LOS PROCESOS DE SOMATIZACION 1. Traducción del francés: Baldomero de Cabo

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1 LOS PROCESOS DE SOMATIZACION 1 Pierre MARTY Traducción del francés: Baldomero de Cabo La historia de la medicina muestra que la responsabilidad primera de las enfermedades se ha atribuido alternativamente y según las épocas, o bien a factores exógenos que ponían enfermo al individuo, o bien a factores endógenos constitutivos de una personalidad propensa a enfermar. La medicina psicosomática hace hincapié sobre todo en los factores endógenos de las enfermedades, dedicándose, sin embargo, al menos, a concretar los diferentes tiempos de la conjugación de los agentes considerados exógenos con los múltiples elementos funcionales internos, cuyo conjunto jerarquizado constituye la personalidad, la estructura de los enfermos. En un movimiento que nos resulta familiar antes de tiempo, la medicina contemporánea, y especialmente los trabajos que se dedican a la genética y a la inmunología, tienden a subrayar por otra parte la frecuencia de una complicidad patógena entre factores que se consideraban sobre todo exteriores al individuo, y diversos aspectos de la personalidad, de la estructura biológica de los enfermos. La medicina psicosomática depende del establecimiento progresivo de una ciencia psicosomática. Esta ciencia psicosomática se basa ahora, a la vez: En la observación directa de los adultos sanos y enfermos. En las hipótesis emitidas a posteriori, que conciernen al desarrollo, durante la infancia, de los adultos sanos y enfermos. En la observación directa de los niños de pecho y de los niños sanos y enfermos. La ciencia psicosomática cuya amplitud depende de su procedencia psicoanalítica, engloba los conocimientos de la medicina, de la fisiología y de la biología. No obstante hace hincapié sobre todo en las particularidades individuales de la estructuración evolutiva de la organización económica, de las dinámicas funcionales. Aunque el punto de vista psicosomático tenga siempre su razón de ser, mi actual proyecto no pretende abordar algunos problemas de la patología y en particular: Aquellos en los que profundas taras congénitas han marcado al individuo en sus comienzos. Aquellos en los que una infestación o una intoxicación masiva ha impuesto una repentina carga abrumadora para los medios habituales de defensa del organismo. Aquellos, por fin, en que traumatismos físicos han destruido directamente sistemas funcionales mayores. Así pues, el problema de la organización, de la desorganización y de la reorganización de las diversas formas de personalidades va a ocupar el primer lugar de nuestro estudio sobre los procesos de somatización. Se considera como organización, durante la infancia, el estado del desarrollo del niño en el momento de su examen, el estado actual de su estructuración. En la edad adulta, organización significa el resultado de la evolución individual. Las desorganizaciones son el hecho de movimientos contra-evolutivos que desestructuran al individuo más o menos profundamente y durante más o menos tiempo. 1 Conferencia de Clausura del Curso dada en la Fundación «Jiménez Díaz», el 23 de mayo de 1981.

2 Las reorganizaciones se establecen sobre ciertos sistemas funcionales complejos, denominados de regresión, que detienen los movimientos contra-evolutivos de desorganización. Estos sistemas de regresión corresponden globalmente a otros sistemas, igualmente complejos, denominados de fijación, instalados en diferentes niveles evolutivos durante el desarrollo del sujeto en el transcurso de su estructuración. Para poder comprender los diversos procesos de somatización, es preciso que consideremos, esquemáticamente al menos, algunas fases de la evolución individual. Cada individuo se constituye a la vez según los programas evolutivos generales de su raza y su cultura, y según una sucesión de particularidades evolutivas propias. También se pueden considerar como programas evolutivos generales, las grandes líneas de la genética y de la embriología, en otro orden de realidades, corresponden a los «fantasmas originarios-descritos por Freud. Las particularidades evolutivas propias al individuo están representadas progresivamente por: El mosaico primero. Las agrupaciones sucesivas y la jerarquizaron de las funciones. La organización mental, que va a dar testimonio frecuentemente de la organización general. Nos interesaremos por encima de todo, en materia de psicosomática, por la organización habitual y por el estado actual de la primera tópica, es decir, por el sistema lcs, Pcs, Cs. La organización de la segunda tópica, es decir, el sistema (ello, yo, superyo), hace referencia sobre todo a los problemas de las neurosis clásicas. Solo interesa a la psicosomática en calidad de lugar de insuficiencia o de fragilidad estructural. A continuación voy a circunscribir algunos puntos que acabo de evocar. El recién nacido representa una reunión de funciones cuya jerarquización sólo se encuentra asegurada de un modo relativo. El estado del prematuro se revela particularmente demostrativo de lo que yo denomino «el mosaico primero». En efecto, nos vemos obligados a asegurar artificialmente, en el prematuro, la buena marcha de una docena de funciones, lo cual se realiza al mismo tiempo, pero por separado para cada función. La autonomía respiratoria será testigo más tarde de la realización de una primera individualización y permitirá suprimir los distintos sostenimientos funcionales antes necesarios. Problemas idénticos se plantean en el recién nacido y después en el niño de pecho, que deben contar con su madre o con un sustituto de ella para realizar, sin demasiadas dificultades, la sucesión de los agrupamientos y jerarquizaciones funcionales necesarias para franquear unos tras otros estados posteriores del desarrollo inscritos en el programa. En este desarrollo, algunas organizaciones funcionales tienen una evolución relativamente corta en el tiempo antes de alcanzar su madurez: la mayoría de las organizaciones viscerales, por ejemplo. Otras tienen una evolución más larga, por ejemplo la función visual cuya formación completa se sitúa hacia la edad de cinco años, o las funciones motoras y de equilibrio se terminan a los doce años. De todas ellas, la evolución de las funciones mentales es la que dura más tiempo, pues la organización terminal ideal me refiero a la organización genital edípica sólo puede instaurarse después de la pubertad; y otras modificaciones pueden intervenir durante la adolescencia. Voy a señalar, a continuación, como entre paréntesis, el interés para la psicosomática de las evoluciones funcionales largas, cuya línea mental es el ejemplo más representativo. Cuanto más larga es una línea evolutiva funcional en el tiempo, más posibilidades tiene de instalar sistemas de fijaciones, lugares posteriores de regresiones

3 que servirán de topes escalonados, y luego de reorganización, en el momento de las desorganizaciones contra-evolutivas. Ahora bien, es preciso conocer que las distintas organizaciones funcionales que hemos evocado, y algunas otras más, no han sido el objeto, muchas veces, de una evolución simple, lineal y relativamente independiente de las formaciones funcionales vecinas. En realidad, se han superpuesto y combinado entre ellas, con toda seguridad según el modelo del desarrollo clásico, pero también de una forma personal y original. Todo ello, según los riesgos de las circunstancias relaciónales, y ante todo según los riesgos de las interacciones con la madre, personaje al que han dedicado largo tiempo Michel Fain y Denise Braunschweig. Cada madre o su sustituto, disponiendo y manejando a su manera los sistemas de excitaciones y de para-excitaciones frente al niño, ha resuelto en efecto de una forma distinta, según su personalidad, los problemas fundamentales de reactividad, de ritmicidad y de estilo de las descargas del niño. Y añadiré, parafraseando a Bertrans Cramer: cada recién nacido ya no se prestaba a cualquier cosa. Conviene señalar ahora que los problemas fundamentales a los que me acabo de referir: reactividad, ritmicidad y estilo de descargas del niño, que se plantean igualmente a nivel de la madre de una manera aún más compleja, y cuyo conjunto constituye el plan de interacciones madre-hijo, se presentan en cada estadio de las evoluciones funcionales del niño. Los paido-psiquíatras recientemente reunidos en París en torno a Michel Soule y León Kreisler con ocasión del coloquio: «Qué hay de nuevo, bebé?», subrayaban el peso y la extensión, relativamente reciente, de estos intereses encaminados al desarrollo del recién nacido y del niño de pecho. Para ilustrar los riesgos de la relación madre-hijo, en función de los estadios del desarrollo de los niños, voy a ofrecer el ejemplo particularmente perceptible de los enanismos psicógenos. Esta forma de enanismo, esto es, la detención del crecimiento que se instala entonces, puede producirse a cualquier edad entre el nacimiento y la pubertad. La detención del crecimiento se debe a la detención de la secreción interna de la hormona del crecimiento. La secreción de esta hormona somatotrópica tiene picos de actividad prevalentes durante las fases de sueño lento del niño. Disminuye durante las fases de sueño paradójico. Los enamismos psicógenos afectan a niños cuyas condiciones de entorno familiar son altamente patógenas, próximas si no análogas a las que rodean a los niños víctimas de sevicias corporales. El enamismo psicógeno se caracteriza así: Desde el punto de vista del entorno, por la permanencia de excitaciones traumáticas, por su violencia, por el rechazo al niño. Desde el punto de vista de la personalidad, por un estado de mala organización general, psicoafectiva en particular. Antes de tiempo se trata de neurosis de comportamiento. Desde el punto de vista del sueño, por trastornos graves de la organización hípnica que afectan tanto al sueño paradójico como al sueño lento. A menudo aparecen conductas de deambulación nocturno. Sin embargo, la detención del crecimiento se produce en un momento dado, diferente de unos niños a otros. León Kreisler, a quien debo no sólo estos datos, sino también gran parte de mi instrucción pediátrica, ha señalado que el enanismo psicógeno se producía precisamente en el momento en que la madre, tal vez en razón de un estado o de un nivel de desarrollo del niño particularmente insoportable para ella, se había vuelto particularmente odiosa con respecto a éste. En otros momentos del desarrollo, la

4 situación exterior, aun siendo globalmente la misma, no había tenido el efecto de un traumatismo desorganizador. Una última característica de los enanismos psicógenos: su reversibilidad si se sustrae al niño a las condiciones desfavorables en las que se ha iniciado su infancia. En efecto, y esto plantea otros nuevos interrogantes, cuando se coloca al niño en cuestión en un medio adecuado, amable, aunque extraño, recobra inmediatamente su crecimiento, e incluso alcanza en general, y de una manera rápida, la talla propia de su edad. Con el único fin de conocer los diferentes campos de este inmenso dominio evolutivo apenas descifrado, cuyas complejidades individuales no se han abarcado del todo en la actualidad, las distintas ciencias humanas deberán confrontar y conectar progresivamente entre ellos sus trabajos. Ya he dicho antes que la ciencia psicosomática, en su aspecto más amplio procedía del psicoanálisis. De esta forma es de gran interés para nosotros la constitución del preconsciente, espacio arriesgado y decisivo del desarrollo del aparato mental. El preconsciente constituye una pieza clave de la teoría y de la clínica psicosomática. En la teoría, el preconsciente representa la encrucijada de una conjunción entre dos sistemas considerables. El sistema de la sensorio-motricidad (que sitúa las representaciones de cosas acompañadas de afectos que les han marcado); el sistema de los lenguajes, de los afectos que les han marcado (bases de pensamiento para simbolizar la comunicación con los demás y consigo mismo), me refiero a las representaciones de las palabras. El preconsciente es en verdad un mundo relativamente estratificado, cuyas capas profundas lindan con el inconsciente, con los instintos, con las pulsiones, con el soma y cuyas capas superiores alcanzan finalmente la conciencia. La calidad del preconsciente depende a la vez del espesor de conjunto de sus estratificaciones como de la movilidad interior de las formas de representaciones que asegura entre sus diferentes capas, de su permanencia, esto es finalmente de su funcionamiento. En la clínica, la calidad funcional del preconsciente da cuenta en cada examen de sujetos, acerca de la presencia, la ausencia, la desaparición o el retorno de la jerarquizaron funcional más ampliamente psicosomática -de estos sujetos. Es su testigo. A veces hay que estar atento, de un día para otro, sobre las variaciones de esta calidad. También conviene desconfiar, al realizar estos exámenes, del error al que puede inducir el efecto reanimador sobre el preconsciente de los sujetos. La relación inmediata con el interlocutor que los examina. Para avanzar más, voy a proceder durante un tiempo por medio de apartados sucesivos. 1, Es preciso saber que numerosos individuos, sin duda más de un cuarto de nuestra población occidental, no disponen de una organización adecuada de su primer sistema tópico: les. Pcs. Cs. En consecuencia, no tienen una organización conveniente de su Yo. O sea, estos individuos que constituyen el grupo de las «neurosis de comportamiento», apelación que he dado yo, y que ahora ha pasado al vocabulario corriente de la psicología y del psicoanálisis, no pueden en modo alguno elaborar las diferentes representaciones que a veces surgen en ellos. Júzguese, pues, al mismo tiempo, la facilidad de sus traumatismos están sometidos a la realidad inmediata de las pérdidas de sus objetos sin posibilidad de elaborar el duelo, y por la fragilidad de su homeostasis, sin ninguna posibilidad regresiva de orden mental.

5 2. La mayoría de la gente a la que se considera «normal», es decir, sin duda la mayoría de nosotros, posee una organización mental flexible, pero frágil. Es flexible en la medida en que se adapta muy a menudo a los diversos tipos de acontecimientos exteriores. Es frágil en la medida en que, sin embargo, algunos de estos acontecimientos exteriores, por ello traumatizantes, desorganizan e interrumpen el funcionamiento de nuestro aparato preconsciente. Tal desorganización no da lugar a una enfermedad mental cualquiera en los aspectos sintomáticos señalados. Sólo da lugar a una depresión, a una baja del tono vital sin más, verdadera depresión esencial. Esta abre la puerta a las desorganizaciones somáticas que representan una prolongación de la desorganización mental. En efecto, sólo las patologías mentales sistematizadas y mantenidas, ya sean de orden neurótico o psicótico resisten dentro de una pauta a las desorganizaciones somáticas. 3. La evolución mental, como ya hemos dicho, se establece en parte sobre dinamismos somáticos individuales innatos, y luego modificados con la madre. Hemos citado los que representaba la sensoriomotricidad. Otros fundamentos funcionales existen sin duda, de orden inmunológico por ejemplo, que son susceptibles de aportar nuevas particularidades a la construcción mental. Pondría por testigo a las características personales de ciertos sujetos a los que describí en 1957 con el nombre de «estructuras alérgicas esenciales». 4. Cuando las uniones funcionales no se efectúan en el momento oportuno en la armonía de la evolución individual y del desarrollo, un defecto fundamental se inscribe en la personalidad. Entonces, la mayoría de las veces aparecen sistemas de «recuperación», que tienden a paliar la falta, a permitir al conjunto de la personalidad superar la carencia. Sólo un examen profundo de esta personalidad, a menudo con ocasión de alguna enfermedad somática, permite entonces identificar el defecto inicial. De este modo, una insuficiencia visual, en relación con una visión monocular de siempre, se puede superar aparentemente por medio de una compensación auditiva para una apreciación espacial habitual de la profundidad. Pero a veces el defecto original permanece en el nivel de las representaciones. Por otra parte, de esta forma, personalidades aparentemente muy ricas, ocultan a veces, gracias a un intelectualismo desarrollado, una insuficiencia de las relaciones con su propio inconsciente. Pero esta insuficiencia es notable en el transcurso de un examen profundo. 5. De una manera general, la forma de las somatizaciones depende: De la herencia. De la congenitalidad (vida intrauterina y nacimiento). Del pasado psicosomático. Actualmente, de agentes exteriores (excepcionalmente dotados por ellos mismos, como ya hemos dicho, de un peso considerable). El desencadenamiento y el mantenimiento de las somatizaciones, normalmente en relación con la ruptura de investimentos afectivos importantes para el individuo en causa, dependen de desequilibrios económicos de diferentes órdenes homeostáticos (inmunológicos, por ejemplo). La ruptura de estos investimentos conduce rápidamente a la patología somática en las neurosis de comportamiento, en razón de la insuficiencia de la organización preconsciente de los sujetos. En las neurosis de carácter cuyo funcionamiento mental es frágil, provoca en primer lugar una desorganización mental (depresión esencial). Cuando ningún sistema regresivo de orden mental o de orden somático (dando ambos lugar a manifestaciones patológicas) prevé la desorganización, éste prosigue peligrosamente en el terreno somático. Se trata con ello de una desorganización progresiva, constituida por una sucesión de disociaciones y de anarquías funcionales.

6 6. Una enfermedad somática determinada responde a la nosografía médica clásica (por ejemplo, un asma bronquítica), puede presentarse en condiciones económicas diferentes entre dos individuos, a veces diferentes incluso en un mismo sujeto, según los momentos. El conocimiento de la estructura de un sujeto, como ya hemos visto, así como la apreciación de las variaciones actuales de esta estructura, son necesarias en cada momento para establecer un diagnóstico, para considerar un pronóstico, para decidir una terapéutica. 7. Ya he dicho que la calidad del preconsciente testimoniaba acerca de la salud de los sujetos. Tengo que añadir aunque algunos de ustedes lo sabrán mejor que yo que algunas enfermedades presentan un desarrollo, una evolución propia, incluso si el preconsciente del paciente que se supone desfalleciente al comienzo de la enfermedad se restablece espontáneamente o gracias a la psicoterapia, durante la enfermedad. A este respecto, en el hospital de la Póteme des Peupliers, marcamos los primeros hitos con la esperanza de apreciar los diferentes plazos relativos a las relaciones entre los traumatismos desorganizadores del preconsciente y el desencadenamiento de las diferentes enfermedades o de las diferentes crisis, según la estructura de los enfermos; los diferentes plazos también entre la reanudación del funcionamiento mental de los sujetos y el término de las enfermedades y de las crisis. Podría detenerme aquí, pues la mayoría de nuestros intereses actuales han sido expuestos. Pero voy a recapitular los procesos de somatización de un orden determinado. Mi concepción actual sitúa a los procesos de somatización en dos categorías: la categoría de las regresiones y la categoría de las desorganizaciones progresivas. Un examen profundo que dé cuenta también de la estructura de los pacientes permite aportar mayores perspectivas al diagnóstico, al pronóstico y a la terapéutica de la enfermedad, gracias a las nociones de regresiones y a aquella de desorganización progresiva, independiente de la naturaleza y del aspecto leve o dramático de la enfermedad. Las regresiones tienen por característica común la capacidad de provocar la detención de los movimientos contra-evolutivos de desorganización que fueron originados por traumatismos afectivos. Empleo precisamente la palabra regresión, no en el sentido corriente de «marcha atrás», sino en su sentido psicoanalítico, el cual precisa las cualidades del escalón que ha frenado al movimiento contra-evolutivo. A partir de este escalón de detención todas las esperanzas de una reconstrucción del individuo son previsibles. Antes de hablar de las formas globales y parciales de las regresiones más típicas, voy a hablar un poco de algunas regresiones profundas que, muy ligadas a efectos específicos se acercan a unos funcionamientos arcaicos de la ontogénesis, es decir, de los funcionamientos que encontramos en el reino animal. Los pedíatras conocen numerosos funcionamientos automáticos de este orden. Tomo aquí, como ejemplo, las diarreas que en algunas personas se presentan inexorablemente ante afectos de miedo. Tales trastornos, casi reflejos, aunque no estén muy extendidos, se presentan en determinados individuos. Estos trastornos pueden servir por otra parte, en algunos casos, de punto de partida de construcciones patológicas ulteriores y más complejas, en las cuales los sistemas funcionales somáticos presentes se entremezclan con la evolución mental; para el ejemplo que he elegido, colitis espasmódicas, entre otras enfermedades. Entre las regresiones globales y parciales, todas las formas intermedias pueden encontrarse, dado que el aspecto global o parcial de las regresiones depende, en

7 definitiva, de la parte que toma la línea somática presente en la evolución mental. Esta parte es importante a veces y otras nulas. Antes de dar un ejemplo de las diferencias posibles de una participación somática en la organización mental, quiero señalar el doble interés de la distinción entre regresiones globales y regresiones parciales. El primer interés de la distinción concierne al diagnóstico del cual depende la forma inmediata de la terapéutica. El segundo interés de la distinción concierne a la investigación, la cual pone de manifiesto progresivamente las diversas modalidades cualitativas y cuantitativas de las conjunciones funcionales en la construcción individual. Estas diversas modalidades de conjunciones se encuentran sin duda alguna ligadas a los diferentes establecimientos de los sistemas de fijación. Se pueden encontrar ejemplos que muestran la diversidad de las participaciones de una organización funcional somática a la construcción mental en numerosas áreas, y particularmente, aquéllos de los diferentes sectores sensoriales y motores, aquéllos también de la genitalidad, o de las partes altas y bajas del tubo digestivo que han participado visceralmente en la organización de las zonas erógenas. Presento el de la alergia, uno de los sectores más antiguamente conocidos del dominio inmunológico He descrito recientemente el máximum sintomatológico que se podía encontrar en la organización mental de los alérgicos, esto es: Alrededor de los ocho meses, de la ausencia de angustia ante la vista de un rostro distinto del de la madre. Y más tarde, toma importancia a partir del período de latencia: De una permanente y gran familiaridad de los sujetos con su proceso primario. De una indistinción entre sí mismo y los otros a los cuales los sujetos se interesan afectivamente. Esta indistinción y familiaridad con el proceso primario dan a veces a los sujetos una impresionante capacidad de empatía. De una gran facilidad para establecer relaciones, en particular, con los seres humanos, aunque también con los animales, las plantas y los objetos inanimados. De una gran aptitud a reemplazar el investimento de un objeto por el de otro objeto, independiente de las cualidades, muy diferentes para los demás, de los dos objetos sucesivamente investidos. De una ausencia de agresión hacia los otros. Sólo una separación inmediata del sujeto con los objetos primitivamente investidos tiene lugar cuando estos objetos se muestran demasiado y durante demasiado tiempo diferentes del sujeto. De una especie de representación, que se la puede comparar con la imagen de madre ideal, cuyas cualidades son atribuidas a cualquier tipo de objeto investido. De una manera de vivir el ocuparse de los otros que son considerados como seres queridos, pero que se comprueba que son, sin embargo, intercambiables. De estas características derivan los traumatismos particulares a los alérgicos esenciales, cuyo traumatismo más específico es el de la desorganización de los sujetos ante la incompatibilidad abierta y prolongada entre dos objetos igualmente investidos afectivamente. Sin embargo, puede sólo encontrarse muy parcialmente estos rasgos de carácter alérgico, rasgos directos de una organización profunda pulsional, que no entran en la categoría de los contrainvestimentos. Por ejemplo, puede encontrarse sólo en algunos alérgicos la indistinción de sí mismo y de los otros, aunque no exista casi proximidad con el proceso primario. También se puede encontrar sólo la incompatibilidad traumatizante entre dos objetos

8 igualmente investidos, mientras que los objetos no se confirman en absoluto intercambiables. Así se puede suponer, entonces, que la participación de la línea evolutiva alérgica en la evolución mental se ha efectuado, a medida de las fijaciones, de una manera diferente y más o menos potentemente según los individuos. Se aborda así uno de los objetos de investigación. Durante los traumatismos afectivos en sujetos potentemente alimentados por la línea evolutiva alérgica, las regresiones serán globales, tanto mentales como somáticas y conllevarán seguramente una sintomatología somática, por ejemplo, un asma bronquial. De este asma el enfermo saldrá del hecho del cese del traumatismo, o del hecho de la utilización de defensas específicas que posee y que acabo de señalar. Durante traumatismos afectivos en sujetos cuya evolución mental ha sido marcada, sólo de forma relativa, por la línea alérgica (se trata entonces lo más a menudo de neurosis de carácter histerofóbico), las regresiones sólo se efectuarán parcialmente a nivel somático y también parcialmente a nivel mental, sin correspondencia precisa entre los dos órdenes de manifestaciones. El asma bronquial, en estos casos, no se presentará automáticamente en cada traumatismo desorganizador. La incertidumbre de la respuesta asmática será más grande que en el ejemplo precedente, lo que no significará que la enfermedad sea más leve. De este asma, en efecto, el enfermo se librará a veces menos fácilmente por el hecho de la marca producida por una situación traumatizante en relación con su organización neurótica. Sabemos también que las respuestas con una sintomatología somática de orden alérgico pueden corresponder a veces al solo hecho de un excesivo aumento de alérgenos, sin que un compromiso afectivo de los sujetos esté en juego. El cese de la excitación producida por los alérgenos hará que el paciente abandone la sintomatología. Encarando estas perspectivas diferentes, he hablado en mis obras de «líneas laterales» como ésta de orden alérgico, cuando las líneas evolutivas somáticas no participan plenamente a la evolución mental y de «líneas paralelas» cuando ellas no participan en absoluto. No sabría abandonar este esquema de las regresiones que conllevan una participación somática sin decir algo sobre las conversiones histéricas. Se trata de regresiones parciales en la medida de que la aparición de síntomas de conversión por ejemplo, una parálisis de funciones habiendo tenido anteriormente un valor erógeno sólo modifica parcialmente la organización mental de los individuos. Si las representaciones reprimidas que subtienden de manera precisa al síntoma constituyen en efecto una zona muda, el resto del funcionamiento mental permanece la mayoría del tiempo adecuado y no se encuentra necesariamente en estado de regresión. En los casos mejores, espontáneamente o gracias a la psicoterapia, la emergencia preconsciente, consciente posteriormente gracias a la verbalización de las representaciones reprimidas, ve desaparecer la sintomatología somática, simbólica y regresiva. Las desorganizaciones progresivas, cuyo diagnóstico, pronóstico y tratamiento son para una enfermedad determinada muy diferentes de los de las regresiones; tienen como característica común la de no ver suficientemente la detención del vasto movimiento contra-evolutivo que los subtienden. Sabemos que sólo los movimientos regresivos mentales o somáticos serían susceptibles de provocar la parada de este movimiento. La ausencia de mecanismos regresivos en el nivel mental y la ausencia conjunta del funcionamiento del preconsciente dan cuenta de la depresión esencial y de la vida operatoria de los sujetos. He descrito a menudo y ampliamente los elementos esenciales del diagnóstico. Hoy no voy a volver sobre ello.

9 Las desorganizaciones progresivas conllevan teóricamente una fragmentación y una anarquización de funciones cada vez más arcaicas, el proceso de desorganización transcurre a la inversa de aquel de la evolución, constituida de agrupamientos y jerarquizaciones funcionales sucesivas. En realidad, en la mayoría de los casos el proceso de desorganización se presenta de manera original en cada individuo. En efecto, algunos de los factores de esta particularidad individual nos son accesibles: Según el valor de las fijaciones evolutivas heredadas o personales de cada uno, las desorganizaciones pueden atacar más fácilmente unas funciones que otras. Por otra parte, no hay que dejar de considerar los síntomas variados que se presentan como testimonios de intentos regresivos. Sin embargo, a lo largo de las desorganizaciones progresivas, y por definición, estas tentativas de regresiones fracasan unas tras otras. A pesar de que el individuo conserve numerosas adquisiciones funcionales, nos acercamos cada vez más a la muerte. Según las vicisitudes de la vida, el tonus vital de los individuos puede encontrarse reforzado por ejemplo, del hecho de la presencia de un ser querido e imponer un tiempo de pausa a las enfermedades en evolución. A propósito del tonus vital, se pensará, si llega el caso, a la baja del tonus vital que acompaña naturalmente al envejecimiento. Es así que las enfermedades más comunes, las más clásicas en el curso de las regresiones, se presentan a menudo de forma atípica a lo largo de las desorganizaciones progresivas tanto en su forma como en su evolución. La duración de una desorganización puede ser más o menos larga, los ataques funcionales pueden preciparse, acumularse o sobrevenir unos tras otros. Debemos considerar igualmente, en el curso de las desorganizaciones progresivas o en los episodios de desorganización progresiva en realidad, el proceso de desorganización no es forzosamente total ni fatal. Las discordancias en el tiempo pueden producirse a causa del desarrollo propio de algunas enfermedades. Antes lo he señalado. En este instante pienso en los cánceres. Es verosímil que los momentos naturales fecundos, primarios o secundarios, en el desarrollo de los cánceres, se producen durante los períodos de depresión esencial y de vida operatoria que se acompañan, parece ser, de un fracaso de las defensas inmunológicas implicadas. Sin embargo, la depresión esencial y la vida operatoria pueden haber desaparecido en el momento de hacer el diagnóstico del cáncer. Este, en una cierta medida, sigue una evolución autónoma que no está inmediatamente sometida a las modificaciones favorables del dinamismo preconsciente de los sujetos. De este conjunto, que se dirige a las desorganizaciones progresivas, surge la necesidad de recurrir a las psicoterapias que ellas sólo, salvo azares de la vida, pueden poner término a los episodios de depresión esencial. Surge también la necesidad de recurrir a estas psicoterapias aun en el caso de ausencia de sintomatología. Quiero dejar claro que en todos los casos de desorganización progresiva, cuando una sintomatología somática aparece, las psicoterapias sólo pueden acompañar a las terapéuticas médico-quirúrgicas adecuadas. No obstante, las psicoterapias deben acompañar lo más rápidamente posible al resto de las otras terapéuticas; o bien sucederles que es lo que pasa en la mayoría de los casos y entonces tomar un sitio privilegiado con el resto de las medidas terapéuticas. En todo caso, la vigilancia del psicoterapeuta al paciente que haya sido alcanzado por una depresión esencial debe ser mantenida, sobre todo cuando una enfermedad somática ha tenido lugar, aun en el caso de que el enfermo no tenga ya dicha enfermedad.

10 Casi he terminado. Hoy he presentado algunas líneas de mi pensamiento, surgidas de mi experiencia y de la experiencia de aquellos que me han rodeado o que me rodean. Se conocen pocas cosas de psicosomática. Nuestra tarea de psicoterapeuta es a menudo empírica, viene del principio según el cual las mejores defensas orgánicas van de la mano del mejor funcionamiento preconsciente de los pacientes implicados, en todas las enfermedades, y en todos los estados de los pacientes. La profundización de los conocimientos semiológicos, clínicos y teóricos es necesaria siempre para la puesta a punto de las técnicas terapéuticas, justa réplica a los procesos de somatización. Les agradezco haberme escuchado. Leer para una información más completa: Pierre Marty: «Les mouvements individuels et de mort». Tome 1. Payot, París, 1976 (et Tome 1. Petite Bibliothéque Payot, París, 1976]. Pierre Marty: «L'ordre psychosomatique. Les mouvements individuels de vie et de mort». Tome 2. Payot, París, 1980