Miastenia autoinmune. Diagnóstico y tratamiento

Transcripción

1 Miastenia autoinmune. Diagnóstico y tratamiento Dra. Isabel ILLA La miastenia grave (MG) es una enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular mediada por anticuerpos frente a proteínas localizadas en la membrana post-sináptica de la placa motora. Se caracteriza por fatigabilidad y debilidad de la musculatura voluntaria. Es una enfermedad poco frecuente. Tiene una presentación bimodal, con un primer pico entre los años y predominio en mujeres y un segundo pico en pacientes mayores de 60 años. Es muy importante resaltar la presentación en personas de edad porque representa en estos momentos más del 50% de los pacientes nuevos y este es un dato muy significativo en un país como el nuestro, con una de las esperanzas de vida mayores del mundo. Los datos iniciales publicados por Aragonés et al en el área de Osona sobre incidencia y prevalencia de MG en nuestro país se han confirmado en un análisis posterior efectuado 10 años más tarde y en el análisis de los datos de los pacientes introducidos en la NMD-ES. En un primer análisis de 600 pacientes, pudimos determinar que, en España, la edad de debut de la Miastenia fue en el 65% de los pacientes después de los 60 años sin diferencias en los subgrupos de MG

2 La patogenia, en más del 85% de casos, es secundari a la presencia de anticuerpos frente al antireceptor de acetilcolina MG-RAch+. Han debido pasar más de 25 años para que se descubriera un segundo anticuerpo!. Efectivamente, en 2001, se describió que un porcentaje de los pacientes con MG-RACh negativos, tienen anticuerpos frente a otra molécula, MuSK, MG- MuSK+ y muy recientemente, en 2011 y 2012, se ha descrito un tercer antígeno, LRP4 MG-LRP4+ en un pequeño número de enfermos. El 5-10% restante son pacientes con una MG- Seronegativa, en la que todavía hoy no se ha demostrado ningún anticuerpo patogénico. Se conocen bien los mecanismos por los que los anticuerpos frente al RAch alteran la trasmisión neuromuscular, y muy recientemente se han publicado los mecanismos por los que los anticuerpos frente a una tirosin-cinasa pueden alterar la unión neuromuscular. Hay estudios convincentes tanto sobre producción de MG tras la transferencia de suero a animales experimentales como tras la inmunización con la proteína MuSK. Además, se ha demostrado que la acción patogénica está mediada por los anticuerpos del subtipo IgG4. La relación patogénica con la molécula LRP4 está aun lejos de ser conocida.

3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS La principal manifestación clínica en la MG es la fatiga muscular fluctuante que suele acompañarse de debilidad muscular. Los síntomas y signos de la miastenia dependen en todo momento de la musculatura implicada que incluye: 1) Diplopía y ptosis palpebral, 2) Debilidad de la musculatura facial, 3) Fatigabilidad de la musculatura cervical y en numerosas ocasiones de los músculos maseteros, con claudicación mandibular 4) afectación de la musculatura bulbar que produce disfagia, disfonia, disartria y disnea. 5) Debilidad y fatigabilidad de los músculos de las extremidades superiores e inferiores sobretodo a nivel proximal aunque se han descrito inicios de la enfermedad con debilidad exclusiva de los músculos distales. Es importante pensar en esta enfermedad tratable aunque el paciente no tenga ningún síntoma ocular o en aquellos enfermos mayores que tienen disartria o disfagia porque pueden ser diagnosticados de enfermedades neurodegenerativas como la ELA o de otras mucho más prevalentes, como la patología vascular cerebral. Clasificación clínica En el año 2000 se propuso la clasificación propuesta por la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) que es la más ampliamente utilizada en este momento. El grado I se reserva para los pacientes con debilidad de la musculatura ocular. Los grados II, III y IV se aplican a pacientes con clínica generalizada. Cada grado se subdivide en grupo A si afecta a las extremidades y como grupo B si la musculatura predominantemente afecta es la bulbar. Finalmente, la categoría V se reserva para los pacientes en crisis miasténica Es muy deseable utilizar esta nomenclatura, ampliamente aceptada en todo el mundo en estos momentos.

4 CLASIFICACIÓN MGFA MG ocular: MG - I se reserva para los pacientes con debilidad solo de la musculatura ocular. MG generalizada: MG-IIA : leve y de predominio en las extremidades MG-IIB : leve, de predominio bulbar MG-IIIA : moderada, de predominio en las extremidades MG-IIIB : moderada, de predominio bulbar MG-IVA : grave, de predominio en las extremidades MG-IVB : grave, de predominio bulbar MG -V : se reserva para los pacientes en crisis miasténica, que necesitan ventilación.

5 DIAGNÓSTICO Exploración neurológica. La exploración debe permitir demostrar la existencia de debilidad al efectuar movimientos repetitivos. Paciente que presenta debilidad de los músculos flexores del cuello al repetir la flexión 20 veces. Test farmacológico. La prueba más utilizada es la administración de cloruro de edrofonio (Tensilón ) (fármaco anticolinesterásico) de uso intravenoso (iv). Se administran 2 mg por vía iv y, en caso de que no exista reacción de hipersensibilidad, 8 mg más en los siguientes 30 segundos. Se produce una mejoría franca de la debilidad muscular en 0,5-1 min., volviendo a las condiciones basales a los 4-5 min. La existencia de pruebas falsamente negativas y, en casos excepcionales, falsamente positivas así como de mejorías «subjetivas» hace que estos test farmacológicos los utilicemos poco en la actualidad, ya que disponemos de otros tests más específicos. (ver más abajo)

6 Se puede realizar el test con al administración de Mestinon oral, solicitando al paciente que vuelva a la consulta trascurrida media hora o 45 minutos. Es útil porque además de observar la tolerancia, se puede objetivar con facilidad el beneficio clínico. Primera visita de enferma con MG- IIIB. En la imagen de la derecha se objetiva el efecto positivo en la ptosis, a los 30 minutos, de 1 comprimido de Mestinon Estudio electrofisiológico. Los estudios electrofisiológicos permiten demostrar una alteración en la transmisión neuromuscular y orientar el diagnóstico hacia una alteración postsináptica. Estimulación repetitiva. En los pacientes con MG se observa un decremento progresivo en la amplitud de los potenciales evocados al realizar una estimulación repetitiva. El test se hace a bajas frecuencias, de 2 a 3 Hz, y se aplica un tren de 10 estímulos. De acuerdo con los criterios establecidos, se considera el test patológico cuando hay un decremento de más de un 10% en la amplitud o en el área del cuarto o quinto potencial motor evocado comparado con la del primero. La sensibilidad de la prueba es de más del 75%, sobretodo cuando la prueba se realiza a nivel proximal (espinal, facial). En los pacientes con una MG - MuSK+ la sensibilidad es menor (35-50% en las extremidades y del 80% si se realiza sobre músculos craneales). No se sabe el porqué de esta mayor positividad, pero es recomendable recordarlo al plantear los estudios.

7 También es aconsejable pensar en realizar esta prueba con mayor frecuencia de la que se acostumbra porque si es positiva apoya al diagnostico no solo de MG, sino de SEL o de miastenias congénitas que a veces clínicamente son muy poco sintomáticas desde el punto de vista de la fatigabilidad. Electromiografia de fibra única (SFEMG). La electromiografía de fibra aislada (SFEMG) es una técnica en la que una aguja concéntrica se utiliza para registrar el potencial de acción de una fibra muscular individual. En la SFEMG se puede detectar un aumento del jitter o intervalo interpotencial entre fibras musculares que pertenecen a una misma unidad motora. Además se pueden demostrar bloqueos (sensibilidad del 92%). La prueba se puede hacer mediante estimulación voluntaria de las unidades motoras o bien con estimulación eléctrica. Es una prueba compleja cuya realización necesita de un aprendizaje específico y disponer del tiempo adecuado. No es posible realizarla entre los estudios de rutina. Es recomendable en aquellos pacientes en los que se sigue

8 sospechando una Miastenia y los anticuerpos antirach y anti MuSK han sido negativos, tanto en formas generalizadas como oculares. Estudio de autoanticuerpos específicos. Anticuerpos anti-rach Los AcRACh son positivos hasta en un 85% de los pacientes con una miastenia generalizada y en un 50-60% de los pacientes con miastenia ocular. Los AcRACh son altamente específicos aunque se han descrito, a títulos bajos en otras patologías, generalmente inmunomediadas o en pacientes con timoma, sin clínica de miastenia Anticuerpos anti-musk. El 15%-30% de los pacientes con miastenia generalizada en los que no se demuestra la presencia de AcRACh tienen un título positivo de AcMuSK, que en este caso debe ser superior a 0,05nM. La especificidad de la prueba es del 100% y es excepcional encontrar pacientes doblemente positivos a RACh y MuSK. Anticuerpos anti- LRP4. No está bien establecido aún el % de pacientes seronegativos para otros anticuerpos que serán positivos para antilrp4, ya que en los estudios realizados hasta ahora oscila entre un 2% y un 50%. La explicación a estas

9 diferencias se debe primordialmente a los métodos utilizados para su detecci n que son muy diferentes. Seguimiento de los títulos de anticuerpo. Hay una buena correlación positiva entre los títulos del anticuerpo anti MUSK y la gravedad de la enfermedad y se ha demostrado que el tratamiento inmunosupresor produce un descenso en el título de los anticuerpos. En nuestra experiencia, también es recomendable disponer de la titulación de los anticuerpos en los pacientes con MG-RAch. Puede orientar sobre el grado de inmunosupresión. Nuevos anticuerpos Estamos estudiando la presencia de otros anticuerpos en aquellos pacientes seronegativos para todos los anteriores. LA MG ES UNA ENFERMEDAD HETEROGENEA: MG-RAch MG-MuSK MG-LRP4 MG-seronegativa/ otros autoanticuerpos Estudio de imagen del timo En el abordaje clínico de enfermos con miastenia grave debe buscarse siempre la existencia de timoma. Las técnicas de elección son TC y/o RM torácicas. Se cifra en > del 10% el número de pacientes con timoma. La MG puede ser la primera manifestación del tumor.

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe hacer con: distrofia muscular oculofaríngea, estados de fatiga emocional, así como la debilidad muscular histérica o simulada, ELA. miopatías mitocondriales. miopatía por alteración función tiroidea. parálisis agudas motoras, como el botulismo polineuropatía aguda que afecta los pares craneales y la encefalopatía de Wernicke. S.Eaton Lambert. Síndromes miasténicos congénitos. TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes con MG incluye tres aspectos terapéuticos diferentes: a) Tratamiento sintomático (anticolinesterásicos ), b) Tratamiento inmunológico (timectomía, inmunosupresores) c) Tratamiento inmunomodulador (plasmaféresis y/o Igev) en situaciones graves y transitorias. Tratamiento sintomático con Anticolinesterásicos: La mayoría de los pacientes MG-RACh+ responden al tratamiento en mayor o menor medida. Sin embargo, menos del 50% de los pacientes MG-MuSK+ responde. La piridostigmina es el fármaco más utilizado. La dosis inicial oscila entre 120 y 300 mg/día por vía oral repartida en dosis de mg. La dosificación es más eficaz si el paciente conoce bien el fármaco y sus efectos y flexibiliza las dosis en función de su estado de fatigabilidad y sus horarios.

11 Los síntomas secundarios se producen por un exceso de actividad colinérgica, y en la mayoría de las ocasiones son benignos (dolor abdominal o diarrea). Tratamiento específico: Timectomia e inmunosupresores Timectomía En el momento actual, se plantea la timectomía en aquellos pacientes con una MG, con AcRACh y una edad comprendida entre los 18 y los 60 años. En los pacientes con timoma, la timectomía se debe realizar independientemente de la edad de diagnóstico. De hecho, hay un número significativo de pacientes mayores de 65 años con timoma y MG que son intervenidos quirúrgicamente. En los pacientes con una MG-MuSK, las series publicadas no han demostrado efecto beneficioso alguno. En los pacientes con MG, sin anticuerpos, con frecuencia no se encuentran alteraciones tímicas por lo que hay dudas sobre su beneficio en este subgrupo de enfermos. El beneficio tras la cirugía no se conoce bien. En noviembre de 2012 se acabó el reclutamiento de un ensayo del NIH (USA) para determinar el efecto de la timectomia en MG. No se conocen aún los resultados del análisis de los datos. Tratamiento inmunosupresor: El tratamiento inmunosupresor está indicado en : 1) aquellos pacientes en los que no se ha producido una mejoría clínica con la timectomía, 2) aquellos en los que la timectomía, por edad, no está indicada, 3) en los pacientes que no desean intervenirse o 4) cuando la debilidad muscular es grave y el paciente no puede esperar durante meses únicamente con tratamiento sintomático. Disponemos de varios fármacos y se han publicados diversas estrategias. Nuestra revisión en Expert Opin. Pharmacother. (2009 y 2012) detalla nuestra estrategia terapéutica que en resumen es la siguiente

12 Corticoides: En primer lugar se administra normalmente prednisona. La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento a dosis de 1 mg/kg de peso y día. Es recomendable ingresar a los pacientes cuando. inícian el tratamiento ya que es posible que se produzca un empeoramiento de los síntomas miasténicos en los primeros 7-10 días. Esta norma es especialmente importante en aquellos pacientes con un predominio de clínica bulbar y afectación respiratoria basal. Nuestra pauta de inicio es dosis de 1mg/Kg peso/diario y reducir después cambiando el tratamiento a días alternos. Hasta el 85% de los pacientes tratados responden al tratamiento esteroideo generalmente en los 1-3 primeros meses,. Si al cabo de varios meses de tratamiento no es posible rebajar las dosis de los 40 mg a días alternos, por la aparición repetida de síntomas miasténicos, es recomendable asociar un segundo fármaco inmunosupresor Los efectos secundarios de los corticoides son ampliamente conocidos y deben tratarse para evitar problemas a largo plazo Azatioprina: La azatioprina es el fármaco de segunda línea más utilizado en la MG. Se usa habitualmente asociada a la prednisona para estabilizar al paciente y disminuir las dosis de corticoides. Es posible utilizar azatioprina como fármaco de primera elección, sobretodo en pacientes ancianos o en aquellos pacientes en los que los corticoides están contraindicados. La desventaja fundamental del fármaco es que puede tardar de 3 a 12 meses en iniciar su acción. Los efectos adversos más habituales son los síntomas gastrointestinales (nauseas fundamentalmente, ocasionalmente dispepsia), la disfunción hepática, y en ocasiones la pancreática. En la actualidad es posible realizar una analítica, la actividad enzimática TPMT, para personalizar la dosis y evitar la mayoría de los efectos secundarios. Aún

13 con esta precaución es recomendable realizar estudios analíticos de control de forma periódica. No hay una evidencia probada de que el fármaco sea absolutamente seguro durante el embarazo, si bien son muchas las mujeres que han dado a luz niños sanos mientras estaban siendo tratadas con azatioprina. Otros fármacos: Ciclosporina/ Micofenilato mofetil/ Tacrólimo/ Ciclofosfamida: Todos estos inmunosupresores han rescatado pacientes previamente resistentes al tratamiento con prednisona o azatiaprina. La mayoría de los expertos en el mundo utilizan estos diferentes inmunosupresores en el orden mencionado ya que cada uno de estos fármacos tiene efectos secundarios. Rituximab Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-cd20. Se ha indicado en pacientes afectos de miastenia fármaco-resistente en un estadío IV o V Se utiliza a dosis de 375 mg/m 2 semanales durante 4 semanas. El inicio de la acción se sitúa entre uno y tres meses. No hay ninguna experiencia en pacientes con MG en estadios II o III. Su efecto es muy significativo en los pacientes con miastenia MuSK, por lo que en un artículo reciente ( Neurology 2012) recomendamos su uso como segunda opción si la prednisona no es efectiva en este grupo de enfermos.

14 Tratamiento puntual: Plasmaféresis e Ig.ev.: Existen dos terapias utilizadas con frecuencia cuando los pacientes con MG tienen un empeoramiento clínico importante están en crisis miasténica. Plasmaféresis: La plasmaféresis es una técnica de purificación sanguínea, a través de la que se retiran del plasma sustancias de alto peso molecular, que incluyen entre otros anticuerpos, citoquinas, inmunocomplejos y otros mediadores de la inflamación. El beneficio clínico acostumbra a presentarse dentro de las tres primeras semanas pudiendo permanecer durante meses. Se han realizado varios estudios que han comparado el tratamiento con inmunoglobulinas y la plasmaféresis sin que se hayan obtenido diferencias significativas entre ambos tratamientos. Cabe destacar que se han publicado casos de pacientes refractarios al tratamiento con inmunoglobulinas que han mejorado tras la realización de una plasmaféresis y viceversa. Inmunoglobulinas endovenosas: El uso de las inmunoglobulinas se ha extendido ampliamente como tratamiento de la MG. La amplia disponibilidad del fármaco, la facilidad de administración y la baja tasa de efectos secundarios han sido factores clave para utilizarlo por delante de la plasmaféresis. Las recomendaciones actuales consensuadas incluyen los casos en los que se ha producido un empeoramiento notable de la situación clínica o cuando el paciente se encuentra en una crisis miasténica. La dosis administrada es de 2 gr./kg. de peso, repartidos en 2 o 5 días. Los efectos secundarios son poco frecuentes e incluyen cefalea, febrícula, rush cutáneo y sensación de malestar general. Ocasionalmente pueden producirse efectos más graves como eventos isquémicos, trombosis venosa profunda o meningitis aséptica. La mejoría acostumbra a tardar entre dos y tres semanas, pudiendo permanecer durante meses..

15 Prednisona MG Rach 56% MG MuSK 50% Imurel MG Rach 76 % MG MuSK 59% Micofenolato mofetil o ciclosporina MG Rach 84 % MG MuSK 63 % MG resistente MG Rach 99 % MG MuSK 100 % Otros IS: Rituximab Otros IS: Metotrexate Tacrolimo, ciclofosfamida MG Rach 96 % MG MuSK 63 %

16 PRECAUCIONES y MITOS. Los pacientes con MG deben ser ciertamente bien controlados. De hecho, al ser una enfermedad con variaciones importantes en la debilidad muscular, no solo a lo largo del tiempo sino en el mismo día, produce desconcierto y perplejidad no solo a los pacientes sino también a sus familiares o compañeros de trabajo que pueden considerar que no se trata realmente de una enfermedad. El tratamiento inmunosupresor tiende a estabilizar esos cambios. Se ha demostrado que hay determinados fármacos que pueden producir un empeoramiento clínico. Este hecho y la variabilidad clínica han influido para que se hayan asociado los cambios clínicos con muchísimas causas que no están probadas y que no hacen sino producir stress a los pacientes. ANESTESIA GENERAL, ANESTESIA LOCAL, INFILTRACIONES. No hay, en general, más efectos secundarios con anestesia local que los que pueden ocurrir al resto de la población. Lo mismo puede decirse de las infiltraciones con corticoides para problemas locales tipo tendinitis, En cuanto a la anestesia general, los pacientes deben advertir al cirujano y sobretodo al anestesista de su enfermedad para que tomen las precauciones necesarias, que en ningún caso debe ser no intervenir al paciente. La anestesia general debe ser administrada en un centro que disponga de una Unidad de Vigilancia postquirúrgica o una UCI por si el paciente tarda más de lo habitual en poder ser desintubado. ALIMENTOS PROHIBIDOS. No hay ningún estudio que muestre que algunos alimentos empeoran la situación clínica de los pacientes, excepto aquellos que incluyan compuestos que ya están listados entre los fármacos, como puede ser el agua tónica.

17 VACUNAS Hay una controversia sobre la utilización de estas vacunas. Aunque hay pacientes que han empeorado su clínica, parece que no ocurre en la mayoría de los casos. El riesgo se considera mayor si la vacunación se realiza con microorganismos atenuados (vivos) y menor con microorganismos inactivados (muertos). Por eso, se recomienda que el médico decida si el paciente se beneficiaría de la vacuna por estar inmunodeprimido, edad, y si se produce un empeoramiento clínico que lo remita al neurólogo responsable. EMBARAZO. La Miastenia inmunomediada no es hereditaria. Puede ocurrir que durante el primer trimestre del embarazo haya un empeoramiento clínico, pero en general durante todo el embarazo los pacientes están estables pudiendo ser tratados, si lo necesitan con algunos de los fármacos inmunosupresores mencionados. FÁRMACOS QUE PUEDEN AFECTAR A LA MIASTENIA GRAVIS Se incluye una lista de fármacos, de los cuales prohibidos hay uno (d-penicilamina). El resto de fármacos se pueden utilizar, aunque con la precaución de saber que pueden aumentar la debilidad, de forma que, los pacientes deben advertir al médico que padece MG y los médicos deben advertir a los pacientes que si empeoran han de consultar. Por supuesto que la vigilancia debe ser mayor en aquellos pacientes que ya tienen un cierto grado de debilidad. Se debe consultar de forma urgente con el neurólogo experto sobre la actitud a tomar, que en algunos casos puede ser la suspensión de la medicación.

18 FÁRMACOS y MIASTENIA GRAVIS Contraindicados: - D penicilamina. Usar con gran precaución: - Telitromicina ( usar sólo si no hay otra opción posible) Fármacos que aumentan la debilidad en la mayoría de pacientes: - Curare y derivados. - Toxina botulínica. - Aminoglucósidos (Gentamicina, Kanamicina, Neomicina, streptomicina, tobramicina). - Macrólidos (Eritromicina, Azitromicina). - Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino). - Quinina, Quinidina y Procainamida. - Interferón-alfa. - Sales de Magnesio (suplementos endovenosos de magnesio). Fármacos que pueden aumentar la debilidad en algunos pacientes: - Antagonistas del calcio. - Betabloqueantes. - Litio. - Contrastes yodados. - Estatinas (la relación causal en estos casos puede ser cuestionable debido al uso extendido de estos fármacos).

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