ХРОНИЧНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЕНЦИЈА. -водење и приказ на случај

Transcripción

1 ХРОНИЧНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЕНЦИЈА -водење и приказ на случај ДЕФИНИЦИЈА ХБИ претставува прогресивно ИРЕВЕРЗИБИЛНО оштетување на сите бубрежни функции (ексреторни,ендокрини,метаболни) и се манифестира кога е уништено повеќе од 80% од нефроните. ЕТИОЛОГИЈА Најчести причинители кои со својата прогресија можат да доведат до ХБИ се: Хроничен гломерулонефрит,хта,хроничен пиелонефрит,дм,опструктивна уропатија,полицистични бубрези. ПАТОГЕНЕЗА Патогенезата опфаќа пропаѓање на нефроните како основна функционална единица на бубрезите, со истовремено активирање на компензаторните механизми на здравите нефрони. Овој процес трае се додека оштетувањето не зафати 80% од нефроните и настане декопмпензација со клинички манифестации. СИМПТОМИ Симптомите кај ХБИ зависат до кој степен напредувала болеста. Пациентите со 1-3 стадиум на ХБИ ќе бидат асимптоматски, додека оние од 4-5 стадиум ќе бидат клинички манифестни. Широкиот спектар на симптоми опфаќа: - Никтурија, едеми, гадење, повраќање, умор, малаксаност, бледило, пруритус - Пореметување на течности и електролити (Na, K, Ca, P) - Пореметување на ацидобазната рамнотежа - Пореметување на кардиоваскуларен и респираторен систем (хиперволемија конгестивно заболување и белодробен едем - ГИТ пореметувања (мачнина, течни столици, повраќање и опстипација) - Хематолошки пореметувања ( анемија поради намалено лачење на еритропоетин и нарушена хемостаза) - Невролошки нарушувања (вознемиреност, депресија и пореметување на свест)

2 - Кожни манифестации ( бледило, хематоми, ехимози, слаб тургор, жолтеникава боја и пруритус) - Ендокрино-метаболни пореметувања ( намален еритропоетин, зголемување на паратхормон). ДИФЕРЕНЦИЈАЛНА ДИЈАГНОЗА СЛЕ,Стеноза на а.реналис,уринарна опструкција,вегенерова грануломатоза ДИЈАГНОЗА - Анамнеза и клинички преглед - Лабораториски наоди: ГФР(креатинин клиренс намален,осмолалност и специфична густина на урина)покачени уреа и креатинин,нарушен ацидо-базен статус,намален Хб албумини во серум - Ехо на бубрези - Биопсија на бубрези ТРЕТМАН 1. Конзервативен третман - Антихипертензивна терапија со примена на АКЕ инхибитори - Корекција на електролитниот статус (Na диета и примена на диуретик), K-диета, Caкалцитриол,ацидоза-бикарбонати) - Анемија-препарати на железо,еритропоетин доколку постои соодветна индикација - Срцева болест,диуретици што штедат К-Spironolactone - Битно е да се нотира дека дозирањето на лековите што се метаболизираат ИСКЛУЧИВО преку бубрезите треба да бидат прилагодени според резидуалната ГФР.Некои лекови се КОНТРАИНДИЦИРАНИ во умерена и тешка бубрежна инсуфициенција заради потенцијалните сериозни ефекти и акумулација на метаболитите.како најчести се НСАИЛ,тијазидни диуретици,анса препарати,осмотски диуретици. Дијализа-Индикација е кога вредноста на GFR<15ml/min t.e end stage фаза 5 - Бубрежна трансплантација

3 Врз основа на споменатото, ние би сакале преку еден краток приказ на клинички случај полесно да можеме да ја претставиме и воедно да ја разбереме хроничната бубрежна инсуфициенција, почнувајќи од нејзината симптоматологија, се до навремена дијагноза и откривање во нејзините почетни стадиуми и следствено соодветен третман и понатамошни иследувања и корекција на терапијата доколку е тоа потребно. Поради тоа што IV и V стадиум се одликуваат со ИРЕВЕРЗИБИЛНО оштетување на бубрежното ткиво, во примарната превенција е КЛУЧНА раната дијагностика и соодветниот диететски и медикаментозен режим со цел превенција и редукција на ризикот за примена на хемодијализа како краен третман на хроничната бубрежната инсуфициенција. Водење на пациент со хронична бубрежна инсуфициенција -53г жена со 17годишна историја за ХТА и ДМ2 регулирани таблетарно.пациентката претходно открива дека веќе 30години е активен пушач.на последниот преглед кај својот матичен доктор се жали на изразени отоци на долните екстремитети,кои се јавуваат пред 2 недели.исто така се жали и на хроничен замор,мачнина и отежнато дишење. Укажува на проблем со ноќно мокрење и промена на бојата на урината. Од неодамна е присутно и чешање по целото тело поради кое можат да се воочат екскоријации на инспекција. Физикален наод: Teстести отоци 2+ на двата долни екстремитети,особено во предел на малеолуси,позитивен SR,знаци за анемија, KP 160/90, пулс 90 откучувања во минута, респирации 24 во минута, афебрилна и контактибилна. TT 73кг. ДИЈАГНОЗА: Пациентката се праќа на лабораториски иследувања,потребно е и ехо на бубрези и преглед на урината(креатинин клиренс-гфр) за проценка на бубрежната фунција и степенот на оштетување.

4 Врз основа на добиените лабораториските резултати, кај пациентката се дијагностицира хронична бубрежна болест,фатена во 3 стадиум со ГФР од 49 ml / min / 1.73 m2 и микроалбуминурија, забележано e покачување на гликозата во крвта и HbA1c. Пациентката е анемична, со ниво на хемоглобин од 8,7 g / dl, а врз база на крвна слика можеме и да забележиме рани знаци на нарушување на метаболизмот на коските(низок калциум, ниски фосфати).кај неа постои висок ризик од кардиоваскуларни нарушувања поради својата долга историја на дијабетес, хипертензија, и нејзината навика за активно долгогодишно пушење. Таа ни открива дека не се придржува кон диететскиот режим потребен за контрола на дијабетот и во последниот месец ја зголемила ТТ за 7кг. Таа обично не јаде за доручек, има салата на нејзиното биро на работа за ручек, и обично запира во ресторан за брза храна. Нејзината неправилна и неурамнотежена исхрана прави таа лесно да се заморува и да ја губи енергијата при вршењето на не толку тешки физички активности. Пациентката живее сама и не ужива во готвењето само за едно лице. Таа, исто така, признава дека не спие добро и често јаде во средината на ноќта. Се буди често во текот на ноќта, со полн мочен меур и потреба за уринирање околу 4-5 пати и забележува промена на бојата на урината од пред извесно време. ЦЕЛИ за третман е регулација на гликозата и придржување на хигиено-диететскиот режим и редукција на јагленохидратната исхрана, регулација на крвниот притисок и примена на медикаментозна терапија,итен прекин на пушењето и регулирање на телесната тежина со соодветна диета и аеробен тренинг. 1. Диетски режим Исхрана со ниска количина на јаглеродни хидрати, без присутни високо протеински производи, со цел да се спречи понатамошното оштетување на бубрезите. Посебен акцент е даден на потребата да се воздрже пациентката од високо протеинска храна и да проба да јаде во редовни интервали во текот на денот, вклучувајќи го појадок како најважен оброк. 2. Физичка активност Има КРУЦИЈАЛНО значење за пациентот и со редовна употреба ќе може да помогне во губење на тежината, контрола на стресот колку е тоа можно повеќе правилно да се менаџира крвниот притисок. Пациенката се охрабрува да се користи педометари се советува на одење чекори секој ден. Таа се охрабрува да започне полека со физичките активности и постепено да ги наголемува интервалите.

5 3. Медикаментозна терапија Антихипертензивна продолжување на предходната антихипертензивна терапија (Scopryl 2x1) + воведување на АЦЕ инхибитор(еnalapryl 2.5mg )со диуретик штедач на К-Spironolactone 25mg) - Суплементи на железо Tothema Amp.1x1 - Продолжување на терапијата за DM-Glucophage Tbl. 500mg Анемија се регулира со дополнително железо или еритропоеза стимулирачки агенси,доколку бидат потребни. За да се спречат понатамошни кардиоваскуларни заболувања, пациентката и се сугерира да започне со терапија со статини со цел да се помогне во намалување на нејзините нивоа на липиди и се сугерира исхрана со помал внес на маснотии. Се препорачуваат витамин Д суплементи поради зголемено ниво на паратироидниот хормон. И на крај, пациентот се охрабрува да спроведе РЕДОВНО следење и регулација на гликозата во крвта, да сеодржуваат редовни прегледи и follow-up со својот нефролог со цел понатаму да се спрече егзацербација на оштетувањето на бубрезите. Со соодветна едукација и feedback од страна на пациентката, може да се задржи нејзината моментална функцијата на бубрезите. Меѓутоа, ако таа продолжува на нејзиниот сегашен пат, прогресијата во краен стадиум на бубрежна болест може да биде неизбежен фактор за кој ќе биде неопходна дијализа. ЗАКЛУЧОК Со оглед на тивкиот и асимптоматски почеток на болеста, а тешка и иреверзибилна прогресија на болеста докторот има клучна улога во дијагностицирањето и во правилното следење на пациентот. Редовните контроли и правилниот конзервативен третман се неопходни за да овозможат ненапредување на болеста во подоцнежните стадиуми кои бараат поригорозен третман како перитонеална и хемодијализа или трансплатација на бубрези.