Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación

Transcripción

1 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación

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3 Autoridades Presidenta de la Nación Dra. Cristina Fernández Ministro de Salud de la Nación Dr. Juan Luis Manzur Secretario de Promoción y Programas Sanitarios Dr. Máximo Andrés Diosque Coordinación General del Programa Remediar+Redes Dra. Graciela Ventura Autores Lic. Leticia Cerezo Lic. Anabel Fernandez Prieto Colaboradores Lic. Gonzalo La Cava Lic. Mauricio Monsalvo Lic. Luciana Pozo El presente manual es producto de un trabajo multidisciplinario que requirió de la participación y de los aportes realizados por profesionales de diversas disciplinas. En este sentido queremos agradecer al Dr. Carlos Agnistein, al Dr. Pedro Kremer y al Dr. Roberto Armagno.

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5 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación ÍNDICE GLOSARIO....7 I. INTRODUCCIÓN...9 II. POLÍTICAS PÚBLICAS, PROGRAMAS Y PROYECTOS SOCIALES A. Fases de las Políticas Públicas B. Programas y Proyectos Sociales III. PLANIFICACIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN A. Diagnóstico de la situación inicial B. Formulación de un Proyecto b. 1. Indicadores Definición Tipos de Indicadores Instrumentos de relevamiento y medios de verificación C. Metodología del Marco Lógico para la planificación de Proyectos c. 1. Fase I: Identificación del problema y de las alternativas de solución c. 2. Fase II: Planificación del Proyecto: Plan Operativo para su ejecución c. 2. A) Resumen Narrativo: Fin, Propósito, Componentes y Actividades c. 2. B) Indicadores en el Marco Lógico: Fin, Propósito, Componentes y Actividades c. 2. C) Medios de verificación: Fin, Propósito, Componentes y Actividades c. 2. D) Supuestos: Fin, Propósito, Componentes y Actividades D. Plan Operativo Anual (POA): d. 1. Plan Operativo Anual Físico d. 2. Plan Operativo Anual Financiero E. Monitoreo y Evaluación de Programas y/o Proyectos Sociales e. 1. Monitoreo e. 2. Evaluación IV. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD A. El Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB) V. PROYECTOS PROVINCIALES A. Cumplimiento de Metas B. Indicadores de Fortalecimiento de Redes VI. BIBLIOGRAFÍA

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7 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación GLOSARIO El significado de las siglas y términos utilizados en este documento son: SIGLA SIGNIFICADO APS Atención Primaria de la Salud, tal como fuera definida en Alma-Ata (URSS) (1) AVPP Años de Vida Potencialmente Perdidos BID Banco Interamericano de Desarrollo CAPS Centro de Atención Primaria de la Salud CMDB Conjunto Mínimo de Datos Básicos DEIS Dirección de Estadísticas e Información de Salud DMTII Diabetes Mellitus Tipo II EAPS Estrategia de Atención Primaria de la Salud ECG Electrocardiograma FEAPS Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud FESP Funciones Esenciales de la Salud Pública ECV Enfermedad Cardiovascular HTA Hipertensión Arterial INDEC Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina LB Línea de Base ML Marco Lógico MML Matriz de Marco Lógico MSAL Ministerio de Salud de la Nación Argentina MSP Ministerio de Salud de la Provincia u organismo equivalente Nación Estado Nacional Argentino NBI Necesidades Básicas Insatisfechas OPS Organización Panamericana de la Salud OMS Organización Mundial de la Salud OOSS Obra Social PS Posta Sanitaria PIB Producto Interno Bruto PNA Primer Nivel de Atención POA Plan Operativo Anual Programa Programa de Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud o Remediar + Redes RCVG Riesgo Cardiovascular Global SES Sistema Estadístico de Salud SINAVE Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica SIP Sistema de Información del Programa SNA Segundo Nivel de Atención UEC Unidad Ejecutora Central UEP Unidad Ejecutora Provincial UGP Unidad de Gestión Provincial (1) En la Conferencia Internacional sobre atención primaria de la salud, celebrada en Alma Ata en septiembre de 1978, se discutieron estrategias y objetivos tendientes a la adopción de salud para todos. El acápite 6 de la Declaración de la conferencia expresa:...la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país pueden soportar, en todos y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.... 7

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9 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación I. INTRODUCCIÓN A fines del 2001 Argentina se sumergió en un período de grave crisis económico-institucional. La recesión económica se agudizó a lo largo del 2002 con una brusca devaluación de la moneda, el aumento de la inflación (alcanzó el 70% en el primer semestre del año), la caída del PIB por cuarto año consecutivo y el aumento de la población viviendo en condiciones de pobreza al 53%. La consecuente reducción del ingreso per cápita de los argentinos repercutió sobre los niveles de acceso a los medicamentos; en forma directa, al retraerse la disponibilidad de recursos de los hogares y, en forma indirecta, al comprometerse el financiamiento institucional con la consecuente suspensión de prestaciones en el ámbito de la Seguridad Social. El consumo de medicamentos había comenzado a decrecer en el año 1998 inicio de la crisis-, se profundizó durante el año La reducción interanual fue del 22%, con una disminución cercana al 54% durante ese periodo. En el contexto de la crisis política y socioeconómica, que involucró el desmoronamiento del régimen cambiario, se alentó una vez más el aumento del precio de los medicamentos. El exceso de demanda sobre el sector público y un severo deterioro del acceso a la salud fueron consecuencias previsibles. Los laboratorios comenzaron a aumentar sus precios de forma cada vez más acelerada. En este marco y como una estrategia central del Ministerio de Salud de Argentina, se formuló una Política Nacional de Medicamentos, que incluyó principalmente la prescripción por nombre genérico y el Programa Remediar. Desde un comienzo, este último tuvo como principal objetivo dar cobertura en medicamentos a todas aquellas personas en situación socioeconómica más vulnerable con dependencia exclusiva del sistema público de salud para el acceso a los medicamentos esenciales. Así, a través del lanzamiento de distintos programas de provisión de insumos y capacitación de recursos humanos (Programa Nacional de Médicos Comunitarios, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable y Plan Nacer, entre otros), se promovió desde el nivel nacional el modelo de atención primaria de la salud, contribuyendo a la jerarquización de los Centros de Atención Primaria de la Salud y al incremento de su capacidad de respuesta. A lo largo de casi 7 años y medio el Programa Remediar ha entregado más de botiquines a CAPS y ha cubierto los medicamentos de aproximadamente el 35% de las 349 millones de consultas que se produjeron en esos CAPS. Al mismo tiempo, en base a las recetas Remediar completadas en los CAPS, el Programa logró identificar a más millones de usuarios del Primer Nivel de Atención. Los resultados alcanzados por el Programa han sido publicados por numerosos estudios, que han demostrado su performance en términos de acceso a los medicamentos esenciales, cobertura y focalización. A partir de la evaluación realizada en el 2004 por el SIEMPRO, el 83% de los consultantes con prescripción médica cubierta por Remediar se encontraba por debajo de la línea de pobreza. Al mismo tiempo, se pudo establecer que uno de cada dos beneficiarios viven en hogares que no logran cubrir sus necesidades alimentarias, es decir, que son indigentes (SIEMPRO, 2004). La provisión de medicamentos a los beneficiarios supone un importante impacto redistributivo sobre la economía de los hogares. Si se relacionan los valores a precios de mercado minorista de los tratamientos promedios entregados en una receta Remediar con el ingreso per cápita de los hogares, puede observarse que el impacto de la transferencia en los ingresos oscila entre un 5,5% en hogares no pobres a un 37,7% en hogares indigentes. Consecuentemente, la cobertura en medicamentos tuvo un fuerte crecimiento si se consideran los valores iniciales obtenidos en los comienzos de Remediar. En ese momento, la recepción de medicamentos en forma gratuita entre los CAPS bajo Programa había sido del 69% de los consultantes con prescripción médica, mientras que ya en 2003 dicha cobertura alcanzó 9

10 Remediar + Redes al 85%, ello representa un incremento del 23% entre ambas mediciones. Prácticamente 9 de cada 10 consultantes recibieron los medicamentos que les prescribieron en forma gratuita, de los cuáles el Programa llegó a casi 6 de cada 10. Estas cifras indican que dos tercios de los consultantes que recibieron medicamentos gratis lo recibieron por el Programa Remediar. En relación a lo anterior, la compra centralizada de medicamentos permite obtenerlos a precios significativamente menores que los de mercado. En este sentido, en el período comprendido entre 2002 y 2010 el costo de los medicamentos adquiridos por el Programa representa el 10% del precio minorista de mercado. Es decir, que cada peso invertido por el Programa Remediar en la compra de medicamentos equivale a diez pesos que la población tendría que gastar a precio de mercado. En términos de proceso con el Programa Remediar se alcanzaron significativos logros: se consolidó la utilización de la Denominación Común Internacional, se garantizaron elevados estándares de calidad, incluyendo el mantenimiento de la trazabilidad de los lotes, se realizaron adquisiciones centralizadas de medicamentos alcanzando economías de escala y asegurando equitativamente la disponibilidad de este insumo sanitario en todas las provincias y, en particular para el nivel central, se incorporaron tecnologías de administración centralizada de logística de almacenamiento y distribución de suministros sanitarios. Por otra parte, también se logró ampliar significativamente el nivel de conocimiento sobre el funcionamiento del Primer Nivel de Atención. En efecto, dado que la entrega de botiquines a los CAPS requiere la devolución de información mensual de consumo, stock y prescripción sumada a otros estudios complementarios conducidos desde Remediar, se pasó a disponer de datos epidemiológicos, de utilización de medicamentos, de estructura de la oferta de servicios y de disponibilidad y caracterización de RRHH en la red de servicios de salud, así como también de la variabilidad en las prácticas y comportamientos diferenciales no atribuibles a patrones de carácter epidemiológico. Además, desde el Programa, se realizaron acciones tendientes a promover la participación comunitaria, en particular mediante el trabajo con los equipos de salud en los Centros a través de la asistencia técnica y la financiación de Proyectos Locales Participativos que involucraban a la comunidad. Entre los años 2005 y 2008, desde Remediar se implementó el Programa Nacional de Desparasitación Masiva que alcanzó a una población beneficiaria de niñas y niños de entre 2 y 14 años de edad. Asimismo, y en pos de fortalecer la capacidad de respuesta del Primer Nivel de Atención (PNA), se emprendieron procesos de formación de RRHH del Primer Nivel de Atención - Postgrado en Medicina Social y Salud Comunitaria y el Curso de Postgrado en Uso Racional de Medicamento -, mediante la firma de convenios con Universidades, que comprendieron a más de 8 mil profesionales y 6 mil médicos prescriptores que actúan en los CAPS. En relación al Programa de Médicos Comunitarios, se logró un trabajo intensivo con las facultades de medicina a cargo de los cursos, que permitió generar un flujo de conocimiento y experiencias que resultó beneficioso para la formación de recursos humanos en salud. Por otra parte, las tutorías en terreno permitieron reducir la brecha entre teoría y práctica, aproximando lo académico al campo de la praxis y potenciando las posibilidades de gestionar articuladamente entre Nación, Provincia y Universidades. Esta estrategia apuntaba al fortalecimiento de equipos de salud a partir de la capacitación de profesionales para la implementación de nuevos modelos de atención en el marco de la APS. Programa Remediar + Redes Sin embargo, es dable reconocer que el éxito de los procesos desarrollados y los resultados alcanzados encuentran límites que evidencian la necesidad de abordar el fortalecimiento de la EAPS in- 10

11 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación tegrando otras acciones, orientadas a producir cambios en el ordenamiento de los procesos gestión de redes de salud. Fundamentalmente, se hace notoria la necesidad de acompañar el fortalecimiento de la capacidad de respuesta del Primer Nivel no sólo con la provisión de medicamentos esenciales por parte de un único Programa, sino integrando en la estrategia otros programas del nivel central que persiguen objetivos similares y que duplican los esfuerzos de registro del personal de salud. En el mismo sentido, sería importante poder ampliar la capacitación del RRHH al conjunto del equipo de salud sin quedar limitada a los profesionales prescriptores en operación (médicos u odontólogos). Por otra parte, el incremento en la capacidad de respuesta del Primer Nivel de Atención de la Salud de forma aislada no resulta suficiente para modificar el modelo de atención, razón por la cual es necesario un abordaje más amplio que incluya al conjunto de los efectores (servicios) públicos de salud y los integre con lógica de red mediante mecanismos de referencia y contra-referencia y con una adecuada división de tareas entre niveles, fortaleciendo así la capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. Por los motivos expuestos, Remediar + Redes le dará continuidad a las estrategias de fortalecimiento de la capacidad de respuesta del Primer Nivel, mejorando los procesos a partir de las lecciones aprendidas. Al mismo tiempo incluirá un nuevo componente orientado al fortalecimiento de redes de salud mediante la transferencia de tecnologías de gestión, capacitación de recursos humanos y asistencia para la formulación e implementación de Proyectos Provinciales de Fortalecimiento de redes de salud de APS. Para el logro de sus objetivos, el Programa se estructura en tres grandes áreas de intervención: (1) Proyectos Provinciales orientados al fortalecimiento de redes de salud de APS, destacándose el desarrollo de proyectos provinciales que contarán con asistencia técnica y, la utilización de eventos de salud-enfermedad como trazadores de la situación de la red de salud según surja del acuerdo entre Nación y Provincia (2) La provisión de medicamentos esenciales y otros recursos estratégicos para el funcionamiento de las redes, a través de la adecuación y consolidación de las acciones desarrolladas por el Programa Remediar y de la implementación de programas de desarrollo de Recursos Humanos (3) El desarrollo de herramientas de planificación y la implementación de un sistema de monitoreo y evaluación de gestión por los resultados del funcionamiento del Programa y las redes adheridas al Programa, lo cual contribuirá al fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud Provinciales. Desde el Programa, se promueve el fortalecimiento y la consolidación de las redes provinciales y municipales de salud con el objetivo de incrementar los niveles de accesibilidad al Primer Nivel de Atención, optimizando su poder resolutivo y jerarquizándolo como puerta de ingreso al sistema formal de salud. Para la concreción de estos objetivos Remediar + Redes incentiva que cada jurisdicción diseñe, planifique e implemente un Proyecto Provincial de fortalecimiento de redes de salud. El primer paso para la formulación de los Proyectos consistirá en la realización de un diagnóstico de redes. Los actores que forman parte de las redes deberán estar involucrados en la confección del mismo, así como también deberán definir conjuntamente la direccionalidad de las intervenciones locales en APS. Este diagnóstico es clave para el Proyecto Provincial, en tanto que expone los distintos problemas de salud y sus principales causas, el estado de situación de aspectos clave de la red (recursos humanos, financieros, infraestructura, insumos, etc.), las políticas y programas sanitarios que se llevan adelante, el estado de desarrollo en los sistemas de referencia y contrarreferencia, los avances en términos de participación comunitaria, y las necesidades en capacitación en gestión sanitaria y de redes, entre otros. 11

12 Remediar + Redes Objetivos del Manual El presente Manual es producto del Área de Monitoreo y Evaluación. Su objetivo primario es aportar tecnologías de gestión y fortalecer aquellos ámbitos provinciales responsables del diseño e implementación de políticas públicas en salud, como así también fomentar prácticas de monitoreo y evaluación para las mismas. La aplicación de las herramientas propuestas se plasmarán, en cada jurisdicción, mediante el diseño e implementación de sus respectivos Proyectos Provinciales para el fortalecimiento de las redes de salud, proyectos impulsados desde el Programa Remediar + Redes. En función de ello, el presente Manual constituye un complemento de la asistencia técnica que el Programa proporcionará en el desarrollo de los contenidos, el diseño y la organización de los Proyectos Provinciales. En él se proponen herramientas útiles para que cada jurisdicción diseñe, planifique, monitoree y evalúe sus respectivos Proyectos Provinciales. Entre las diversas metodologías existentes para el diseño de Proyecto, esta publicación propone la Matriz de Marco Lógico (MML). Se espera, entonces, que a partir de los contenidos proporcionados, cada equipo de gestión local pueda plasmar en una Matriz de Marco Lógico su propuesta de intervención y los indicadores sobre los cuales se realizará el monitoreo y evaluación del Proyecto Provincial. A partir de la MML cada Proyecto Provincial estará en condiciones de elaborar su propio Plan Operativo Anual (POA) en el cuál no sólo se incluirán las metas físicas de las actividades planificadas, sino que también se tendrá en cuenta la variable tiempo en función de los plazos planificados para la ejecución del Proyecto. A partir del Plan Operativo Anual cada Proyecto podrá diseñar su correlato financiero, es decir el presupuesto necesario para llevarlo a cabo. Ambos Planes, el operativo y financiero, facilitarán el seguimiento (a nivel local y central) del nivel de cumplimiento del Proyecto. En tanto que los Proyectos Provinciales constituyen una oportunidad concreta para fortalecer la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (EAPS) y que los mismos deberán estar orientados a mejorar la salud de la población mediante la consolidación de las redes provinciales de salud, desde el Programa Remediar + Redes se diseñó un set de indicadores considerados críticos para el fortalecimiento sustentable de la EAPS, a los cuales cada Provincia deberá darles seguimiento a lo largo de la implementación del Proyecto. El monitoreo de estos indicadores, los cuales se detallan en la sección V, se realizará de forma conjunta al de las metas físicas planteadas en cada uno de los Proyectos Provinciales, según sus respectivos propósitos. Acorde a los objetivos del Programa Remediar + Redes, los Proyectos Provinciales utilizarán eventos de salud - enfermedad como trazadores de la situación de la red de salud. Inicialmente estos serán la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus tipo II en tanto que factores de riesgo relevantes relacionados con la enfermedad cardiovascular (principal causa de muerte en nuestro país). Así, las actividades de empadronamiento de la población mayor de 6 años, la clasificación por RCVG,y el seguimiento adecuado de aquellas personas con las trazadoras seleccionadas (HTA y DMTII) constituyen las acciones que posibilitarán la asignación de recursos y, en consecuencia, el desarrollo de los Proyectos Provinciales destinados al fortalecimiento de las redes de salud. Cada jurisdicción también deberá monitorear el cumplimiento de las metas estimadas para los indicadores vinculados a las actividades propuestas (empadronamiento, clasificación y seguimiento). Este conjunto de indicadores se detallan en la sección V. En resumen, el grado de cumplimiento de las metas respecto a empadronamiento, clasificación y seguimiento, y el alcance de las metas físicas planteadas en los Proyectos Provinciales, junto al nivel de desarrollo del set de indicadores considerados críticos para el fortalecimiento de las redes de salud, determinarán la transferencia de fondos destinados a resolver o dar respuesta a las necesidades y nodos críticos en el desarrollo de la Atención Primaria a nivel local. 12

13 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación En el esquema que se presenta a continuación, se resume la dinámica de implementación del Proyecto Provincial y sus respectivas instancias de monitoreo y evaluación: Monitoreo - Evaluación Fortalecimiento de las Redes Fortalecimiento de Redes de Salud Sistemas de Formación Provisión de información de RRHH Medicamentos Monitoreo - Evaluación Proyecto Provincial Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes FINANCIA FORTALECE Monitoreo: Cumplimiento de metas (1) EMPADRONAMIENTO, de mayores de 6 años (2) CLASIFICACIÓN, por riesgo cardiovascular global (3) SEGUIMIENTO, adecuado de personas con HTA y DBT II Inclusivo Líneas de gastos pautados Diagnóstico de Redes Participativos Asistencia Técnica Como se lee el Manual? Con el objetivo de facilitar la lectura y de acercar los conceptos y nociones desarrollados en el Manual a los planificadores, a lo largo de la publicación se planteará un ejemplo que será sometido a las fases del ciclo de las políticas públicas siempre a título ejemplar. Con esta inclusión se busca plasmar, en el plano de lo concreto, los desarrollos teóricos presentados. Para reconocer el ejemplo desarrollado fácilmente, el diseño del Manual ha introducido el siguiente símbolo indicador: 13

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15 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación II. POLÍTICAS PÚBLICAS, PROGRAMAS Y PROYECTOS SOCIALES A. Fases de las Políticas Públicas Las políticas públicas son respuestas (decisiones traducidas en acciones) dadas por un gobierno a los problemas considerados prioritarios, ya sea por la ciudadanía o por el propio gobierno, en un momento determinado. En este sentido, una política pública es la construcción y puesta en práctica de una propuesta de solución a un problema, y contempla decisiones, objetivos y acciones que definen la intervención. De esta definición se pueden extraer cuatro premisas sobre las políticas públicas: Suponen la existencia de un problema. Las lleva a cabo el Estado (Nacional, Provincial, Municipal). Representa la elección de una respuesta a dicho problema (entre una serie de alternativas posibles de acción). Esa decisión se refleja en una acción. Las fases que involucra la construcción de una política pública pueden graficarse de la siguiente manera: Formulación de las alternativas de solución Identificación y evaluación del problema Evaluación de los resultados obtenidos Adopción de una alternativa Implantación de la alternativa seleccionada Este proceso de construcción de las políticas públicas tiene 5 momentos, y es cíclico, es decir, no es un proceso lineal. El objetivo de una política pública es resolver un problema que, previamente, requiere ser identificado y definido. Al problema se lo entiende como una insatisfacción relativa a una demanda o una necesidad social, o a una oportunidad de intervención pública (Subirats, 1989). La formulación de esta insatisfacción, necesidad y/o oportunidad como un problema es la instancia clave y más importante de toda la intervención, sobre todo cuando se parte de la premisa de que los problemas no son hechos o fenómenos objetivos dados, sino una construcción. Podemos identificar diferentes conjuntos de políticas públicas en función del área sobre la que se 15

16 Remediar + Redes propongan intervenir. En este sentido, las políticas de salud constituyen un subconjunto de las políticas sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud (Tobar, 2000). Cabe destacar que las políticas no son sólo un proceso técnico sino que expresan, de manera implícita o explícita, una racionalidad política e instrumental determinada, decisiones estratégicas, fines y valores. De este modo, su formulación será la función resultante de determinada estrategia con los fines y valores con que sea concebida (MSAL- PSSC, 2005). Desde esta visión, una política pública de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explicito. Definir políticas de salud es decidir el rol que desempeña el Estado en salud (Tobar, 2000). En principio, la génesis de las políticas de salud es la identificación de problemas en el estado de salud de la población. Estos pueden ser detectados, entre otras formas, a través de la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento, prevalencia e incidencia de enfermedades, distribución geográfica, nuevas tecnologías, que son el insumo de proposiciones políticas. El uso de los medios y recursos para resolver problemas existentes del continuo salud-enfermedad (organización, acceso, utilización de servicios y financiamiento) tiene mayor trascendencia política. No obstante, no toda vez que se identifica un problema de salud es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una política pública (Tobar, 2000). El Programa Remediar + Redes parte de la identificación de un conjunto de problemas que se estructuran en torno a la debilidad, la informalidad o la inexistencia de las redes de servicios de salud. En este marco, el fortalecimiento de las redes se presenta, además, como una oportunidad para promover un cambio en el modelo de atención y de gestión acorde a la Estrategia de Atención Primaria de la Salud. Los diversos actores entenderán el problema planteado de manera diferente, reflejando en sus respectivas definiciones sus propios intereses y valores. De ahí que los decisores deben ser conscientes de que su visión del problema es sólo una de las posibles. Generalmente, se tratará de incorporar a la definición la perspectiva del problema que tienen los actores políticos y sociales estratégicos, mediante instancias de participación. Agenda La cantidad de problemas que preocupan a la sociedad siempre es mayor a la cantidad que recibe tratamiento por parte de las instancias de decisión política, es decir, solamente algunos de ellos se convierten en problemas públicos (issues). Al conjunto de problemas que preocupan a la sociedad se los identifica como agenda sistémica, y de ellos se extraen los que recibirán la atención de los decisores y componen la agenda institucional o agenda política. Ingresar a la agenda política es el primer paso para que un problema se constituya en una política pública pero no es suficiente, ya que hay algunos problemas que ingresan y atraviesan un largo período hasta que reciben atención, mientras que otros salen de la agenda sin haber generado medidas concretas. Los problemas que constituyen la agenda política suelen ser más estables ya que raramente los problemas públicos tienen una solución definitiva, contrariamente, a veces ponen en evidencia otras dimensiones de la problemática. Por ejemplo, la construcción de un CAPS para dar respuesta al problema del acceso de la población a los servicios de salud, puede traer aparejado otros problemas relacionados con la disponibilidad de recursos humanos para garantizar su funcionamiento. Las probabilidades de que problemas de la agenda sistémica ingresen a la agenda institucional son limitadas. Esto se debe en parte a la existencia de los denominados sesgos en el acceso de cuya existencia los decisores deben ser conscientes. Los sesgos pueden provenir de la diversa capacidad de presión de los grupos de interés, los valores culturales imperantes, el rol de los medios de comunicación o la competencia política (particularmente en tiempos de proceso electoral) 16

17 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación En esta línea, desde el Programa Remediar + Redes, y específicamente en lo referido al Proyecto Provincial, se promueve ampliar las instancias de participación en los distintos momentos del proceso, tal que, desde la instancia de diagnóstico inicial hasta la evaluación, pasando por la ejecución del proyecto y la decisión sobre el destino de los recursos financieros, se incorporen las diversas perspectivas de los actores respecto al problema. En el momento en que el gobierno decide actuar frente a un problema se inicia la fase de formulación de la política pública. Esto incluye el establecimiento de sus metas y objetivos, el planteamiento de diversas alternativas y la valoración y el delineamiento de sus posibles impactos. Formular políticas de salud, o de otro ámbito, supone identificar alternativas para las líneas de acción, establecer prioridades y articular recursos. La alternativa seleccionada será la que se implemente. La implementación de una política pública no representa una acción puntual en un momento dado, sino que es una sucesión de actividades en el tiempo que tienden a alcanzar los objetivos propuestos en el proyecto. Dado que los procesos sociales sobre los que las políticas y programas públicos intentan influir sólo se conocen parcialmente, la evaluación se torna necesaria. La evaluación es la última fase del proceso de la política pública y, en tanto proceso cíclico, es también la primera. El análisis de los resultados remite a una revisión del estado del problema que puede dar lugar a una nueva política, a su continuación o bien a su abandono. Es importante considerar a la evaluación no solamente como un instrumento técnico sino también como un mecanismo político. En los sistemas democráticos, el gobierno debe dar cuenta de sus actos, explicar sus decisiones, presentar sus logros y legitimar sus acciones. Sin adentrarnos aún en los tipos específicos de evaluaciones, al igual que en las demás actividades y/o acciones, la meta general de la evaluación es producir información que oriente y valore las decisiones vinculadas al ciclo de las políticas públicas. B. Programas y Proyectos Sociales Descendiendo en la escala operativa para la ejecución de los lineamientos adoptados por una política pública, podemos referirnos a planes, programas y proyectos, es decir, a los diferentes niveles operativos de la planificación que traducen los lineamientos en acciones concretas tendientes a alcanzar los enunciados de las políticas. Es común que los conceptos de Plan, Programa o Proyecto se utilicen indistintamente. Sin embargo, la correcta utilización de estos términos permitirá precisar los límites de acción que involucra cada uno (Pichardo Muñiz, 1997). Estos conceptos se definen de la siguiente manera: Plan: es el marco general que contiene los lineamientos a seguir en la formulación de los Programas. Tiende a objetivos nacionales de desarrollo, por lo que se lo considera el elemento típico de planificación estatal y su implementación es a largo plazo. Programa: es un conjunto de proyectos que tiende a la atención de problemas específicos para el logro de los objetivos definidos. Acotando el universo y concentrándonos en los Programas Sociales, podemos definirlos como un conjunto coherente de acciones destinadas a trasformar la situación inicial de una población determinada y mejorar sus condiciones de vida (SIEMPRO, 1999:9). Proyecto: es la unidad más operativa dentro del proceso de planificación y constituye el eslabón final de dicho proceso. Esta orientado a la producción de determinados bienes o a prestar servicios específicos. Su diseño debe orientarse a la obtención del producto final que tiende al logro del objetivo en las Políticas. 17

18 Remediar + Redes A continuación, se presenta un esquema con el nivel que Plan, Programa y Proyecto ocupan en la escala operativa. POLÍTICA Política de Salud PLAN Marco general que contiene los lineamientos a seguir por los programas Plan Federal de Salud PROGRAMA PROGRAMA Deben focalizar en los problemas específicos para los que se desarrollan Remediar + Redes PROYECTO PROYECTO PROYECTO PROYECTO Deben orientarse al obtención del producto final Proyecto para el fortalecimiento de Redes de Salud A través de este Manual, desde Remediar + Redes, se promueve que las jurisdicciones que formulen e implementen un Proyecto para el fortalecimiento de las redes de salud hagan uso de la metodología de gestión integral orientada a resultado (SIEMPRO, 1999). Esto implica pensar y desarrollar el Proyecto como un proceso dinámico, permanente e integral, que comprende la planificación, ejecución y evaluación de las acciones propuestas. Esta forma de pensar la gestión dista de concebir a cada proceso como una instancia que es necesario concluir para dar origen a la siguiente, sin tener vuelta atrás. La realidad social es una realidad dinámica y la forma en que aquí se concibe la gestión da cuenta de ello. A lo largo del Manual se proponen herramientas para utilizar en las diferentes fases que comprenden los Proyectos Provinciales: planificación, monitoreo y evaluación. Ninguna de ellas es autosuficiente, es decir no solucionan per se los problemas con que los equipos se encontrarán en la gestión del Proyecto Provincial. Sin embargo, entendemos que las herramientas propuestas, como son el Árbol de Problemas, el Árbol de Objetivos, el Marco Lógico, la Matriz de Indicadores y el POA, pueden contribuir a mejorar el trabajo cotidiano de las personas, los equipos y las instituciones que desempeñan su actividad en un ámbito de cooperación. En este sentido, este Manual debe ser entendido como una guía que permita tomar mejores decisiones y elevar la calidad de los Proyectos Provinciales. 18

19 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación III. PLANIFICACIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN. A. Diagnóstico de la situación inicial. Una de las funciones principales de los proyectos sociales es la distribución y/o producción de bienes o servicios que satisfagan las necesidades de poblaciones que no cuentan con los recursos necesarios para solventarlas de forma autónoma. Previamente a la formulación y diseño del Proyecto, se debe haber identificado y definido el problema. En esto consiste el primer momento de la planificación y supone el pasaje de enunciados generales de un sector específico a un nivel más operativo. Sector de Salud -> Ej. Dificultades en el adecuado seguimiento de los pacientes en la red de servicios de salud. En la brecha entre la situación inicial (problema) y la deseada, actúan las personas encargadas de planificar. Diagnóstico Intervención Situación Inicial Proyecto Situación futura deseada Cuando se define el problema, también es necesario identificar la/las población/es que serán objetivo de la intervención (el quién), la localización (el dónde ), y la duración (el cuándo) del Proyecto que será formulado. Llevar a cabo un buen diagnóstico nos permite identificar, precisar y dimensionar las situaciones que hemos definido como problemas, para, de ese modo, evaluar distintas estrategias y líneas de acción a desplegar para su superación. Un diagnóstico debe contar con una descripción de cómo son y/o suceden las cosas en un determinado contexto, pudiendo explicar a su vez cuáles son las causas o factores que hacen que las cosas sucedan de ese modo, y por último, reflexionar acerca de cuáles serían las consecuencias en caso de no intervenir intencionalmente. En tal sentido, el diagnóstico se constituye en el paso inicial del proceso de planificación. Del diagnóstico depende que la intervención no pierda de vista la realidad sobre la que se va actuar. Contar desde un principio con un diagnóstico permitirá apreciar la pertinencia y dimensionar las líneas de acción planteadas. Asimismo, posibilitará la adecuación de las estrategias y modalidades de intervención en función de las características y magnitud de los problemas y su contexto. La falta de un diagnóstico que refleje la situación inicial no sólo acarrea dificultades para la formulación del Proyecto sino que también plantea dificultades para la fase de evaluación. En caso de que no se realice un diagnóstico de la situación inicial, no será posible contar con un parámetro que permita comparar evaluar qué cambió, de qué manera y en qué medida de la situación inicial, al cabo de un tiempo y en función del Proyecto que se esta implementando. Es decir, el diagnóstico inicial es un momento importante para obtener información que se contrastará con los datos que se obtengan 19

20 Remediar + Redes en los diferentes momentos evaluativos, en particular de la evaluación final, posibilitando así extraer conclusiones acerca de la eficacia de la modalidad de intervención adoptada (Nirenberg, 2009). En este sentido, es importante diferenciar los propósitos y el momento de realización del diagnóstico inicial respecto de los de la línea de base (2). Si bien ambos contienen mucha información, sólo luego de la realización y formulación del diagnóstico es posible realizar la línea de base (LB) del Proyecto. Es decir, si los diagnósticos son previos a la formulación del Proyecto y contribuyen a definir la estrategia de intervención, la línea de base contemplará los indicadores establecidos por el equipo de gestión para medir en el tiempo el impacto del Proyecto. No obstante, esto no excluye que a medida que se desarrollan los diagnósticos se recolecten datos que en el momento de formular el proyecto pasen a constituirse en indicadores de la línea de base. La descripción crítica de la situación poblacional, el geo-referenciamiento y el mapeo de los recursos institucionales y programáticos disponibles, así como también de los actores relevantes o estratégicos del problema planteado, son productos relevantes y útiles del diagnóstico que devienen en insumos muy importantes a la hora de formular políticas y programas. El desarrollo del diagnóstico debe además adoptar características de integralidad, abarcando sintéticamente las diferentes dimensiones que refieren a la calidad de vida de la población. Entre esas dimensiones, es posible mencionar a la pirámide demográfica, la situación epidemiológica, los aspectos de infraestructura (agua de red, sistemas cloacales, etc.), los aspectos propios del funcionamiento de la red de servicios, las políticas públicas vigentes, y el trabajo de las instituciones y organizaciones de la sociedad civil. En el Programa Remediar + Redes, la construcción de un diagnóstico de las redes de salud seleccionadas actúa como diagnóstico inicial. La realización del mismo estará a cargo de los equipos locales. Luego de completar el diagnóstico, sus autores deberán presentarlo a los demás actores de la red en una instancia de validación participativa. El diagnóstico, validado y plasmado en un documento, tiende a que la jurisdicción avance en la presentación de un Proyecto Provincial vinculado a los resultados de dicho diagnóstico. El mismo deberá enfatizar el análisis específico del Primer Nivel de Atención (PNA) y dar cuenta de las dimensiones de acceso, jerarquización y capacidad resolutiva. Ese énfasis En el Programa Remediar + Redes, la construcción de un diagnóstico de las redes de salud seleccionadas está asociado al Fin de los Proyectos, es decir, mejorar el estado de salud de la población mediante el fortalecimiento de las redes de salud. En función de ello, se vuelve necesario incluir en el diagnóstico el relevamiento de los indicadores propuestos para evaluar el fortalecimiento de redes de salud, indicadores que pasarán luego a integrar la línea de base y las subsiguientes evaluaciones. La elaboración de un diagnóstico no tiene un punto final, sino que su elaboración está continuamente abierta a ser enriquecida y revisada posteriormente a medida que avanza el ciclo de la gestión. Sin duda alguna, durante el proceso de aplicación de un Proyecto se estará en condiciones de realizar ajustes al diagnóstico establecido al inicio como punto de partida. Cabe aclarar que, aún en la etapa de intervención del Proyecto, el conocimiento de la realidad en la que se interviene se sigue profundizando. En este sentido, en el ejemplo, a partir de los resultados obtenidos en el diagnóstico inicial de las redes de salud, cada equipo de gestión identificará y delimitará el problema sobre el cuál se va a intervenir. Para ello el equipo trabajará en la formulación de un Proyecto Provincial. Construcción del Problema. Las dificultades en el adecuado seguimiento de los pacientes en la red de servicios de salud es un problema de relevancia sanitaria, habitualmente asociado a un 20 (2) La definición y características de la línea de base se desarrollan con más detalle en el apartado de Evaluación.

21 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación contexto de informalidad de funcionamiento de la red, la inexistencia o bien la debilidad de los sistemas de referencia y contra-referencia tanto como de los sistemas de información. Diagnóstico Inicial de las Redes seleccionadas. Dimensiones: Demográfica: En el Partido Villaverde, viven 70 mil personas distribuidas en cuatro localidades. En la ciudad cabecera del Partido, denominada A, vive el 80% de la población, de la cuál el 58,1% (unas 30 mil personas) depende de manera exclusiva del sector público para el cuidado de su salud. El 75% de ese grupo poblacional es mayor de 6 años de edad. Se trata de una población joven, según se puede observar en su pirámide poblacional y en su tasa media de crecimiento anual. Asimismo, su tasa global de fecundidad es de 3.1. El porcentaje de población urbana es de 79%. La población económicamente activa constituye aproximadamente el 30%. Respecto de la escolaridad, el 85% de los mayores de 14 años ha completado el nivel primario. En los últimos años se ha verificado una tasa de crecimiento poblacional negativa que se encuentra asociada a la migración hacia uno de los principales centros urbanos de la provincia. La tabla Nº 1 resume la distribución de la población. TABLA Nº 1. Caracterización de la población del Partido Villaverde Con cobertura pública solamente Localidades Población Total Cobertura Pública Mujeres Varones Menores de 6 Entre 6 y 13 PEA (14 a 65) Mayores de 65 Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. A ,0% ,0% ,0% % B ,0% ,0% ,0% % C ,0% ,0% ,0% % D 700 1,0% ,0% ,0% % Partido Villaverde % ,1% ,4% % Condiciones de Vida: Según el último censo, un 20% de los hogares de la región presenta NBI. Esta proporción se eleva al 29% en la ciudad B. Del total de la población de la región un 74% cuenta con agua de red, en tanto que sólo el 28% dispone de servicios cloacales. Tanto en C como en D no se dispone de cloacas y la provisión de agua se realiza mediante perforaciones. En el Partido, la cobertura en salud pública exclusiva asciende al 58.1%, tomando como valores límites el 80% en D y el 55% en A. Situación Medio-Ambiental: Las napas superficiales, cuya profundidad es de 9 y 22 metros, se encuentran contaminadas. Las primeras presentan una alta concentración de nitritos en circulación, y las segundas, niveles elevados de arsénico. En el Partido existen 8 basurales clandestinos a cielo abierto, cuatro de ellos se encuentran actualmente en vías de clausura y saneamiento del terreno por parte de la secretaría de ambiente. Los niveles de polución del 21

22 Remediar + Redes aire se encuentran en rango aceptable, aun en la zona céntrica de la ciudad A que es el área de mayor contaminación del Partido. Situación Epidemiológica: La tasa bruta de natalidad es de 21 por habitantes, en tanto que el porcentaje de nacidos vivos de bajo peso es de 9%. La tasa de mortalidad materna cada nacidos vivos es de 5.8, y se ha mantenido estable en el último lustro. La tasa de mortalidad infantil es de 19 por mil nacidos vivos, y presenta una curva descendente en la última década (si bien la velocidad de descenso se encuentra en disminución en los últimos tres años). La tasa bruta de mortalidad de A es de 8.09 por mil habitantes, en tanto que la tasa de mortalidad general ajustada por edad es de 7.56 por mil. La tasa de mortalidad específica ajustada por edad para patología cardiovascular es de 214 por habitantes, con 85 años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por esta causa cada habitantes. En tanto, la mortalidad ajustada por edad para patología infecciosa es de 121 por , con 48 AVPPs cada habitantes. Se registran aproximadamente 20 a 30 defunciones por tuberculosis anualmente. Redes de Salud: La red del Partido Villaverde, desde la perspectiva de los servicios sanitarios, es relativamente informal, en tanto no se encuentra enmarcada en ningún tipo de estatuto, organigrama o norma de estructura y funcionamiento. La puerta de entrada al sistema se da a través de los distintos efectores en forma indistinta, y existe una importante superposición de actividades e intervenciones entre los mismos. En este marco, una consulta típica del primer nivel de atención puede tener lugar en cualquiera de los CAPS indistintamente así como también en el hospital. Por otra parte, no se implementa mecanismo formal alguno para organizar el flujo de los pacientes. Tampoco existen formularios estandarizados de referencia y contrarreferencia. En este sentido, los pacientes suelen ser enviados desde el primer nivel hasta el segundo con alguna nota o resumen de historia clínica, pero en muy raras ocasiones esto se repite luego de la consulta en ese nivel para el retorno al primero. En lo referido a la Red de salud del Partido, no existen organizaciones comunitarias que participen de la misma, más allá de la inicial derivación de personas a los CAPS. Localidad Servicios Complejidad Consultas Médicas RR.HH. (médicos) RR.HH. (personal) Hospital Zonal Ramón Carrillo 2º Nivel (15 camas, Servicio de Guardia, Cardiología, Pediatría) generalistas, 3 clínicos, 4 pediatras, 1 cardiólogo. 10 enfermeros, 15 administrativos. A CAPS San Martín 1º Nivel (alta, 4 camas, incluye Guardia 24hs) generalistas, 1 pediatra, 1 ginecólogo. 6 enfermeros, 4 administrativos, 2 agentes sanitarios. CAPS Dr. Mazza 1º Nivel (media, guardia pasiva) médico de familia, 1 pediatra. 5 enfermeros, 3 administrativos. CAPS Evita 1º Nivel (media, guardia pasiva) generalista. 2 enfermeros, 1 administrativos. 1 agentes sanitarios. B CAPS M. Moreno 1º Nivel (media; guardia pasiva) clínico, 1 pediatra (3 días a la semana). 4 enfermeros, 2 administrativos. CAPS M. Belgrano 1º Nivel (baja) médico de familia, 1 ginecólogo. 1 enfermero. 22

23 Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación Localidad Servicios Complejidad Consultas Médicas RR.HH. (médicos) RR.HH. (personal) C CAPS J. Castelli 1º Nivel (Baja) clínico, 1 pediatra (1 vez por semana). 2 enfermeros, 1 administrativo, 1 agente sanitário. D PS Dr. French 1º Nivel (Posta Sanitaria) pediatra (1 vez por semana). 1 agente sanitario. Partido Villaverde 1 Hospital, 6 Centros de Salud y 1 Posta Sanitaria generalitas, 5 clínicos, 2 médicos de familia, 9 pediatras, 2 ginecólogos, 1 cardiólogo. 30 enfermeros, 26 administrativos, 5 agentes sanitarios. Participación comunitaria: Dentro del Partido se destacan dos experiencias participativas comunitarias vinculadas con temáticas de salud. Una de ellas ( Mundo Sano ) está compuesta por un grupo de mujeres organizadas en torno a la sociedad vecinal. Estas mujeres se capacitaron y organizaron en grupos para abordar la problemática de la violencia familiar en diferentes espacios. En este marco, brindaron talleres en la escuela y en la parroquia del barrio, actividades para las cuales convocaron especialistas en violencia familiar. Trabaja en la región también una organización barrial que realiza apoyo escolar y actividades de educación para la salud en el espacio de un comedor comunitario. Las autoridades locales promovieron durante la gestión anterior la participación comunitaria en la localidad B, mediante una convocatoria a los vecinos para definir la localización de un salón municipal de usos múltiples. Las organizaciones barriales que participaron de la discusión no llegaron a un acuerdo y, finalmente, la decisión quedó en manos de un grupo de concejales. Recursos organizacionales, normativos y económicos: El Partido cuenta con una Secretaría de Salud con presupuesto propio, según lo determina la Constitución Provincial y la propia Carta Orgánica Municipal. El presupuesto en salud del Partido se constituye a través de los fondos coparticipables que transfiere el nivel provincial y de la recaudación propia del Municipio. Dado que las transferencias coparticipables se encuentran eminentemente ligadas a la oferta de servicios e indicadores de producción hospitalaria, estos fondos suponen tan sólo el 24% de las erogaciones en salud del municipio. Aproximadamente el 90% de los recursos monetarios en salud del Partido financian recursos humanos y estructura de los servicios. Respecto de los mandatos, el del secretario de salud acompaña al resto del poder ejecutivo departamental (intendencia), en tanto que la dirección del hospital se concursa, tal como la dirección de los distintos centros de salud. Sistema de Información: El registro de la información de los pacientes adopta diversas modalidades. La más utilizada y establecida es la historia clínica familiar, aunque no se lleva a cabo en todos los servicios de salud que conforman la red. Los servicios no se encuentran comunicados entre si ya que solo 2 Centros de Salud cuentan con telefonía fija. Entre el resto de los CAPS, la comunicación depende de la disposición de celulares particulares del personal que trabaja en cada uno de ellos o bien de notas escritas. Otros aspectos que los planificadores consideren necesario incluir en el diagnóstico de Redes. B. Formulación de un Proyecto. La planificación no es una actividad que se realiza únicamente al inicio del Proyecto, sino que es 23