PRoTocolo De ATeNcióN Del PAcieNTe con TubeRculoSiS NoRMA NAcioNAl Guatemala, 2009

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Programa Nacional de Tuberculosis Protocolo de atención del paciente con Tuberculosis Norma Nacional Guatemala, 2009

2 Esta publicación fue impresa con el apoyo del Proyecto Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia: Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala No. GUA-607-G03-T. Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.

3 Protocolo de atención del paciente con Tuberculosis Norma Nacional Guatemala, 2009

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5 PRESENTACIóN La norma de atención a la Tuberculosis forma parte del proceso general técnico normativo que está dirigido a unificar y fortalecer los conocimientos básicos de los trabajadores de salud, tanto del Ministerio de Salud Pública como del Seguro Social y la iniciativa privada que presta servicios de salud a la población Guatemalteca a través de instituciones no gubernamentales, consultorios privados y centros hospitalarios ubicados en todo el territorio nacional. Tiene como fin estandarizar los métodos adecuados para la detección de las personas que por definición llenan los criterios de ser sintomáticos respiratorios, el diagnostico tan elemental y sencillo de la Tuberculosis, así como la aplicación de los esquemas de tratamiento farmacológico avalados por la OPS/OMS a nivel internacional, los cuales han garantizado a través de los años como mínimo el 85 por ciento de curación de las personas con esta enfermedad. Así mismo pretende recordar la importancia de la vigilancia epidemiológica y el estudio de contactos para el control de la Tuberculosis, la cual se encuentra en aumento a nivel mundial gracias a la epidemia de VIH/Sida, por su asociación con este problema de salud, ocasionando entre ambas patologías una alta tasa de letalidad. De igual forma queremos concientizar a todas las instituciones que brindan servicios de salud en el país, sobre la importancia de los esquemas terapéuticos basados en la combinación de cuatro drogas Antifímicas, de las cuales la Isoniacida y la Rifampicina juegan un papel determinante en la curación de los pacientes, si se aplican los tratamientos en las dosis adecuadas y el tiempo establecido. De esta manera podremos evitar el aparecimiento de cepas drogo resistentes, las cuales ocasionan altas inversiones económicas al Ministerio de Salud, así como altos índices de mortalidad en la población afectada por las mismas. Finalmente considero que la orientación que ofrecen estas normas al personal de salud es fundamental ya que además de mantenerlo actualizado en el tema de la Tuberculosis, hace conciencia en él para visualizar esta enfermedad como una prioridad a ser tratada de forma inmediata en nuestro país. Dr. Celso Cerezo Mullet Ministro de Salud Pública y Asistencia Social.

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7 INDICE -iii- INTRODUCCIÓN EL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS (PNT)... 3 I. Organización, cobertura, estrategias y objetivos del Programa Nacional... 3 II. Red de laboratorios de baciloscopía LA TUBERCULOSIS UN PROBLEMA MUNDIAL SITUACIÓN NACIONAL DE LA TUBERCULOSIS LA TUBERCULOSIS Y SU EPIDEMIOLOGÍA...17 I. Definición y causa...17 II. Reservorio y fuente de infección...18 III. Mecanismo de transmisión de la Tuberculosis...19 IV. Desarrollo de la enfermedad...19 V. Factores de riesgo...21 VI. Formas de Tuberculosis...21 VII. Impacto del VIH sobre la Tuberculosis...23

8 5. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS...25 I. Manifestaciones clínicas...25 II. Pesquisa de los sintomáticos respiratorios...27 III. Métodos diagnósticos...30 IV. Confirmación diagnostica de Tuberculosis CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS...41 I. Clasificación de la enfermedad...41 II. Clasificaciòn de casos TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS...45 I. Tratamiento...45 II. Prioridades...46 III. Principios del tratamiento de la Tuberculosis...47 IV. Etapas del tratamiento...48 V. Categorías y esquemas de tratamiento acortado...49 VI. Retratamiento...56 VII. Recomendaciones...58 VIII. Tratamiento de la Tuberculosis en el niño...59 IX. Tratamiento antituberculoso en ciertas situaciones especiales iv-

9 -v- X. Tratamiento de la coinfección VIH/Sida-Tuberculosis...62 XI. Consideraciones generales de los medicamentos antifìmicos...70 XII. Tuberculosis multirresistente o farmacorresistente SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO...77 I. Adherencia al tratamiento...77 II. Tratamiento Directamente Observado...79 III. Indicaciones de hospitalización...79 IV. Evaluación médica y nutricional...80 V. Baciloscopías de control...82 VI. Posibles resultados de tratamiento...82 VII. Estudios de contactos PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS...85 I. Vacunación con BCG...86 II. Quimioprofilaxis SUPERVISIÓN, CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN...93 I. SUPERVISIÓN...93 II. CAPACITACIÓN...96 III. EVALUACIÓN...97

10 11. SISTEMA DE INFORMACIÓN I. Orden de baciloscopía...99 II. Libro de Pesquisa y Diagnóstico III. Libro de Laboratorio IV. Libro de Tratamiento y Seguimiento V. Notificación de casos de Tuberculosis VI. Tarjeta de control de tratamiento ambulatorio supervisado VII. Hoja de Referencia VIII. Solicitud de cultivo METAS DEL PROGRAMA I. Operativo por programación y evaluación por metas II. Desempeño y cumplimiento de metas III. Estudio de cohorte de tratamiento acortado VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS ANEXOS GLOSARIO BIBLIOGRAFÍA

11 -1- INTRODUCCIÓN Normas Técnico Operativas. El Programa Nacional de Tuberculosis emite con carácter de Normas Técnico Operativas, el conjunto de principios básicos para el control de la Tuberculosis que deben aplicarse a nivel nacional, tanto por organismos estatales como por los descentralizados, autónomos y privados. Tiene como objetivo general disminuir de forma progresiva la transmisión de la Tuberculosis en Guatemala mediante la detección, diagnóstico y tratamiento oportuno de forma gratuita y estrictamente supervisada de los casos bacilíferos. Pretende también, que sirva de base para la elaboración de los planes del control de la Tuberculosis en todos los niveles de los diferentes servicios del sector salud. Los principios generales se basan tanto en las experiencias y recomendaciones nacionales, así como aquellas de carácter internacional disponibles en la literatura especializada sobre el tema. Se espera que las presentes normas sean suficientemente claras, precisas, sencillas y que permitan su consulta permanente en el trabajo cotidiano de los equipos de salud.

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13 I. ORGANIZACIóN, COBERTURA, ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL a. Organización para la implementación del Programa 1 EL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS (PNT) El PNT es coordinado por el Departamento de los Programas de Atención a las Personas, entidad que depende administrativamente de la Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Tiene como finalidad actualizar de forma periódica la normativa técnica para la ejecución del Programa por las dependencias operativas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través de la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud SIAS -, que a su vez coordina con los diferentes niveles de atención en salud. Esto involucra automáticamente a las Organizaciones No Gubernamentales que han firmado convenios de prestación y administración de servicios de salud para que ejecuten el programa a nivel rural. -3-

14 El Programa Nacional de Tuberculosis como entidad técnico-normativa, tiene bajo su responsabilidad la capacitación, monitoreo, supervisión y evaluación de las acciones ejecutadas por los servicios de salud a nivel de las Áreas de Salud en el país. Estos generan la información epidemiológica que sirve a nivel central para la toma de decisiones. b. Cobertura El Programa se ejecuta en todos los servicios de salud que se encuentran en los 22 departamentos del país. c. Estrategia Implementar sistemas de capacitación permanente de recursos humanos, tanto institucionales como voluntarios que participan en las acciones básicas del programa. Monitoreo, evaluación y supervisión sistemática de las actividades del programa mediante los estudios de cohorte a nivel nacional y de forma estratificada según áreas de alta transmisión. Establecer alianzas estratégicas ínter programático y multisectorial que permitan el control de la Tuberculosis en todo el sector salud, con la participación activa de la sociedad civil en ese proceso. Integrar y coordinar la planificación y ejecución de las acciones en todo el territorio nacional del programa nacional de Tuberculosis con las dependencias de La Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud. d. Objetivo general Establecer acciones de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno estrictamente supervisado, conjuntamente con actividades de prevención, promoción y vigilancia epidemiológica. -4-

15 -5- e. Objetivos específicos Detección y diagnóstico oportuno de los pacientes con Tuberculosis infecciosa (pacientes BK+). Garantizar un tratamiento adecuado con un suministro estable de medicamentos eficaces. Fortalecer las acciones de promoción de la salud. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica. Fortalecer el desarrollo del Laboratorio Central de Bacteriología de Tuberculosis y de la red de Laboratorios de Tuberculosis. Desarrollar el recurso humano institucional y comunitario de salud de los diferentes niveles de atención en la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis. II. RED DE LABORATORIOS DE BACILOSCOPíA El diagnóstico y control de tratamiento descansan en los exámenes de baciloscopía, por lo que es necesario disponer de una red de laboratorios que cubra la demanda nacional, tal servicio de laboratorio debe formar parte de los servicios generales de salud y la realización de baciloscopías debe formar parte de las tareas de los técnicos de laboratorio, lo que requiere que sean capacitados, motivados y adecuadamente supervisados. Debe aplicarse un sistema regular de control de calidad que permita la actualización de conocimientos y habilidades de los técnicos.

16 Con el objetivo de planificar los servicios de manera que sean accesibles a toda la población, asegurando un adecuado nivel de calidad, se recomienda instalar un laboratorio de baciloscopía por cada a habitantes, obedeciendo los estándares internacionales. Deberá evitarse la extensión de esta red a un nivel más periférico. El control de calidad es indispensable para garantizar la calidad del diagnóstico. Por norma, todas las láminas positivas y el 10% de las negativas deben ser controladas según la pirámide estructural de la red de laboratorios establecidos, por el Laboratorio Nacional de Salud. La red nacional de laboratorios de Tuberculosis está organizada en 3 niveles: - Nivel central, - Nivel intermedio ó regional - Nivel local. El Nivel central, constituido por una sección del laboratorio nacional de referencia del Laboratorio Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Actividades: Organiza y supervisa la red de laboratorios del país, coordinando actividades con el nivel intermedio, realiza control de calidad. Docencia y elaboración de normas en lo que se refiere a técnicas de laboratorio. Efectúa estudios de sensibilidad y de tipificación a cepas enviadas de los laboratorios del país. Monitorea la resistencia adquirida y desarrolla estudios de resistencia primaria. Prepara y distribuye los reactivos y medios de cultivo. Recopila y consolida la información estadística. Se somete a control de calidad por laboratorios internacionalmente reconocidos. -6-

17 -7- El Nivel intermedio o regional, está constituido por los laboratorios regionales, ubicados según distribución efectuada por el Laboratorio Nacional de Salud. Actividades: Efectuar los exámenes directos y cultivos enviados por los servicios del área que cubre. Desarrollar procesos de capacitación al personal de laboratorio de los servicios de salud en el área que cubre. Supervisión directa e indirecta (control de calidad) de los laboratorios de su región. Consolidar la información estadística cuantitativa y cualitativa. Prestar asesoría acerca de la distribución de los materiales e insumos El Nivel Local está constituido por los laboratorios de áreas de salud, hospitales y centros de salud. Actividades: Efectuar las baciloscopías solicitadas por los servicios que le corresponde cubrir. Coordinar con el nivel intermedio, el envío de las muestras que requieren técnicas de mayor complejidad y de las que deben ser sometidas a control de calidad. El nivel local, también esta constituido por servicios de salud que no cuentan con laboratorio. Actividades: Recolectar las muestras de los sintomáticos respiratorios identificados en el servicio. Asegurar su envío de la manera más rápida y oportuna al laboratorio de referencia local.

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19 2 LA TUBERCULOSIS UN PROBLEMA MUNDIAL Tuberculosis es la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más ha diezmado a lo largo de la historia a la humanidad. Continúa siendo la infección que mayor número de enfermos y muertes ocasiona actualmente en el mundo. En la actualidad se estima que un tercio de la población mundial ha contraído la infección. Cada año aparecen 8 millones de casos nuevos y mueren 3 millones de personas por la enfermedad. La Tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes causa entre los adultos. De los casi 16 millones de personas aquejadas de Tuberculosis en la actualidad, la mayor parte de ellas se encuentra en los años económicamente más productivos de su vida. -9-

20 Pero además de eso, hoy en día, como resultado de tratamientos inapropiados están apareciendo cepas de bacilos de las Tuberculosis resistentes a fármacos antes eficaces. La inducción de cepas resistentes se produce cuando los proveedores de salud recetan medicamentos equivocados, o combinaciones inadecuadas, o bien, los medicamentos indicados adecuadamente no son tomados en las dosis recomendadas o durante el tiempo requerido. Los tratamientos incompletos o inadecuados llevan a casos permanentemente bacilíferos por un mayor tiempo, lo cual mantiene la transmisión de la Tuberculosis en el entorno del paciente infeccioso. Desde el punto de vista de la salud pública, una de las peores cosas que puede ocurrir es que un paciente sea tratado pero no se cure, porque seguirá infectando a varias personas en su comunidad por tiempo indefinido, hasta que se logre su curación definitiva. La aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha incrementado la aparición de la enfermedad tuberculosa y en ocasiones con cepas drogo resistentes. Los viajes internacionales y la migración contribuyen también a la propagación de la infección tuberculosa por lo que todos los países son vulnerables a las consecuencias de los tratamientos incorrectos que se emplean en cualquier país del mundo. Por todo lo expuesto, en 1993, la OMS declaró que la Tuberculosis había creado una situación de emergencia mundial. Presentó información alarmante sobre la forma en que la Tuberculosis, que ya es endémica, continuaría propagándose por todo el mundo, incluyendo las formas con cepas drogo resistentes. No obstante, existe una solución de eficacia comprobada en función del costo. -10-

21 -11- Curar a los enfermos es la estrategia más económica y eficaz en la prevención de la Tuberculosis. Sin embargo, muchos tratamientos fallan porque los pacientes abandonan el tratamiento al sentirse mejor, pues no son conscientes de lo necesario del cumplimiento de los tiempos y cantidad de dosis a recibir. Para llevar el paciente hacia la curación, es imprescindible cerciorarse de que tome regularmente los medicamentos correctos durante todo el tratamiento. Esta supervisión es la piedra angular de la estrategia mundial de lucha contra la Tuberculosis, conocida como Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES - en inglés DOTS). Esta estrategia ha demostrado ser un método viable costo-efectivo para el control de la Tuberculosis, reduciendo la transmisión y la mortalidad por esta enfermedad. Al mismo tiempo previene la aparición de cepas de bacilos tuberculosos drogo resistentes. Con la quimioterapia de Corta Duración (QCD) usada con la estrategia TAES se estima una curación del 95 por ciento de los casos de Tuberculosis. Del esfuerzo de todos nosotros, trabajadores de la salud y acompañados de una activa participación comunitaria, dependerá el control de la Tuberculosis.

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23 3 SITUACIóN NACIONAL DE LA TUBERCULOSIS Nuestro país sigue siendo un lugar con características socioeconómicas y culturales que permiten que la Tuberculosis siga siendo un problema de salud pública de importancia. Circunstancias como pobreza y extrema pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rápida diseminación del virus del VIH (entre otros), hacen que Guatemala tenga las condiciones necesarias para mantener a la Tuberculosis como un problema de importancia en salud pública, tanto como proceso clínico de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes de iniciar el tratamiento y quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro. -13-

24 Guatemala está clasificada por la OMS/OPS como uno de los países con alta carga de Tuberculosis, expresando que en nuestro país pueden aparecer hasta 85 nuevos casos de Tuberculosis por cada 100,000 habitantes cada año; de éstos 85 enfermos, 38 (45 por ciento) habrán de ser casos nuevos pulmonares bacilíferos (contaminantes o infecciosos), lo cual traducido con la población total, equivale aproximadamente arriba de 4,500 casos nuevos BK positivos al año. En el año de 1995 se notificó el 59 por ciento de los casos BK positivos esperados para ese año, y para el año 2007 se detectó el 44 por ciento de los BK positivos estimados para dicho año. A pesar de los esfuerzos realizados en cuanto a procesos de capacitación al personal de salud, el fortalecimiento de la red de laboratorios y otras estrategias, la detección de Sintomáticos Respiratorios y pacientes BK positivos no ha alcanzado las metas propuestas por el programa a nivel nacional. La distribución por grupos de edad de la enfermedad pulmonar bacilífera en Guatemala, muestra que la población entre 15 y 44 años es la más afectada; este grupo de población no solo es la económicamente activa, sino también el grupo de mayor riesgo para la infección del VIH y sus consecuencias. La distribución por estos grupos de edad no ha variado en los últimos 10 años. La distribución por sexos es bastante uniforme, siendo reportados más casos en el sexo masculino con un promedio de 53 por ciento de los casos, correspondiendo el resto al sexo femenino. Los casos de Tuberculosis infantil representan entre el 10 y 15 por ciento del total de casos. -14-

25 -15- TASA CASOS NUEVOS TB PULMONARES BK POSITIVOS AÑO 2007 EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL TASA 2m- < 1 año años años años años años años años años años años > 70 años TOTAL Fuente: SIGSA 7, CNE Tasa por 100,000 h.

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27 I. DEFINICIóN Y CAUSA: 4 LA TUBERCULOSIS Y SU EPIDEMIOLOGíA La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión aérea provocada en la mayor parte de casos por un microorganismo denominado Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). Otros microorganismos que integran el complejo de M. Tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti. Este microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. Se propaga desde su localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, las vías aéreas o por extensión directa a otros órganos. -17-

28 Desde el punto de vista sanitario la Tuberculosis producida por: M. Tuberculosis es la más importante y la que produce la gran mayoría de cuadros clínicos de la enfermedad. La Tuberculosis por M. bovis es menos frecuente en los países industrializados debido al control de la Tuberculosis animal y la pasteurización de la leche. Sin embargo, constituye un problema importante en los países en vías de desarrollo. M. africanum es responsable de un menor número de casos debido a su menor virulencia. La infección por M. microti (agente causal de la TB en roedores) ha sido principalmente descrita en humanos inmunodeprimidos. M. Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio estricto (requiere oxígeno), ácidoalcohol resistente (se tiñe de rojo con la fucsina y resiste a la decoloración al lavado con alcohol ácido). Es muy resistente al frío, la congelación y la desecación, siendo por el contrario muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta. Su multiplicación es muy lenta (12 a 24 horas) y ante circunstancias adversas, entra en un estado latente o durmiente. II. RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCIóN El reservorio de M. Tuberculosis principalmente es el hombre. Sólo cuando el hombre infectado asintomático pasa a ser enfermo se convierte en fuente de infección. Estos enfermos van a tener diferente capacidad infectante según la localización y lo avanzado de la enfermedad. Las formas más infectantes van a ser la Tuberculosis pulmonar y laríngea, que son las que tienen mayor capacidad de eliminar bacilos al exterior y dentro de éstas, van a ser más contagiosas aquellas en las que existe mayor cantidad de bacilos, por lo que son capaces de dar baciloscopía positiva. -18-

29 -19- III. MECANISMO DE TRANSMISIóN DE LA TUBERCULOSIS La Tuberculosis se transmite de un enfermo de Tuberculosis pulmonar a otras personas, por medio de gotas microscópicas de saliva (micro gotas) que el enfermo expulsa al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo al toser. Estas gotitas cargadas de bacilos se secan rápidamente y las más pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y así contagiar a otras personas que las inhalan. IV. DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD La Tuberculosis se desarrolla en el organismo humano en dos etapas. La primera etapa ocurre cuando un individuo que está expuesto a bacilos tuberculosos provenientes de un enfermo contagioso, es infectado (infección tuberculosa primaria) y la segunda cuando el individuo infectado desarrolla el cuadro clínico (enfermedad tuberculosa). Además de la vía aerógena existen otros mecanismos de infección poco frecuentes: Las micro gotas más grandes, aunque llevan mayor cantidad de bacilos debido a su gran peso, se quedan en las vías respiratorias superiores y al no entrar a los pulmones no son infecciosas. Por el contrario, las micro gotas más pequeñas, las que contienen entre 1 a 5 bacilos por micro gota, son las realmente infecciosas al poder llegar y depositarse en los pulmones, desarrollando o no la enfermedad dependiendo de su estado inmunológico La vía digestiva, a través de la ingesta de productos del ganado vacuno infectado por M. bovis. Esta vía también adquiere un papel importante en la infección por el llamado complejo avium (Complejo Mac) en el paciente con Sida. Vía urogenital, a través de la orina y de la transmisión sexual. Vía cutáneo-mucosa. Por Inoculación. Vía transplacentaria.

30 El potencial de infectividad de un enfermo depende de los siguientes factores: Grado de extensión de la enfermedad, considerándose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopía positiva y los portados de radiografía con cavernas en los pulmones. Severidad y frecuencia de la tos, siendo más contagioso el enfermo cuando más tose pues genera micro gotas más pequeñas. Carácter y volumen de las secreciones, el esputo poco ligoso (seco) puede ser el vehículo ideal como aerosol y por lo tanto resultar más infectante. Quimioterapia antituberculosa, bajo terapia antituberculosa, disminuye el riesgo de transmisión del bacilo después de dos semanas de tratamiento aunque esto no se puede confirmar con seguridad absoluta hasta que las baciloscopías y cultivo sean negativos. 5. Características de la exposición, las que se condicionan por los siguientes factores: a) Concentración de bacilos en la atmósfera, es por ello que las habitaciones pequeñas y cerradas donde pasa muchas horas un paciente con Tuberculosis con baciloscopía positiva son una fuente importante de exposición. b) Ventilación de la habitación, de tal forma que con mucha ventilación es menos probable que existan bacilos infectantes en el ambiente. c) Grado de contacto y cercanía del contacto al enfermo con Tuberculosis, existe mayor riesgo en contactos íntimos y prolongados. De ahí que el hacinamiento y la poca ventilación favorecen la transmisión. Entre los pacientes infectados por la Tuberculosis, la mayor parte (probablemente por ciento) no se enfermará nunca a menos que su inmunidad esté comprometida severamente. Los microorganismos permanecen durmientes en el organismo y su presencia solo se demuestra de forma indirecta por la existencia de una prueba de tuberculina positiva. -20-

31 -21- En realidad, haciendo excepción de la situación de un contacto estrecho con sujetos bacilíferos, una proporción relativamente pequeña (10 por ciento) de sujetos infectados desarrollarán la enfermedad, la mitad de ellos como progresión de la infección inicial y la otra mitad en el resto de su vida por reactivación de los bacilos latentes que llevan alojados en el interior. V. FACTORES DE RIESGO Existe una serie de factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad: estado inmunológico y nutricional deprimido, infección por VIH/ Sida, tratamientos y enfermedades inmunosupresores, alcoholismo, silicosis, diabetes y otras enfermedades crónicas. Es importante recalcar que los menores de 5 años y adultos mayores de 65 a 70 años son más vulnerables a padecer la enfermedad. Esto puede estar parcialmente justificado por el grado de inmunodeficiencia que se puede tener en estas edades VI. FORMAS DE LA TUBERCULOSIS Los bacilos se diseminan de la lesión primaria pulmonar a otras partes del organismo por los sistemas sanguíneo, linfático, a través de los bronquios o por continuidad y de esta forma puede afectar otros órganos. La Tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente de esta enfermedad, observándose en más del 80 por ciento de los casos. Es la forma de Tuberculosis con mayor importancia para la salud pública por su condición bacilífera y por lo mismo debe ser prioridad en su búsqueda y tratamiento. Los pacientes con Tuberculosis pulmonar en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al examen microscópico directo de muestras de esputo (casos con baciloscopía positiva) son altamente contagiosos (infecciosos), siendo más contagioso el enfermo cuanto más tose. Un enfermo bacilífero se estima que transmite la infección de 15 a 20 personas al año mientras no reciba tratamiento.

32 -22- Los pacientes en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al microscopio (casos BK negativos), o que son positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con baciloscopía positiva. La Tuberculosis extra-pulmonar, puede afectar cualquier parte del organismo, además de los pulmones, otros órganos como la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. Los casos extra-pulmonares son raramente contagiosos, a menos que presenten al mismo tiempo una Tuberculosis pulmonar. Las 2 formas más graves de Tuberculosis extrapulmonar son la Tuberculosis miliar (o diseminada) y la meningitis tuberculosa. Tuberculosis infantil, suele ser una consecuencia directa (por transmisión) de la Tuberculosis del adulto, principalmente del enfermo bacilífero, por lo que a mayor número de fuentes contagiosas, mayor será la proporción de niños que se encuentren en riesgo de contagio, infección y enfermedad. Los niños menores de 5 años tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con bacilos tuberculosos. Luego este riesgo se reduce hasta la pubertad, para elevarse nuevamente en los adolescentes y adultos jóvenes. La gran mayoría de los casos pediátricos son BK negativos. Casi siempre se produce por progresión de una Tuberculosis primaria lo que conlleva que, en los niños se presente, con frecuencia en la sangre. La poca cantidad de bacilos hacen que los estudios microbiológicos (baciloscopía y cultivo) sean frecuentemente negativos. Por lo anterior, otros métodos diagnósticos indirectos adquieren una importancia mayor. Así el diagnóstico de la Tuberculosis infantil debe basarse en la evaluación conjunta de una serie de criterios epidemiológicos, clínicos, radiográficos, tuberculínicos y microbiológicos.

33 -23- La vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guerin) protege específicamente a los niños contra la Tuberculosis Meníngea la cual debe administrarse en el primer año de vida. VII. IMPACTO DEL VIH SOBRE LA TUBERCULOSIS La infección por el VIH trae consigo una destrucción progresiva de los mecanismos de defensa del organismo. La infección por el VIH es actualmente el factor de más alto riesgo para el desencadenamiento de una Tuberculosis en individuos previamente infectados por el bacilo de Koch. La aparición de enfermedad tuberculosa en pacientes infectados de VIH es definitoria de Sida. a multiplicarse y provocan una Tuberculosis clínica. La Tuberculosis es una de las primeras complicaciones del VIH. Se estima que el 10 por ciento anual acumulable de los enfermos con VIH/Sida, infectados por M. Tuberculosis, acabarán padeciendo de TB activa a lo largo de su vida. El VIH acelera la epidemia de Tuberculosis. Para prevenir esta diseminación, es imperativo identificar y tratar rápidamente todos los casos contagiosos (con baciloscopía positiva) de Tuberculosis y proporcionar quimioprofilaxis con Isoniacida, a los casos VIH positivos. Cuando la protección que confiere normalmente el sistema inmunitario se encuentra disminuida por efecto del VIH, los bacilos tuberculosos durmientes en el organismo del individuo infectado comienzan

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35 I. MANIFESTACIONES CLíNICAS 5 EL DIAGNóSTICO DE LA TUBERCULOSIS Debe sospecharse Tuberculosis pulmonar en una persona que presente: Tos persistente durante 15 días. Expectoración productiva, a veces sanguinolenta. Signos y síntomas menos específicos tales como: fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores nocturnos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de tórax. -25-

36 Las personas mayores de 10 años con tos y expectoración de más de 15 días, son llamadas SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS (SR) y son las que presentan alta probabilidad de tener Tuberculosis pulmonar, por lo que en ellas siempre debe realizarse seriado de baciloscopías de esputo para diagnóstico de esta enfermedad. En caso de Tuberculosis extrapulmonar, los síntomas dependen de los órganos afectados. Los signos observados con mayor frecuencia son: Dolor torácico (pecho) en los pacientes con derrame pleural tuberculoso, Ganglios linfáticos aumentados de volumen, sobre todo alrededor del cuello, en Tuberculosis ganglionar Deformación angular de la columna vertebral en caso de Mal de Pott. Las dos formas más graves de Tuberculosis extrapulmonar son: Tuberculosis Miliar: sus síntomas son fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatía y esplenomegalia, muy similar a fiebre tifoidea o malaria. Las personas con desnutrición a veces no presentan ningún síntoma sugestivo de Tuberculosis, la prueba tuberculínica es frecuentemente no reactiva y el diagnóstico tiene que basarse en la clínica y hallazgos radiológicos típicos ( granulias ) y el fondo de ojo con lesiones características. Meningitis Tuberculosa: sus síntomas son fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez de nuca y convulsiones. El diagnóstico debe hacerse mediante el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Este es claro, con células y proteínas aumentadas y la glucosa reducida. Este LCR deberá cultivarse para confirmar el diagnóstico. La prueba PPD a menudo es reactiva, pero puede ser no reactiva en las etapas más agudas, y la radiografía de tórax a veces muestra alteraciones. Es urgente iniciar el tratamiento antituberculoso a estos pacientes. -26-

37 -27- II. PESQUISA DE LOS SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS (También llamada búsqueda o detección de casos) El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de Tuberculosis pulmonar infecciosos (que expectoran bacilos) y mantienen la transmisión de la enfermedad, para comenzar tratamiento lo antes posible y cerrar las fuentes de infección. Implica un esfuerzo especial para encontrar el máximo de enfermos, lo más precoz posible, que permitan disminuir la transmisión del bacilo a sus contactos. Por pesquisa se entiende la búsqueda activa e investigación de sintomáticos respiratorios entre los consultantes mayores de 10 años en los servicios de salud (indiferentemente del motivo de consulta) y personas de las comunidades que presenten signos y síntomas que puedan sugerir la enfermedad pulmonar. De cada persona Sintomática Respiratorio se debe obtener tres muestras seriadas de esputo para investigar la presencia del bacilo en ellas. La pesquisa o detección de casos es una actividad fundamental del Programa Nacional de Tuberculosis para el control de ésta enfermedad, por lo tanto debe llevarse a cabo en todos los servicios de salud con responsabilidad de cada miembro del personal institucional y comunitario.

38 El cálculo de la meta de pesquisa en un servicio de salud debe basarse en la estimación de 4 casos BK (+) por cada 10,000 habitantes y 33 sintomáticos respiratorios por cada caso BK (+). En casos especiales donde la pesquisa es baja y la meta de casos nuevos BK (+) es superada, las estimaciones deben realizarse con otros criterios que serán determinados por el Programa Nacional de Tuberculosis. A todos los Sintomáticos Respiratorios se les debe tomar 3 muestras de esputo seriadas para baciloscopía y anotarlos en el libro rojo de pesquisa y diagnóstico. No está justificado ningún medio de búsqueda activa de casos entre la población general sana (radiografía, PPD, fotofluroscopía, etc.) a. Recolección de las muestras de esputo. La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un diagnóstico microbiológico confiable. Se debe recolectar la muestra en el mismo servicio donde se detecta al sintomático respiratorio, de preferencia en un lugar privado pero bien ventilado, tras instruir al enfermo sobre la adecuada forma de realizarlo: respirar profundamente, retener el aire por un instante y expeler violentamente por un esfuerzo de tos; repetir este procedimiento por lo menos tres veces para un buen volumen de material. -28-

39 -29- Una buena muestra de esputo es la que proviene del árbol bronquial (expectoración muco purulenta, no únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas), obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc.), colocada en un envase adecuado (de boca ancha con tapa de rosca), bien identificada (nombre del paciente y número de la muestra), conservada y transportada correctamente al laboratorio. Cada vez que sea posible, deben recolectarse en menos de 24 horas y de la manera siguiente: 1. Primera muestra: en el momento de la detección. 2. Segunda muestra: a la mañana siguiente, en ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca (entregar al paciente el envase para recolectar esta segunda muestra). 3. Tercera muestra: al entregar la segunda muestra en el servicio de salud. b. Traslado de las muestras al laboratorio El personal de salud de cada servicio es responsable de que las muestras sean enviadas al laboratorio lo más pronto posible por cualquier forma de transporte disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente. Si no hay laboratorio en el servicio, existen 2 opciones: La ideal: obtener las muestras, conservarlas (si es posible en refrigeración o en un lugar fresco, fuera de la luz solar o fluorescente) y enviarlas lo antes posible al laboratorio de referencia local para ser procesadas (no dejar transcurrir más de 5 días entre la recolección de la muestra y el examen baciloscópico). Realizar el frotis y enviar las láminas fijadas al laboratorio de referencia local lo antes posible (sólo en lugares donde fuese imposible la referencia de las muestras en un plazo menor de 5 días).

40 El laboratorio tiene la obligación de recibir las muestras a cualquier hora de su horario normal de trabajo y reportar el resultado lo más pronto posible. III. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Bacteriología: Examen Baciloscópico de esputo por el método de Ziehl-Neelsen: (Método directo) Es una técnica de laboratorio en la que las micobacterias, por el gran contenido de grasa de su pared, se tiñen de rojo al aplicarles fucsina y no se decoloran al ser lavadas con alcohol ácido, quedando el bacilo como un bastoncillo rojo. La búsqueda del bacilo de la Tuberculosis en el esputo es el recurso central para la pesquisa, el diagnóstico y el control de tratamiento de la Tuberculosis pulmonar. Es un procedimiento sencillo, rápido, eficiente y de bajo costo. Es importante efectuarlo a todos los sintomáticos respiratorios ya que permite identificar correcta y eficientemente los casos contagiosos de Tuberculosis, que requieren un tratamiento prioritario. Dependiendo del número de bacilos que expulsa un tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos entre el 70 y 80 por ciento de probabilidades de que la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos muestras, las probabilidades se incrementan hasta un 90 por ciento; y con la tercera muestra llegamos hasta el 95 por ciento de posibilidades de que las muestras sean positivas en el enfermo bacilífero. Esto resalta la importancia de tener 3 muestras de esputo, pues mejora en forma sustancial las posibilidades de hacer un diagnóstico certero. El técnico de laboratorio debe tener los conocimientos fundamentales para reconocer la importancia que tiene dicho examen para efectuar un buen diagnóstico y debe ser suficientemente entrenado para cumplir con precisión cada uno de los pasos que requiere la técnica. -30-

41 -31- Mayor de 0 y menor de 1 BAAR promedio por campo, leyendo 100 campos (total bacilos) BAAR promedio por campo, leyendo 50 campos ++ Más de 10 BAAR promedio por campo, leyendo 20 campos +++ No se encuentran BAAR en toda la lámina. Negativa Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semicuantitativo de cruces: Este método también permitirá evaluar la eficacia del tratamiento (reducción del número de bacilos emitidos y negativización del esputo, el cual en promedio es del 85% al segundo mes de tratamiento). Cultivo: Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 500 a bacilos por ml. (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de a bacilos por ml.).

42 -32- El cultivo resulta muy útil en los siguientes casos: Diagnóstico del sintomático respiratorio con repetidas baciloscopías negativas. Diagnóstico de localizaciones extrapulmonares Toda muestra proveniente de niños (contenido gástrico, biopsias, orina, LCR.). Identificación correcta de las cepas aisladas. Asegurar la negativización y curación del paciente en tratamiento. Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías positivas del cuarto mes en adelante). Paciente antes tratado y con baciloscopías positivas. Pacientes VIH positivos sintomáticos respiratorios. Las muestras pulmonares deben recogerse en recipientes limpios y las extrapulmonares en recipientes estériles. En caso de ser muestras líquidas, no se agrega ninguna solución para su conservación y transporte. Las muestras secas se ponen en agua destilada estéril. Se debe enviar las muestras refrigeradas (en termos, a 4 C grados) al laboratorio regional de referencia o al Laboratorio Central de Referencia, en un lapso no mayor de tres días. El crecimiento de las micobacterias es muy lento y el resultado se obtiene a las 6-8 semanas. Pruebas de identificación o tipificación: Estas pruebas se realizan en: Cultivos positivos, pero con morfología anormal. Pacientes infectados con el VIH o con Sida. Cultivos positivos provenientes de muestras extrapulmonares. Pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos: Estas pruebas se realizan en: Pacientes con antecedentes de tratamientos previos. Caso de fracaso terapéutico. Primero se hace un cultivo de la muestra y después se siembran las colonias de bacilos en medios que contienen

43 -33- los diferentes medicamentos (INH, Estreptomicina, Rifampicina, etc.). Si los bacilos crecen bien a pesar del medicamento, significa que son resistentes. Si no crecen, o lo hacen en muy escasa proporción, son sensibles. El resultado del cultivo y de la prueba de sensibilidad tarda casi 4 meses. Radiografía: El diagnóstico radiológico de la Tuberculosis no es confiable debido a que la aparición de imágenes radiológicas sugestivas de Tuberculosis no permite afirmar el diagnóstico (pueden ser debidas a una Tuberculosis o a otras enfermedades) y sólo indican que se debe realizar el estudio microbiológico diferencial (hongos, bacterias, etc.). Algunos individuos con antecedentes de Tuberculosis, actualmente curada (y que por lo tanto no requieren tratamiento) pueden presentar una radiografía de tórax semejante al de una Tuberculosis que requiere tratamiento. Las radiografías torácicas pueden ser útiles en los pacientes con baciloscopías negativas, pero deben ser interpretadas solamente por un médico especialista y tomando en cuenta el aspecto clínico del paciente. La radiografía del tórax debe ser una ayuda en el diagnóstico, y permite únicamente conocer las características de las lesiones y la extensión de las mismas. Nunca se debe admitir el diagnóstico de Tuberculosis solo con estudio radiológico. Prueba de tuberculina: La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en las regiones donde la Tuberculosis es frecuente y la cobertura por BCG es alta. Una prueba positiva no significa enfermedad, lo único que indica es que el individuo ha sido infectado, en algún momento de su vida con una micobacteria (M. Tuberculosis o bacilo bovino de la BCG) y que se ha sensibilizado a sus antígenos. Entonces una prueba positiva es signo de infección pero no de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente a la Tuberculosis.

44 Sin embargo, la prueba puede ser útil para establecer el diagnóstico en los casos en los cuales la baciloscopía es negativa, en particular en los menores de 10 años de edad en contacto con un paciente tuberculoso contagioso. Los que presentan una clínica sospechosa y una prueba positiva, tienen mucha probabilidad de estar enfermos de Tuberculosis. También la prueba de tuberculina puede ser de gran ayuda en los pacientes infectados que pertenecen a los colectivos de alto riesgo de padecer TB (guarderías, cárceles, internados, etc.) y en pacientes inmunodeprimidos. Técnica: la investigación de la alergia tuberculínica se hace por la técnica de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica de 0.1ml de tuberculina PPD RT-23 (2 UT), en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en la piel libre de lesiones. Debe emplearse una aguja corta (igual que para BCG) y la inyección debe cumplir con las siguientes características: El bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba y verse a través de la piel. La inyección debe producir una pápula con piel de naranja, de 6 a 10mm. Al retirar la aguja no debe haber sangrado. Cuando se advierte que no se ha empleado la técnica adecuada, puede repetirse el test de inmediato, seleccionando el otro antebrazo. La lectura debe hacerse a las 72 horas. La prueba es positiva cuando se forma una induración en la piel, cuyo diámetro mayor es de 5 milímetros o más. Si sólo hay eritema (macula) sin induración, el resultado se registra como 0 mm.. El resultado siempre debe ser informado en milímetros de induración (nunca debe informarse solo como positivo o negativo). En individuos previamente vacunados con BCG, a mayor diámetro de la induración obtenida más probabilidad que se deba a infección tuberculosa, en especial si ésta supera los 15mm de diámetro. -34-

45 -35- Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina, (que pueden dar falsos negativos): Tuberculosis muy agudas o graves, formas miliares, meningitis. Infección por el VIH. Otras infecciones virales y bacterianas. Vacunaciones con virus vivos. Corticoides y drogas inmunodepresoras. Edades extremas (recién nacidos hasta las 8-12 semanas de vida; ancianos). Desnutrición proteica. biopsia de órganos. Se debe practicar también la tinción (para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes) y cultivo de las muestras de biopsia. Diagnóstico serológico (ELISA): En la actualidad no puede recomendarse para uso general debido a las limitantes propias de tipo de examen que no permiten, a la fecha, que los resultados sean lo suficientemente confiables para garantizar el diagnóstico de la Tuberculosis. Además es necesario recordar que, tras la infección, puede demorar de 2-12 semanas antes de obtener respuesta a la prueba de tuberculina (período ventana). IV. a. CONFIRMACION DIAGNÓSTICA DE TUBERCULOSIS Tuberculosis pulmonar Diagnóstico anatomopatológico: En algunas ocasiones la Tuberculosis se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en especímenes obtenidos mediante diversas técnicas de Cuando se sospecha una Tuberculosis, es necesario recolectar tres muestras seriadas de expectoración para el examen bacteriológico.

46 Toda persona en cuya expectoración se descubre el bacilo de la Tuberculosis al examen directo, es un enfermo de Tuberculosis pulmonar confirmada y debe recibir tratamiento. Si la primera muestra es positiva, el laboratorio informa inmediatamente al responsable del Programa de Tuberculosis. Si el paciente no acude a su segunda consulta, debe buscársele inmediatamente para prevenirlo de la posibilidad de agravación de su estado y la diseminación de los bacilos en la comunidad. Una primera baciloscopía positiva debe confirmarse siempre con un segundo examen positivo. Todos los pacientes con sospecha de Tuberculosis, pero cuyas baciloscopías son negativas, (o si hay solo una baciloscopía positiva) deben ser examinados por un médico. Si puede hacerlo, debe solicitar radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax muestra opacidades en los campos pulmonares, compatibles con una infección pulmonar, debe administrarse un tratamiento completo de antibióticos de amplio espectro. Si los síntomas persisten al cabo de este tratamiento, debe realizarse otra serie de tres exámenes de esputo y en caso de que sigan siendo negativos, tomar una muestra de esputo para cultivo. Si la radiografía presenta lesiones sugestivas de Tuberculosis, el médico puede decidir tratar al paciente como un caso de Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa y registrarlo como tal. (Veáse algoritmo: Diagnóstico de la Tuberculosis) -36-

47 -37- b. Tuberculosis extrapulmonar: El diagnóstico se sospecha a partir de los signos y síntomas del órgano afectado y a veces se hace bastante difícil. Son muy útiles: el cultivo, la histopatología (biopsia) y el estudio radiológico. Se recomienda la referencia del enfermo al médico especialista respectivo o al hospital de referencia. El diagnóstico debe estar basado en el cultivo positivo de una muestra obtenida de una localización extrapulmonar o en pruebas histológicas sólidas compatibles con Tuberculosis extrapulmonar activa, o en experiencia clínica especializada seguida la decisión por un médico de administrar al paciente un tratamiento antituberculoso. c. El diagnóstico de la Tuberculosis en los niños El diagnóstico de Tuberculosis en los niños es difícil por el hecho que la sintomatología clínica y los signos radiológicos no son específicos de la enfermedad. La Tuberculosis de primoinfección se presenta generalmente en menores de 6 años y suele pasar inadvertida, evolucionando hacia la curación espontánea, o permaneciendo latente. Sólo un pequeño porcentaje de casos, especialmente en los niños pequeños, presentan formas diseminadas, (tales como la meningitis tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la Tuberculosis vertebral). Las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y de escasa población bacilar, por lo que sólo una minoría de niños presentará una Tuberculosis con baciloscopía positiva. Sin embargo, en niños mayores de 6 años ya se

48 pueden encontrar formas bacilíferas. Muchos niños no son capaces de expectorar adecuadamente para realizar una baciloscopía. Las muestras obtenidas por aspirado gástrico o broncoscopía y sometidas a cultivo pueden aumentar el rendimiento diagnóstico, aunque sólo en una pequeña proporción. En toda la población infantil que se sospeche Tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el procedimiento siguiente que valora el conjunto de parámetros (por orden de prioridad) para el diagnóstico de Tuberculosis: 1 Bacteriología: demostración del bacilo por medio de cultivo o extendido (lavado gástrico, LCR, cultivo, etc.) 7 puntos 2 Anatomopatológico: granuloma específico 4 puntos 3 Inmunológico: estudio de PPD > de 5mm 3 puntos 4 Radiológico: patrón sugestivo de Tuberculosis 2 puntos 5 Clínico: sintomatología sugestiva 2 puntos 6 Epidemiológico: contacto con caso BK positivo 2 puntos -38-