Estudio comparativo entre gammagrafía de ventilación/perfusión y TAC helicodial para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar

Transcripción

1 ORIGINAL Estudio comparativo entre gammagrafía de ventilación/perfusión y TAC helicodial para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar M. Valle Falcones, I. Fernández-Navamuel, M. Castro Otero, A. Cicero, M. Gómez García, R. Herrero Mosquete, J. Gaudo Navarro, E. Pérez Rodríguez Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid La gammagrafia de ventilación-perfusión (V/Q) y el angiotac (CT-h) son las técnicas actuales utilizadas en la confirmación diagnóstica del tromboembolismo pulmonar (TEP) una vez valorada la sospecha mediante los grados de probabilidad clínica. Para la indicación de una u otra técnica se sugiere su validación en nuestro propio medio. Objetivo: Valorar el rendimiento de ambas pruebas en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en una misma población. Material y método: Analizamos 41 pacientes consecutivos con probabilidad clínica intermedia/alta de TEP procedentes del servicio de urgencias e ingresados en neumología durante un período de 5 meses. Ambas técnicas se realizaron con un intervalo no superior a 48 h valorados de forma independiente. El diagnóstico de confirmación se realizó interpretando las variables de probabilidad clínica, gammagrafia V/Q, gammagrafía de perfusión con Rx tórax normal, CT-h, ecografía Doppler de miembros inferiores y eventos recurrentes en los tres primeros meses. El seguimiento clinico de posibles eventos se utilizó como criterio de exclusión de TEP. Resultado: La sensibilidad y especificidad de ambas pruebas fue, para la gammagrafía 81,2 y 96% mientras que para el angio tac fue del 87,5 y 96%. El VPP y VPN fue del 92,8 y 88,8% para la gammagrafía y del 93,3, 92,3% para el CT-h. Se presentaron en caso de la gammagrafia 3 falsos negativos de localización central y 2 falsos negativos en caso de angiotac de localización periférica, única y unilateral. Conclusión: A pesar de trabajar con un CT-h de una sola bandeja, éste presentó mayor rendimiento en los trombos de localización central y similar en los periféricos respecto a la gamma V/Q por lo que el CT-h lo consideramos como prueba de eleccion para el diagnóstico de confirmación. Palabras clave: TEP; Gammagrafía; TAC helicoidal; Estudio prospectivo. Perfusion-ventilation (V/Q) scintigraphy and CT angiography (CTA) are the techniques presently used in the diagnostic confirmation of pulmonary thromboembolism (PTE) once assessed the suspicion by grades of clinical likelihood. It should be validated in our own setting to indicate one technique or another. Objective: Assess performance of both tests in the diagnosis of pulmonary thromboembolism in the same population. Material and method: We analyzed 41 consecutive patients with intermediate/high clinical likelihood of PTE from the Emergency Service who were admitted to Pneumology over a 5-month period. Both techniques were conducted with an interval not exceeding 48 hours, assessed independently. Confirmation diagnosis was done by interpreting the clinical likelihood endpoints, scintigraphy V/Q, perfusion scintigraphy with normal chest X-ray, CTA, Doppler ultrasonograph of lower limbs and recurrent events in the first three months. The clinical follow-up of possible events was used as PTE exclusion criterion. Result: Sensitivity and specificity of both tests was 81.2 and 96% for the scintigraphy % while it was 87.5 and 96% for the CT angiography. The PPV and NPV was 92.8 and 88.8% for the scintigraphy and 93.3 and 92.3% for the CTA. For the scintigraphy, there were 3 false negatives of central location and 2 false negatives in the case of the peripheral, single and unilateral location with the CT angiography. Conclusion: In spite of working with a CTA of only one tray, this had greater performance in the thrombi having central and similar location in the peripherals regarding the scintigraphy V/Q so that we consider the CTA as test of choice for the diagnosis of confirmation. Key words: PTE; Scintigraphy; Spiral CT scan; Prospective study. Correspondencia: Dr. Manuel Valle Falcones. Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal Madrid. rycmanuelvalle@wanadoo.es 338 REV PATOL RESPIR 2005; 8(4):

2 TABLA I. S (%) E (%) VPP(%) VPN(%) VP VN FP FN G V/Q 81, ,8 88, CT-h 87, ,3 92, INTRODUCCIÓN La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y sus variantes clínicas, trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es una patología asociada a una gran morbimortalidad, que en los últimos tiempos está aumentando debido a su nueva consideración de enfermedad crónica. Presenta una incidencia anual de 1 cada personas, incidencia que aumenta con la edad a la que se llega al diagnóstico (1 cada 100 a los 85 a) y situaciones sobreañadidas como son la presencia de cáncer y comorbilidad cardiaca 1. Cifras a tener en cuenta en esta patología son las de recurrencia, 7% a los 6 meses o las de mortalidad asociada a TVP y TEP en caso de pacientes que no reciben tratamiento siendo, respectivamente, del 1 y 26% (12% a los 30 días sin tratamiento) 2. El registro internacional de tromboembolismo pulmonar (ICOPHER) expresa la mortalidad a los 3 meses en un 17,4% 3. Debido a estas tres principales características: morbimortalidad, cronicidad y alta tasa de mortalidad, es necesario el desarrollo de nuevas herramientas que nos permitan llegar a un correcto diagnóstico y, de esta manera, administrar un tratamiento adecuado. Entre los grandes retos que presenta esta enfermedad, uno de ellos sigue siendo su diagnóstico. Éste tiene dos fases, la de sospecha, basada en el grado de probabilidad clínica y dímero-d y la de confirmación, a través de la gammagrafía V/Q pulmonar y el Tomografía axial computarizada helicoidal (CT-h). En este último punto existen distintas tendencias en la actitud frente a la utilización del CT-h o gammagrafía en el diagnóstico. La nueva tendencia consiste en la progresiva sustitución de la gammagrafía por la CT-h, de hecho en estos últimos 20 años la CT-h ha ido ganando terreno a la gammagrafía sin tener una clara justificación debido falta de estudios que demuestren un aumento en el rendimiento del CT-h frente a la Gammagrafía. Actualmente, nuevas técnicas diagnósticas, como el Spect 4 y CT-h de 16 bandejas, empiezan a tener peso dentro del algoritmo diagnóstico de esta enfermedad y que, sumadas a las ya mencionadas más la resonancia magnética 5, suponen un arsenal a tener en cuenta en esta enfermedad cada vez más prevalente. Recientemente hemos analizado nuestra experiencia comparando el TAC helicoidal (CT-h) y la gammagrafía de perfusiónventilación (V/Q) simultaneas, como técnicas de confirmación diagnóstica de TEP en pacientes con probabilidad clínica intermedia alta de TEP, con el fin de definir en nuestro medio la más adecuada para su aproximación diagnóstica. MATERIAL Y MÉTODO Prospectivamente durante 5 meses, 41 pacientes con sospecha de TEP fueron estudiados en nuestro Servicio. De ellos, 24 fueron hombres y 17 mujeres con una media de edad de 63,5 años. Se utilizó un angiotac (CT-h) de una bandeja y gammágrafo con albúmina marcada. Los pacientes incluidos fueron aquellos con probabilidad clínica intermedia o alta para TEP, según criterios de Hyers, por lo que se obvió la necesidad de estudiar el D-D. En todos los casos se realizó CT-h y gammagrafía V/Q (interpretados siempre por la misma persona) en las primeras 48 horas desde el comienzo de la clínica. En el protocolo diagnóstico se incluyo sexo, edad, comorbilidad, factores de riesgo, historia clínica, radiografía de tórax, gammagrafía V/Q y CT-h. El diagnóstico de confirmación se realizó interpretando las variables de probabilidad clínica, gammagrafía V/Q, CT-h, ecografía Doppler de miembros inferiores y eventos de recurrencia en su evolución durante los tres primeros meses, incluso en los casos en los que el TEP fue excluido. El análisis estadístico utilizado fue descriptivo y de frecuencia, Chi cuadrado Pearson y prueba exacta de Fisher, realizado con el programa informático SPSS. Los valores fueron expresados en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. RESULTADOS De los 41 casos, 24 fueron de probabilidad clínica intermedia y 17, de probabilidad alta. El TEP fue diagnosticado en 16 pacientes con una prevalencia del 39% para nuestra serie. El resto de diagnósticos fueron: EPOC reagudizado en 6 casos, neumonía en 4 casos, insuficiencia cardíaca 2 casos, dolor atípico en 4 casos, insuficiencia respiratoria 3, trombosis venosa profunda en 1 caso y otros diagnósticos alternativos en 5 ocasiones. La gammagrafía fue positiva en 13 casos de los cuales uno fue un falso positivo con el diagnóstico al final de alternativo. En el caso del TAC. h fueron positivas, 14 pruebas con un falso positivo englobado también al final en el grupo de diagnósticos alternativos. La gammagrafía a su vez fue informada como normal en 24 casos al igual que el TC-h. De estos 24 casos negativos 3 fueron falsos negativos (FN) en el caso de la gammagrafía y 2 fueron por CT-h. En los 3 FN de la gammagrafía la localización del trombo fue central y los dos FN del TC. h fueron de localización periférica, única y unilateral. El valor predictivo positivo (VPP) para la gammagrafía y TAC fue de 92,8 y 93,3% respectivamente y el valor predictivo negativo (VPN) fue de 92,3% para el CT-h y 88,8% para la gammagrafía con una sensibilidad y especificidad para cada prueba de 81,2 y 96% para la gammagrafía y 87,5% y 96% para en CT-h (Tabla I). DISCUSIÓN La ETV y sus variantes clínicas, el TEP y la TVP, han presentado en los últimos 20 años una serie de cambios importantes y necesarios tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Una de las principales dificultades que desde siempre ha presentado esta enfermedad ha sido su diagnóstico, sobre todo el TEP, motivo por el cual se han desarrollado múltiples estudios con el fin de crear guías adecuadas que facilitaran el manejo de esta patología. En la actualidad, la aproximación diagnóstica del TEP se basa en dos fases o escalones. El primero de sospecha clínica, que se basa en criterios de probabilidad clínica y dimero-d, y el se- M. Valle Falcones et al. Estudio comparativo entre gammagrafía de ventilación/perfusión y TAC helicodial 339

3 gundo de confirmación, a través de técnicas de imagen (Ct-h, gammagrafía de V/Q, RNM pulmonar, arteriografía pulmonar y ecodoppler de MMII). Existen diferentes modelos que han desarrollado la probabilidad clínica (Hyers 6, Wells 7, Miniati 8, Wiky 9 ), todos ellos con similar rendimiento a pesar de trabajar con variables diferentes. Inclusive el rendimiento de estos modelos es similar al rendimiento obtenido por expertos en TEP sin guiarse por éstos. De ahí que el uso de los modelos de probabilidad clínica en el diagnóstico del TEP sea muy útil para ser utilizados en los servicios de urgencia donde habitualmente el experto en TEP está ausente. Las variables que utilizan los diferentes modelos son clínicas, gasométricas, electrocardiográficas y radiológicas. Los más prácticos utilizan variables clínicas, con similar rendimiento al obtenido usando otras variables. Cuando se ha definido la probabilidad clínica, si ésta es alta o intermedia, debemos progresar a la fase de confirmación por técnicas de imagen (Gamma V/Q vs CT-h). Pero si la probabilidad clínica es baja, el D-dimer servirá de filtro para indicar progresar o no a la fase de confirmación. Pues un D-dimer < 500 excluye la ETV en mas del 96% de los casos. Es decir, el riesgo de sufrir un TEP durante el seguimiento a tres meses en pacientes con probabilidad clínica baja y D-dimer < 500 es, en la práctica, nulo. Superada la fase de sospecha, la fase de confirmación se basa en la evidencia de defectos de perfusión pulmonar. La gammagrafía de V/Q pulmonar fue la primera opción que se desarrolló, y, en los últimos diez años, la CT-h. En el algoritmo diagnóstico de esta enfermedad existen varias controversias que han ido creciendo paralelamente con los avances en técnicas, sobre todo de imagen, necesarias para llegar a visualizar el trombo y, con él su confirmación. En la actualidad la prueba que se utiliza como referencia es la arteriografía selectiva pulmonar y la ausencia de eventos tromboembólicos en los tres meses siguientes al estudio inicial. La especificidad de la arteriografía varía según estudios; así, un trabajo de Hagspiel 10 et al. presenta una especificidad del 100% mientras que la revisión que realizó Stein 11 et al. de los datos extraídos del PIOPED (Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism) la especificidad de la arteriografía disminuía a 90 o 98%. Estas variaciones en la especificidad se pueden explicar fundamentalmente porque la arteriografía presentaba una serie de limitaciones especialmente relacionadas con la localización periférica o subsegmentaria del trombo. La arteriografía pulmonar presenta una serie de inconvenientes como son: que es una técnica invasiva, se introduce contraste perjudicial para pacientes con insuficiencia renal 5,2, de alto coste y no presente en todos los ámbitos hospitalarios. Dada esta circunstancia se han desarrollado nuevas técnicas de imagen no invasivas con menos comorbilidad y costes como son la gammagrafía de perfusión-ventilación y el angiotac helicoidal. El uso de la gammagrafía ha sido validada por dos estudios prospectivos de nivel 1 el PIOPED 13 y el PISA-PED 14 (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis). En el primero se analizaron distintos patrones gammagráficos de ventilación-perfusión: alta, intermedia y baja probabilidad con una sensibilidad del 41% y especificidad del 97% para el patrón de alta probabilidad (comparado con resultado de angiografía), para alta + intermedia y alta + intermedia + baja una sensibilidad y especificad respectivamente de 82 y 98% de sensibilidad y 52 y 10% de especificidad. Las conclusiones de este estudio demostraron que la gammagrafía de alta probabilidad presentaba una alta especificidad pero en 3 de 4 pacientes con sospecha de TEP no fue diagnóstica. Se decidió evaluar los valores predictivos combinando patrones clínicos con gammagráficos teniendo al final sólo validez en caso de pacientes con clínica de alta probabilidad. En el estudio de PISAPED se intentó estudiar a los pacientes con sospecha de TEP solamente con gammagrafía de perfusión sin utilizar la de ventilación. Se dividieron los patrones gammagráficos en: normal, próximo a la normalidad, anormal compatible con TEP (PE+), anormal no compatible con TEP (PE). Se dividió la probabilidad clínica en muy probable, probable, e improbable. La prevalencia de TEP fue de 39% y la sensibilidad y especificidad fue del 92 y 87% respectivamente. Las conclusiones de ambos estudios nos lleva a pensar que una gammagrafía normal tanto de perfusión como perfusión-ventilación nos lleva a descartar un TEP, no así patrones gammagráficos distintos a la normalidad que no nos hacen obviar la realización de una arteriografía pulmonar con lo que esta situación para el paciente conlleva. Con el fin de evitar la arteriografía en aquellos pacientes con estudios previos no concluyentes se empezó a investigar otros pruebas de imagen no invasivas. En este momento fue cuando se decidió introducir el angiotac como prueba complementaria y previa a la invasiva. Como base a esta nueva actitud apareció el Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II 15 (PIOPED II) que evaluó el CT espiral como prueba de imagen que sustituyera, no sólo a la gammagrafía, sino también a la arteriografía en el diagnóstico final de TEP. En contra del PIOPED este estudio no utiliza como referencia la arteriografía para el diagnóstico de TEP sino que prefiere utilizar Eco de MMII, venografía pulmonar, gammagrafía V/Q, angiografía pulmonar digital para establecer el TEP. Posteriormente se han realizado diversos estudios 16 que han demostrado unas sensibilidades que van del 62 al 92% y especificidades del 86 al 96%, principalmente los metaánalisis de Remy-Jarden 17 con una sensibilidad de 84% al 86% y una especificidad del 92 al 94% y el de Harvey 18 que encontró un 80% de sensibilidad y 86% de especificidad en arterias significativas. Ambas pruebas no han conseguido desplazar a la arteriografía como prueba de referencia para llegar al diagnóstico definitivo. Esta situación se presenta debido a una serie de factores que influyen en su rendimiento como son: la localización del trombo, el número de bandejas del TAC helicoidal que determinarán el tamaño del corte, la congruencia interobservador y comorbilidad asociada. 1. Localización del trombo: mientras que la sensibilidad del Tac helicoidal es alta para trombos de localización segmentaria y principal del 86%, ésta puede bajar al % de sensibilidad y 89% 19 de especificidad. Aun así, el significado pronóstico de trombos subsegmentarios es incierta. La incidencia en el PIOPED de trombos segmentarios es del 5,6% aunque estudios recientes presentan 20 al 36% 20,21 y la incidencia clínica de recurrencia tras seguimiento de estos trombos es del 2-3% Tamaño del corte en TAC-helicoidal: una de las principales limitaciones del TAC helicoidal era la imposibilidad de realizar cortes secuenciales de menor tamaño para aumentar la sensibilidad de esta prueba frente a trombos subsegmentarios. Schoepf 22 et al., en un estudio, comprobó que, disminuyendo de 3 mm a 1 mm el tamaño del corte, el rango de detección aumentaba en un 40%, aumentando también la congruencia interobservador. 340 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2005

4 TABLA II. Los valores entre paréntesis corresponden a valores predictivos. Resultados de los distintos estudios donde se comparan ambas técnicas. *Grado de concordancia interobservador Número Tipo de estudio TAC helicoidal Gammagrafía Otros datos de pacientes S E S E Rossum et al Prospectivo 75% 90% 49% 74% Blancher et al Prospectivo 94% 96% 81% 74% Grado de concordancia 0,72% vs 0,22%* (96%) (90%) (82%) (76) Emmanuel Coche et al Prospectivo 96% 86% 98% 88% Si discordancia entre pruebas aretiografía Mayo et al Prospectivo 87% 95% 65% 94% Arteriografía si discordancia entre pruebas Rossum et al Prospectivo 95% 97% (97%) (95%) Remy-Jardin et al Prospectivo 91% 78% (100) (89%) Reinartz et al Prospectivo 86% 98% 76% 85% Gammagrafía spect: S 97%, E: 91% Rossum et al Prospectivo 97%a 96% Según observador dos sensibilidades a y b 82%b Van Strigen Multicéntrico 69% 84% S según localización: principales 86%, segmentarias 21% 3. Congruencia interobservador. Ésta es una de los principales desventajas que presenta la gammagrafía. Blanchere et al. 23 encontró en un estudio comparativo de gammagrafía versus TAC helicoidal, que el grado de concordancia interobservador fue mejor en el TAChelicoidal que en la gammagrafía (valor kappa 0,72% para TAC frente 0,22% de la gammagrafía) corroborado por estudios de Mayo 24 y Cross 25. En este apartado también se debe mencionar la arteriografía ya que Stein tras revisar los datos del PIOPED observó que existía un 66% 11 de congruencia interobservador en trombos subsegmentarios pero este porcentaje aumentaba al 90-98% en segmentarios y principales respectivamente. Otros estudios como el reciente de Ruiz et al. 26 con que compara la concordancia interobservador del TAC-helicoidal con la angiografía de forma global y según localización del trombo, la concordancia global fue 80% y para cada territorio fue: arterias principales 98% (kappa 0,91), arterias lobares 92% (kappa 0,78), arterias segmentarias 79% (kappa 0,56) y 59% para subsegmentarias (kappa 0,21). 4. Comorbilidad asociada. Muchos pacientes con una sospecha inicial de TEP presentan asociadas otras situaciones que interfieren en la evaluación del paciente. Lesser et al. 28 y Hartmann et al. 27 determinaron que la gammagrafía ventilación-perfusión en pacientes con EPOC fue más frecuentemente no diagnóstica frente a pacientes no EPOC. El TAC-helicoidal presenta la ventaja de que con la prueba de imagen se pueden diagnosticar otro tipo de patologías cuya clínica puede recordar a la del TEP. Estudios comparativos de ambas pruebas existen numerosos (Tabla II), Suman y Rathbun 29 publicaron un meta-análisis donde revisaron los 15 más importantes estudios comparativos y concluyeron que ninguno de los estudios realizados cumplían una metodología adecuada. Otro concepto importante es la relación coste-beneficio. Existen publicaciones,una de ellas de van Erkel 30 y otra de Paterson y Schwartzman 31, que analizaron, en el primero diferentes estrategias y su relación coste-beneficio, concluyendo que el TAC-helicoidal disminuye los costes cuando se utiliza como primera prueba diagnóstica además de la mortalidad. Mientras que en el segundo estudio concluye que el TAC-helicoidal seguido de Ecografía de miembros inferiores aumentan la supervivencia pero no los costes. Dado que estos resultados son analizados según los costes de cada sistema de salud en los que son realizados no sería muy aconsejable extrapolarlos a nuestra sociedad, requiriendo validarlos en nuestro medio. En resumen, sugerimos, ante la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar, valorar el grado de probabilidad clínica. Si es de probabilidad clínica baja, cuantificar el dimero-d y, si éste es inferior a 500 ng/ml, no progresar en la confirmación del tromboembolismo. Si es de probabilidad clínica alta, intermedia o baja con dimero-d superior a 500 ng/ml, progresar en la confirmación realizando preferentemente el CT-h, porque en nuestro medio a pesar de trabajar con un CT-h de una sola bandeja, fue de similar rendimiento que la gammagrafía de V/Q en las embolias de localización periférica, y muy superior en las de localización central y superior riesgo. BIBLIOGRAFÍA 1. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation ; 107(23 Suppl 1): I4-8. Review. 2. Uresandi F, Blanquer J, Conget F, de Gregorio MA, Lobo JL, Otero R, Pérez Rodríguez E, Monreal M, Morales P. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004; 40(12): Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet ; 353(9162): M. Valle Falcones et al. Estudio comparativo entre gammagrafía de ventilación/perfusión y TAC helicodial 341

5 4. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW, et al. Diagnostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism: an outcome study. Nucl Med Commun 1997; 18(10): Srivastava SD, Eagleton MJ, Greenfield LJ. Diagnosis of pulmonary embolism with various imaging modalities. Semin Vasc Surg 2004; 17(2): Review 6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost 2000; 83(3): Miniati M, Monti S, Bottai M. A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism. Am J Med ; 114(3): Wicky J, Perneger TV, Junod AF, Bounameux H, Perrier A. Assesing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; 161: Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, Elliott CG, Fedullo PF, Hales CA, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(3): Hagspiel KD, Polak JF, Grassi CJ, Faitelson BB, Kandarpa K, Meyerovitz MF. Pulmonary embolism: comparison of cut-film and digital pulmonary angiography. Radiology 1998; 207(1): Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999; 210: Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology 1993; 189: The PIOPED Investigators.Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). 14. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R, et al. Value of perfusión lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Gottschalk A, Stein PD, Goodman LR, Sostman HD. Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II. Semin Nucl Med 2002; 32: Gottsater A, Berg A, Centergard J, Frennby B, Nirhov N, Nyman U. Clinically suspected pulmonary embolism: is it safe to withhold anticoagulation after a negative spiral CT? Eur Radiol 2001; 11: Remy-Jardin M, Remy J. Spiral CT angiography of the pulmonary circulation. Radiology 1999; 212: Review. 18. Harvey RT, Gefter WB, Hrung JM, Langlotz CP. Accuracy of CT angiography versus pulmonary angiography in the diagnosis of acute pulmonary embolism: evaluation of the literature with summary ROC curve analysis. Acad Radiol 2000; 7: Hatabu H, Uematsu H, Nguyen B, Miller WT Jr, Hasegawa I, Gefter WB. CT and MR in pulmonary embolism: A changing role for nuclear medicine in diagnostic strategy. Semin Nucl Med 2002; 32: Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, Foley WD, Lipchik RJ, Crain MR, et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: van Rossum AB, Pattynama PM, Ton ER, Treurniet FE, Arndt JW, van Eck B, et al. Pulmonary embolism: validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology 1996 ; 201: Schoepf UJ, Holzknecht N, Helmberger TK, Crispin A, Hong C, Becker CR, et al. Subsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multi-detector row spiral CT. Radiology 2002; 222: Blachere H, Latrabe V, Montaudon M, Valli N, Couffinhal T, Raherisson C, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: Mayo JR, Remy-Jardin M, Muller NL, Remy J, Worsley DF, Hossein-Foucher C, et al. Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997; 205: Cross JJ, Kemp PM, Walsh CG, Flower CD, Dixon AK. A randomized trial of spiral CT and ventilation perfusión scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Radiol 1998; 53: Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, Friera A, Olivera MJ, Tagarro D, et al. Prospective comparison of helical CT with angiography in pulmonary embolism: global and selective vascular territory analysis. Interobserver agreement. Eur Radiol 2003; 13: Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins MH. Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of chronic obstructive pulmonary disease on the performance of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral computed tomographic angiography, and conventional angiography. ANTELOPE Study Group. Advances in New Technologies Evaluating the Localization of Pulmonary Embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Lesser BA, Leeper KV Jr, Stein PD, Saltzman HA, Chen J, Thompson BT, et al. The diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1992; 102: Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: van Erkel AR, van Rossum AB, Bloem JL, Kievit J, Pattynama PM. Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a costeffectiveness analysis. Radiology 1996; 201: Paterson DI, Schwartzman K. Strategies incorporating spiral CT for the diagnosis of acute pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Chest 2001; 119: Coche E, Verschuren F, Keyeux A, Goffette P, Goncette L, Hainaut P, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 2003; 229: Erratum in: Radiology 2004; 232: Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi JP, Hossein-Foucher C, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996; 200: Van Strijen MJ, De Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH, Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb Haemost 2005; 3(1): Erratum in: J Thromb Haemost 2005; 3(3): Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: Van Rossum AB, Treurniet FE, Kieft GJ, Smith SJ, Schepers-Bok R. Role of spiral volumetric computed tomographic scanning in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and an abnormal ventilation/perfusion lung scan. Thorax 1996; 51: Van Rossum AB, Pattynama PM, Mallens WM, Hermans J, Heijerman HG. Can helical CT replace scintigraphy in the diagnostic process in suspected pulmonary embolism? A retrolective-prolective cohort study focusing on total diagnostic yield. Eur Radiol 1998; 8: REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2005