ID:1162 PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO AREA DE SALUD PARRAGA ARROYO NARANJO

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1 ID:1162 PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO AREA DE SALUD PARRAGA ARROYO NARANJO López Aguilera, Ángel Francisco; Furones Mourelle, Juan Antonio; Molina Nápoles, Ileana; Calvo Díaz, Marta; Armesto del Río, Marta; Ramos Molina, Digna Oria. Cuba RESUMEN Introducción. La prevención secundaria del Infarto Agudo del Miocardio es un proceso multifactorial que se proyecta hacia tres acciones fundamentales: el control de los factores de riesgo, las medidas no farmacológicas y el tratamiento farmacológico. Objetivo. Determinar el comportamiento de la prevención secundaria del infarto agudo del miocardio en los pacientes egresados del Hospital Julio Trigo López, policlínico Párraga Arroyo Naranjo, Método. Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal, que como Estudio de Utilización de Medicamentos, clasifica como de indicación -prescripción con elementos de esquema terapéutico y factores que condicionan la prescripción, sobre el comportamiento de la prevención secundaria en los pacientes egresados con infarto agudo del miocardio. Universo 65 pacientes con diagnóstico de IAM que egresaron vivos de las salas de Terapia Intensiva en el período analizado. Resultados. El IAM es más frecuente en el sexo masculino, (60 a 74 años), los factores de riesgo que más incidieron están la HTA, el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus, los medicamentos prescritos con mayor frecuencia fueron Captopril, Enalapril y ASA, y poca prescripción de Hipolipemiantes siendo el tratamiento incorrecto, inadecuado e incompleto y además los pacientes tienen poca adhesión al tratamiento prescrito e incumplimientos en las medidas no farmacológicas que complementan el esquema terapéutico. Conclusiones. El IAM en el Policlínico Párraga es frecuente en el sexo masculino, tiene como principal factor de riesgo la HTA y el tratamiento para la prevención secundaria del IAM es incorrecto e inadecuado. Palabras claves: Prevención secundaria del IAM. INTRODUCCIÓN El concepto de rehabilitación cardiaca, establecido por la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1969, dentro de sus postulados principales está disminuir al máximo posible las desfavorables consecuencias fisiológicas, sociales y psicológicas de esta enfermedad (Rivas et al. 1990) (1),(2). La OMS, por medio de su Oficina Regional para Europa, creó en 1958 en Ginebra su Unidad de Enfermedades Cardiovasculares y en 1964 publicó las conclusiones de la primera reunión del Comité de Expertos en Rehabilitación. Después de varias reuniones se puso en marcha el estudio de la OMS sobre Rehabilitación y Prevención Secundaria del Infarto del Miocardio. La prevención secundaria del IAM es un proceso multifactorial que se proyecta hacia tres acciones fundamentales: el control de los factores de riesgo, las medidas no farmacológicas y el tratamiento farmacológico. El control adecuado de los factores de riesgo modificables se refiere a: hipertensión arterial, hiperlípidemia, diabetes mellitus, obesidad, excesivo consumo de alcohol y tabaquismo. Las medidas no farmacológicas: Dieta hiposódica y baja en grasas animales, práctica sistemática de ejercicios físicos según tolerancia del paciente, combatir el estrés, disminuir el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y abandono del hábito de fumar y las medidas farmacológicas: Prescripción de Antiagregantes plaquetarios: AAS, Policosanol, Ticlopidina. Anticoagulantes: Warfarina. Bloqueadores Beta-adrenérgicos:

2 Atenolol, Propranolol. IECAS: Captopril, Enalapril. Anticálcicos: Verapamilo, Diltiazem. Antiarritmicos: Amiodarona (3),(4). Los que sobreviven al primer episodio de IAM tienen un riesgo elevado de recurrencia de reinfarto y de muerte, con una tasa de mortalidad del 10% después del primer año posterior al alta y con una tasa de mortalidad anual subsiguiente del 5%. La mortalidad esta marcadamente aumentada en los pacientes de edad avanzada, en los cuales se presenta una tasa del 20% al mes de ocurrido el IAM, y del 35% un año después del episodio (4). En los Estados Unidos de América es responsable de casi el 50% de todas las muertes. Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen un infarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, por que tienen el riesgo de muerte de 2 a 9 veces más alto que la población general. Durante el primer año fallecerán después de un IAM, el 27% de los hombres y el 44% de las mujeres. Además viven actualmente, cerca de 11 millones de pacientes, con angina de pecho o IAM (5). En España, los estudios PREVESE aportaron datos sobre este problema. (6), en el EUROASPIRE II (7) se han descrito patrones similares en varios países europeos, así como en el Registro Nacional de Infarto de Estados Unidos (8). La prescripción temprana podría mejorar la situación, como mostró el estudio PREVENIR (9) realizado en Francia, en el que se comprobó que el 95% de los pacientes a los que se prescribía un hipolipemiante al alta hospitalaria, mantenía el tratamiento a los 6 meses (9),(10) En Cuba la muerte por la cardiopatía isquémica es elevada. Este es, sin lugar a dudas el problema de salud más difundido en el mundo contemporáneo lo que ha motivado a estudiar la caracterización y tratamiento del Síndrome Coronario Agudo (SCA) y específicamente el IMA, así como la prevención secundaria en los pacientes egresados por esta enfermedad. (11), Sin embargo no se ha investigado lo suficiente, el comportamiento del infartado al egreso del hospital. En la actualidad existe desconocimiento la prevención secundaria del IAM y los factores de riesgos presentes en los pacientes infartados que egresan del Hospital General Docente Clínico Quirúrgico Julio Trigo López, y el policlínico del Área de Salud Párraga no escapa a esta situación, donde no existen estudios que describan la prevención secundaria del infarto, a pesar de que el tratamiento de esta enfermedad ha estado disponible en las salas de terapia del hospital y en los consultorios médicos de la familia. Es de gran importancia que el médico intensivista y de los Consultorios de familia, este bien informado y participe de forma activa en las estrategias de tratamiento para la prevención secundaria de las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad, por lo que se decidió realizar esta investigación.

3 MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal, que como Estudio de Utilización de Medicamentos (EUM) se clasifica como de indicación -prescripción con elementos de esquema terapéutico y factores que condicionan la prescripción, sobre el comportamiento de la prevención secundaria en los pacientes egresados con infarto agudo del miocardio del Hospital General Docente Julio Trigo López área de salud Párraga municipio Arroyo Naranjo Ciudad Habana A. Universo y Muestra. El universo lo constituyeron 65 pacientes con diagnóstico de IAM que egresaron vivos de las salas de Terapia Intensiva del hospital en el período de estudio. La muestra tomada coincide con el universo. B. Técnicas y Procedimientos de la información. Recolección de la información: La información se recopiló a partir de las historias clínicas de los pacientes egresados cuyo diagnóstico fué IAM. Para la recolección de la información se elaboró una encuesta de recogida de datos, que contiene las variables edad, sexo, factores de riesgo, contraindicaciones, fármacos prescritos, dosis e intervalo de administración, terapéutica en la prevención secundaria. Los datos fueron recogidos por el investigador principal, lo cual garantizó la homogeneidad del dato primario.para evaluar la calidad del tratamiento de la prevención secundaria se tomó como patrón de referencia el boletín de Actualización terapéutica para la APS de Prevención Secundaria del IAM además el Programa Nacional Cubano vigente para diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación de la Cardiopatía Isquémica (11). Para evaluar el esquema de tratamiento se tomó como patrón de referencia el Formulario Nacional de Medicamentos de Cuba 2011 (12). Otras fuentes de información utilizadas: Libros y revistas de diferentes autores y nacionalidades relacionadas con el tema de Infarto Agudo del Miocardio, Estudios de Utilización de Medicamentos y fuentes electrónicas. MÉTODOS TEÓRICOS: Análisis documental: bibliografía basada en la evidencia sobre prevención secundaria del IAM. Boletín de Información Terapéutica para la APS Prevención Secundaria del Infarto Agudo del Miocardio de Cuba año 2009 (4). El análisis de estos documentos permitió valorar la correspondencia entre lo establecido para el tratamiento de prevención secundaria del IAM y la prescripción de medicamentos en la práctica médica en el territorio y hospital. Métodos Empíricos: Criterios de expertos: contribuyeron a definir teóricamente los indicadores fundamentales que se consideraron para la elaboración de la propuesta del estudio.

4 Se elaboró una guía general o conjunto de temas en función de los objetivos del estudio (características clínicas del IAM teniendo en cuenta los factores de riesgos asociados, así como la terapéutica empleada). Las entrevistas se efectuaron sin realizar comentarios, que pudieran inducir las respuestas y se realizó la toma de anotaciones de forma lateral con una duración de 20 a 30 minutos como promedio. Con vistas a validar los criterios elaborados por el investigador se seleccionaron a tres cardiólogos y dos médicos especialistas en medicina intensiva, que por sus características y experiencia profesional tuvieran la capacidad para emitir un juicio acerca de los criterios dados, todos brindan servicio en la Sala de Terapia Intensiva, los cuales con el nivel de información que poseen relacionado con el trabajo que realizan, funcionaran como informantes claves. Análisis y procesamiento de la información: Con los datos obtenidos se confeccionó una base de datos en Microsoft Office Excel El análisis fué descriptivo. Se utilizó como medida de resumen las frecuencias absolutas ( números absolutos) y las frecuencias relativas (los por cientos) para las variables cualitativas. La información se presentó en cuadros para su mejor comprensión. RESULTADOS Tabla 1. Distribución de los pacientes egresados con IMA según edad y sexo. Área de salud Párraga Municipio Arroyo Naranjo Grupos de Sexo Total edad Masculino Femenino No. % No. % No. % Menos de 40 años 3 7,1% ,6 40 a 59 años 8 19,0 4 17, ,4 60 a 74 años 22 52,3 8 34, ,1 75 años y más 9 21, , ,7 Total 42 64, , Fuente: Historias clínicas. En la tabla 1 se puede observar que el infarto agudo del miocardio en el área de salud Párraga es más frecuente en el sexo masculino, presentándose en un 64,6 % de la muestra; con mayor frecuencia entre 60 a 74 años de edad con 30 casos que representa un 46,1%, seguido por los de 75 años y más con una ligera prevalencia en el sexo femenino. Tabla 2. Distribución de los pacientes egresados con IMA según factores de riesgos. Factores de Riesgo Pacientes % Con factores de riesgo % Sin factores de riesgo 0 0% Total % Fuente: Historias clínicas.

5 En la tabla 2 se puede observar que todos los pacientes estudiados tienen factores de riesgos tanto modificables como no modificables. Tabla 3.Distribución de los pacientes egresados con IMA según factores de riesgo y sexo. Factores de riesgos Sexo Masculino Femenino Total N=42 % N=23 % N=65 % Hipertensión arterial 36 85, , ,1 Hipercolesterolemia 12 25,5 5 21, ,1 Hábito de fumar 32 76, , ,3 Diabetes Mellitus 17 40,4 9 39, ,0 APP de Cardiopatía isquém , , ,3 Sedentarismo 25 59, , ,7 Obesidad 16 38,0 9 39, ,4 Fuente: Historias clínicas individuales. En la tabla 3 se puede apreciar que el principal factor de riesgo presente en la población en estudio es la HTA, presentándose en 56 casos lo que representa el 86,1% con predominio en el sexo masculinoseguido por el hábito de fumar presente en el 75% de los casos con mayor frecuencia en varones. Tabla 4. Dosis media prescripta de medicamentos al egreso de los pacientes. Medicamentos Tabletas Dosis media mg/día según guía* Dosis media mg/día Real Captopril 25 mg. 75 mg. 25mg/12h 21 Enalapril 20 mg. 20 mg. 20mg/12h 17 Atenolol 100 mg. 100 mg. 25mg/24h 27 Propranolol 40 mg. 160 mg. 40mg/12h 2 ASA 125 mg mg. 125mg/día 54 Verapamilo 80 mg mg. 80mg/8h 3 Dinitrato de Isosorb. 10 mg mg. 10mg/8h 24 Fuente: Historias clínicas. Prescripciones Como se puede evidenciar en la tabla 4 la dosis media de los medicamentos prescritos en la prevención secundaria del IAM en el caso de los IECAS el Captopril está administrado con mayor frecuencia a una dosis de 25mg/12h. con 21 prescripciones y el Enalapril a 20mg/12h. En cuanto al ASA se pudo determinar que existe una uniformidad en la dosis administrada 125mg/día. A excepcion de los casos que presentaron alguna contraindicación a este medicamento, donde se valoró la adminstración de Clopidogre

6 Tabla 5. Distribución de los pacientes egresados con IMA según esquema de tratamiento. Esquema de Tratamiento No pacientes % Correcto 4 6,1% Incorrecto 61 93,9% Fuente: Historias clínicas. Como se puede ver en la tabla 5 los pacientes egresados con IAM tienen un esquema de tratamiento incorrecto en 61 casos lo que representa un 93,9% de los casos. DISCUSIÓN Con respecto al sexo, los reportes de la American Heart Association y los estudios EUROASPIRE II (7) donde se registra una alta prevalencia del IAM en el sexo masculino en pacientes mayores de 60 años: de igual manera Bueno H. en su reporte Síndrome Coronario Agudo encontró similares resultados. (13). Los resultados no coincide con los reportes del ministerio de salud y desarrollo de la República de Venezuela donde el IAM se presentó con más frecuencia entre los 40 a 60 años. (14). Quizás esto pudiera estar relacionada con la mayor frecuencia de los factores de riesgo presentes en el sexo masculino como el hábito de fumar, la obesidad, los malos hábitos, Diabetes Mellitus y uno que más pudiera estar incidiendo en la prevalencia del IAM que es no adhesión y no cumplimiento del tratamiento tanto farmacológico y no farmacológico de la HTA que está presente en el sexo masculino con mayor frecuencia. Los trabajos de Rodríguez Teresa donde se determinó que el IAM está relacionado con factores de riesgo presentes en los pacientes mayores de 50 años (3); similares resultados se reportan en los estudios IBERICA (Investigación Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda)(15) coincide con nuestros resultados, lo cual puede estar relacionado con la alta prevalencia de factores de riesgo presentes en estos pacientes y además porque no hay un seguimiento y control de los mismos por parte del paciente como los médicos principalmente de la atención primaria que son los que están en mayor contacto con estos pacientes para educar en el cumplimiento y adhesión al tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico que complementan el tratamiento para prevención secundaria del IAM. Estos resultados coinciden con los encontrados por los reportes de los estudios EUROASPIRE II donde se encontró que la HTA es el principal factor de riesgo presentes en estos pacientes. (7); de la misma manera la organización Panamericana de la salud en su boletín enfermedades cardiovasculares especialmente HTA publica que la HTA es el principal factor de riesgo de IAM seguido de hábito de fumar principalmente en el sexo masculino (16). Esto se pudiera relacionar con los malos hábitos dietéticos y por la mayor prevalencia de otros factores que a su vez contribuyen en la aparición de la HTA como es el hábito de fumar, el sedentarismo y el poco control y seguimiento que se aprecia principalmente en los pacientes del sexo masculino. Como se puede evidenciar en el cuadro # 4 la dosis media de los medicamentos prescritos en la prevención secundaria del IAM en el caso de los IECAS el Captopril está administrado con mayor frecuencia a una dosis de 25mg/12h. con 21 prescripciones y el Enalapril a 20mg/12h. En cuanto al ASA se pudo determinar que existe una uniformidad en la dosis administrada 125mg/día. A excepcion

7 de los casos que presentaron alguna contraindicación a este medicamento, donde se valoró la adminstración de Clopidogrel. En este caso la dosis de los medicamentos prescritos en el estudio realizado por Rivas, E rehabilitacion Cardiovascular integral, objetivos y formas de aplicación determinaron que las dosis se corresponden con los encontrados en la investigación en el caso del captopril, enalapril y ASA, pero se diferencian porque en este estudio además se prescribió Estatinas, lo que en la investigacin no se pudo determinar(2). Tambien Sanagua Jorge O, Acosta Guillermo, Rasmusen Ricardo en su invetigación la Rehabilitación Cardiaca en la prevención secundaria de IAM, encontraron que los medicamentos prescritos se corresponden en cuanto a dosis, tambien con la diferencia que se encontró una mayor prescripción de estatinas.(5) (6). Esto puede estar relacionado por la asociación que tiene el IAM con la HTA y la respuesta al tratamiento que se pretende alcanzar. Tambien la poca prescripción de hipolipemiantes puede estar en dependencia de la importancia que se de a este factor de riesgo por parte de los médicos de asistencia y además porque hay poca dispniblidad de Estatinas en el área de salud, lo cual no es un factor que determine porque tenemos como alternativa el Policosanol que lo podemos utilizar tambien en el tratamiento de estos pacientes. La mayoría de los pacientes egresados por IAM su esquema de tratamiento es incorrecto, lo cual no coincide con los resultados diferentes que encontra Sanagua Jorge O. Acosta Guillermo donde determinó que el tratamiento es correcto en la mayoría de los pacientes que constituyeron su muestra de estudio (5),(6). Igualmente Cambou JP, Grenier O, Ferrieres J, Danchin N. Secondary prevention of patients with acute coronary syndrome in France: the PREVENIR Survey. Conference. Challenge Acute Coronary Syndromes, encontró que sus pacientes tenían un tratamiento correcto. (9),(10). Esto puede estar dado por la poca importancia que se le brinda a uno de los factores de riesgo presentes en estos pacientes que es la Dislipidemia y por tanto no se prescribe Hipolipemiantes, quedando de esta manera el esquema de tratamiento incompleto, además esto puede estar relacionado con la poca adherencia y cumplimiento del tratamiento prescrito. Ahora si valoramos que además del tratamiento farmacológico en la prevención secundaria del IAM juega un papel muy importante el tratamiento no farmacológico podemos decir que el incumplimiento en este sentido es mayor lo que también puede estar influyendo en la prevalencia del IAM en la población en estudio. CONCLUSIONES La cardiopatía isquémica es una enfermedad muy frecuente y dentro de ésta el infarto agudo del miocardio en el área de salud Párraga. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino en la sexta década de la vida. Los principales factores de riesgo presentes está la hta, el hábito de fumar y la diabetes mellitus. Los medicamentos que con mayor frecuencia se prescribieron al egreso hospitalario para la prevención del IAM son el captopril, enalapril y ASA. Dado por la asociación al factor de riesgo más frecuente que es la HTA.

8 El esquema de tratamiento para la prevención secundaria del IAM es incorrecto e inadecuado debido a que el tratamiento farmacológico es incompleto ya que se determinó muy poca prescripción de hipolipemiantes y además no hay por parte de los pacientes una adecuada adherencia y cumplimiento de tratamiento indicado tanto farmacológico como no farmacológico. REFERENCIAS 1. Congreso Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca. [pág. web de un sitio de internet]: [actualizado 1 diciembre 2009; citado 5 diciembre 2013]. Disponible en: 2. Rivas, E. Rehabilitación Cardiovascular Integral. Conceptos, objetivos y formas de aplicación. Rev. Cub Cardiol Cir Cardiovasc1988; 2(1): Rodríguez Teresa. La familia del paciente con Infarto Agudo del Miocardio hospitalizado, en el marco de la rehabilitación cardiovascular. octubre/05 - abril/06 [página web de un sitio de internet]: [actualizado 26 Noviembre 2009; citado 20 Diciembre 2013]. Disponibleen: 3. Boletín de información terapéutica para la APS Prevención Secundaria del Infarto Agudo del Miocardio. [página web de un sitio de internet]: Boletín No. 10 Enero-Febrero 1999 [actualizado 15 enero 1999; citado 21 julio 2014]. Disponible en: 4. Sanagua Jorge O., Acosta Guillermo, Rasmussen Ricardo. La Rehabilitación Cardiaca en la Prevención Secundaria. [página web de un sitio de internet]: [actualizado septiembre 1999; citado 21 julio 2009]. Disponible en: Rev Fed Arg Cardiol 28: , Guía de Prevención Secundaria del Infarto de Miocardio en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Patología Cardiovascular de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria: [página web de un sitio de internet]: [actualizado octubre 2008; citado 21 julio 2014].Disponible en: 6. EUROASPIRE II Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries: principal results from EUROASPIRE II. Eur Heart J 2001;22: Fonarow GC, French WJ, Parsons LS, Sun H, Malmgren JA, for the National Registry of Myocardial Infarction 3 Participants. Use of lipid-lowering medications at discharge in patients with acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 3. Circulation.2001;103: Cambou JP, Grenier O, Ferrieres J, Danchin N. Secondary prevention of patients with acute coronary syndrome in France: the PREVENIR Survey. Conference. Challenge Acute Coronary Syndromes. The Lancet 1999;75: Campbell NC, Ritchie ld, Thain J, Deans HG, Rawles JM, Squair JL. Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of nurse led clinics in primary.care.heart1998;80: Dueñas A, Ramírez M. Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación de la Cardiopatía Isquémica. MMWR RESUMED 2001; 14(4): [página web de un sitio de internet]: [actualizado 2001;citado 20 de Noviembre de 2013]:. Disponible en: Alonso Orta I, Alonso López C y colab. Formulario Nacional de Medicamentos. La Habana: Editorial Ciencias médicas. 2011:26-27,262, Bueno H. Síndrome Coronario Agudo: un concepto clínico de rápida evolución. Cardiovascular Risk Factors 2003;12 (6): Ministerio de Salud y Desarrollo Social. República Bolivariana de Venezuela. Anuario nacional de Estadística Tasas.

9 14. Fiol M, Cabadés A, Sala J, Marrugat J, Elosua R, Vega G, et al. Variabilidad en el manejo hospitalario del infarto agudo de miocardio en España. Estudio IBERICA (Investigación Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda). Rev Esp Cardiol 2001;54: Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades cardiovasculares en especial la hipertensión arterial. Washington, D.C. OPS