechas entre cantones y distritos, así como el análisis de sus posibles causas, dado que al cruzar esta información con otras variables censales de interés como ocupación, nivel académico, nacionalidad se evidenció, por ejemplo, el hecho de que los cantones con niveles de cobertura mas bajos fueron los fronterizos, que presentan una mayor proporción de población migrante ilegal, en situación de pobreza que se ocupa en actividades agrícolas ocasionales en condiciones de informalidad.(ver cuadro 2). Esta información permitió definir prioridades en la implementación de estrategias adecuadas y eficientes que tienen como meta el ampliar los niveles de cobertura y accesibilidad a los servicios de salud. Por otro lado el investigar las distintas modalidades de aseguramiento permitió identificar un fenómeno de especial interés para las autoridades de la CCSS y es que pese a el porcentaje de cobertura de la población total aumentó y que las brechas entre cantones y distritos disminuyó, este aumento en la cobertura obedeció a un auge de la modalidad de seguro por cuenta del estado que si bien indica que se avanza en el cumplimiento del objetivo de universalidad, trae consigo graves implicaciones en el grado de dependencia contributiva 3 y por tanto en la sostenibilidad del sistema. Lo anterior dado que la proporción de contribuyentes cada vez es menor a la proporción de población cubierta que no contribuye. Con respecto a la población no asegurada, objeto de preocupación para las autoridades de la CCSS, se determinó que existe una relación estrecha con la categoría de ocupación de la jefatura de hogar y la condición de aseguramiento, por lo que se diseñó un modelo para la explicación de este fenómeno. En este sentido se definen tres posibles situaciones que ameritan acciones diferenciadas, estas son: Evasión: cuando la jefatura es asalariada pero el patrono (a) no reporta al trabajador (a). Este fenómeno se relaciona con el tipo de actividad, tamaño de la empresa, informalidad del empleo, ocasionalidad. Los datos sugieren que la tendencia de las pequeñas empresas es de no reportar a sus trabajadores. Decisión de no afiliación: cuando la jefatura es trabajador (a) por cuenta propia y decide no acogerse a esta modalidad, dicha decisión afecta al resto del núcleo familiar pues no tienen acceso a la atención médica. Problema de gestión administrativa: este se da en la modalidad de Seguro por el Estado, que es la más adecuada cuando la jefatura esta en condición de pobreza, sin embargo no se opta por esta modalidad por entrabamiento en la gestión administrativa o por desconocimiento de la población sobre este beneficio. 3 Relación entre la proporción de personas que contribuyen con el sistema entre proporción de personas que gozan del beneficio sin contribuir o cotizar. 4

5 Propuesta para el Censo 2011: Considerando que la pregunta utilizada en el 2000 no presentó problemas operativos y respondió adecuadamente a las necesidades de información de los principales usuarios, se propone mantener la misma variable del 2000, pero desagregando las categorías de pensionado (a) con el fin de analizar el impacto del régimen no contributivo en el porcentaje de nivel de cobertura y su relación con el fenómeno de dependencia contributiva. Qué tipo de seguro social tiene? Asalariado.. 1 Por cuenta propia o por convenio.. 2 Pensionado (a) del régimen no contributivo... 3 Pensionado (a) del régimen contributivo 4 Familiar.. 5 Por cuenta del estado.. 6 Otro.. 7 No tiene. 8 Síntesis del estudio Acceso y disponibilidad de servicios de salud en Costa Rica Dicho estudio realizó un análisis espacial con ayuda de un Sistema de Información Geográfica (SIG) para relacionar la población del Censo 2000 (demanda) con un inventario de establecimientos de salud (oferta) y asi determinar inequidades en el acceso a los servicios, por medio de la estimación de la distancia lineal del centro más poblado de un segmento a los diferentes centros de salud. Para este análisis se diseño un modelo, en el cual se establecen diferentes rangos de distancia entre los poblados y los centros de salud. Se determinó como acceso deficiente el residir a una distancia de 4 Km de un centro médico y 25 Km de un hospital y como acceso eficiente el residir a 1 km o menos del centro de salud más cercano y 5 km o menos del hospital. Como resultados de esta medición se determinó que la mitad de la población tiene un acceso eficiente a estos servicios, mientras que alrededor de un 10% tiene acceso ineficiente o inequitativo a estos servicios. (ver cuadro 3) Asimismo los datos indican que entre 1994 (año de reforma de sector salud 4 ) y el 2000 ha habido mejoras en el acceso y equidad producto del establecimiento de los EBAIS y focalización de esfuerzos iniciales en los lugares más apartados y condiciones de vulnerabilidad. Sin embargo este estudio tuvo la limitación de que los cálculos se realizaron por medio de mediciones lineales, las cuales no corresponden a distancias ni tiempo de recorrido reales dado que no contemplan las distancias de recorrido por medio de las principales vías de acceso, tal como se da en la realidad. 4 La reforma consiste en la descentralización de los servicios por medio del establecimiento de EBAIS (Equipo Básico de Atención Integral de la Salud), los cuales tienen el propósito de ofrecer servicios denominaos Básicos, como prevención, enfermedades menores, control de enfermedades crónicas, entre otras). Este atiende a una población de aproximadamente 4000 a 4500 personas. 5

6 Propuesta para el Censo 2011 Uno de los principales avances del próximo Censo 2011 es el paso de una cartografía manual a una cartografía digital, que permitirá por medio de Sistemas de Información Geográfica (SIG) entre otras cosas, realizar mediciones más precisas que serán de gran utilidad al ligarlas con la información censal, tal es el caso por ejemplo, del análisis de acceso a los servicios realizado por Rosero, en el cual esta nueva cartografía digital permitirá solventar algunas de las limitaciones descritas por el autor al crear variables como la distancia real, considerando las vías de acceso, entre la unidad geoestadística mínima, manzana en la zona urbana y poblado en la rural y los centros de salud. Toda esta Información es de gran importancia para el diseño de acciones estratégicas que busquen solventar o disminuir estas inequidades en el acceso a los servicios de salud y aproximarse al ideal de universalidad como una manera de facilitar a toda la población su derecho fundamental a la salud. Bibliografía Luis Rosero (2004) Acceso y disponibilidad de servicios de salud en Costa Rica 200. En: Rosero, L. (compilador). Costa Rica a la luz del Censo del Centro Centroamericano de Población-Proyecto Estado de la Nación- Instituto Nacional de Estadística y Censos. San José, Costa Rica. Virginia Salazar y Gustavo Picado,. (2004). Análisis de la Cobertura del Seguro Social de Salud a partir del Censo de Población En: Rosero, L. (compilador). Costa Rica a la luz del Censo del Centro Centroamericano de Población-Proyecto Estado de la Nación-Instituto Nacional de Estadística y Censos. San José, Costa Rica. Cuadro 1 Población Nacional según modalidad de aseguramiento Censos 1984 y 2000 Modalidad de aseguramiento TOTAL Hombres Mujeres TOTAL Hombres Mujeres Asalariado Seguro Voluntario Seguro Familiar Por cuenta del Estado Pensionado Otro tipo No tiene Otros indicadores Tasa de aseguramiento Dependencia contributiva Fuente: Virginia Salazar y Gustavo Picado,. (2004). Análisis de la Cobertura del Seguro Social de Salud a partir del Censo de Población En: Rosero, L. (compilador). Costa Rica a la luz del Censo del Centro Centroamericano de Población-Proyecto Estado de la Nación-Instituto Nacional de Estadística y Censos. San José, Costa Rica. 6

7 Cuadro 2 Cantones con mayor y menor nivel de afiliación al seguro social Canton tasa de cobertura % de Población extranjera pobre Flores Jiménez León Cortés Barva Santa Bárbara Pérez Zeledón Atenas San Pablo Belén Los Chiles Alajuelita Nandayure Santa Cruz San Carlos Garabito Golfito Talamanca La Cruz Upala TOTAL PAIS Fuente Virginia Salazar y Gustavo Picado,. (2004). Análisis de la Cobertura del Seguro Social de Salud a partir del Censo de Población En: Rosero, L. (compilador). Costa Rica a la luz del Censo del Centro Centroamericano de Población-Proyecto Estado de la Nación-Instituto Nacional de Estadística y Censos. San José, Costa Rica. Cuadro 3 Cantones con acceso deficitario a servicios de salud Cantones deficitarios Atención Atención Hospital Densidad Primaria Médica servicios Buenos Aires La Cruz Turrubares Golfito Garabito Talamanca Cañas, Abangares y Tilarán Fuente: L. Rosero (2004) Acceso y disponibilidad de servicios de salud en Costa Rica 2000, en Costa Rica a la luz del Censo del 2000, Centro Centroamericano de Población-Proyecto Estado de la Nación-Instituto Nacional de Estadística y Censos, Imprenta Atención Primaria: Centros de salud que brindan consulta médica menos de dos días por semana. Atención Médica: Centros de salud que brindan consulta médica más de dos días por semana. Densidad: Disponibilidad de todo tipo de establecimientos. Medida resumen 7