Aportación del Diagnóstico por la Imagen en el Screening del Cáncer de Pulmón. J.Bechini

Transcripción

1 Aportación del Diagnóstico por la Imagen en el Screening del Cáncer de Pulmón J.Bechini

2 Cáncer de pulmón. Introducción España : Primera causa de muerte por cáncer en varones y la tercera en mujeres. Etiología conocida : Tabaco (90%). Baja supervivencia global a 5 años. Pronóstico ligado al estadio : IA > 70% IV < 5 % Enfermedad prevalente y curable en fases precoces. Necesidad de encontrar programas de cribado eficaces para reducir la morbi-mortalidad y modificar la rápida evolución natural del cáncer pulmonar

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4 Diseño programa de screening Tipos de pruebas : Imagen y/o biológicas. Selección población diana : Edad, sexo, fumadores, exfumadores... Intervalo entre rondas. Duración del programa. Balance riesgo/beneficio y coste/beneficio. Sistemas de análisis de la información : indicadores, procesos de mejora...

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6 Radiografía de tórax Ningún beneficio objetivo de la radiología simple en ensayo PLCO ( ) con participantes. Representación 2D de un volumen: superposición Baja definición de contraste. Limitaciones en la detección de imágenes subcentimétricas.

7 PET TC Bajo VPP. Alta sensibilidad con baja especificidad. Falsos negativos: Tamaño inferior a 8 mm. Tipos histológicos: ADK de bajo grado. Falsos positivos : Infección inflamación. Altas dosis de radiación: 14mSv.

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9 Screening mediante TCBD Ensayo de cribado pulmonar realizado por el National Lung Screening Trial (NLST): Reducción mortalidad específica del 20%. Disminución de la mortalidad general: 6,7 %. Estudio multicéntrico con participantes. Aleatorizado: Rx tórax o TCBD. 3 rondas anuales. Aumento del porcentaje de casos estadio I. Falsos positivos : 96,4 %. Mortalidad relacionada con el diagnóstico: 1%. Radiación media : 1,5 a 8 msv.

10 SEMIOLOGIA RADIOLOGICA TASA DE CRECIMIENTO TDV BENIGNO vs MALIGNO NODULOS INDETERMINADOS? LESIONES ENDOBRONQUIALES?

11 Semiología TC

12 Tiempo Duplicación del Volumen Variaciones intra e interobservador. Medición manual mediante un cursor. Proceso tridimensional que requiere de un cálculo volumétrico preciso y automático (NELSON- BTS)

13 CRITERIOS NELSON TRIAL Negativo: < 50 mm³. Intermedio: mm³. Positivo: > 500 mm³ Crecimiento volumétrico +: > 25 % NSLT: Crecimiento +: > 10% Ø TDV : > 600 días : 0,8% días : 4% < 400 días : 9,6%

14 Sistemas CAD Detección y cálculo automático del volumen de los nódulos pulmonares. Análisis multi-examen del TDV.

15 ACR : Parámetros técnicos TCBD TCMD: mínimo 16 detectores. No administrar contraste endovenoso. Grosor de corte < 2,5 mm. Preferible < 1 mm. Cobertura anatómica: Desde ápex a senos costofrénicos. Rotación gantry: > 500 mseg/ rotación. Límite máximo de radiación: 3 msv. Radiografía de tórax: 0,02 msv.

16 Post-procesado de las imágenes MIP: Detección de las imágenes nodulares. Caracterización de las imágenes. Hallazgos incidentales. Mediciones: Ventana de parénquima pulmonar Estudio volumétrico con CAD. Archivos de imágenes (PACS) compatibles.

17 Estrategias de seguimiento

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19 Lung-RADS Version 1.0 Assessment Categories Release date: April 28, 2014 Category Descriptor Category Descriptor Primary Category Incomplete - 0 Negative Benign Appearance or Behavior Probably benign Suspicious No nodules and definitely benign nodules Nodules with a very low likelihood of becoming a clinically active cancer due to size or lack of growth Probably benign finding(s) - short term follow up suggested; includes nodules with a low likelihood of becoming a clinically active cancer Findings for which additional diagnostic testing and/or tissue sampling is recommended 1 2 Management Additional lung cancer screening CT images and/or comparison to prior chest CT examinations is needed 3 6 month LDCT 4A 4B Continue annual screening with LDCT in 12 months 3 month LDCT; PET/CT may be used when there is a 8 mm solid component chest CT with or without contrast, PET/CT and/or tissue sampling depending on the *probability of malignancy and comorbidities. PET/CT may be used when there is a 8 mm solid component. Significant - other Prior Lung Cancer S C VPP : 2,5 a 17,3% No falsos (-)

20 Aspectos de mejora SOBREDIAGNOSTICO FALSOS POSITIVOS COMPLICACIONES BALANCE COSTE-BENEFICIO DOSIS DE RADIACION

21 Sobrediagnóstico y falsos positivos Sesgo inherente al propio cribado y al avance tecnológico. Lesiones de crecimiento muy lento. Detección de procesos sin riesgo potencial. Pacientes con una expectativa de vida corta. Lesiones benignas que simulan malignidad que requieren control por TC o confirmación histológica. Las guías BTS y Lung-RADS con una tendencia más conservadora de los algoritmos de decisión unidos a la valoración volumétrica mediante sistemas CAD pueden reducir en un futuro el sobrediagnóstico.

22 Riesgo de radiación excesiva El TC a dosis bajas expone a los pacientes a dosis altas de radiación. Dosis media de paciente en programa de cribado con 3 rondas y/o seguimiento : 8 msv. (Riesgo de cáncer radioinducido de una muerte cada personas cribadas en los siguientes años. Parámetros técnicos individualizados según peso y talla. Reconstrucción iterativa. Protocolos de Ultra Baja Dosis (ULD). 0,11 msv. Equipos con tecnología avanzada.

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24 Costes del screening Un programa de cribado ha de ser sostenible. Su puesta en práctica necesita de un estudio riguroso del impacto económico que puede representar sobre los sistemas de salud. Imprescindible equipos multidisciplinares en centros acreditados con un soporte tecnológico avanzado. Sistemas específicos de gestión : Oficina Técnica de Cribado, sistemas de lectura, etc. Algunos autores piensan que el cribado sólo será rentable si se acompaña de un programa de abandono del tabaquismo.

25 Conclusiones No existe un claro consenso debido a la variabilidad de las características y resultados de los estudios de screening del cáncer de pulmón. El uso de la TCBD en el screening del cáncer de pulmón ha demostrado una reducción de la mortalidad en un grupo de pacientes en EEUU (NLST) y probablemente en Europa (NELSON). Deberían realizarse programas piloto en nuestro entorno para contextualizar los resultados publicados. Nuestro esfuerzo debe ir dirigido a disminuir los aspectos negativos sobre los pacientes sanos cribados. Coste asumible por la sociedad.

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