Miastenia Gravis. Guía de tratamiento y seguimiento INSTITUTO DE NEUROLOGIA GRUPO DE ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Transcripción

1

2 INSTITUTO DE NEUROLOGIA GRUPO DE ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Miastenia Gravis Guía de tratamiento y seguimiento Dr H. Jochen Hackembruch. Neurólogo - Neurofisiólogo

3 SECCIÓN 1 Diagnóstico La Miastenia Gravis (MG) es una patología adquirida y autoinmune, donde la placa neuromuscular se ve afectada por anticuerpos que bloquean al receptor de acetilcolina, impidiendo la transmisión y generación del potencial de placa muscular. Esto genera un cuadro motor, de debilidad fluctuante, con compromiso selectivo de músculos oculares, bulbares, respiratorios y espinales. Es una enfermedad de la unión neuromuscular y específicamente del subsector post sináptico. 1. El diagnóstico es clínico. 2. Es una enfermedad neuromuscular post sináptica. 3. Existen dos picos de incidencia, antes de los 40 años y luego de los 60 años. 4. Las pruebas diagnósticas complementarias como los estudios neurofisiológicos y serología (anticuerpos) presentan variada sensibilidad y especificidad según la forma de presentación clínica. Es una enfermedad con una prevalencia baja, en el orden de 50 a 200 casos por millón. Sobreviene frecuentemente en la edad adulta con una mayor incidencia antes de los 40 años en el 60% de los casos y con un predominio en el sexo femenino. Se observa también luego de los 60 años en donde predomina en el sexo masculino. Su diagnóstico es clínico, apoyándose en estudios complementarios como los estudios neurofisiológicos; la dosificación de anticuerpos anti receptor de acetilcolina (anti-rach); anticuerpos anti receptor de tirosin fosfo kinasa (anti-musk); anticuerpos anti receptor de la agrina (anti-lrp4); respuesta al test de hielo y tratamiento con un inhibidor de la acetilcolinestersasa: edrophonium o neostigmina en forma parenteral. Cabe destacar que estos estudios complementarios pueden arrojar resultados falsos negativos y no descartan una MG y en el caso de los estudios neurofisiológicos y en particular el estudio de fibra aislada o jitter pueden encontrarse un porcentaje de falsos positivos. Por estos motivos cada estudio complementario realizado debe de ser analizado en el contexto clínico de cada paciente. 2

4 SECCIÓN 2 Formas de presentación Miastenia Gravis Ocular. Se define cuando los síntomas y signos de localizan a nivel ocular (ptosis, oftalmoparesia). No hay evidencia clínica de una extensión a otras regiones. La MG ocular puede generalizarse en la evolución, ocurriendo en el curso de los dos primeros años del diagnóstico. Solo el 15% de los casos se mantienen como oculares luego de los 2 años. Miastenia Gravis Generalizada. 1. La disquisición entre formas oculares y generalizadas es crucial, dado que determina dos grupos de pacientes diferentes en su tratamiento y seguimiento. 2. La cefaloparesia severa, de rápida instalación, es un indicador clínico de probable crisis miasténica. 3. Un paciente en crisis miasténica es un paciente grave, que debe resolverse en una emergencia hospitalaria, con ingreso a CI o CTI. 4. La obtención de las medidas PEM y PIM no deben retrasar las medidas terapéuticas si la sospecha clínica de crisis miasténica es elevada. El conteo inspiratorio y el esfuerzo de tos son parámetros clínicos de gran valor. Se define cuando existen síntomas y signos a nivel bulbar, respiratorio o espinal. Puede incluir a los síntomas y signos oculares. El paciente se presenta con disfagia, disartria, voz nasonada, cefaloparesia, debilidad de miembros o afectación respiratoria. La presencia de cefaloparesia severa y de rápida instalación es un signo de inminente crisis miasténica. La crisis miasténica se define como la afectación clínica de los músculos respiratorios. Su evaluación al examen físico se realiza a través del conteo inspiratorio y el esfuerzo de tos. Se evalúa además a través de los esfuerzos inspiratorios/espiratorios máximos (PIM y PEM). No obstante estas medidas no deben retrasar las medidas terapéuticas ante la sospecha clínica. PIM menor a 30 cmh20 y CVF menor a 15 ml/kg son de indicación de ventilación mecánica y protección de vía aérea. La gasometría es normal al inicio de una crisis miasténica. Otras formas de presentación: Existen formas de presentación menos frecuentes donde el compromiso ocular no está presente y solo existe una manifestación espinal, bulbar o respiratoria exclusiva. 5. Una gasometría normal no descarta una crísis miasténica. 3

5 SECCIÓN 3 Clasificación. Timo. La clasificación más utilizada es de la Fundación Americana de Miastenia Gravis (MGFA). Permite diferenciar al paciente de una forma ocular a una generalizada y en esta última evaluar su severidad. Clasificación MGFA I Síntomas y signos oculares. Fuerzas espinales normales IIA IIB Síntomas y signos espinales (miembros y axial) de leve entidad. Los síntomas y signos oculares pueden estar presentes (de cualquier severidad). Los síntomas espinales predominan a los síntomas y signos bulbares Síntomas y signos espinales de leve entidad. Los síntomas y signos bulbares predominan a ls síntomas y signos espinales de miembros 1. La clasificación MGFA permite realizar un seguimiento y evaluación de severidad. 2. En la evaluación inicial de toda Miastenia Gravis debe incluirse una imagen de tórax para evaluar el timo. IIIA IIIB IVA IVB V Síntomas y signos espinales de moderada entidad. Los síntomas y signos oculares pueden estar presentes (de cualquier severidad). Los síntomas espinales de miembros predominan a los síntomas y signos bulbares. Síntomas y signos espinales de moderada entidad. Los síntomas y signos bulbares predominan a los síntomas y signos espinales de miembros. Síntomas y signos espinales de moderada entidad. Los síntomas y signos oculares pueden estar presentes (de cualquier severidad). Los síntomas espinales de miembros predominan a los síntomas y signos bulbares. Síntomas y signos espinales de severa entidad. Los síntomas y signos bulbares predominan a los síntomas y signos espinales de miembros. Necesidad de SNG Síntomas y signos respiratorios, necesidad de intubación orotraqueal. 3. No existe diferencias entre la tomografía computada o una resonancia magnética en dicha evaluación. 4. No es un estudio de urgencia y primero debe tratarse y estabilizarse al paciente. 5. La timéctomia no siempre significa remisión de la enfermedad pero si puede disminuir los síntomas o permitir la reducción del tratamiento farmacológico. Timo y Miastenia Gravis Más allá del discutido rol patogénico del timo en la miastenia gravis y que no es objeto de esta guía, la búsqueda de timoma o restos tímicos que puedan corresponderse a una hiperplasia tímica se impone en todo paciente con Miastenia Gravis. La timéctomia está indicada en presencia de timoma 0 hiperplasia tímica. Existe el debate si es de indicación en pacientes jóvenes menores de 40 años, con Miastenia Gravis generalizada, anticuerpos anti-rach positivos y tomografía de toráx normal. En cuanto al contraste endovenoso, debe indicarse en el paciente estable bajo tratamiento y sin exacerbación. No siempre aumenta el rendimiento diagnóstico. La timectomia no siempre significa remisión total de la enfermedad. Pero puede lograr mayor estabilidad y reducción en el tratamiento farmacológico. 4

6 SECCIÓN 4 Diagnósticos Diferenciales El razonamiento clínico para con él diagnóstico diferencial en la Miastenia Gravis va de la mano de la forma clínica de presentación. Formas oculares Mononeuropatias craneales, lesiones de tronco. Ptosis de otra etiología: ej; aponeurotica. Formas generalizadas con predominio de afectación ocular Formas generalizadas a predominio bulbar Formas generalizadas espinal Disfolia Óculo-Faríngea. Miopatías congénitas ELA de inicio bulbar, Botulismo Sindrome de Lambert - Eaton, Polirradiculoneuropatias agudas, Polimiositis, Miopia/Neuropatia del Critico 1. Un buen interrogatorio que incluya antecedentes familiares y un detallado examen físico neurológico permiten excluir u orientar los diagnósticos diferenciales más frecuentes. 2. Si se solicita un estudio complementario, su lectura debe adecuarse al planteo clínico, para evitar errores diagnósticos. 3. Si se desea descartar un diagnóstico diferencial mediante estudio eléctrico, es crucial informar al neurofisiólogo cuál es el planteo clínico y sus diferenciales, dado que en cada patología el protocolo de estudio a llevar a cabo es diferente. Dicha tabla no es exhaustiva y representa algunos de los diagnósticos diferenciales que debe tener en cuenta el neurólogo según los diferentes escenarios clínicos. Algunos de los exámenes complementarios que pueden ser solicitados cuando existen dudas del diagnóstico de Miastenia Gravis. Distrofia Óculo-Faríngea Kennedy (Atrofia Bulbo Espinal ligx) ELA Eaton Lambert Polirradiculoneuropatía. Mononeuropatías craneales. Lesiones de tronco encefálico Miopías congénitas SD miasténicos congénitos y SD miotónicos con ptosis CPK, Estudio Eléctrico, Estudio genético Estudio Eléctrico, Estudio genético Estudio Eléctrico. Estudio Eléctrico, Anticuerpos anti VGKC LCR, Estudio Eléctrico. Resonancia Magnética cerebral CPK, Estudio Eléctrico, Biopsia muscular Estudio Eléctrico, CPK, Estudio genético En cuanto a los estudios neurofisiológicos, el estudio es individualizado y protocolizado para las patologías en cuestión. Ej: en el diagnóstico diferencial entre Miastenia con compromiso bulbar y ELA bulbar el estudio debe incluir neuroconduccion, estudio de transmisión neuromuscular y electromiograma de región craneal. 5

7 SECCIÓN 5 Estudios complementarios: Anticuerpos 1. Los anticuerpos anti RACh pueden ser negativos en un paciente con Miastenia Gravis. 2. Aumenta su sensibilidad en formas generalizadas. 3. Sus títulos no se correlacionan con la severidad o respuesta al tratamiento. Por tanto no se indican para el seguimiento de un paciente con Miastenia Gravis. Para la detección de los anticuerpos RACh se utiliza una técnica especial, con una alta especificidad. El tipo de técnica debe ser respetada para asegurar la reproducibilidad del método. Dicha técnica es la inmunoprecipitación con 125 I-alfa-bungarotoxina. Cerca del 85% de los pacientes con Miastenia Gravis generalizada son positivos. Este porcentaje cae sensiblemente en los pacientes con Miastenia Gravis ocular (55%). Los anticuerpos anti RACh sirven solo para el diagnóstico, no se utilizan para el seguimiento, sus títulos no se correlacionan con su severidad. Cuando el paciente con Miastenia Gravis tiene anticuerpos RACh negativos se lo denomina seronegativo. En cuanto a los anticuerpos anti MUSK, se deben solicitar en escenarios clínicos precisos y en aquellos pacientes seronegativos. Los pacientes con anti MUSK negativos se denominan doble seronegativos. La importancia de detectar este anticuerpo radica en la presentación atípica, diferente respuesta terapéutica y pronóstico de este subtipo de pacientes. La dosificación de anticuerpos LRP4 no se realizan en nuestro país. 4. Pueden estar presentes otro tipo de anticuerpos en el paciente seronegativo para anti RACh. Pero deben solicitarse en el contexto clínico adecuado. 6

8 S ECCIÓN 6 Estudios complementarios: Neurofisiología. Estudio de Transmisión Repetitiva. 1. El estudio puede ser negativo en formas leves, oculares. 2. El estudio puede ser positivo por errores técnicos. 3. El estudio constata un defecto de la transmisión y define si es pre o post sináptico. 4. No debe informar miastenia gravis. 5. Es el médico tratante quién ante una clínica probable y un trastorno de la transmisión de tipo post sináptico quién debe definir que el defecto antedicho es debido a una Miastenia Gravis. El estudio electrico es una herramienta diagnóstica para los trastornos de la transmisión sináptica. Este estudio valora el estado fisiológico de la sinápsis neuromuscular. Este metódo puede evaluar primero si existe o no un defecto de la transmisión y luego si este es post sináptico o pre sináptico. El neurofisiológo puede diferenciar entre un defecto pre sináptico (Eaton Lambert, Botulismo) de un defecto post sináptico (Miastenia Gravis, Síndromes Miasténicos Congénitos, farmacológico) pero no puede asegurar con exactitud si el defecto pos sináptico es debido siempre a una Miastenia Gravis. Puede ser normal en pacientes con Miastenia Gravis ocular. El hallazgo neurofisiológico es el decremento de amplitud entre el primer potencial motor y el cuarto potencial motor en un tren de 10 potenciales motores. También la forma en U del tren de potenciales es sugestivo de un defecto sináptico de tipo post sináptico. La frecuencia de estimulación utilizada es de entre 3 a 5 Hz (baja frecuencia). Registro en nervio Cubital - músculo Abductor del 5 dedo. En reposo y a 3 Hz. Debe conocerse que existen falsos positivos por dificultades técnicas, como mala fijación de electrodos, contracción muscular voluntaria del paciente, variación en la intensidad de estimulación, entre otros. 7

9 SECCIÓN 7 Estudios complementarios: Neurofisiología. Estudio de fibra aislada o Jitter. 1. El estudio tiene alta sensibilidad pero baja especificidad 2. Puede ser positivo también por errores técnicos y por la existencia de patologías que generan un proceso crónico de reinervación, con sinapsis inmaduras: por ej. ELA. 3. Puede ser positivo en el Síndrome de Eaton Lambert y en la inyección de toxina botulínica. 4. No es necesario realizarlo en pacientes con fuerte presunción clínica y estudio de transmisión neuromuscular repetitivo positivo. 5. Exige una precisión y experiencia técnica por parte del médico neurofisiólogo. El estudio de fibra aislada o Jitter es un estudio el cuál no esta disponible en todos los laboratorios de neurofisiología. Es un estudio de mayor sensibilidad y permite detectar aquellas Miastenias Gravis en las cuáles el estudio de transmisión neuromuscular repetitivo fue negativo. Este estudio consiste en medir la variablidad en la conducción interindividual de dos potenciales fibra muscular aislada o Jitter, mediante una aguja - electrodo especial, capaz de seleccionar y registrar solo dos fibras musculares (y sus correspondientes dos sinapsis). El tiempo que transcurre entre la generación del primer potencial de fibra con respecto al segundo potencial de fibra presenta una variablidad fisiológica que es menor a los 50 us (depende de cada músculo). Si existe un aumento de la variabilidad, significa que una sinapsis no conduce en forma normal. Esta técnica no diferencia entre un defecto pre o post sináptico y puede ocurrir que exista una variabilidad aumentada en patologías donde exista un proceso crónico de reinervación anómala muscular, como por ejemplo en la ELA y en pacientes sometidos a toxina botulínica con fines terapéuticos o estéticos. Por lo tanto no es especifica. En general el estudio de Jitter se reserva en aquellos pacientes donde el estudio de transmisión neuromuscular es normal y aún hay una fuerte presunción clínica de Miastenia Gravis. La técnica demanda una rigurosa aplicación de protocolos de estudio y escala de valores de normalidad para cada músculo a explorar. Por lo cuál requiere de experiencia por parte del médico neurofisiólogo. 8

10 SECCIÓN 8 Tratamiento. Forma Ocular. 1. La forma ocular leve puede no requerir tratamiento farmacológico y es debatido si las formas leves deben recibir siempre corticoides. 2. La Piridostigmina tiene una vida media de acción corta. 3. Los corticoides como inmunosupresores son los más eficaces. 4. Los corticoides tienen su efecto máximo dentro de los primeros tres meses y en general al mes. Al inicio el ascenso es gradual dado que pueden inducir excacerbaciones. El tratamiento en esta forma es variable, según la severidad de la afectación ocular y discapacidad que ella provoque. Es discutible la indicación de corticoides en formas leves, con ptosis como única expresión. Esto es debido a que solo la Piridostigmina, en muchas ocasiones no mejora los síntomas oculares. Existen medidas físicas, no farmacológicas para corregir la ptosis. En lo farmacológico Se comienza con Piridostigmina, con ascenso gradual, 30 a 60 mg en 4 a 5 tomas diarias, los intervalos no deben superar las 6 horas. Habitualmente la utilizamos en el día, cuando el paciente se encuentra en actividad, evitando las tomas durante la noche. De utilizarse los corticoides, existen diferentes planes, un plan posible se comienza con 10 mg de Prednisona diarios o en días alternos, con ascenso gradual cada 3 a 5 días y de a 5 mg hasta que los síntomas mejoren. Dosis máxima total diaria de 50 a 60 mg. La remisión clínica con corticoides es definida por la ausencia de síntomas y signos luego de la retirada de Piridostigmina. En general la respuesta comienza a los 15 días y la respuetsa máxima ocurre dentro de los primero tres meses. La reducción de Prednisona comienza cuando se mantiene en remisión clínica dos a tres meses. La reducción es gradual, de a 5 mg cada 15 a 30 días hasta llegar a los 20 mg/día y luego de a 2,5 mg cada 15 días. Si el paciente no encuentra la remisión clínica y la dosis no puede reducirse a menos de 15 a 20 mg o existen serios efectos adveros se recomienda la introducción de otro inmunosupresor. 9

11 SECCIÓN 9 Tratamiento. Forma Generalizada. 1. La dosis inicial y máxima de prednisona puede ser mayor a la utilizada en formas oculares. 2. El control clínico debe ser más estricto al inicio del tratamiento con corticoides, dado que, ante cada aumento pueden sucederse peoría o exacerbaciones en general transitorias. 3. El inicio y ascenso de corticoides puede requerir una internación en sala para un aumento rápido y prevenir exacerbaciones graves. 4. La inmunoglobulina o plasmaféresis puede ser un recurso en formas que no evolucionan favorablemente con inmunosupresores. Piridostigmina: Iniciar con 30 mg cuatro veces al día. Luego aumentar a 60 mg cuatro veces al día. Puede ser necesario cinco veces al día. Se puede incrementar a 90 mg cuatro veces al día. Si no controla síntomas en pocas semanas agregar corticoides. La Neostigmina endovenosa o intramuscular es una opción válida en situaciones particulares. 60 mg de piridostigmina equivalen a 0,5 mg de neostigmina endovenosa y 1.5 mg de neostigmina intramuscular. Corticoides: Prednisona, iniciar con 10 a 20 mg diarios o en días alternos y aumentar cada tres a cinco días de a 10 mg hasta que los síntomas mejoren. Dosis máxima posible: 1 mg/kg/día. Cada aumento debe ser supervisado, dado que puede existir peoría de los síntomas ante cada aumento. La reducción de Prednisona comienza cuando se mantiene en remisión clínica dos a tres meses. De no presentar remisión clínica más allá de los tres meses de tratamiento o efectos adversos o recaída al reducir el fármaco, se debe introducir otro inmunosupresor. Puede ser necesario pulsos de inmunoglobulinas o recambio plasmático en formas generalizadas que no responden adecuadamente a inmunosupresores. Inmunoglobuinas en dos esquemas: clásico 0,4 gr/kg por día en 5 dias ó 1 gr/kg por día en 2 días. Los inmunosupresores que aconsejamos luego de la Prednisona son la Aziatropina en primer lugar y Ciclosporina en segundo lugar. Aziatropina: 1,5 a 2 mg/kg de peso/día. Comienzo de acción: 2 meses. Acción máxima: hasta dentro de 6 meses. Efectos más severos: hematológicos y hepáticos. Ciclosporina: 3 a 5 mg /kg de peso/día. Dividido en dos dosis. Alcanza su acción máxima en 3 a 4 meses. Efectos más frecuentes y severos reportados: hipertensión arterial e insuficiencia renal. Efectos menos frecuentes: disionías, hematológicos. 10

12 SECCIÓN 10 Tratamiento. Efectos farmacológicos. 1. La introducción de corticoides exige un control previo y durante el tratamiento de las posibles complicaciones crónicas. 2. Efectos de los corticoides: hiperglicemia, disionias, hipertensión, osteoporosis. 3. El uso de calcio, vitamina D y bifosfonatos como prevención primaria de osteoporosis. 4. Rx de tórax y PPD previo al inicio de corticoides. 5. Hemograma, hepatograma y función renal para Aziatropina o Ciclosporina. Control quincenal, mensual y trimestral (si los recuentos se mantienen estables). Corticoides: Dado que siempre el tratamiento será mayor a 5 mg/día y por al menos 3 meses, siempre existirá riesgo de inducción de osteoporosis. El riesgo será bajo, medio o alto dependiendo de la existencia de otros factores de riesgo asociados. Tienen indicación de prevención primaria y/o secundaria con Calcio desde 1000 mg/día asociado a vitamina D. Para esta última existen varias presentaciones comerciales como el alfacalcidol, calcitriol y colecalciferol. La opción calcitriol puede utilizarse en dosis de 0,25 mcg/día y la opción colecalciferol desde 800 UI/día. En cuanto a los bifosfonatos, su indicación es en mujeres posmenopausicas y hombres. Existen formas orales y parenterales. Alendronato 70 mg/semana. Control previo al tratamiento con Rx de tórax y PPD. Control con hemograma, glicemia e ionograma, Aziatropina y Ciclosporina: Hemograma, hepatograma y funcion renal. Se realiza previo al inicio del tratamiento y durante el seguimiento. Existen varios esquemas de control, uno posible es realizar la analítica cada 15 días el primer mes y luego en forma mensual y trimestral (si los recuentos se mantienen estables). Ciclosporina: la creatinina no debe aumentar 1 a 1,5 veces el valor previo basal. 11

13 SECCIÓN 11 Situaciones particulares: Embarazo y vacunas. S 1. Durante el embarazo y lactancia pueden continuarse la piridostigmina y corticoides. 2. El magnesio puede generar una debilidad severa. 3. El neonato puede desarrollar un síndrome miasténico transitorio en los primeras 48 horas. 4. El paciente con Miastenia Gravis puede recibir vacunas con partículas inactivas o toxoides. 5. No es recomendable las vacunas a virus vivos atenuados en aquellos pacientes con inmunosupresores. El embarazo en una paciente con Miastenia Gravis tiene dos particularidades. Lo que ocurre con la madre y lo que ocurre con el neonato Durante todo el proceso de embarazo un tercio de los pacientes mejoran, un tercio empeoran y un tercio se mantienen sin cambios. En el puerperio puede excacerbarse los síntomas, en relación al descenso de los niveles de alfafetoproteina. La piridostigmina y los corticoides pueden mantenerse durante el embarazo. En cuanto a los inmunosupresores, el uso de Aziatropina es discutible, no se ha comprobado su teratogenicidad en series de casos, aunque estudios prospectivos deben realizarse al respecto. Es seguro realizar inmunoglobulinas durante el embarazo. Durante el parto, la contracciones uterinas no se afectan por la enfermedad pero si los músculos estriados que contribuyen en el trabajo de parto. El magnesio puede precipitar una debilidad severa. El neonato puede recibir en forma pasiva transferencia de anticuerpos y desarrollar un síndrome miasténico transitorio. Es autolimitada y comienza dentro de las primeras 48 horas. Es seguro mantener la lactancia con piridostigmina o corticoides La inmunización con vacunas de partículas inactivas o toxoides pueden indicarse en pacientes con miastenia gravis, es excepcional una excacerbación en un paciente estable bajo tratamiento. Si debe considerarse la no administración de vacunas con virus vivos atenuados en pacientes con Miastenia Gravis que reciben inmunosupresores. 12

14 SECCIÓN 12 Situaciones particulares: Timectomia y fármacos S 1. En situaciónes prequirúrgicas puntuales el paciente con Miastenia Gravis puede requerir un tratamiento previo con inmunoglobulinas o plasmaféresis. 2. Existen algunos fármacos de contraindicación absoluta y relativa. En la indicación se tendrá en cuenta el fármaco, el beneficio de su aplicación, la forma y estabilidad de la Miastenia Gravis. 3. Existen fármacos que pueden inducir un síndrome miasténico. Los pacientes en los cuáles se va a realizar timectomía deben ser evaluados en forma prequirúrgica, debido a eventuales excacerbaciones post quirúrgicas incluso crisis miasténicas. En general en las formas oculares, estables, bajo tratamiento, el riesgo de crisis miasténicas es bajo. Deben considerarse el recambio plasmático o inmunoglobulinas previo al procedimiento en aquellos pacientes con Miastenia Gravis generalizadas, formas moderadas a severas o que su estabilidad bajo el tratamiento es o haya sido dificultoso. Existen fármacos capaces de exacerbar los síntomas miasténicos, no obstante algunos de ellos no están contraindicados en forma absoluta y pueden utilizarse si su beneficio supera dicho riego. Algunos fármacos clásicos se enumeran en la siguiente tabla. FARMACOS QUE EXACERBAN UNA MIASTENIA GRAVIS Antibioticos: Fluorquinolonas, Aminoglucosidos, Macrolidos Antiarritmicos: Procainamida, Quinidina, Quinina Magnesio parenteral Corticoides Bloqueantes NM: Agentes depolarizantes y no depolarizanes. FARMACOS QUE POSIBLEMENTE EXCACERBEN UNA MIASTENIA GRAVIS Difenilhidantoína y Carbamacepina Benzodiacepinas Litio Beta Bloqueantes FARMACOS QUE PROVOCAN UN SINDROME MIASTÉNICO (postsináptico) D-Penicilamina y alfa interferon Los corticoides presentan un efecto inicial que puede empeorar los síntomas, motivo por el cuál la introducción debe ser gradual. 13

15 Bibliografia 1. Neuromuscular disorders. A. A. Amato and J. A. Russell Editorial The McGraw-Hill. 2. Myasthenia gravis: Association of British Neurologists managment guidelines. Practical Neurology Volume 15, Issue 3. June British Medical Journal. 3. Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS). Myasthénie autoimmune. Texte du PNDS Centre de références de pathologie neuromusculaire Paris Est. Juillet EFNS/ENS Guidelines for the treatment of ocular myasthenia. E. Kertya, A. Elsaisa, Z. Argovc, A. Evolid and N. E. Gilhuse. European Journal of Neurology 2014, 21: Progress in the treatment of myasthenia gravis. R. Gold, R. Hohlfeld and K. V. Toyka. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2008, 1(2) Neuromuscular disorder in pregnancy. T. Williams Sax, R. B. Rosenbaum. Muscle Nerve 2006, 34: Grupo de enfermedades neuromusculares del hospital de Clínicas, Instituto de Neurología. Coordinadores: Prof. Adj. Dr A. Perna y Ex - Asist. Dr H.J. Hackembruch. Integrantes (neurólogos y posgrados): Asist Dr J.R.Higgie, Dr L. Urban, Dra M. Legnani, Dr R. Rozada, Dra A. Garcia, Dra V. Contreras. Dra G. Morando. Dra V. Perez (Residente de fisiatría) y Dr J. Comesaña (Residente de fisiatría). Licenciada en enfermería Sra Nancy. Esta guía fue posible gracias al apoyo de la Asociación de pacientes de Miastenia Gravis del Uruguay (AMGU). xiv