TRABAJO FIN DE GRADO

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1 TRABAJO FIN DE GRADO Título Protocolos de actuación ante sospecha de un caso de enfermedad por el virús del Ébola: un antes y un después tras la crisis del 2014 Autor/es Leyre Beramendi Cabodevilla Director/es José Antonio Oteo Revuelta, Lara María García Alvarez y Carmen Patricia Pérez Matute Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico

2 Protocolos de actuación ante sospecha de un caso de enfermedad por el virús del Ébola: un antes y un después tras la crisis del 2014, trabajo fin de grado de Leyre Beramendi Cabodevilla, dirigido por José Antonio Oteo Revuelta, Lara María García Alvarez y Carmen Patricia Pérez Matute (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es publicaciones@unirioja.es

3 ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE UN CASO DE ENFERMERDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA: UN ANTES Y UN DESPUÉS TRAS LA CRISIS DEL 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Autora: Leyre Beramendi Cabodevilla Tutores/as: José Antonio Oteo Revuelta Lara García Álvarez Carmen Patricia Pérez Matute Logroño, 1/07/2015 Curso académico º Convocatoria

4 1. RESUMEN El virus del Ébola pertenece a la familia Filoviridae. Es responsable de una enfermedad infecciosa clasificada dentro de las fiebres hemorrágicas que presenta una elevada tasa de mortalidad. A partir de su descubrimiento en el año 1976, el virus del Ébola ha provocado numerosos brotes en las áreas de África central y occidental. Actualmente, nos encontramos ante el brote más importante acontecido, que ha llegado a traspasar las fronteras del continente africano. Ante un caso de enfermedad por el virus de Ébola (EVE), el personal de enfermería es el encargado de proporcionar unos cuidados de calidad en el paciente, aunque también puede participar en otras tareas no directamente relacionadas con el manejo del paciente pero sí con la enfermedad como son aquellas centradas en la investigación, en el estudio y en las mejoras de los protocolos de actuación o en la coordinación de los servicios implicados ante un caso sospechoso de EVE. El hecho de que este personal tenga que estar en contacto directo con el paciente para poder llevar a cabo sus funciones, conlleva a una exposición de alto riesgo al virus. Por este motivo, el cuidado de pacientes con EVE requiere de estrictos protocolos de bioseguridad para minimizar la exposición y evitar la propagación de la infección. Por todo ello, el objeto del presente trabajo ha sido revisar los protocolos de actuación frente a un caso sospechoso de EVE elaborados antes y después de la actual crisis a nivel nacional. Finalmente, se ha llevado a cabo una descripción del protocolo implantado en el Hospital San Pedro de Logroño. Palabras clave: Ébola, EVE, Protocolos Enfermería, Crisis del Ébola, Fiebres Hemorrágicas Víricas. 1

5 ABSTRACT: The Ebola virus belongs to the Filoviridae family. It is responsible for an infectious disease classified into the hemorrhagic fevers with a high mortality rate. Since its discovery in 1976, the Ebola virus has caused numerous outbreaks in Central and Western Africa. Nowadays, we are suffering the largest outbreak ever occurred. In addition, this outbreak has crossed the borders of the African continent. Nurses are responsible for providing a high quality care in a case of Ebola virus disease (EVD), but they can also participate in other issues related to this disease such as those focusing on research, on the study and improvement of the protocols or involved in the coordination of those services involved in the management of an EVD. To carry out their clinical functions, nurses have to be in contact with infected patients, which imply a high-risk exposure to the virus. For this reason, caring for patients with EVD requires strict biosafety protocols to minimize the exposure and the spread of the disease. Therefore, the object of this study was to review the national protocols developed before and after the current crisis. Finally, a thorough description of the current protocol implemented in the Hospital San Pedro of Logroño has also been included. Keywords: Ebola, EVD, Nursing protocols, Ebola crisis, hemorrhagic fever virus. 2

6 2. INTRODUCCIÓN 2.1. FIEBRES HEMORRÁGICAS VÍRICAS A lo largo de la historia, la aparición de nuevas enfermedades infecciosas y el aumento en la incidencia de otras, aparentemente controladas, llamadas enfermedades emergentes y reemergentes, respectivamente, están provocando un gran impacto en la salud de la población. Entre estas enfermedades destacan las fiebres hemorrágicas víricas (FHV) (1). Las FHV son unas enfermedades caracterizadas por cuadros febriles y como su nombre indica, por cuadros hemorrágicos (2). Están causadas por virus pertenecientes a cuatro familias distintas: Flaviviridae, Bunyaviridae, Filoviridae y Arenaviridae (Tabla 1) (3). Su distribución geográfica, modos de transmisión, clínica y reservorios naturales dependen del tipo de virus causante de la enfermedad (2). Las FHV son enfermedades zoonóticas, es decir, se desarrollan en animales y pueden ser transmitidas al ser humano por contagio directo con el animal portador del virus (4). El contagio entre personas tiene lugar tras el contacto directo de fluidos corporales (sangre, vómito, orina, heces, lágrimas, semen y leche materna) de personas infectadas o por contacto indirecto con objetos contaminados por dichos fluidos infectados. Por lo general, estos virus están geográficamente restringidos a las zonas donde viven las especies que los hospedan pero puede ocurrir que estas especies sean exportadas de su hábitat natural, y con ellos el virus, de modo que infecten a animales y seres humanos en el nuevo lugar (Tabla 2) (1,5). Las FHV son patologías de alarma pública debido, a como ya se ha citado, su transmisión entre los humanos, su dificultad para el diagnóstico y la dificultad de su tratamiento, hechos que conllevan a una alta tasa de mortalidad. Además, estas enfermedades se presentan mayoritariamente en países subdesarrollados, con la dificultad que eso conlleva para hacerles frente (2). 3

7 Tabla 1. Clasificación de los virus de las FHV. FAMILIA GENERO ESPECIES Marburgvirus Marburg Marburgvirus FILOVIRIDAE ARENAVIRIDAE BUNYAVIRIDAE FLAVIVIRIDAE Ebolavirus Arenavirus Hantavirus Nairovirus Phlebovirus Flavivirus Zaire Ebolavirus (EBOV) Sudán Ebolavirus (SUDV) Bundibugyo Ebolavirus (BDBV) Tai Forest Ebolavirus (TAFV) Reston Ebolavirus (RESTV) Fiebre hemorrágica de Lassa Fiebre hemorrágica argentina (Junín) Fiebre hemorrágica boliviana (Machupo) Fiebre hemorrágica brasileña (Sabia) Fiebre hemorrágica venezolana (Guaranito) Hantaan virus Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo Fiebre del valle del Rift Dengue, tipos 1-4 Fiebre Amarilla Fiebre del bosque Kyasamur Fiebre hemorrágica de Omsk Tabla modificada de International Committee on Taxonomy of viruses (ICTV) (3). 4

8 Tabla 2. Los virus y sus características. VIRUS SITUACIÓN GEOGRÁFICA RESERVORIO/HUESPED NATURAL TRANSMISIÓN TPP Arenaviridae Fiebre hemorrágica de Lassa África Roedores Fiebre hemorrágica argentina (Junín) América (Argentina) Roedores Aerosoles, fluidos y material contaminado Aerosoles, fluidos y material contaminado Si Si Fiebre hemorrágica boliviana (Machupo) América (Bolivia) Roedores Aerosoles, fluidos y material contaminado Si Fiebre hemorrágica brasileña (Sabia) América (Brasil) Roedores Aerosoles, fluidos y material contaminado Si Fiebre hemorrágica venezolana (Guaranito) América (Venezuela) Roedores Aerosoles, fluidos y material contaminado Si Bunyaviridae Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo Europa Oriental, Asia Occidental y África Garrapatas y rumiantes silvestres y domésticos Hantaan Asia y Europa Roedores Fiebre del valle del Rift África y Sur de Asia Mosquito Aerosoles, fluidos y material contaminado. Picadura de garrapata Aerosoles, fluidos y material contaminado Picadura de mosquito y fluidos infectados Si No No 5

9 Filoviridae Ébola África Murciélago frugívoros Marburg África Murciélago frugívoros Flaviviridae Fluidos corporales, material contaminado Fluidos corporales, material contaminado Si Si Dengue, tipos 1-4 Fiebre Amarilla América, Sudeste Asiático, África, Oceanía América, África subsahariana Mosquito Picadura de mosquito No Mosquito Picadura de mosquito No Fiebre del bosque Kyasamur Sudoeste Asiático Garrapata Picadura de garrapata No Fiebre hemorrágica de Omsk Oeste Asiático Garrapata Picadura de garrapata No TPP: Transmisión persona a persona. Tabla modificada de Tenorio A, et al., 2006 (6). 6

10 El cuadro clínico que provocan las FHV puede variar según el tipo de virus. El periodo de incubación de la enfermedad suele comprenderse entre 2 y 21 días, comenzando con síntomas y signos inespecíficos como fiebre elevada, cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia, faringitis, taquipnea, disnea, disfagia y, en algunos casos, una erupción maculopapular o vesicular. Una característica de importancia es la presencia de hemorragias en etapas tardías de la enfermedad: petequias, gingivorragias, epistaxis, hemoptisis, hematuria, hematemesis o hematoquecia. Además, es posible que exista afectación neurológica, hepática y/o renal. Otra característica de gravedad es la aparición de coagulación intravascular diseminada (CID) que puede desencadenar un shock circulatorio y fallo multiorgánico y con ello, la muerte (2,6). Para el diagnóstico de las FHV se pueden realizar las pruebas que se muestran en la tabla 3, de acuerdo a la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente (2). Tabla 3. Pruebas diagnósticas de laboratorio. Etapas de la enfermedad Inicio de la enfermedad Etapas avanzadas de la enfermedad o en fase de recuperación Pruebas diagnósticas disponibles Detección de antígenos (ELISA) Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Anticuerpos IgM e IgG PCR Prueba Inmunohistoquímica Retrospectivamente en pacientes PCR fallecidos Detección de antígenos (ELISA) Aislamiento viral mediante cultivo celular Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III, 2013 (2). 7

11 No todas las FHV tienen vacuna, ni tratamiento específico para su curación, por lo que los planes elaborados por cada país para el control y prevención de estas enfermedades infecciosas adquiere gran importancia (2). Las FHV pueden dar lugar a brotes epidémicos, definiendo como brote o brote epidémico a cada una de las siguientes situaciones, en el contexto que nos encontramos (7): Incremento de casos respecto a los valores esperados. Desarrollo de una enfermedad o factor de riesgo en un territorio donde no existía la enfermedad. La declaración de un brote epidémico es obligatoria y urgente. A nivel global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado una serie de protocolos y planes de actuación para los países sometidos a brotes por este tipo de enfermedades. Además, en el año 2000 se creó una Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN), una organización formada entre instituciones y redes, cuya función es unir los recursos humanos, técnicos y conocimientos para identificar, confirmar y responder rápidamente a brotes epidémicos de importancia internacional (8,9). En España, hay también elaborados protocolos para el manejo y control de estas enfermedades infecciosas. Concretamente, en 2013 se elaboraron los protocolos de Enfermedades de Declaración Obligatoria en España, uno de los cuales hace referencia a las FHV (2). Dada la importancia de las FHV y la alarma social que conllevan los distintos brotes, en este trabajo me centraré en una de ellas: la enfermedad por el virus del Ébola (EVE), dada la repercusión mundial que ha tenido en los últimos meses. 8

12 2.2. LA ENFERMEDAD POR VIRUS DEL ÉBOLA ETIOLOGIA La enfermedad por el virus del Ébola (EVE), antes llamada fiebre hemorrágica del Ébola, es una enfermedad infecciosa vírica incluida en el grupo de las fiebres hemorrágicas, cuyo agente causante es el virus del Ébola. Este virus se clasifica, según el Comité Internacional de Taxonomía del virus (ICTV), dentro del orden de los Mononegavirales, es decir, son virus con genoma ARN, no segmentado y de sentido negativo (Figura 1). Pertenece al género Ebolavirus que, junto al Marburgvirus, pertenece a la familia Filoviridae (10,11). El género Ebolavirus engloba cinco especies distintas (8,11): Ebolavirus Zaire (EBOV) Ebolavirus Sudan (SUDV) Ebolavirus Tai Forest (TAFV) Ebolavirus Reston (RESTV) Ebolavirus Bundibugyo (BDBV) Figura 1. Imagen microscópica del virus del Ébola. Comité Especial para la Gestión del Ébola, 2014 (12). De entre estas especies, la especie EBOV es la más virulenta de las cinco, pudiendo llegar a una tasa de letalidad del 60% al 90%. Le siguen las especies SUDV y BDVD con una tasa de mortalidad del 40% al 60%. La especie TAFV no se ha asociado a ningún brote, ya que únicamente se le relaciona con un caso 9

13 en seres humanos. Por último, el subtipo RESTV es letal en primates, pero no lo es en humanos (11,13). El huésped natural del virus del Ébola actualmente se considera que son varias especies del murciélago frugívoro del género Pteropodidae (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata). Se cree que este murciélago es el portador del virus y el responsable de la transmisión a otras especies de mamíferos (primates, antílopes y puercoespines), y finalmente el contagio al ser humano (figura 2) (14-16). Por lo tanto, el virus sufre dos ciclos, un ciclo enzoótico donde los murciélagos frugívoros parece que actúan como reservorios del virus y un ciclo epizoótico, que aparece esporádicamente, en el que puede verse afectado el hombre, normalmente mediante juegos con primates o por manipulación de restos de animales infectados, generalmente para fines alimentarios (11,17). Actualmente no se ha demostrado que insectos o mosquitos participen en el contagio del virus (18). Figura 2. Ciclo del virus del Ébola. Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), 2014 (19). El virus se puede transmitir de persona a persona mediante el contacto directo con fluidos corporales tales como sangre, orina, heces, vómitos, semen, leche materna y lágrimas de personas que hayan desarrollado signos y síntomas de la enfermedad o incluso hayan fallecido. El virus entra en el organismo a través de 10

14 superficies mucosas, pérdida de continuidad de la piel o mediante vía parenteral. El riesgo es mayor cuando los pacientes se encuentran en fase aguda de la enfermedad. Durante el periodo de incubación, el ser humano no ha demostrado capacidad para la transmisión del virus. Como ya se ha citado, el contagio también se puede producir de forma indirecta. Este modo de transmisión se da a través de superficies y objetos contaminados con fluidos corporales de personas infectadas (17,20). Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) existen tres categorías para la clasificación de los virus según agentes de bioterrorismo (A, B, C) atendiendo a la facilidad con la que se propagan los virus, la gravedad de la enfermedad que causan y su letalidad. La categoría A se considera la de más alto riesgo, siendo los agentes de la categoría C los de menor riesgo. De este modo, el virus del Ébola se clasifica en la categoría A, debido a que se puede propagar con facilidad, presenta una alta tasa de letalidad (no existe aún tratamiento ni vacuna específica para el virus), al impacto social que puede originar, y a la necesidad de preparación de medidas especiales en la sanidad pública (21) HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA La EVE se descubrió en 1976 en el continente africano a raíz de la identificación del virus del Marburg (11). El virus del Marburg se descubrió en 1967 en una partida de monos de la especie Cercophitecus aethipos que se transportaron desde Uganda a Europa para su investigación. Una vez en Europa, los monos desarrollaron una enfermedad caracterizada por fiebre, malestar, mialgias, cefaleas, diarreas, bradicardia, inyección conjuntival y exantema generalizado. El análisis de las muestras de estos primates dio lugar al descubrimiento del virus causante de esa enfermedad, que se clasificó dentro de la familia Filoviridae y fue llamado virus de Marburg, por la ciudad de Alemania donde fue aislado (22). En 1976, se identificaron dos brotes simultáneos en el sur de Sudán y Norte de Zaire, con características similares entre sí. Ambos brotes presentaron la misma sintomatología a la provocada por el virus del Marburg. El estudio del agente causal de estos dos últimos brotes permitió determinar que se trataba de un virus con una morfología igual al del Marburg pero serológicamente diferente. Este 11

15 hecho llevó, por tanto, al descubrimiento de un nuevo virus, el virus de Ébola. Se clasificó dentro de la familia Filoviridae junto el Marburgvirus. Ambos brotes fueron causados por un subtipo del virus del Ébola diferente: el subtipo Zaire (EBOV) y el subtipo Sudán (SUDV) (23,24). Desde su descubrimiento, el virus del Ébola ha provocado, a lo largo de la historia, diferentes brotes en África Central y Occidental, con excepción de los brotes originados en Filipinas y EEUU por el subtipo Ébola Reston (RESTV), descubierto entre 1989 y 1990 (10). En 1994, en Costa de Marfil, surgieron nuevos casos de Ébola que afectaron a un grupo de primates incluyendo a una persona. Esto permitió identificar un subtipo diferente a los ya conocidos, al cual llamaron virus Ébola Costa de Marfil, actualmente llamado Tai Forest (TAFV) (10). El último subtipo de Ébola se identificó en 2007 en Uganda y se denominó igual que la ciudad donde tuvo lugar el caso inicial, Ébola Bundibugyo (BDBV) (10,25). Hasta el brote actual, África ha seguido presentando diferentes brotes por las zonas de Uganda y República Democrática del Congo mayoritariamente, contando con un número reducido de casos en cada brote (26). El 23 de marzo de 2014, Guinea Conakry, país situado en África Occidental, notificó a la OMS la presencia de casos sospechosos de EVE. Los primeros casos surgieron en las zonas más rurales del país en el año 2013 y no fue hasta 2014, cuando la enfermedad empezó a observarse en la capital, hecho que propició la rápida transmisión. Seguidamente la enfermedad alcanzó Liberia y Sierra Leona, países fronterizos con Guinea Conakry. Así, este brote fue alcanzando otros países (27,28). Afectó a Nigeria, contabilizándose 20 casos cuyo caso índice fue una persona sintomática que viajó desde Liberia, Senegal, con un único caso importado y Mali, con 8 casos más. Este brote epidémico fue causado por el subtipo Ébola Zaire. Actualmente, tanto Senegal, Nigeria como Mali se encuentran libres de Ébola (29). 12

16 Se considera que un país está libre de Ébola cuando han transcurrido 42 días, el doble de días de periodo de incubación de la enfermedad, desde que el último paciente aislado da negativo por PCR para el virus del Ébola (30). Durante este último brote epidémico, el virus del Ébola ha salido del continente africano. Esto ha tenido lugar debido a la repatriación de personas contagiadas del virus en África (misioneros, voluntarios, viajeros, etc.) para su tratamiento y recuperación en su país de origen. Esta práctica la comenzó Estados Unidos, quién notificó 4 casos (dos importados y dos por transmisión secundaria). España también ha tenido casos de este tipo, dos importados y uno por transmisión secundaria. Finalmente, Reino Unido también notificó un caso importado. España fue declarada por la OMS libre de Ébola el 2 de diciembre de 2014, EEUU quedó libre de Ébola el 22 de diciembre del 2014 y Reino Unido el 7 de marzo de 2015 (27-29). Recientemente, el 14 de mayo de este mismo año, la OMS ha comunicado un caso de Ébola en Italia tras el contagio de un enfermero voluntario que se encontraba en África. Actualmente, se encuentra en Italia para su tratamiento y recuperación. Este país tiene, por tanto, un caso activo de transmisión localizada (29). En la tabla 4 se muestran cronológicamente los diferentes brotes del virus del Ébola, documentados desde su descubrimiento en 1976 hasta el brote presente en la actualidad. 13

17 Tabla 4. Cronología de brotes del virus de Ébola en África. AÑO PAIS VIRUS ÉBOLA CASOS Nº MUERTES (TASA DE MORTALIDAD) 1976 Zaire Ébola Zaire (88%) 1976 Sur de Sudan Ébola Sudán (53%) 1979 Sur de Sudan Ébola Sudán (65%) 1990 EEUU Ébola Reston Filipinas Ébola Reston Gabón Ébola Zaire (60%) 1995 Zaire (RDC) Ébola Zaire (81%) 1996 Gabón Ébola Zaire (57%) Gabón Ébola Zaire (74%) 1996 Sudáfrica Ébola Zaire 2 1 (50%) Gabón Ébola Zaire (82%) República del Congo Ébola Zaire (75%) República del Congo Ébola Zaire (89%) 2003 República del Congo Ébola Zaire (83%) 2004 Sur de Sudán Ébola Sudán 17 7 (41%) 2007 República Democrática del Congo (RDC) Ébola Zaire (71%) Uganda Ébola Bundibugyo (25%) 2008 Filipinas Ébola Reston RDC Ébola Zaire (47%) 2012 Uganda Ébola Sudán 11 4 (36%) 2012 RDC Ébola Bundibugyo (50%) 2014 RDC Ébola Zaire (74%) África Occidental Ébola Zaire (40%) Actualidad Tabla modificada de los CDC, 2015 (26). 14

18 Este brote epidémico de África Occidental ha adquirido tales magnitudes que hay registrados casos de EVE, casos posibles y confirmados (última actualización de mayo 2015). El total de muertes registradas en Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia ha sido de personas, sólo 15 muertes más se han notificado fuera de esos países (30). Desde el 9 de mayo del 2015 Liberia se encuentra libre de Ébola, mientras que Guinea Conakry y Sierra Leona han pasado de tener un contagio extenso y generalizado a localizado en pequeños distritos (29,30). En la tabla 5 se resume la situación en los países afectados en el brote del año 2014/2015 y en la figura 3, se muestran los países de África donde ha habido una transmisión del virus del Ébola del 1976 al Tabla 5. Países afectados por el virus del Ébola en el 2014/2015. PAÍSES CON CONTAGIO GENERALIZADO Casos Totales Casos Confirmados Total de muertes Situación actual Guinea Conakry Sierra Leona En activo Liberia Libre de Ébola Total PAÍSES CON CONTAGIO LOCALIZADO Casos Totales Casos Confirmados Total de muertes Situación actual Nigeria Senegal Mali Libres de EEUU Ébola España Reino Unido Italia En activo Total Tabla de modificada de los CDC, 2014 (30). 15

19 Figura 3. Países que han sufrido brotes de EVE. Por otro lado, los análisis poblacionales realizados indican que la infección por virus de Ébola no muestra diferencias en función del género. El sector de la población con menor riesgo de desarrollar la enfermedad son los menores de 15 años, seguido de las personas con edades comprendidas entre los 15 y los 45 años. Los mayores de 45 años tienen casi cuatro veces más riesgo que los niños de enfermar (29). El brote del virus del Ébola del año 2014 se ha convertido en uno de los brotes más importante de los ya conocidos, con un total de casos que supera a la suma de todos los casos previos al Esta crisis actual está suponiendo, en los países afectados de África, un empeoramiento de sus ya frágiles condiciones 16

20 sociales, económicas y políticas, afectando primordialmente a sus sistemas de salud (15,31). Los factores que han provocado el desarrollo incontrolado del brote actual son (13,15,31): Repuesta tardía de los organismos nacionales e internacionales en la elaboración de planes de actuación. Fragilidad del sistema de salud, con deficiencias en recursos humanos, económicos y materiales, e incapacidad para montar una respuesta que permita controlar el brote. Falta de medidas de protección y control en el ámbito sanitario, como prevención de los profesionales sanitarios y de los pacientes. Inicio del brote en zonas fronterizas. Rápida transmisión del virus a las grandes ciudades de los países afectados. Desconocimiento de la enfermedad por la población y por los profesionales sanitarios. Detección tardía de la enfermedad, ya que los síntomas iniciales son comunes e inespecíficos con otras enfermedades, además de la falta de recursos para realizar el diagnostico de laboratorio para el virus. Costumbre de la población de consumir carne de mono, puercoespines y murciélagos. Costumbres de enterramientos entre las que se incluyen, el lavado de cadáveres previo al funeral con el elevado riesgo de transmisión que esta práctica supone. Dada la magnitud que ha adquirido este brote y el peligro de una transmisión internacional del virus, Europa y América se han visto obligados a involucrarse en este problema de salud. Para ello, se han elaborado planes de actuación ante posibles casos, se ha impartido formación a los profesionales, se ha aumentado la disponibilidad de recursos, organización en los sistemas de salud y el estudio de tratamientos y desarrollo de vacunas efectivas para hacer frente al virus (28). 17

21 2.2.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS El periodo de incubación de la EVE comprende un rango de 2 a 21 días aunque los síntomas suelen aparecer de manera repentina entre el octavo y doceavo día de la exposición al virus (17). Por lo general, la clínica comienza con fiebre (87% de los casos), cefalea, astenia, mialgias, artralgias y dolor de garganta. Posteriormente, aparecen signos y síntomas de mayor gravedad como son los gastrointestinales (anorexia, diarreas, vómitos, dolor abdominal), los respiratorios (disnea, tos, dolor torácico, secreción nasal), los vasculares (petequias, edema, hipotensión postural, inyección conjuntival), y la disfunción renal y la hepática. Las manifestaciones hemorrágicas aparecen en etapas tardías de la enfermedad. Aproximadamente, un 20% desarrollan este tipo de manifestaciones entre las que se incluyen petequias, diarreas sanguinolentas, hematemesis, sangrado gingival, epistaxis y sangrados en las zonas de venopunción. Finalmente, el paciente puede evolucionar a un fallo multiorgánico con shock, agitación, convulsiones y coma, llegando a producirse la muerte (14,31,32). Entre el séptimo y noveno día, puede empezar el periodo de mejoría clínica. Si el paciente alcanza el doceavo día de infección, suele evolucionar a una recuperación completa. Sin embargo, también puede ocurrir que en el octavo o noveno día comience la fase de empeoramiento y, con ello, finalmente la muerte (tabla 6) (15). En cuanto a los datos de laboratorio, es frecuente encontrar leucopenia y trombocitopenia, elevación enzimas hepáticas y alteración de los marcadores de la coagulación (14,15,17). 18

22 Tabla 6. Proceso de la EVE: evolución de los síntomas. FASE DE LA ENFERMEDAD Síntomas iniciales Etapa aguda de la enfermedad Fase de recuperación Fase de empeoramiento DÍAS DESDE INICIO DE SÍNTOMAS 0-3 días 3-10 días 7-8 días (A partir del 12º día: sobreviven a la infección) 8-9 días Tabla modificada de Chertow DS, et al., 2014 (33). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Fiebre, cefalea, astenia, mialgias, artralgias. Problemas gastrointestinales, respiratorios, vasculares, renales y hepáticos. Mejora de síntomas y signos. Empeoramiento de síntomas anteriores y aparición de hemorragias, infecciones secundarias, convulsiones, coma, shock y muerte DIAGNÓSTICO En el diagnóstico de laboratorio para el virus del Ébola, al igual que en el resto de las FHV (tabla 3), se puede realizar con las mismas pruebas según la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente. Actualmente, en los protocolos vigentes a nivel nacional e internacional, se establece el diagnóstico de EVE, a través de la PCR (34,35). Es importante destacar que, para realizar un correcto diagnóstico diferencial, hay que tener muy presentes los factores epidemiológicos (pacientes que hayan estado zonas de África de riesgo, pacientes en contacto con enfermos de Ébola, ) para así descartar otras enfermedades (36) TRATAMIENTO En la actualidad, no existe tratamiento específico ni vacunas para combatir el virus del Ébola. El tratamiento principal se basa en el uso de medidas de mantenimiento y soporte de las funciones cardiacas, pulmonares, hepáticas, 19

23 hematológicas, digestivas y renales (13). Así, se ha visto que el tratamiento precoz de los síntomas mejora la tasa de supervivencia (37). Las medidas básicas empleadas son (37): Proporcionar líquidos intravenosos y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Mantener la correcta hidratación y realizar nutrición oral. Mantener los niveles adecuados de constantes: SatO2, PA, FC, Tª. Administrar medicación para el control de temperatura y para reducir las cefaleas, dolores de garganta, dolores musculares, etc. Vigilar exhaustivamente la aparición de hemorragias. Administrar tratamiento antimicrobiano empírico en caso de presentarse síntomas característicos de sepsis, para evitar el shock séptico. Fármacos: A pesar de no existir tratamiento farmacológico específico para la enfermedad, el uso de ciertos fármacos antivirales, encargados de interferir y frenar la replicación del virus, han demostrado ser efectivos durante la fase sintomática. Los tratamientos experimentales más efectivos e importantes en investigación son: TKM, Favipivavir, Interferón, BCX4430, Brincidofovir, AVI-7537 (37). Por otro lado, la inmunoterapia también se ha mostrado efectiva en los momentos iniciales de la infección. Este tratamiento se basa en la administración al paciente de anticuerpos específicos para bloquear el proceso de infección del virus. Los tratamientos experimentales utilizados son (37,38): ZMAPP: combinación de tres anticuerpos monoclonales frente al virus del Ébola. Sangre y plasma de personas convalecientes: fuente de anticuerpos neutralizantes frente al virus. Se ha comenzado a utilizar para el tratamiento de pacientes, así como, para la profilaxis de personas expuestas al virus que no hayan desarrollado la enfermedad. 20

24 Vacunas Actualmente, hay cinco vacunas experimentales en estudio. Dos de ellas (cad3- ZEBOV y rvsv-zebov) han demostrado una eficacia del 100% en ensayos preclínicos realizados en primates. Estas vacunas se encuentran, actualmente, en fase 3 de ensayo, fase en la cual se investiga la capacidad de la vacuna para proteger contra la enfermedad (39,40). A continuación se detallan algunas características de ambas vacunas: cad3-zebov: es una vacuna creada por GlaxoSmithKline en colaboración con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Utiliza como vector un adenovirus de chimpancé Ad3, un virus del resfriado común de chimpancés que contiene la glicoproteína de las cepas Zaire y Sudán de Ébola. Actualmente hay en ensayo dos formas de la vacuna: una divalente que combina ambas cepas y una monovalente que contiene solo la cepa Zaire (36,40). rvsv-zebov: es una vacuna obtenida por el Organismo de Salud Pública del Canadá cuya comercialización es de NewLink Genetics. Utiliza un virus de la estomatitis vesicular (VSV) atenuado o debilitado que infecta al ganado. Uno de sus genes se ha reemplazado por el gen que codifica la glicoproteína de la cepa Zaire (36,40). Las otras tres vacunas experimentales se encuentran aún en fase I de investigación (39): Ad26-EBOV y MVA-EBOW: son dos vacunas creadas por Johnson&Johnson, en colaboración con Bavarian Nordic. Ambas vacunas se han desarrollado con objeto de administrarse en 2 únicas dosis. Ambas basadas en la cepa del virus Ébola Zaire. Proteína recombinante: vacuna estudiada por Novavax, basada en la cepa del virus Ébola Guinea

25 3. OBJETIVOS 1. Identificar los protocolos existentes para el manejo de la EVE antes de la actual crisis del Ébola y las modificaciones desarrolladas a partir de esta última epidemia. 2. Conocer los protocolos existentes en el Hospital San Pedro, Logroño. 3. Describir el papel de enfermería en dichos protocolos. 22

26 4. METODOLOGIA La metodología empleada para la realización de este estudio ha consistido en la búsqueda bibliográfica de información en bases de datos y diferentes libros de consulta, con el objetivo de conocer el estado del arte. Para ello, se han utilizado las siguientes bases de datos, Pubmed, Ibecs, Scielo, Dialnet, Fisterra; así como páginas oficiales sobre el tema: OMS, CDC, Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Ministerios de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), Comité especial para la gestión del Ébola (infoébola). Las palabras clave empleadas en las bases de datos fueron: Ébola, Protocolos Enfermería, Crisis del Ébola, Fiebres Hemorrágicas Víricas y sus correspondientes traducciones al inglés. Los protocolos existentes en el Hospital San Pedro de Logroño han sido aportados por el Departamento de Enfermedades Infecciosas de dicho centro. 23

27 5. DESARROLLO 5.1. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN PARA LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE) Como he nombrado anteriormente, en 2013 se publicaron los nuevos Protocolos de Enfermedades de Declaración Obligatoria de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el que se elaboró un protocolo específico para las FHV (2). Ante la actual crisis del virus del Ébola, el primer protocolo específico ante un posible caso de EVE en España, se publicó el 21 de agosto del 2014, Protocolo de actuación frente a un caso sospechoso de EVE (34). Posteriormente, se han ido realizando cambios y mejoras del protocolo inicial. En total se han publicado 4 protocolos en este periodo de tiempo: 1. Protocolo frente a casos sospechosos de EVE, 21/08/2014 (34). 2. Protocolo frente a casos sospechosos de EVE, 15/09/2014 (41). 3. Protocolo frente a casos sospechosos de EVE, 13/10/2014 (42). 4. Protocolo frente a casos sospechosos de EVE, 26/11/2014 (43). Estos protocolos han ido adaptándose a las nuevas recomendaciones de los Organismos Internacionales de la Unión Europea teniendo en cuenta, además, la legislación sanitaria y laboral española, y partiendo del protocolo existente de las Enfermedades de Declaración Obligatoria de El objetivo estos protocolos es garantizar la detección y el diagnóstico temprano de un posible caso de EVE para activar las medidas de prevención y control y evitar, así, casos secundarios (34). 24

28 5.1.1 DEFINICIÓN DE CASOS Y CLASIFICACIÓN La definición de casos de EVE según los protocolos se basa en criterios clínicos, de laboratorio y epidemiológicos. En la tabla 7, se muestran los seguidos en los cuatro protocolos ya mencionados. El criterio clínico es el único que varía, los criterios de laboratorio y epidemiológicos permanecen sin cambios (34,41-43). Tabla 7. Definición de casos según los cuatro protocolos. PROTOCOLO CRITERIO CLÍNICO CRITERIO DE LABORATORIO CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO 1º Protocolo 21/08/2014 2º Protocolo 15/09/2014 3º Protocolo 13/10/2014 4º Protocolo 26/11/2014 Fiebre (>38.3º) más una de las dos opciones siguientes: -Manifestaciones hemorrágicas. - 2 o más síntomas de los siguientes: cefalea, mialgias, odinofagia, vómitos y diarrea. - Fiebre (>38.6º) más cefalea intensa, vómitos, diarreas, dolor abdominal, síntomas hemorrágicos o fallo multiorgánico. - Persona que muere de forma repentina sin explicación. Fiebre (>37.7º) más 1 manifestación clínica: Cefalea intensa, vómitos, diarreas, dolor abdominal, dolor muscular o manifestación hemorrágica. Tabla basada en las referencias 34, Detección de ácido nucleico viral en muestra clínica (PCR). Durante los 21 días previos al inicio de los síntomas: - Estancia en zona donde haya casos de EVE. - Contacto con un caso o con sus fluidos corporales. Existe una misma clasificación de los tipos de casos en todos los protocolos basada en (34,41-43): Caso de investigación: persona que cumple criterios clínicos y epidemiológicos. 25

29 Caso confirmado: persona que cumple criterios de laboratorio. Caso descartado: caso en investigación cuyo resultado de laboratorio ha dado negativo para el virus del Ébola PROCEDIMIENTOS DE NOTIFICACIÓN DE CASOS Para proceder a la notificación de los casos, los cuatro protocolos siguen las misma órdenes y normas que las directrices establecidas en el protocolo de FHV del 2013 (figura 4) (2). Figura 4. Proceso para la notificación de referencias 34, casos. Figura basada en las Es importante añadir que la notificación al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) y al Centro Nacional de Epidemiología se realiza tras la cumplimentación de la Encuesta Epidemiológica del EVE (2). 26

30 5.1.3 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO A partir del 2º protocolo publicado en septiembre, Protocolo frente a casos sospechosos de EVE, 15/09/2014 (41), se estableció como primera pauta para el diagnóstico de la EVE, descartar el paludismo a través del test rápido de antigenemia. La toma de muestras se reduce en estos nuevos protocolos a únicamente una muestra de sangre tomada en fase aguda de la enfermedad, que no debe ser centrifugada, y debe recogerse en tubo con EDTA (1 vial de 5 ml). Las muestras deben mantenerse a 4ºC para su envío al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (ISCIII). El tiempo de respuesta será de 24 horas. Ante un caso en investigación siempre se recogerá una muestra para analizar. La viremia puede ser detectable al tercer día, por lo que si la prueba resulta negativa dentro de los primeros tres días, se podrá realizar una segunda muestra (34,41-43). En cuanto al método de envío de las muestras, inicialmente se establece que (34,41,42): Las muestras de casos en investigación se enviarán con un transporte como material biológico de categoría B. Las muestras de pacientes confirmados del virus del Ébola se enviarán con transporte como material biológico de categoría A. Estas indicaciones se han reformado en el último protocolo, el Protocolo frente a casos sospechosos de EVE, 26/11/2014 (43), en el que establecen que las muestras se enviarán acorde a lo establecido en el Real Decreto 97/2014, en el que se regulan las operaciones de transportes de mercancías peligrosas como mercancía de categoría A (44). 27

31 5.1.4 MEDIDAS ANTE UN CASO EN INVESTIGACIÓN O CONFIRMADO Como prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus del Ébola, las precauciones adecuadas para el manejo, incluyen precauciones estándar, de contacto y por gotas (34,41-43). Las siguientes pautas son una serie de normas establecidas desde el protocolo elaborado en 2013 sobre las FHV (2). En los nuevos protocolos sobre el EVE se han especificado estas medidas y se han ido mejorando e incorporando nuevas indicaciones a seguir ante un caso. En el último protocolo ya queda recogido este conjunto de pautas y normas a seguir (43): Comunicación urgente a los servicios que vayan a intervenir en el manejo del paciente o muestras (43). Transporte del paciente (43): Se realizará en ambulancia preparada, con la cabina del conductor separada del área de transporte del paciente. El personal de la ambulancia deberá ser formado para usar el Equipo de Protección Individual (EPI). El hospital de destino será informado previamente del traslado del paciente. Tras el transporte, desinfección del vehículo y gestión de los residuos producidos. Aislamiento del paciente (43): El paciente usará mascarilla quirúrgica. Ingresará en habituación individual, con puerta cerrada y acceso restringido al personal dedicado a su cuidado, con registro de entradas. Se usará instrumental desechable o se emplearán las técnicas de esterilización adecuadas. Se evitará producir aerosoles dentro de la habitación. 28

32 Los residuos de los casos confirmados se tratarán como residuos sanitarios del grupo III. Las heces y orina se podrán eliminar por la red de alcantarillado habitual previamente tratadas. Medidas de protección para el personal en contacto con pacientes (43): Deberán cumplir obligatoriamente las pautas de control de la infección. Utilizarán EPI para el contacto con el paciente, siempre sobre la ropa de trabajo. Si se realizan procedimientos que generen aerosoles, se emplearán mascarillas con respirador de nivel FFP2. Se seguirán medidas de higiene de manos antes y después del contacto con el paciente. La puesta y retirada del EPI se realizará bajo supervisión de otro trabajador y recibirá ayuda si fuera necesario. Se recomienda la identificación del grupo sanguíneo de cada trabajador en contacto con un caso confirmado. Además, deberá conocerse la situación inmune de los trabajadores frente a VIH, VHB, VHC. Se realizará formación, información, supervisión y seguimiento a todos los profesionales involucrados, para mejorar su calidad de actuación y reducir riesgos de infección. Control durante el recogido de muestras (43): Durante la recogida de muestras se emplearán EPI. Las muestras deben ser recogidas en bolsas de plástico selladas y se introducirán en un contenedor hermético a prueba de fugas. Será imprescindible el correcto etiquetado de la muestra. Las pruebas de laboratorio deben limitarse al mínimo y deben ser realizadas por personal formado y estrictamente el necesario. Las determinaciones microbiológicas se deben analizar en cabinas de seguridad biológica II utilizando las prácticas de bioseguridad tipo 3. El procesamiento de las determinaciones bioquímicas y hematológicas se realizará mediante autoanalizadores de rutina con nivel 2 de contención. Son sistemas cerrados por lo que el riesgo de contagio al contacto es muy bajo. Además, hay que realizar protocolos de desinfección, 29

33 descontaminación, mantenimiento y eliminación para otro tipo de organismos (VIH, VHB, VHC) y así poder reutilizar las maquinas sin peligro. El hospital elegirá la localización para la manipulación y el procesamiento de las muestras. Siempre se intentará realizar en una zona donde se pueda reducir al mínimo el movimiento de las muestras. Para recoger hemocultivos se utilizarán frascos de plástico. Medidas de control del medio ambiente (43): Los residuos sanitarios de Grupo III son aquellos en los que hay que emplear medidas de prevención en la manipulación, la recogida, el almacenamiento, el transporte, el tratamiento y la eliminación, tanto dentro como fuera del centro generador, ya que pueden representar un riesgo para la salud laboral y pública. Tanto personal de limpieza como de lavandería deben emplear EPI adecuado para realizar sus funciones. Las superficies, objetos contaminados y material deben de ser limpiados y desinfectados, o desechados si no se reutilizan. La ropa contaminada debe ser colocada en bolsas con cierre o en el contenedor de residuos sanitarios Grupo III para ser incinerada. Estos profesionales deberán ser formados en EPI y en materia de tratamiento de residuos peligrosos TRATAMIENTO DE LOS CASOS No existe tratamiento efectivo para la EVE. El tratamiento se debe basar en medidas de soporte, con mantenimiento del equilibrio de fluidos y electrolitos, volumen circulatorio y presión arterial. Además, está contraindicado el uso de inyecciones intramusculares, técnicas invasivas que puedan provocar sangrados excesivos y el uso de fármacos como aspirina, antinflamatorios no esteroideos y terapias anticoagulantes (34,41-43). 30

34 En el último protocolo realizado (43), se nombran algunas alternativas de tratamiento que se encuentran en estudio, pero sin eficacia clínica en humanos. Entre ellas se encuentran el plasma de convalecientes, anticuerpos monoclonales específicos (ZMApp) y antivirales (Favipavir, Bricidofovir) ESTUDIO Y MANEJO DE LOS CONTACTOS A continuación, en las tablas 7 y 8 se identifican las indicaciones recogidas en cuanto a la definición de contacto y seguimiento que se han establecido como norma en los protocolos elaborados para un caso de EVE (34,41-43). Tabla 7. Definición de los tipos de contactos según los diferentes protocolos. Definición de los contactos Contactos de alto riesgo Contacto de bajo riesgo Contactos sin riesgo 1º Protocolo - Contacto directo o cercano (dentro de - Contacto directo con el paciente, con 1m) con un sus fluidos Contacto ocasional paciente, cadáver o corporales o con la persona sin animales material llegar a ser un 2º Protocolo infectados, con sus contaminado contacto directo. fluidos corporales u empleando el EPI objetos contaminados sin el EPI adecuado. necesario. - Anterior criterio o: - Persona que ha 3º Protocolo - Mantener compartido espacio X relaciones sexuales cerrado con un sin el uso de caso pero no preservativos cumple criterios de durante 7 semanas contacto de alto 4º Protocolo posteriores a la riesgo (ej. sala de X recuperación. espera, familiares). Tabla basada en las referencias 34,

35 Tabla 8. Vigilancia de los contactos según tipo y protocolo. Manejo de los contactos 1º Protocolo 2º Protocolo Contactos de alto riesgo - Vigilancia activa durante los 21 días posteriores tras el contacto con un caso de EVE. - Registro de T, 2 veces al día. - No restricción de trabajo ni movimientos. - Si aumento de T > a 38.3º o clínica (21 días) contactar con institución responsable de su seguimiento. - Establecer cuarentena en el domicilio o en un hospital durante los 21 días posteriores. Contactos de bajo riesgo - Vigilancia pasiva durante los 21 posteriores. - Tomar T diaria. - Si aumento de T > a 38.3º o clínica contactar con persona responsable de su seguimiento. Contactos sin riesgo No requiere seguimiento - Vigilancia activa durante los 21 días posteriores. -Registro de la 3º Protocolo persona X responsable de - Toma de T diaria contacto, de la T, 2 por persona veces al día. responsable de su - Los contactos seguimiento. deben estar localizables durante - Si aumento de T o un periodo de 21 clínica se días. 4º Protocolo convertirán en -Si aumento de T o X casos de clínica se investigación. convertirán en casos de investigación. T: Temperatura. Tabla basada en las referencias 34, RECOMENDACIONES AL ALTA DE UN PACIENTE CONFIRMADO Para dar de alta al paciente, el resultado de dos pruebas, llevadas a cabo con un intervalo de 48 horas, han de resultar negativas (34,41-43). 32

36 Aunque el paciente tenga sus muestras negativas y pueda volver a su casa, se recomienda no mantener relaciones sexuales sin preservativo durante las 7 semanas posteriores al alta, ya que el virus se mantiene activo en el semen (34, 41-43). De hecho, en el último protocolo publicado (43), se indica que en pacientes sobrevivientes contagiados fuera de la zona endémica de África, la presencia de virus en otros fluidos diferentes de la sangre, podría permanecer más tiempo que en la propia sangre. Esto apoya el hecho de que el aislamiento del caso confirmado pudiera mantenerse y justificarse hasta que en la prueba de PCR de negativo en todos los fluidos corporales (43) RECOMENDACIONES PARA PERSONAS CON ESTANCIA EN PAÍSES DE TRANSMISIÓN EXTENSA Las personas que hayan estado en países con transmisión extensa, durante los 21 días posteriores a la llegada a España, se deberán tener en cuenta (43): Información sobre las enfermedades endémicas de la zona de viaje y vigilancia de su estado de salud. Control de su estado de salud: aparición de clínica de EVE. Si presencia de síntomas llamar al 112 y comunicar la estancia en el país con EVE MANEJO POST MORTEM Ante un paciente fallecido con sospecha o confirmado de EVE, hay que seguir las pautas establecidas en el nuevo Protocolo de manejo de cadáveres de casos sospechosos de EVE (45) que indican lo siguiente: No realizar autopsia. Solo el personal entrenado y con EPI se encargará del fallecido: su transporte, colocación en ataúd y su sellado, etc. 33

37 No se realizará procedimientos de preparación del cadáver, debe ser incinerado PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN PARA LA GESTIÓN Y TRASLADO DE CASOS SOSPECHOSOS DE EVE AL CENTRO SANITARIO DE REFERENCIA DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA Se establece una serie de normativas para la gestión y el traslado de los casos sospechosos al hospital de referencia de la comunidad autónoma donde ocurra el caso. Ante la llamada por fiebre desde un domicilio, será obligatorio preguntar criterios clínicos y epidemiológicos. Si se sospecha de un posible caso de EVE se seguirán las indicaciones nombradas anteriormente en el apartado (41-43). Ante un supuesto caso de EVE que acude a las urgencias de un hospital de no referencia o a un centro de salud, inmediatamente se preguntará por los criterios clínicos y criterios epidemiológicos. Se evitará que el paciente esté, en una sala de espera, y se le llevará a una sala sanitaria destinada para casos de EVE como aislamiento. El paciente deberá usar mascarilla quirúrgica y el personal deberá entrar con EPI. No se le realizará ninguna actuación sanitaria y se comunicará de inmediato el caso al hospital de referencia, de acuerdo a lo descrito en el apartado de notificación de casos, (41-43). El transporte del caso se realizará en una ambulancia preparada para los casos de EVE. Se trasladará a la persona al hospital de referencia, el cual habrá sido previamente avisado, y por lo tanto, estará preparado para recibir al paciente. Todos los residuos generados serán tratados como residuos sanitarios del Grupo III. Finalmente se activará el protocolo de limpieza y desinfección del centro de salud, ambulancia y hospital donde haya estado el paciente hasta la llegada a la unidad designada (41-43). 34

38 PROTECCIÓN DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A VIRUS DEL ÉBOLA Las medidas de protección que deberán usar los trabajadores implicados en atender a un paciente con EVE dependerán del tipo de riesgo de exposición que se vaya a mantener con el paciente (tabla 9) (43): Tabla 9. Clasificación del riesgo del personal sanitario ante un caso de EVE. Exposición de alto riesgo Trabajadores que atienden a casos de EVE. Personal de laboratorio que manipule material contaminado. Personal que maneje cadáveres de casos de EVE. Personal de limpieza en contacto con fluidos y material contaminado. EPI y si es necesario equipo frente a aerosoles. Exposición de bajo riesgo Trabajadores sin contacto a fluidos corporales ni a material contaminado o a cadáveres. (ej. Celadores, otros trabajadores de limpieza). Requerimientos Bata, mascarilla quirúrgica, guantes, gafas o pantalla facial y calzas o botas. Baja probabilidad de exposición Trabajadores sin atención directa al público o a más de 1 metro de distancia o con medidas que evitan el contacto. (ej. administrativos) No es necesario uso de EPI. Alertas de Salud Pública y Planes de Preparación y Respuesta, Salud Laboral, 2014 (43). A continuación, en las figuras 5 y 6 se detalla la secuencia de la colocación y retirada de EPI con bata; y en las figuras 7 y 8 los pasos a llevar a cabo para la colocación y retirada de EPI con mono con capucha. 35

39 Figura 5. Colocación del EPI con bata. Figura modificada de Alertas de Salud Pública y Planes de Preparación y Respuesta, Salud Laboral, 2014 (43). Figura 6. Retirada del EPI con bata. Figura modificada de Alertas de Salud Pública y Planes de Preparación y Respuesta, Salud Laboral, 2014 (43). 36

40 Figura 7. Colocación del EPI con mono con capucha. Figura basada en la referencia 43. *Quitar mono: abrir cremallera delantera del mono evitando contaminar otra zona, retirar capucha tirando por la parte trasera y sacar mono bajándolo de los hombros doblándolo hacia afuera. Figura 8. Retirada del EPI con mono con capucha. Figura basada en la referencia

41 5.2. PRODECIMIENTO DE ACTUACIÓN Y RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN EN CENTROS SANITARIOS SERVICIO RIOJANO DE SALUD FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS Y CONFIRMADOS POR EL VIRUS DEL ÉBOLA Este protocolo elaborado en la Comunidad de La Rioja, es una guía dirigida a los profesionales sanitarios pertenecientes a centros del Servicio Riojano de Salud (SERIS). Son documentos para los profesionales sanitarios que pudieran estar implicados ante un caso sospechoso y/o confirmado de EVE, de esta manera garantizar un diagnóstico y tratamiento inmediato con las medidas de control y prevención adecuados y, evitar en todos los casos la aparición de casos secundarios (46) DEFINICIÓN DE CASOS Para la elaboración de los criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio que definen un caso y permiten su clasificación, se han basado en las mismas pautas elaboradas en el último protocolo ante casos sospechosos de EVE a nivel nacional, descritas anteriormente en la tabla 7 (43) NOTIFICACIÓN DE CASOS Y ACTIVACIÓN DE ALERTA EN EL HOSPITAL SAN PEDRO Ante la sospecha de un caso de EVE en la Comunidad de La Rioja, el médico responsable del paciente, llamará al Servicio de Epidemiología y Prevención Sanitaria para dar la alerta de un caso en investigación (46). Si se activa la alerta, Salud Pública autoriza la activación del protocolo para casos de EVE y se pondrán en marcha las medidas en el hospital San Pedro, hospital de referencia de la Comunidad Autónoma de La Rioja para recibir y aislar al paciente con sospecha de EVE que se esquematiza en la figura 9 (46). 38

42 Una vez activado el protocolo, es imprescindible que el hospital ponga en aviso a la supervisora tardes/noches, al directivo de guardia y al jefe de guardia para comenzar con la puesta en marcha de todos los servicios para la preparación del paciente (limpieza, mantenimiento, seguridad, celadores, laboratorio, preventiva, etc) (46). Figura 9. Procedimiento de notificación de un caso y activación de alerta en el Hospital San Pedro. Figura modificada de Medicina Preventiva del Servicio Riojano de Salud, 2015 (46) RECOMENDACIONES PARA PERSONAS QUE HAYAN ESTADO EN ZONAS DE TRANSMISIÓN DE EVE Las recomendaciones que se le indican a todas aquellas personas con estancia en países de transmisión extensa, durante un periodo de 21 días posteriores a la 39