LiveWell (HMO) Evidencia de cobertura

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1 LiveWell (HMO) Evidencia de cobertura Una Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage ofrecida por AgeWell New York, LLC con un contrato con Medicare Paz y bienestar H4922_AWNY_1127S_001_File & Use

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3 1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios de salud, servicios y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de LiveWell (HMO) En este libro, se proporcionan los detalles de la cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Se explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. AGEWELL NEW YORK, LLC ofrece este plan LiveWell (HMO). (Cuando esta Evidencia de cobertura expresa nosotros, nos o nuestro, se refiere a AGEWELL NEW YORK, LLC. Cuando dice plan o nuestro plan significa LiveWell (HMO). AgeWell New York es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en AgeWell New York depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (866) for additional information. (TTY users should call ). Hours are from October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Eastern time. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Eastern time. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. This information is available in a different format, including large print and audio tapes. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language Benefits, formulary, pharmacy network, premium, deductible, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de Servicios para Miembros al (866) para solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al ). Horario: desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Horario: desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información puede obtenerse en otro formato, incluso en letras grandes y grabaciones. Por favor, llame a Servicios para Miembros al número anterior si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, las primas, deducibles y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017.

4 2 我 們 免 費 提 供 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 欲 知 更 多 詳 情, 請 聯 絡 我 們 的 顧 客 服 務 部, 電 話 : (866) (TTY 使 用 者 應 致 電 ) 10 月 1 日 至 2 月 14 日 的 服 務 時 間 是 : 每 週 7 天, 每 天 東 部 時 間 上 午 8 時 至 下 午 8 時 2 月 16 日 至 9 月 30 日 的 服 務 時 間 是 : 週 一 至 週 五 東 部 時 間 上 午 8 時 至 下 午 8 時 會 員 服 務 部 也 為 不 使 用 英 語 的 顧 客 提 供 免 費 的 傳 譯 服 務 我 們 以 不 同 形 式 提 供 本 資 訊, 其 中 包 括 : 大 字 體 和 錄 音 帶 如 需 其 他 形 式 或 語 言 編 訂 的 資 訊, 請 按 上 方 列 示 的 電 話, 致 電 會 員 服 務 部 我 們 也 許 會 在 2017 年 1 月 1 日 變 更 權 益 處 方 集 藥 房 網 絡 保 費 及 / 或 自 付 額 比 例 / 自 行 負 擔 費 이 정보는 다른 언어로 무료로 이용하실 수 있습니다. 추가 정보는 (866) 번의 회원 서비스 번호로문의하십시오. (TTY 이용자들은 번으로 전화하셔야 합니다.) 영업 시간은 10월 1일부터 2월16일까지 오전 8시에서 오후 8시(동부 표준시)까지 주 7일 전화하실 수 있습니다. 2월 15일부터 9월 30일까지,월요일 ~ 금요일 오전 8시에서 오후 8시(동부 표준시)까지 전화하실 수 있습니다. 또한 회원 서비스부가 영어를구사하지 못하는 분들을 위해 무료 통역 서비스를 제공합니다. 이 정보는 큰 활자판, 오디오 테이프를 포함한 다른 포맷으로 이용하실 수 있습니다. 다른 포맷 또는 언어로 된 플랜 정보가 필요하신 경우, 상기 전화번호로 회원 서비스부에 전화주십시오. 혜택, 처방집, 참여 약국 네트워크, 보험료, 공제액 및/또는 본인 부담/공동 보험이 2017년 1월 1일 변경될 수 있습니다. Данная информация предоставляется бесплатно и доступна на других языках. За подробностями обращайтесь в отдел обслуживания клиентов по телефону (866) (линия TTY: ) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени (с 1 октября по 14 февраля в любой день недели; с 16 февраля по 30 сентября с понедельника по пятницу). В отделе обслуживания клиентов также предоставляются бесплатные услуги переводчика, которыми могут воспользоваться клиенты, не владеющие английским. Данная информация доступна в различных форматах, в том числе набранная крупным шрифтом и записанная на аудионоситель. Если вам нужна информация о плане в другом формате или на другом языке, свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по указанному выше телефону. С 1 января 2017 года льготы, формуляры, фармацевтическая сеть, размер взноса, размер вычета и (или) размер доли совместного платежа/страхования могут измениться. H4922_AWNY_1127S_001_File & Use

5 3 Evidencia de cobertura 2016 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cualquier capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Comenzar como miembro... 6 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este libro. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y la forma de mantener actualizado su registro de membresía. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (LiveWell [HMO]) y con otras organizaciones, incluido Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP), la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos bajos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica puntos importantes que debe saber sobre cómo recibir su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) Proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica cubierta y no cubierta para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto que usted pagará en concepto de su parte del costo para su atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Informa cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar los medicamentos que están cubiertos. Informa los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde adquirir sus medicamentos recetados. Informa

6 4 sobre los programas del plan sobre seguridad y administración de medicamentos. Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura en situación catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Se explican los 5 niveles de participación en los costos para sus medicamentos de la Parte D y se ofrece información sobre lo que debe pagar para un medicamento en cada nivel de participación en los costos. Informa sobre la sanción por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar un reembolso de la parte que nos corresponde del costo por sus medicamentos o servicios cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Informa detalladamente qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan Informa cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.

7 5 Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos clave utilizados en este libro

8 Capítulo 1. Comenzar como miembro 6 Capítulo 1. Comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito en LiveWell (HMO), que es un plan HMO de Medicare... 7 Sección 1.2 De qué trata el libro Evidencia de cobertura?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de LiveWell HMO SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y todos los medicamentos recetados cubiertos El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para las farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ): informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para LiveWell (HMO) Sección 4.1 Cuál es el monto de su prima del plan? Sección 4.2 Si paga una sanción por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras para que pague dicha sanción Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 17

9 Capítulo 1. Comenzar como miembro 7 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en LiveWell (HMO), que es un plan HMO de Medicare Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, LiveWell (HMO). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. LiveWell (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud, Health Maintenance Organization). Sección 1.2 De qué trata el libro Evidencia de cobertura? En este libro, Evidencia de cobertura, se le informa cómo obtener su atención médica y sus medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. En este libro se explican sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre y lo que usted paga como miembro del plan. Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención, los servicios médicos y los medicamentos recetados que se encuentran disponibles para usted como miembro de LiveWell (HMO). Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este libro Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicios a los Miembros de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo LiveWell (HMO) cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones algunas veces se denominan cláusulas o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está inscrito en LiveWell (HMO) entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.

10 Capítulo 1. Comenzar como miembro 8 Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de LiveWell (HMO) luego del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio distinta luego del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar LiveWell (HMO) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando cumpla con esos requisitos: Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Sección 2.2, se explica sobre la Parte A y la Parte B de Medicare). Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 que está a continuación describe nuestra área de servicio) No padezca enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, como contraer ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que finalizó. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Por lo general, la Parte A de Medicare cubre servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de servicios médicos domiciliarios). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como suministros y equipo médico duradero).

11 Capítulo 1. Comenzar como miembro 9 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan de LiveWell HMO. Si bien Medicare es un programa federal, LiveWell (HMO) está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe residir en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, Nueva York (Manhattan), Queens, Suffolk, Westchester. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención médica y todos los medicamentos recetados cubiertos. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía del plan cuando obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que adquiera en las farmacias de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía que ilustra cómo será la suya: MUESTRA

12 Capítulo 1. Comenzar como miembro 10 Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente. A continuación, se explica por qué es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresía de LiveWell (HMO) mientras es miembro de un plan, podría tener que pagar el costo total. Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o la robaron, llame a Servicios a los Miembros inmediatamente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios a los Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan Los proveedores de nuestra red aparecen en el Directorio de proveedores y farmacias. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de atención médica, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y toda participación en los costos del plan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de urgencia cuando la red no se encuentra disponible (en general, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que LiveWell (HMO) autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene su ejemplar del Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Puede solicitar más información a Servicios a los Miembros sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlo de este sitio web. Servicios a los Miembros y el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.

13 Capítulo 1. Comenzar como miembro 11 Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado abastecer recetas para los participantes de nuestro plan. Por qué necesita conocer las farmacias de la red? Puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Un Directorio de farmacias actualizado se encuentra ubicado en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios a los Miembros para obtener información actualizada de los proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias 2015 para ver qué farmacias se encuentran en nuestra red. Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). En cualquier momento usted puede llamar a Servicios a los Miembros para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos Lista de medicamentos. Ofrece información sobre los medicamentos recetados de la Parte D que se encuentran cubiertos por los beneficios de la Parte D, incluidos en LiveWell (HMO). Los medicamentos de esta lista están seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de LiveWell (HMO). La Lista de medicamentos también le informa si existen algunas reglas que limitan la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que más comúnmente utilizan nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está en la Lista de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios a los Miembros para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro).

14 Capítulo 1. Comenzar como miembro 12 Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ): informes con un resumen de pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y realizar un seguimiento de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted (u otras personas que actúen en su nombre) gastó en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos. El resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible a pedido. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para LiveWell (HMO) Cuál es el monto de su prima del plan? No paga una prima del plan mensual por separado para Live Well (HMO) de Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (excepto cuando Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B). En algunos casos, su prima del plan podría ser más En algunos casos, su prima del plan podría superar el monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una sanción por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que fueron elegibles, o porque mantuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo, tanto como una cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la sanción por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Su prima será la prima mensual del plan más el monto de su sanción por inscripción tardía. o Si usted debe pagar la sanción por inscripción tardía, el monto de su sanción depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en una cobertura de

15 Capítulo 1. Comenzar como miembro 13 medicamentos, o la cantidad de meses durante la cual estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. En el capítulo 6, sección 10, se explica la sanción por inscripción tardía. o Si tiene una sanción por inscripción tardía y no la paga, podría ser dado de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan (los que no son elegibles para la Parte A de prima gratuita) deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare. Debe seguir pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como el monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos superan los $85,000, para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o superan los $170,000, para personas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar el monto adicional y no lo hace, se lo dará de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene que pagar un monto adicional, la Administración del Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta donde le informará cuál será dicho monto adicional. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en el ingreso, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este libro. También puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2016 brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare Allí se explica cómo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del manual Medicare y usted cada otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben dentro del mes siguiente a la fecha de su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2016 del sitio web de Medicare ( O también puede solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

16 Capítulo 1. Comenzar como miembro 14 Sección 4.2 Si paga una sanción por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras para que pague dicha sanción. Si paga una sanción por inscripción tardía de la Parte D, existen maneras para que pague dicha sanción. Usted puede llamar a Servicios para Miembros para hacer cualquier cambio en su opción de pago. Nuestro equipo de Servicios a los Miembros hará los cambios apropiados en su nombre y le informará de cualquier información adicional necesaria. Si decide cambiar la forma en la que paga su prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, es su responsabilidad asegurarse de que la prima del plan se pague puntualmente. Si decide cambiar la forma en la que paga su sanción por inscripción tardía, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, es su responsabilidad asegurarse de que la sanción por inscripción tardía se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Si Medicaid no paga su prima de la parte D, AgeWell New York le enviará una factura todos los meses. Devuelva la copia de la factura y un cheque o giro postal a nombre de AgeWell New York, LLC dentro de los 30 días de haberla recibido. Envíenos su pago por correo a: AgeWell New York, LLC Attn: Member Services Premium Payments 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY No envíe dinero en efectivo, solo podemos aceptar cheques y giros postales Opción 2: Puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que le descuenten la sanción por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios a los Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer esta opción. (Los números de teléfono de Servicios a los Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la sanción por inscripción tardía. La sanción por inscripción tardía debe pagarse en nuestra oficina el primer día del mes después de que reciba la factura correspondiente. Si está teniendo problemas para pagar su sanción a tiempo, comuníquese con Servicios a los Miembros para ver si podemos indicarle programas que

17 Capítulo 1. Comenzar como miembro 15 lo ayuden con las primas de su plan. (Los números de teléfono de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este libro). Si finalizamos su membresía porque no pagó su sanción por inscripción tardía, contará con cobertura de salud de Original Medicare. Si finalizamos su membresía con el plan porque no pagó su sanción por inscripción tardía, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el año próximo, si se inscribe en un nuevo plan anual durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede unirse ya sea a un plan de medicamentos recetados independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si se queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable por más de 63 días, es posible que tenga que pagar una sanción por inscripción tardía durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D). Si cree que hemos finalizado su membresía por equivocación, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. La Sección 10 del Capítulo 9 de este libro brinda información sobre cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia que no pudo controlar y que hizo que no pudiese pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted cumple con los requisitos para acceder al programa de Ayuda adicional, o si pierde su derecho de acceso a este durante el año. Si un miembro califica para la Ayuda adicional con sus costos de medicamentos recetados, el programa de Ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Un miembro que deja de cumplir con los requisitos durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual total. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. Si en algún momento pierde la Ayuda adicional, deberá mantener su cobertura de la Parte D o podrá estar sujeto a una sanción por inscripción tardía.

18 Capítulo 1. Comenzar como miembro 16 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su domicilio y número de teléfono. Indica su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria/grupo médico/ipa. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué medicamentos y servicios están cubiertos y los montos de participación en los costos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos estos cambios: Si se ha producido algún cambio en su nombre, domicilio o número de teléfono. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como de su empleador, empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid). Si tiene alguna demanda de responsabilidad, como demandas por un accidente automovilístico. Si ingresó en una residencia de ancianos. Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Si cambia la parte responsable designada (como la persona a cargo de su atención). Si está participando en un estudio de investigación clínica. Si alguno de estos datos cambia, avísenos llamando a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare requiere que reunamos información suya sobre cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otros seguros, consulte la Sección 7 de este capítulo).

19 Capítulo 1. Comenzar como miembro 17 Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura médica o de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no es correcta o usted tiene otra cobertura que no está indicada en la carta, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud según lo requerido por estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este libro. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina pagador principal y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado el pagador secundario, solo paga si existieran costos sin cubrir por la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos. Las reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de un sindicato o un empleador: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quién paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados contratados por el empleador y si cuenta con Medicare basado en la edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (End-stage Renal Disease, ESRD): o Si usted es menor de 65 años, discapacitado y usted o su familiar aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene más de 100 empleados o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tiene más de 100 empleados.

20 Capítulo 1. Comenzar como miembro 18 o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene más de 20 empleados o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de cumplir con los requisitos de acceso a Medicare. Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluido el seguro automotor). Responsabilidad (incluido el seguro automotor). Beneficios por neumoconiosis. Compensación de los trabajadores. Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solamente pagan una vez que Medicare, los planes de salud grupal del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted cuenta con otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este libro). Es posible que tenga que proporcionar el número de identificación de miembro del plan (una vez que haya confirmado su identidad), de manera que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Cómo comunicarse con LiveWell (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con los Servicios a los Miembros del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para la Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios Usted tiene seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 40

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 SECCIÓN 1 Cómo comunicarse con LiveWell (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con los Servicios a los Miembros del plan) Cómo comunicarse con Servicios a los Miembros de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas relacionadas con reclamos, facturación o tarjetas de miembros, llame o escriba a Servicios a los Miembros de LiveWell (HMO). Nos complacerá ayudarlo. Método Información de contacto de Servicios a los Miembros TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. CORREO POSTAL SITIO WEB AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY info@agewellnewyork.com

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método Información de contacto para decisiones de cobertura sobre atención médica TELÉFONO (866) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. CORREO POSTAL SITIO WEB AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Información de contacto para apelaciones relacionadas con la atención médica TELÉFONO (866) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. CORREO POSTAL SITIO WEB AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY

25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica disputas sobre pagos o cobertura. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Información de contacto para quejas sobre la atención médica TELÉFONO (866) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. CORREO POSTAL SITIO WEB DE MEDICARE AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY Puede enviar una queja acerca de LiveWell (HMO) directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare ingrese en

26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Información de contacto para decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. CORREO POSTAL SITIO WEB EnvisionRx Options, Inc. Attn: Coverage Determinations 2181 East Aurora Road., Suite 201 Twinsburg, OH

27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Método Información de contacto para apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D TELÉFONO (866) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. TTY Para llamar a este número, se necesita un equipo telefónico especial, y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este, los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. CORREO POSTAL SITIO WEB AgeWell New York, LLC Attn: Servicios a los Miembros 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY