2. Formulario de Apoyo de la Institución de Origen (Apéndice A) Página 1 de 11

Transcripción

1 American Society of Hematology Programa de Capacitación de América Latina (LATP) Solicitud para 2017 Trasplante Pediátrico de Células Madre - Chile Plazo final: Viernes, 10 de marzo de Objetivo El objetivo del Programa de Capacitación de América Latina (LATP) es ayudar a construir capacidad hematológica en América Latina alrededor de áreas específicas para la región. El LATP proporciona financiación para hematólogos, científicos o personal de laboratorio que trabajan en hematología en América Latina para recibir capacitación en una de esas áreas prioritarias, durante un período de 12 semanas en centros específicos de la región. Una vez concluidas las 12 semanas de capacitación, los participantes regresarán a sus instalaciones de origen para implementar las habilidades y el conocimiento adquirido, ayudando principalmente a avanzar en el cuidado de los pacientes de hematología en toda la región. 2. Elegibilidad Candidatos Pueden ser candidatos médicos, científicos o personal de laboratorio de hematología que trabaje en un hospital o en una institución de investigación en América del Sur o América Central y el Caribe. Los candidatos no necesitan ser miembros de la ASH. Las personas que realizan prácticas en una institución que recibe uno de los programas de capacitación del LATP NO pueden ser candidatos. Solicitud El enfoque principal debe ser cómo la capacitación específica ofrecida beneficiará a la institución de origen de los candidatos. Los equipos e insumos relevantes necesarios para la implementación de la capacitación deben estar disponibles en la institución de origen del candidato. Por ejemplo, un candidato que recibe capacitación en citometría de flujo debe tener acceso a un citómetro de flujo en su institución de origen. El objetivo del LATP es proporcionar capacidad. Los participantes deben implementar la capacitación en su institución de origen cuando vuelvan a ella. No se considerarán los proyectos individuales de investigación. No se aceptarán solicitudes de instituciones que estén realizando un programa de capacitación LATP en el momento de presentación de la candidatura. Las solicitudes serán revisadas por el Sub-comité del LATP para el Comité de Miembros Internacionales de la ASH. 3. Lista de verificación de la solicitud Todos los documentos enumerados a continuación deben presentarse con la solicitud. Las solicitudes incompletas no se considerarán. 1. Formulario de Solicitud del Programa de Capacitación de América Latina Este formulario debe ser mecanografiado y deben llenarse TODAS las secciones. Incluir todas las firmas relevantes (candidatos, supervisor de la institución de origen y jefe del departamento, si relevante). Las firmas originales pueden escanearse, pero no se aceptarán las firmas mecanografiadas. No se aceptarán formularios de solicitud incompletos. 2. Formulario de Apoyo de la Institución de Origen (Apéndice A) Página 1 de 11

2 Este formulario debe: Ser llenado por los representantes pertinentes de la institución de origen. Ser mecanografiado. Incluir la firma del supervisor del candidato y del jefe de departamento pertinente, si fuera necesario (las firmas originales pueden escanearse; no se aceptarán las firmas mecanografiadas.) Ser recibido antes del plazo final. Los formularios pueden enviarse directamente a la ASH por el supervisor/jefe de departamento. Es responsabilidad del candidato asegurar que la institución de origen haya presentado el formulario antes del plazo final. Si la presentación es en medio electrónico (preferible), guardar el documento utilizando el formato de nomenclatura: Apellido del Candidato_Nombre del Candidato_Formulario de la Institución de Origen. Los formularios también pueden enviarse por fax o correo. Ver detalles en la sección Currículum Vitae del candidato (Apéndice B) Por favor utilicen el formulario de Currículum Vitae incluido al final de esta solicitud. 4. Plazo final y presentación Todos los materiales deben presentarse antes de la medianoche del Viernes, 10 de marzo de Horario de Verano de la Costa Este de Estados Unidos (EDT). La presentación puede ser por medio electrónico, fax o correo. Presentación en medio electrónico (preferida): Guarde los documentos de acuerdo con los requisitos de formato anteriormente determinados y envíenlos a cwillett@hematology.org Fax: , Atención: Chase Willett, International Programs Manager Correo: ASH Visitor Training Program, Suite 900, 2021 L Street, NW, Washington, DC, USA, Notificación Los candidatos recibirán información sobre la decisión en Julio de Responsabilidades Participantes: Los candidatos seleccionados para participar concuerdan con: Terminar la capacitación antes del 30 de junio de Enviar una comunicación de llegada con por lo menos dos meses de antecedencia al representante del centro de capacitación o al Coordinador de Capacitación. Coordinar el tiempo y los materiales necesarios para la capacitación con el Coordinador de Capacitación. Participar en evaluaciones de acompañamiento conforme solicitado. 7. Preguntas? Entren en contacto con Chase Willett, International Programs Manager, en cwillett@hematology.org o llamando al teléfono Página 2 de 11

3 Formulario de Solicitud Trasplante Pediátrico de Células Madre - Chile 1. Información del candidato Deben llenarse todos los campos Apellidos: Nombre: País de origen: Institución: Diploma(s): Género: Masculino o femenino Cargo actual: Dirección de la institución: Dirección postal o del domicilio: Teléfono: 2. Programa de Capacitación Por favor, verifiquen el esbozo del programa a continuación para la capacitación en Trasplante Pediátrico de Células Madre en el Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna en Santiago, Chile. Los candidatos deben mostrar que la capacitación solicitada puede implementarse en sus instituciones de origen con el personal y los recursos disponibles. El proceso competitivo de solicitudes muestra que la implementación de la capacitación tendrá un impacto directo sobre la mejora del cuidado a los pacientes en la institución de origen del candidato. Trasplante Pediátrico de Células Madre Chile Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Santiago, Chile Descripción del Programa Este programa de 12 semanas está dirigido a hemato-oncólogos pediátricos que están envueltos en el cuidado de pacientes trasplantados o que desarrollan nuevos programas de trasplante. Las actividades diarias bajo la supervisión del equipo de TCMH tendrá lugar de las 8 a.m a las 5 p.m. Los pasantes estarán en contacto con las tres principales áreas de trasplante: pre-trasplante, procedimiento de trasplante y seguimiento post-trasplante. Los pasantes también tendrán la oportunidad de discutir cuestiones administrativas con el equipo. Rondas en la Unidad de TMO: Lunes a las 08:15 a.m. y viernes a las 12:30 p.m.: ronda general incluyendo equipo médico, enfermeras de turno, enfermeras jefe, enfermera docente, farmacéutico clínico, asistente social, sicólogo. De martes a viernes a las 08:15 a.m.: equipo médico de pacientes hospitalizados, pasantes, becarios. De lunes a jueves a las 12:30 p.m.: Ronda general incluyendo equipo médico, enfermeras de turno, enfermeras jefe, farmacéutico clínico. De lunes a viernes a las 4:00 p.m.: Equipo médico de pacientes hospitalizados, pasantes, becarios y residentes pediátricos. Reuniones de pacientes Lunes por la tarde/noche: Ronda pre-trasplante Miércoles por la tarde/noche: Ronda post-trasplante Jueves por la tarde/noche: ALH y revisión de nuevos pacientes Reuniones generales: Página 3 de 11

4 Miércoles por la mañana: Ronda general del Departamento Pediátrico Viernes por la mañana: Reunión de Oncología Hematología - TMO Calendario semanal a. Semana 1-4: Clínica pre-trasplante y cuestiones administrativas: Clínica pre-trasplante Revisión de indicaciones de TCMH Lista general de candidatos Revisión de sumario de pacientes Revisión de ALH, selección de donante, fuentes de células madre Evaluación clínica de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Evaluación de laboratorio de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Plantificación de evaluación pre-trasplante: backup de MO, radioterapia, régimen de acondicionamiento, CVC, ingreso final Cuestiones administrativas Estructura general de la Unidad de TMO Requisitos físicos Recursos presupuestarios Recursos humanos Red hospitalaria: laboratorios, servicios y departamentos auxiliares (Radiología, farmacia, hematología, banco de sangre etc.) Planificación y desarrollo Calendario de evaluación Acreditación b. Semana 5-8: Clínica de pacientes hospitalizados Revisión de indicaciones de TCMH Revisión de sumarios de pacientes Evaluación clínica de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Evaluación de laboratorio de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Planificación de trasplante: back-up de MO, radioterapia, régimen de acondicionamiento (mieloablativo y RIC), inmunosupresión, CVC. Complicaciones: Complicaciones infecciosas, mucositis, dolor, EICH (diagnóstico, clasificación, estadificación y tratamiento) otras (VOD, TMA, cistitis hemorrágica etc.). Infusiones y tratamientos: IGIV, antibióticos, antivirales, transfusiones, hidratación Seguimiento y procedimientos terapéuticos: punción lumbar, aspiración de médula ósea y colecta y adquisición, infusiones de linfocitos del donante y TCMH. Procedimientos de laboratorio: aféresis de células madre, técnicas de procesamiento (manejo de incompatibilidades ABO, descongelamiento de sangre del cordón umbilical, congelamiento y descongelamiento de progenitores de sangre periférica, depleción ex vivo de células T) c. Semana 9-12: Clínica post-trasplante de pacientes ambulatoriales: Seguimiento precoz post-trasplante: 3 semanas Evaluación clínica de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Evaluación de laboratorio de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Complicaciones infecciosas Complicaciones inmunológicas/selección, clasificación y tratamiento de EICH Re-hospitalizaciones agudas Infusiones y tratamientos diarios: IGIV, antibióticos, antivirales, transfusiones, hidratación Seguimiento y procedimientos terapéuticos: punción lumbar, aspiración de médula ósea, infusión de linfocitos del donante Seguimiento post-trasplante a largo plazo: 1 semana Evaluación clínica de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Evaluación de laboratorio de acuerdo con protocolos específicos para la enfermedad y TCMH Complicaciones infecciosas Página 4 de 11

5 Complicaciones inmunológicas/selección, clasificación y tratamiento de EICH Complicaciones a largo plazo: endocrinólogas, metabólicas, cardiovasculares, respiratorias, oftalmológicas Reconstitución inmunológica y calendario de vacunación Evaluación social familiar y sicológica Transferencia para la red de salud local Requisitos para los candidatos a este Programa: El candidato deberá cumplir los requisitos establecidos en la parte superior de la solicitud del Programa de Capacitación de América Latina (LATP). El candidato debe venir de una institución que en la actualidad tenga una unidad de TCM o que se encuentra en proceso de desarrollarla. Documentos necesarios: o Una carta de apoyo del director de su institución de origen. La carta debe especificar que apoya la ausencia para capacitación. o Curriculum vitae o Certificado de vacuna contra hepatitis B o Certificado de seguro de salud internacional o Certificación profesional válida Los candidatos seleccionados serán colocados en contacto con el departamento académico del hospital (UCAD) para mayores informaciones y regulaciones de acuerdo con los acuerdos internacionales entre Chile y sus países de origen. Formulario de Solicitud Parte 1 A. Por favor, explique por qué esta capacitación será beneficiosa para su institución de origen. B. Qué pacientes se beneficiarán directamente de la implementación de esta capacitación? Cuántos de esos pacientes trata su institución en bases mensuales? C. Por favor, explique por qué esta capacitación no puede obtenerse en su institución de origen. Página 5 de 11

6 D. Por favor, explique por qué está Ud. calificado para recibir esta capacitación. De qué forma su experiencia anterior en hematología lo preparó a Ud. para la capacitación en esta especialidad? E. Por favor, explique por qué debería ser aceptado en este programa. Describa específicamente por qué está Ud. en la mejor posición para llevar este tipo de capacitación a su institución. 3. Implementación de la capacitación El objetivo del LATP es construir capacidad. Ud. debe ser capaz de implementar la capacitación en su institución de origen a su regreso a ella. Por favor, responda las preguntas siguientes sobre la aplicación de su capacitación en su institución de origen. A. Qué equipos, reactivos, productos farmacéuticos etc. están disponibles en su institución de origen para implementar la capacitación? (Por favor, vea la descripción del programa de capacitación en la Sección 2 anterior). B. Por favor, describa el servicio de hematología o relacionado a la hematología en su institución de origen y cómo el mismo se beneficiará de la capacitación en trasplante de células madre. Página 6 de 11

7 C. Por favor, enumere el personal de su institución que trabajará con Ud. para implementar esta capacitación a su regreso. D. Cuál será el método que Ud. utilizará para capacitar a ese personal en el área en cuestión a su regreso de su capacitación del LATP? E. Por favor, describa su posición actual en su institución de origen y cuáles son sus responsabilidades en ese papel. De qué forma su posición en su institución le permitirá implementar las habilidades de capacitación y el conocimiento específico en su institución? 4. Presupuesto Utilice las instrucciones a continuación para desarrollar un presupuesto para su experiencia de capacitación. Las solicitudes con presupuestos bajos y/o apoyo financiero de la institución de origen o de otras fuentes (apoyo en especie) se considerará favorablemente. A. Por favor, enumere la cantidad y la fuente de cualquier apoyo en especie que Ud. recibirá para participar en esta capacitación. Página 7 de 11

8 B. Por favor, enumere su estimativa de gastos en dólares estadounidenses para los siguiente tópicos: Billete aéreo de ida y vuelta: Alojamiento: Gastos diarios (comida/ transporte): Otros: (por favor, especifique el ítem y el costo para CADA ítem adicional) C. Por favor, enumere todas las demás necesidades de financiación que Ud. tenga y diga por qué esa financiación es necesaria para concluir su capacitación. Por favor, observe que el LATP no financia costos de gastos incidentales, tales como computadoras, reactivos, ropas adecuadas para el clima, participación en reuniones, ítems personales etc. D. Por favor, declare el valor total del presupuesto propuesto (en dólares estadounidenses). 5. Formulario de Apoyo de la Institución de Origen y Currículum Vitae del Candidato Deben enviarse los documentos siguientes para que su solicitud sea considerada completa. Por favor, vea esos formularios en las páginas siguientes. Apoyo de la Institución de Origen para Trasplante Pediátrico de Células Madre (Apéndice A) Formulario de Currículum Vitae del solicitante (Apéndice B) 6. Certificación de la información Declaro que los hechos y la información incluidos en esta solicitud y en mi currículum vitae son honestos y verdaderos. Firma del solicitante: Fecha: 7. Plazo final y presentación Todos los materiales deben presentarse antes del Viernes, 10 de marzo de (a la medianoche del Horario de Verano de la Costa Este de Estados Unidos (EDT). La presentación puede ser por medio electrónico, fax o correo. Presentación en medio electrónico (preferida): Guarden los documentos de acuerdo con los requisitos de formato anteriormente determinados y envíenlos a cwillett@hematology.org Fax: , Atención: Chase Willett, International Programs Manager Correo: ASH Visitor Training Program, Suite 900, 2021 L Street, NW, Washington, DC, USA, Página 8 de 11

9 Apéndice A: Formulario de Apoyo de la Institución de Origen Trasplante Pediátrico de Células Madre (TCM) - Chile Este formulario debe ser llenado por el supervisor del solicitante y/o por el jefe del departamento de la institución de origen y presentado antes del plazo final. Es responsabilidad del candidato asegurar que la institución de origen haya presentado el formulario antes del plazo final. Nombre del Solicitante: Institución de Origen: Supervisor de la Institución de Origen: Título del Cargo del Supervisor de la Institución de Origen: 1. En la actualidad, su institución tiene un departamento o unidad dedicada a TCM pediátrico? En caso negativo, se está desarrollando actualmente? Cuál es el calendario para que entre en operación? 2. Por favor, describa cómo la capacitación en Trasplante Pediátrico de Células Madre (TCM) beneficiará a su departamento/sección. De qué forma mejorará la capacidad de hematología para, en última instancia, ayudar a los pacientes de su institución? 3. Por favor, enumere los equipos disponibles en su institución que están, o estarán, dedicados al programa de TCM pediátrico (Por favor, vea el esbozo del programa de capacitación en la Sección 2 de la solicitud). 4. Por favor, describa los reactivos o productos farmacéuticos disponibles en su institución que están, o estarán, dedicados al programa de TCM pediátrico (Por favor, vea el esbozo del programa de capacitación en la Sección 2 de la solicitud). Página 9 de 11

10 Firma del Supervisor (exigida) Mi firma indica que doy apoyo a esta capacitación y concuerdo con que el solicitante tenga tiempo suficiente para viajar y que volverá a ocupar su cargo en nuestra institución a su regreso. La información incluida en este formulario es honesta y verdadera. Firma del Supervisor: Fecha: Jefe del Departamento o Unidad de TCM Pediátrico (exigido si se respondió sí a la pregunta 1) Mi firma indica que doy apoyo a esta capacitación y confirmo que los equipos y reactivos necesarios están disponibles para implementar la capacitación. La información incluida en este formulario es honesta y verdadera. Nombre del Jefe del Departamento o Unidad de TCM Pediátrico: Firma del Jefe del Departamento o Unidad de TCM Pediátrico: Fecha: Página 10 de 11

11 Apéndice B: Formulario de Currículum Vitae 1. Información Personal Nombre y Apellidos: Institución (Departamento, Facultad u Otros): Cargo actual: Dirección postal: Ciudad: País: Número de teléfono: Fax: 2. Información de currículum Títulos o diplomas: Dónde se obtuvieron: Fecha en que se obtuvieron: 3. Indicar otras especialidades/capacitación relacionada a su especialidad. 4. Adjunte su Currículum incluyendo lo siguiente: Cargos y empleos Publicaciones de los últimos cinco años (2012 hasta la fecha). Si la publicación fuera un libro, por favor indique si es el volumen completo o un capítulo. Presentaciones en congresos nacionales/internacionales en los últimos cinco años (2012 hasta la fecha). *Todas las solicitudes deben incluir el currículum vitae adjunto para que se consideren completas. Página 11 de 11