INTRODUCCIÓN. Las técnicas de Reproducción Humana Asistida (R.H.A.), son procedimientos por

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1 INTRODUCCIÓN Las técnicas de Reproducción Humana Asistida (R.H.A.), son procedimientos por virtud de los cuales nacen seres humanos día a día alrededor del mundo. La gran idea detrás de ellas, es ayudar a aquellos que tienen dificultades para procrear, para que con la intervención de un experto en la materia, logren superar los escollos que no permitieron que la reproducción se diera de manera natural. Así, por ejemplo, en una de las técnicas de R.H.A. conocida como Fertilización in Vitro (FIV), los científicos logran que la unión de los gametos, espermatozoide y óvulo, se produzca de manera extracorporal de manera que el embrión obtenido sea implantado posteriormente en la útero de la mujer, facilitando así ese proceso de unión de gametos que por x o y circunstancia no se había podido generar de manera natural. Debido a la gran utilidad para la vida social, las técnicas de R.H.A. se han venido usando desde hace muchos años a lo largo y ancho del mundo, sin que nuestro país sea una excepción a esa tendencia global de servirse de las técnicas de R.H.A. La decisión de hacer nuestro trabajo de grado sobre este tema, fue tomada teniendo en cuenta que la aplicación de las técnicas de R.H.A. conlleva infinidad de implicaciones en el ámbito jurídico, pero que no obstante ello ser así, en nuestro país el tema NO ha sido objeto de un desarrollo normativo armónico y la

2 doctrina sobre la materia se echa de menos. Consideramos entonces necesario llevar a cabo un estudio sobre la materia, que brindara algunas luces sobre el tratamiento jurídico del que debe ser objeto, para lo cual analizamos las técnicas de R.H.A. en todos sus aspectos, en toda su dimensión. Por ello, el método que observamos para llevar a cabo esta interesante tarea, es omnicomprensivo, llegando al campo de lo jurídico una vez analizados otros aspectos que deben ser tenidos en cuenta por aquel que se quiera pronunciar sobre estas técnicas. Así, el procedimiento que seguimos es el que señalaremos a continuación: - Lo primero que hicimos fue estudiar a fondo el aspecto científico de la reproducción humana asistida, para comprender a profundidad su técnica, sus conceptos. En desarrollo de esto, elaboramos una investigación que se encuentra consignada en esta tesis bajo el título de Aspecto Técnico Científico de las técnicas de R.H.A. Lo que buscamos al consignar esta investigación en el trabajo de grado, es brindar al lector la posibilidad de comprender con claridad en qué consisten las técnicas de R.H.A. y cuáles son los procesos científicos que se ejecutan al momento de su desarrollo. - Posteriormente, analizamos las implicaciones sociales que tienen las técnicas de R.H.A., pues estos métodos buscan satisfacer una necesidad de la comunidad y su aplicación tiene unos efectos sobre la misma. Consideramos fundamental no deshumanizar el tema, era necesario dejar en claro que tras todo ello, hay seres humanos que buscan algo al recurrir a estas técnicas y que sufren un impacto por la aplicación de las mismas. Es por esto que

3 elaboramos un Título denominado Aspecto Social de las Técnicas de Reproducción Humana Asistida. - Pero no podíamos arribar a nuestras consideraciones jurídicas, sin antes haber considerado cuáles son las discusiones éticas que se presentan sobre la materia, pues la ética debe ser, sin lugar a dudas, una brújula que guíe a quien entrará a hacer consideraciones jurídicas sobre las técnicas de R.H.A. Así, dedicamos un título al estudio de las implicaciones éticas de las técnicas de R.H.A., el cual aparece en este trabajo con el nombre de Aspecto Ético de las Técnicas de R.H.A. - Finalmente, después de todo ese proceso de investigación y análisis, pasamos a realizar las consideraciones jurídicas que estimamos pertinentes sobre la materia. Como lo manifestamos en la parte inicial de esta introducción, en nuestro país no existe un conjunto normativo armónico que las regule y la doctrina brilla por su ausencia, por lo cual nos fue necesario acudir a las legislaciones y doctrina foránea en muchos de los temas jurídicos tratados. - Sea dicho de una vez que en la actualidad se encuentra radicado un proyecto de Ley en el Congreso de la República, que pretende ser el primer avance legislativo que se haga en Colombia sobre este tópico y que por supuesto fue tenido en cuenta en la elaboración de este trabajo de grado. El análisis jurídico realizado, recae sobre los siguientes tópicos específicos a saber: a.- Principios generales (Aquí estudiaremos instituciones básicas de los procedimientos de R.H.A. como lo son la capacidad y el consentimiento). b.- Derecho de Personas

4 c.- Derecho de Familia d.- Derecho de Sucesiones e.- Derecho Comercial f.- Derecho Penal g.- Responsabilidad Civil La intención de este trabajo de grado, es crear conciencia sobre la necesidad perentoria de avanzar legislativa y por supuesto, doctrinariamente sobre las técnicas de R.H.A.

5 TÍTULO PRIMERO ASPECTO TÉCNICO CIENTÍFICO DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA INTRODUCCIÓN En el presente Título explicaremos los aspectos técnicos y científicos involucrados en las técnicas de Reproducción Humana Asistida, los cuales, a nuestro juicio, deben ser conocidos por todo aquel que realice un estudio sobre las implicaciones jurídicas que acarrea este importante tema. Cuando decidimos realizar este trabajo, teníamos claro que lo primero que debíamos hacer era familiarizarnos con el tema, acercarnos a él, comprender con exactitud en qué consistía. Por ello, decidimos investigar a fondo todo lo referente

6 al aspecto técnico científico de las técnicas; pero no quisimos que todo este trabajo investigativo quedara reservado para nosotros. Así, decidimos incluir esta revisión teórica como parte integrante del trabajo de grado, para que todo aquel que en un futuro desee investigar sobre esta materia, encuentre en este trabajo una herramienta que le permita comprender de manera integral las técnicas de R.H.A. La utilidad de manejar el tema desde un punto de vista técnico científico se ve al rompe, pues requisito esencial para poder realizar un análisis jurídico sobre cualquier tema y en este caso específico, sobre la R.H.A., es conocer a fondo de qué se trata, entender a cabalidad cómo funciona aquello que se va a analizar desde el punto de vista jurídico. A grandes rasgos, lo que abarca esta revisión teórica son los siguientes puntos: - Lo primero que veremos en este Título será una explicación sobre cómo se da la reproducción humana de manera natural. Gracias a ello, a más de clarificar lo concerniente al proceso reproductivo en los seres humanos, podremos observar cuál es la utilidad de las técnicas de R.H.A., qué pasos del proceso natural suplen o facilitan según el caso y en general, podremos observar cómo estos métodos coadyuvan para que un proceso reproductivo que por simple naturaleza ab initio no se puede completar por uno u otro inconveniente, pueda llegar a feliz término gracias al aporte de la respectiva técnica.

7 - Una vez hallamos finalizado con la explicación sobre el proceso de reproducción humana en su estado natural, pasaremos a explicar cada uno de los métodos de R.H.A. empleados en la actualidad, indicando en qué consisten y cual es su procedimiento, así como señalando algunos de los riesgos que acarrea su utilización. - Posteriormente, trataremos todo lo referente al manejo de embriones y gametos, lo cual es un tema altamente técnico pero que hace parte del día a día de cualquier laboratorio que aplique estas técnicas y que por lo tanto, requiere de nuestra atención y nuestro estudio. Este pequeño capítulo es muy importante en nuestro trabajo de grado, pues alrededor de esta materia surgen asuntos que generan controversia a nivel mundial, como lo son la criopreservación de embriones o la evaluación y transferencia embrionaria. - Lo último que observaremos en nuestro estudio sobre los aspectos técnico científicos de las técnicas de R.H.A., será una breve revisión de cuáles son los estándares de calidad exigidos a los Centros que practican estas técnicas a nivel norteamericano, europeo, y por último, refiriéndonos a la normatividad nacional sobre la materia. CAPÍTULO I. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA INTRODUCCIÓN

8 Varias décadas han transcurrido ya desde que los científicos del mundo, buscando solucionar problemas de infertilidad, empezaron a desarrollar diversos mecanismos que ayudaran a incrementar las posibilidades de reproducción en parejas con problemas para ello. Así, el 27 de Julio de 1978 nace en Cambridge el primer bebé probeta, Louise Joy Brown, como resultado de la aplicación de una técnica de fertilización in vitro y transferencia embrionaria. Pero no vayamos tan rápido. Primero comprendamos cómo se realiza el proceso reproductivo de manera natural y después sí podremos comprender el verdadero alcance de las diversas técnicas de reproducción humana asistida La Reproducción Humana: Su Proceso Natural Trataremos de esquematizar de manera simple cómo es el proceso de reproducción humana sin intervención de técnicas científicas: El cerebro de una mujer. En su base se encuentra el hipotálamo, el cual produce una hormona llamada liberadora de gonadotrofinas. Esta, a su vez, segrega la hormona llamada hipófisis, que produce 2 hormonas: La folículoestimulante (FSH) y la luteinizante (LH) Las mujeres tienen 2 ovarios, cuya función es la ovulación y la producción de estrógenos y progesterona. Los estrógenos producen en el cerviz o cuello uterino, una mucosa que será necesaria para el transporte y resguardo de

9 espermatozoides, la cual será preparada por la progesterona liberada después de la ovulación, que será fundamental en el embarazo. Los ovarios se relacionan así con la FSH y la LH: - Con la FSH: La FSH estimula el crecimiento de unos pequeños quistes en los ovarios, los cuales se llaman folículos ; estos contienen un ovocito en su interior. Cuando se produce la ovulación, esto es, cuando se libera el óvulo, el folículo se transforma en cuerpo amarillo, el cual sintetiza hormonas que preparan al útero para el embarazo. - Con la LH: Al aumentarse los niveles de LH, se rompe el folículo y se libera el ovocito. Esta descarga es conocida como ovulación. Una mujer con ovulación normal, desarrolla cada mes, un folículo de 20 m.m. de diámetro y libera un óvulo, que pasa a la trompa homolateral; es decir que si el óvulo fue liberado por el ovario ubicado al lado derecho de la mujer, ese óvulo pasará a la trompa del lado derecho Si el óvulo no es fecundado por un espermatozoide, disminuyen los niveles de FSH y LH, se desintegra el cuerpo amarillo, la mucosa uterina también se destruye y es eliminada como flujo menstrual Si hay una relación sexual en la cual se produzca un depósito de semen con características adecuadas tanto de cantidad como de movilidad de espermatozoides, éstos podrán viajar a través de la cavidad uterina hasta llegar a

10 las trompas de Falopio, en donde encontrarán al óvulo. Si hay un espermatozoide con capacidad de penetrar el óvulo, se produce la fertilización La fertilización da como resultado la generación del huevo o cigoto. El cual tendrá diversos estadios: Estadio germinal: Esta etapa dura alrededor de 2 semanas. Apenas transcurridas unas horas después de la fertilización el cigoto empieza su división celular: 2 células a las 26 horas, 4 células a las 38 horas, 8 células a las 36 horas, 16 células a las 68 horas, etc. Cuando el cigoto consta de 12 a 16 blastómetros, está en la fase de mórula, palabra que quiere decir, pequeña mora. La mórula se caracteriza por la replicación de células idénticas, indiferenciadas, lo que quiere decir que no poseen aún ninguna especialización. 1 Al finalizar la primera semana, las células están organizadas en una blástula, la cual es una esfera llena de líquido. Esta palabra viene del griego blasto, que significa inmaduro. En este momento ya ha empezado el proceso de diferenciación celular, de manera que las células se empiezan a separar por grupos de acuerdo a las funciones que van a desarrollar. Un grupo se mueve hacia un lado de la blástula para formar el área germinativa y a partir de ella 1 ROSELLI COCK, Diego Andrés. Introducción a las neurociencias.ed. CEJA Pag 24

11 surgirá el embrión. Los demás generan estructuras de soporte y membranas de protección. La blástula ha ido saliendo de la trompa de Falopio en que se encontraba y a la altura del sexto o séptimo día, esa blástula que ahora ha llegado al útero y flota en él, se ha convertido en blastocito y empieza a anidar en el revestimiento endometrial. El proceso de anidación dura hasta aproximadamente 14 días después de la fertilización. Legisladores de algunos países consideran que es en el momento en que finaliza la anidación, cuando se da la concepción Estadio embrionario: Su duración se prolonga desde la segunda semana, cuando ya ha tenido lugar la anidación, hasta el final del segundo mes después de la fertilización. Al llegar el cigoto al útero, se encuentra constituido por un número de células que oscila entre 16 a 32. Las células del exterior del blastocito, llamadas trofoblastos y que han permitido la nutrición del mismo, forman una serie de estructuras que albergarán, alimentarán y protegerán al embrión y después al feto, tales como la placenta, la cual está unida al embrión por el condón umbilical y es la encargada de intercambiar materiales entre el embrión y la madre. Inmediatamente después de la implantación, del área germinativa surgen 3 diferentes membranas (ya estamos en la fase de gástrula del desarrollo

12 embrionario): Ectodermo, que se convertirá en la piel, órganos de los sentidos y sistema nervioso central y periférico; mesodermo, que se transformará en los músculos, sangre, cartílagos y sistema excretorio; y el endodermo, del cual surgirán el sistema digestivo, pulmones y órganos como el hígado y el páncreas (por supuesto se trata de una lista meramente enunciativa) Estadio fetal: Va desde el segundo mes de embarazo, hasta que se produzca el nacimiento. Siguiendo a Grace J. Craig en su texto Desarrollo Psicológico, señalaremos cómo ocurren los cambios en este período: - 9 a 12 semanas: Se inicia un rápido aumento de tamaño. Se organizan y conectan el sistema nervioso, órganos y músculos, y aparecen nuevas capacidades conductuales (patear, abrir la boca y ensayos de respiración) a 24 semanas: El feto sigue creciendo con rapidez. Todas las neuronas que habrán de producirse están ya presentes a la semana 24. Los ojos son sensibles a la luz y el bebé reacciona al sonido a 38 semanas: El feto tiene oportunidades de sobrevivir si nace en este trimestre. Sigue aumentando de tamaño. Los pulmones maduran gradualmente. El rápido desarrollo cerebral amplía las capacidades sensoriales y conductuales. A mediados del período se añade una capa de grasa bajo la piel. La mayoría de los bebés giran cabeza abajo en preparación para el nacimiento. 2 Vgr. España y el Reino Unido

13 Para generar una mayor claridad conceptual, ubicaremos ahora todos estos fenómenos en términos cronológicos, partiendo del ciclo femenino hasta llegar al estadio embrionario: a) 0 a 14 días - FSH y LH hacen que el folículo crezca - Aumenta la producción de estrógenos - Los estrógenos construyen la mucosa uterina b) 14 a 16 días - Aumentan los niveles de LH, lo cual desencadena la ovulación (liberación del ovocito). - La trompa homolateral del ovario que liberó el óvulo, recibe el ovocito maduro. Si NO hay fertilización: c) días - Disminuyen niveles de FSH y LH, se elimina el cuerpo amarillo y la mucosa uterina es destruida y expulsada mediante la menstruación. Si HAY fertilización: d) Primera semana después de la fertilización:

14 - Empieza la división celular del cigoto - El cigoto se encuentra en fase de mórula cuando tiene entre 12 y 16 blastómetros. - Al finalizar esta primera semana, células del cigoto se organizan en una blástula. - El cigoto se moviliza hasta el útero en el cual flota para empezar la anidación. e) Segunda semana después de la fertilización: - El blastocito anida en el revestimiento endometrial - Empieza el proceso de diferenciación celular f) Tercera a octava semana después de la fertilización: - Se pasa de la nutrición trofoblástica a la nutrición mediante la placenta - Se forman los tres tejidos primordiales del embrión, a partir de los cuales se formarán todos los órganos: Endodermo, mesodermo y ectodermo. Con este conocimiento básico de la manera como se desarrolla la reproducción humana naturalmente, ya podemos abarcar los diversos métodos de reproducción humana asistida, comprendiendo cómo ayudan a que ese proceso natural se verifique Métodos de Reproducción Humana Asistida

15 Todo el procedimiento de reproducción que señalamos anteriormente, se puede ver frustrado o dificultado por esterilidad. Ésta a su vez puede tener su génesis en diversas causas: En la mujer: - Trastornos hormonales (como la deficiente producción de gonadotropinas). - Defectos en los ovarios, las trompas de Falopio o el útero. - Endometriosis: El endometrio es la mucosa que reviste el útero. A veces esa mucosa se encuentra fuera del útero generando problemas para la reproducción. - Causas congénitas: Como anomalías cromosómicas. - Causas desconocidas de infertilidad. En el hombre: - Una disfunción a nivel testicular. - Contaminación bacteriana del semen - Esterilidad inmunológica: En algunos casos es posible que haya una reacción inmunológica contra los propios espermatozoides, causada por la existencia de una brecha en el tracto del aparato reproductivo masculino, la cual pudo surgir por una vasectomía, biopsia testicular u otras causas. - Causas congénitas - Causas desconocidas de infertilidad

16 Con el propósito de que esas causas de esterilidad no desemboquen en una irremediable imposibilidad de reproducción, surgen los diversos métodos de reproducción humana asistida, a saber: Fertilización In Vitro (FIV) Básicamente lo que se hace mediante este método es unir extracorporalmente los gametos (espermatozoides y ovocito). Si se produce la fertilización, esto es, si el ovocito es penetrado por un espermatozoide, el embrión resultante será transferido al útero en donde tendrá lugar la anidación. En general los pasos que se siguen en este procedimiento son los siguientes: a) Fase Previa: Se comprueba la normalidad de la cavidad uterina, se hacen evaluaciones prequirúrgicas y se inhiben estímulos endógenos (es decir del cuerpo, internos), que puedan provocar una ovulación extemporánea. b) Estimulación de la Ovulación: Mediante el empleo de medicamentos, se estimulan los ovarios para que produzcan varios ovocitos, en lugar de 1 solo que es la cantidad producida en un ciclo normal. Ello es así, por cuanto el uso de más de un ovocito por ciclo de tratamiento, aumentará las probabilidades de tener éxito en el mismo. Entre los medicamentos que emplean los diversos Institutos, está el Citrato de Clomifén, el FSH recombinante, Gonadotropina Menopáusica Humana, FSH ultra pura y la Progesterona.

17 c) Aspiración Folicular y Tratamiento de los Ovocitos: Mediante procedimientos quirúrgicos, se aspiran los folículos con miras a extraer los ovocitos maduros. Se puede hacer mediante laparoscopia, que consiste en hacer una incisión en el ombligo; posteriormente, se ubica un laparoscopio que es un tubo por el cual se puede observar y dirigir la aguja hacia los folículos ováricos, de los cuales son aspirados los ovocitos. Un adecuado tratamiento de los ovocitos, comienza desde los mismos instrumentos con que se realizará la aspiración: La temperatura de estos debe estar debidamente controlada, los niveles de succión a emplear también deben ser monitoreados y los materiales empleados deben ser óptimos. Una vez extraídos los ovocitos, se deben ubicar en un medio de transición adecuado, hasta que se produzca la fertilización. d) Obtención y preparación del esperma: Se puede obtener empleando métodos como la masturbación, coitus interruptus, uso de condones no tóxicos, vibroeyaculación, o, directamente del aparato genital masculino, mediante procedimientos como la aspiración epididimaria, biopsia del testículo o incluso mediante cirugía abierta. Estos últimos métodos se emplean principalmente cuando se seguirá un procedimiento de micromanipulación de gametos, por tratarse de un caso de infertilidad con factor masculino severo; mejor dicho,

18 cuando el esperma con el que se trabajará no presenta condiciones óptimas de cantidad y movilidad de espermatozoides, se recurre a estos últimos métodos. Una vez obtenido el semen o el esperma, se recurre a procedimientos como swim up o coloidal silica density gradient centrifugation, que mediante una serie de pasos técnicos pretenden separar los espermatozoides de mayor movilidad de todos los demás componentes del semen o esperma que no son necesarios en el proceso de fertilización. e) Fecundación de los ovocitos extraídos y desarrollo de el(los) embrión(es): Los espermatozoides móviles se ubican junto a los ovocitos en placas que contienen medios de cultivo y se incuban a una temperatura de aprox. 37º C (igual a la del cuerpo humano). Si se produce la fertilización, horas después, se verificará la primera división celular del cigoto. f) Transferencia embrionaria: Los embriones obtenidos son transportados hasta la cavidad uterina, en donde ellos realizarán la anidación. Es frecuente que se transfieran 2, 3 o incluso 4 embriones, para que las posibilidades de embarazo aumenten Inyección Intracitoplasmática de un Espermatozoide (ICSI) 3 : 3 ICSI: Siglas de intracitoplasmatic sperm injection

19 Es un método de micromanipulación 4 de gametos, empleado en los casos en que el esperma empleado no es el óptimo para obtener resultados satisfactorios en una FIV tradicional, bien por falta de cantidad de espermatozoides o bien por falta de movilidad de los mismos. Es una clase de FIV, solo que a diferencia de esta en su modo tradicional, no se ubican los espermatozoides móviles junto a los ovocitos extraídos, sino que al ovocito se le inyecta un espermatozoide. El procedimiento es a grandes rasgos, el siguiente: a) Estimulación de la Ovulación: Se maneja igual que en la FIV tradicional b) Aspiración Folicular y Manejo de Ovocitos: La aspiración folicular se hace por los medios ya señalados. Sin embargo, el tratamiento de ovocitos varía respecto de una FIV tradicional, por cuanto es necesario hacer una profilaxis al ovocito retirando células que lo rodean 5, ya que éstas pueden limitar el éxito del procedimiento, toda vez que pueden llegar a intervenir en la microinyección que se le aplicará al ovocito. c) Obtención y preparación del esperma: En estos casos se obtiene el esperma directamente del aparato reproductor masculino, mediante métodos como los ya señalados: biopsia del testículo, aspiración epididimaria, etc. Posteriormente se 4 Al emplear técnicas de reproducción humana asistida, suele ser necesario aplicar métodos de micromanipulación de gametos o embriones, tales como la división en dos partes de un embrión, o la remoción de fragmentos en el evento en que haya división celular sin división nuclear. La ICSI es un mecanismo de micromanipulación de gametos, que constituye una técnica de reproducción humana asistida. 5 En textos de origen norteamericano las hallamos como surrounding cumulus cells

20 procede a su preparación con miras a obtener el(los) espermatozoide(s) que será(n) inyectado(s). d) Inyección de Ovocitos: Empleando un microscopio de alta resolución con pequeños brazos que sujetan micropipetas, se fija un óvulo que se ha tratado previamente como lo señalamos en el literal anterior; posteriormente, se le inyecta un único espermatozoide. e) Transferencia embrionaria: Similar a la empleada en una FIV tradicional Transferencia Embrionaria Tubárica (TET): Se diferencia con una FIV tradicional en que en este procedimiento se transfiere el embrión en etapa de segmentación a la trompa de Falopio y no al útero Transferencia Intratubárica de Gametos (GIFT) Solamente se emplea en mujeres con trompas de Falopio sanas y las razones saltarán a la vista cuando se explique en qué consiste el procedimiento. Los pasos son los siguientes: a) Estimulación a la ovulación b) Aspiración de ovocitos y tratamiento de ovocitos c) Obtención y preparación del semen

21 d) Se hace una breve incubación de los gametos e) Transferencia de gametos: En los pasos señalados anteriormente, es aplicable lo ya explicado; pero en este punto encontramos la particularidad de este método. En efecto, lo que se hace mediante este procedimiento es transferir GAMETOS, ovocitos y espermatozoides móviles, a una o ambas trompas de Falopio para que en ellas se produzca la fertilización tal como ocurre en un proceso reproductivo natural. Podemos observar claramente las diferencias entre la FIV y este método: - En la FIV hay transferencia de embriones, mientras en la GIFT hay transferencia de gametos. - En la FIV la transferencia se hace a la cavidad uterina; la transferencia GIFT se hace a la(s) trompa(s) de Falopio. Es por esto que este método solo es aplicado en mujeres con trompas de Falopio sanas, con capacidad de transportar el cigoto que se produce hasta el útero Inseminación Intrauterina: Mediante este procedimiento básicamente lo que se hace es introducir en el útero, empleando una cánula especial, el semen obtenido, para que así las probabilidades de embarazo aumenten. En efecto, se está facilitando el paso de los espermatozoides a través del cuello uterino, lo cual se ha podido ver complicado por problemas como mala calidad del semen o un moco cervical que no es apropiado para el albergue y conducción de los espermatozoides.

22 Parte del supuesto de que los espermatozoides tienen la capacidad de fertilizar el ovocito en el aparato reproductor femenino, por lo cual éste debe estar en condiciones óptimas para el proceso de fertilización y anidación. Si hay esterilidad masculina severa resulta claro que no servirá este método y deberá recurrirse a otros como el ICSI que es el más apropiado para esos casos. Procedimiento: a) Inducción a la ovulación: Por cuanto en este procedimiento todo ocurrirá en el aparato genital femenino, es sumamente importante controlar el número de ovocitos y el desarrollo folicular, para evitar embarazos múltiples por una eventual fertilización de un gran número de ovocitos maduros; o para evitar lo contrario, es decir, un fracaso del método por realizar la inseminación cuando no había ningún ovocito maduro. b) Obtención y preparación del semen: Se hace cuando se considera que ya hay un número aceptable de folículos maduros (2 o 3 por lo general). Los procedimientos son los ya señalados. c) Inseminación: El semen ya preparado se lleva hasta el útero, empleando para ello una cánula especial Algunos Riesgos de Estas Técnicas:

23 a) Síndrome de Hiperestimulación Ovárica: Consiste en un agrandamiento o abultamiento de los ovarios, el cual va acompañado de sobreproducción de hormonas producidas por los mismos. Se producen síntomas de náuseas, vómitos, dolor abdominal y disnea. Hay un riesgo alto de que se produzca en pacientes menores de 35 años; el riesgo disminuye con pacientes de más de 36 años. b) Sangrado o Infección Pélvica: La aspiración folicular puede generar sangrado a nivel vaginal o una inflamación pélvica (pelvic inflammatory disease). El sangrado a nivel vaginal suele parar espontáneamente tan pronto como el procedimiento termina; si no es así, se deberá identificar el sitio de sangrado y hacer presión mediante un sponge fórceps o incluso llegar a suturar. La inflamación pélvica no es muy frecuente pero si llega a suceder, puede terminar en un fracaso de la aplicación de la técnica de reproducción. Si la infección ocurre antes de la transferencia embrionaria, podrá recurrirse a la criopreservación hasta que cese la infección; si ocurre con posterioridad, será necesario recurrir al uso de antibióticos para evitar el fracaso del procedimiento. c) Embarazo múltiple: Al aplicar técnicas de R.H.A., las probabilidades de embarazo múltiple aumentan. Según estadísticas recientes, un 25% de los embarazos logrados mediante transferencia de 3 embriones termina en la gestación de mellizos y, en el mismo

24 caso, un 5% termina en la gestación de trillizos. 6 Los embarazos múltiples se producen tanto en la Fertilización in Vitro, como en la Inseminación Artificial. En la primera, la causa es la transferencia de un número plural de embriones y en la segunda la causa es la inducción a la ovulación, teniendo en cuenta que la fertilización se producirá de manera corporal. Los riesgos que se generan por un embarazo múltiple son grandes, ya que es aceptado que el cuerpo femenino está diseñado para una sola ovulación a la vez y subsecuentemente, para albergar y desarrollar un solo embrión. Como resultado de la limitada capacidad uterina, puede generarse una reducción natural del número de embriones, es decir, uno de ellos desaparece (vanishing twin síndrome); esto sucede en 1 de 7 embarazos provocados con una técnica de reproducción humana asistida. Se ha dicho incluso por científicos (Pharoah y Cooke), que la muerte de un embrión puede implicar una parálisis cerebral en el sobreviviente. 7 Igualmente, los riesgos de malformaciones en estos casos aumentan. Con miras a evitar los embarazos múltiples, se debe realizar un adecuado control del comportamiento folicular como consecuencia de la estimulación ovárica, así como establecer métodos de criopreservación de embriones y gametos Clonación: 6 DUNITZ Martín, Assisted Reproductive Techniques, Ed.David K. Garner, Pag Op cit, pag 665

25 Si bien nos referiremos a la clonación como una técnica de R.H.A. con el objeto de agotar todas las posibilidades que nos ofrece el tema, debemos dejar en claro que la clonación es un método que aún se encuentra en una fase experimental y su constitución como técnica de R.H.A. dependerá de que se logre comprobar que es un método viable y seguro para la reproducción humana. El procedimiento de la clonación es el siguiente: Se toma una célula y se le retira el núcleo. Este núcleo es transferido a un óvulo enucleado, obteniendo como resultado uno o varios embriones con una composición genética idéntica a la que tiene el sujeto al que se le extrajo una célula para transferir su núcleo al óvulo enucleado. Se equivocan aquellos que piensan que el primer caso de clonación se produjo en 1997 cuando científicos escoceses anunciaron la clonación de una oveja llamada Dolly. En efecto, desde 1952 los Doctores Briggs y King, habían realizado experimentos en ranas, las cuales clonaban empleando núcleos de células embrionarias insertados en óvulos enucleados de ranas. Mediante este procedimiento obtuvieron renacuajos que no llegaban a adultos, lo cual se atribuyó a la rápida pérdida de totipotencia de las células embrionarias, cuyo desarrollo es muy veloz. El procedimiento que realizaban tenía estas características: La célula a la cual se le extraía el núcleo para implantar en el óvulo enucleado, era una célula proveniente de un embrión; se empleaban células de embriones porque éstas aún no están especializadas en una función orgánica específica, es decir, esa células pueden llegar a convertirse en cualquier tejido o estructura y por eso se dice que

26 son totipotentes. No obstante emplear ese tipo de células, los individuos obtenidos no llegaban a ser adultos y se atribuía ello, como ya dijimos, a la rápida pérdida de totipotencia de las mismas. Cuál fue el gran revuelo científico que causó la clonación de Dolly en 1997? El gran avance logrado por los científicos con Dolly, fue crear un nuevo ser a partir de una célula somática de otro individuo, en este caso, una célula obtenida de las mamas de otra oveja, que para esa fecha contaba con 6 años de edad. En los experimentos anteriores la célula cuyo núcleo era implantado, se obtenía de embriones tempranos, mientras que en el caso de Dolly, la célula que sirvió de base para la clonación, era una célula diferenciada proveniente de un individuo adulto. Se determinó como posible, reprogramar el material genético de una célula diferenciada, de manera que al implantar su núcleo en el óvulo enucleado, se empieza a comportar como una célula no diferenciada, capaz de convertirse en cualquier tejido u órgano. Pero el costo de obtener a Dolly fue muy elevado: De 270 óvulos enucleados tan solo se obtuvieron 29 blastocitos (embriones tempranos), los cuales fueron transferidos a hembras receptoras. El único individuo que se obtuvo fue Dolly. Pero el avance científico no se detuvo en Dolly y el 25 de Noviembre de 2001, la empresa estadounidense ACT (Advanced Cell Technologies), anunció al mundo que había clonado embriones humanos a partir de células somáticas, con el fin de obtener células madre, también llamadas células troncales (stem cells), con fines terapéuticos. Incluso, ya se habla en el mundo de la existencia de embriones

27 humanos que han sido producto de la clonación y que fueron implantados en el útero de una mujer. Sin lugar a dudas, este tipo de comportamientos eran difícilmente evitables en nuestro mundo, no obstante existir vastas dudas sobre los reales efectos del procedimiento de clonación. La clonación la podríamos clasificar según el método empleado, de la siguiente manera: a) Fisión embrionaria: En ella se hace artificialmente lo que sucede naturalmente en el caso de los gemelos idénticos: Se divide un embrión temprano, esto es, un embrión con pocas células, de manera que de cada una de las células resultantes se obtiene un ser adulto completo, con características genéticas idénticas a las de los demás individuos obtenidos mediante este procedimiento. Se ha empleado con éxito en ratones. En 1993 se realizó empleando un embrión humano sobrante de una FIV, el cual no era un embrión normal sino triploide 8 ; lo que se observó es que mientras menos blastómetros tenía el embrión original al momento de la fisión, mayor división celular tenían los embriones divididos. El experimento se interrumpió cuando los embriones resultantes tenían hasta 32 células. No es un método de clonación en el sentido en que lo estamos manejando en este trabajo, sino que solo implica una técnica de micromanipulación. b) Paraclonación: Se llama así a la técnica a que hacíamos alusión al comienzo del acápite sobre clonación y que fue empleada en ranas en la década de los 50,

28 es decir, a la transferencia de núcleos procedentes de embriones tempranos (blastómetros) o fetales, a óvulos enucleados. Se podría emplear como mecanismo para mejorar posibilidades de embarazo en parejas que emplean FIV y tienen una bajísima tasa de fertilidad, de suerte que solo se haya logrado conseguir 1 o 2 embriones. Mediante este método, se podrían reproducir esos embriones a fin de implantar un mayor número de ellos y así aumentar las posibilidades de embarazo. No obstante, el riesgo es alto ya que implica la destrucción de un único embrión obtenido con alta dificultad, sin que haya certeza de que se pueda reproducir exitosamente. c) Clonación Propiamente Dicha: Transferencia del núcleo de una célula somática a un óvulo enucleado. A su vez, la clonación propiamente dicha la podemos clasificar así: c.1.- Clonación Reproductiva: Fue la empleada en el caso de la oveja Dolly. Se obtuvo un embrión 9 mediante la extracción del núcleo de una célula somática proveniente de las mamas de una oveja, que fue implantado en un óvulo enucleado proveniente de otra oveja. Ese embrión resultante se introdujo en el útero de una tercera oveja y el resultado fue Dolly. Esta técnica no ha sido 8 Embrión obtenido mediante la fertilización de un óvulo por varios espermatozoides. 9 Se ha llegado a discutir incluso que la entidad resultante de una técnica de clonación sea en realidad un embrión, toda vez que NO proviene de la unión de 2 gametos y la célula cuyo núcleo se extrae es pluripotente y no totipotente,lo cual podría llevar a pensar que en el proceso de gestación NO se producirían naturalmente trofoblastos. No obstante, el experimento cuyo resultado es Dolly parece indicar que un embrión gamético se comporta igual que uno somático. Al respecto ver artículo Human cloning success triggers review of

29 empleada en humanos hasta el momento (por lo menos no de manera pública), aunque varios científicos del mundo han anunciado sus intenciones de clonar humanos. c.2.- Clonación Terapéutica: Fue la técnica empleada por ACT en el El embrión humano se obtuvo de la misma manera que el embrión de Dolly, solo que no fue implantado en el útero de una madre sustituta, sino que se mantuvo en el laboratorio y de él se extrajeron las células madres o stem cells, que tienen la cualidad de totipotencia, de suerte que se podrán convertir en cualquier órgano o tejido. En este caso, el embrión resultante es destruido con el fin de establecer los cultivos celulares deseados. La gran ventaja que tiene la clonación terapéutica es la siguiente: Si un individuo aporta el núcleo de una célula somática suya para obtener células madres, los tejidos u órganos obtenidos de las mismas y que posteriormente se injerten al sujeto, no sufrirán un eventual rechazo inmunológico por parte del organismo del donante. Por otro lado, se plantea que si el problema a solucionar empleando el órgano o tejido obtenido mediante clonación, tiene su origen en el orden genético, nada se lograría con ese injerto, toda vez que los tejidos obtenidos con el uso de esta técnica tienen exactamente la misma composición genética del órgano o tejido que regulatons, escrito por la Dra. Susan Mayor, que puede ser consultado en la dirección

30 se encuentra dañado. Además, aún no es claro el tema relativo a la edad genética de las células provenientes de las técnicas de clonación. En efecto, la artritis temprana de Dolly (a la edad de 5 años, cuando los ovinos viven normalmente entre 13 a 16 años), parece indicar que las células obtenidas mediante clonación parten de la edad de la célula cuyo núcleo fue implantado en el óvulo enucleado. Igualmente, se ha planteado la posibilidad en el mundo científico, de recoger células madre que tienen capacidad de pluripotencia, no de embriones tempranos constituidos para ese efecto, sino de embriones o fetos abortados espontáneamente, o del cordón umbilical en el momento del parto. Sin embargo, estas células no tienen la capacidad de diferenciación de las células madre obtenidas de un embrión temprano y tampoco eliminarían el problema del rechazo inmunológico del individuo al que se le pretendiera injertar un tejido obtenido de esta manera.

31 CAPÍTULO II. MANEJO DE EMBRIONES Y GAMETOS Introducción Las técnicas de reproducción humana asistida, conllevan la necesidad de trabajar directamente con embriones y/o con gametos. En efecto, los científicos deben extraer del cuerpo gametos humanos para poder llevar a cabo técnicas de FIV; y el resultado de la aplicación de las mismas será un embrión que también deberá ser manipulado para preservarlo e implantarlo posteriormente en el útero materno. Pero este es solo un ejemplo de las tantas formas en que se manejan los gametos y embriones como consecuencia de la aplicación de una técnica de reproducción humana asistida. Veamos los aspectos más relevantes de este tema Criopreservación de gametos y embriones Al emplear estas técnicas, se hace necesario conservar, mediante la criopreservación en nitrógeno líquido, gametos y en muchos casos, embriones humanos. Lo que se logra mediante la criopreservación es inhibir las reacciones

32 químicas del organismo, de manera que el tiempo celular es detenido; las células criopreservadas permanecen incólumes mientras el mundo exterior continúa su curso normalmente Criopreservación de ovocitos: El empleo de esta técnica es útil en casos como los de aquellas mujeres que sufren algún tipo de patología en el sistema reproductivo, tales como endometriosis 10 o infecciones pélvicas. Igualmente, puede ser útil a mujeres que quieren o consideran conveniente retrasar su maternidad por x o y circunstancias; y, finalmente, puede servir en un programa de donación de ovocitos. Sin embargo, es una técnica que representa grandes dificultades por la misma constitución biológica del ovocito, lo cual queda reflejado en las bajas tasas de embarazo que se presentan empleando ovocitos que han sido criopreservados. Es un procedimiento con 5 pasos básicos: - Exposición del ovocito a químicos que brindan crioprotección (cryoprotectants), que son sustancias óptimas para reducir el daño celular causado por la cristalización del agua Congelamiento a temperaturas bajo 0ºC. (normalmente se llega hasta 196ºC, que es la temperatura del nitrógeno líquido). 10 La endometriosis implica que el endometrio se encuentra fuera del lugar que normalmente ocupa (útero), de suerte que se localiza en lugares anormales como las trompas de Falopio o los ovarios. 11 Lo que se quiere evitar con estas sustancias es la situación conocida como cold schock, que implica daño celular en los procesos de congelamiento, almacenamiento o descongelamiento.

33 - Almacenamiento - Descongelamiento - Disolución de los químicos protectores y retorno del ovocito a condiciones fisiológicas normales. Los procesos de congelamiento, descongelamiento y retorno a las condiciones fisiológicas, revisten aspectos de altísima técnica que deben ser tenidos en cuenta para evitar daño al ovocito. Así, se deberá tener en cuenta el tamaño del ovocito 12, las características citoplamáticas del mismo, expansión de las cumulus surrounding cells, estado de maduración del mismo y otros. Ahora bien, la criopreservación de ovocitos tiene efectos en la estructura de los mismos, tales como un eventual daño en la zona pelucida 13, que generan que en los procedimientos en que son empleados, la tasa de fertilizaciones logradas sea baja y haya mayor cantidad de fertilizaciones anómalas. Sin embargo, han presentado casos, de nacimientos humanos que tuvieron su génesis en la fertilización obtenida con un ovocito y un espermatozoide, habiendo sido criopreservados ambos gametos, lo que demuestra que los escollos al respecto no son infranqueables Criopreservación de esperma: 12 El tamaño de los gametos masculinos es 180 veces menor que el de los femeninos y su tasa de supervivencia es mucho más elevada que la de aquellos. Al respecto leer en Assisted Reproductive Techniques el capítulo Oocyte cryopreservation. 13 Esta es una estructura que tiene varias funciones, entre las cuales podemos contar la de evitar que varios espermatozoides penetren el óvulo y la protección embrionaria. Del 20% a 29% de los ovocitos criopreservados peresentan daños en esta estructura.

34 La criopreservación de esperma presenta un problema, cual es el que las posibilidades de supervivencia de los espermatozoides después de un proceso de criopreservación, varían ampliamente de un individuo a otro y las causales de esas amplias diferencias son desconocidas y por lo tanto la posibilidad de predicción de las mismas es muy limitada. Igualmente, se ha observado que el número de espermatozoides móviles se reduce al aplicar esta técnica, lo que ha generado que la probabilidad de éxito en inseminaciones artificiales en que se utiliza este tipo de esperma sea baja; no sucede lo mismo en las FIV, por cuanto en estos procedimientos la movilidad no es un factor preponderante para que se produzca la fertilización. Es por ello que en los últimos años, se ha trabajado en el mejoramiento de los métodos empleados en este proceso. Debemos tener en cuenta los siguientes puntos a saber: - Preparación del semen antes del congelamiento: Supone separar espermatozoides del plasma seminal con una de las técnicas apropiadas para ello (mencionadas en el capítulo anterior). Lo que se busca es mejorar la concentración de esperma móvil que será empleado en la futura técnica (sobre todo si será in vivo y no in vitro) - Empleo de químicos que brindan crioprotección: Se busca con ello aumentar la tasa de criosupervivencia de los espermatozoos. - Empaquetamiento: Se hace en ampolletas o tubos especiales. Es muy importante hacerlo de manera totalmente aséptica para evitar la contaminación del esperma. - Congelamiento: Se suspenden los tubos o ampolletas en el vapor expedido por el nitrógeno líquido y después de un tiempo, se introducen en él.

35 - Descongelamiento: Se hace por lo general a tasas bajas (1ºC por minuto). Un aspecto crítico en este tema es asegurarse oportunamente que el esperma que se almacenará no se encuentra infectado. Para ello, el donante debe ser sometido a exámenes para detectar HIV, hepatitis B, hepatitis C y sífilis Criopreservación de embriones humanos: Las técnicas de reproducción humana asistida emplean métodos de estimulación de la ovulación para aumentar las posibilidades de éxito en el procedimiento. Ello trae como consecuencia que se generen un gran número de ovocitos y subsiguientemente, de embriones humanos, los cuales no pueden ser implantados en su totalidad, no solo por cuestiones de viabilidad de los mismos, sino porque ello redundaría en una alta probabilidad de embarazo múltiple, con los altos riesgos que ello implica. Se han planteado soluciones como realizar una aspiración folicular escasa, para así obtener pocos óvulos o, desechar los embriones que son menos viables y por lo tanto no serán implantados en el útero. Pero no se ha considerado que estas soluciones sean satisfactorias en todos los casos, por lo que ha surgido como una necesidad, la criopreservación de embriones humanos. Desde 1972 se ha desarrollado exitosamente esta técnica en mamíferos (ratones en sus inicios). Pero la criopreservación de embriones también es un método que presenta gran utilidad para mejorar las probabilidades de concepción en mujeres cuyo organismo

36 no está en las mejores condiciones para el implante al momento de obtener el embrión (como consecuencia de un síndrome de hiperestimulación ovárica por ejemplo). En este proceso, los embriones pueden sufrir lesiones por cambios producidos a nivel celular. Para evitar ello, se debe controlar la tasa (o velocidad) de congelamiento y descongelamiento; no se puede señalar una tasa óptima única, sino que ello dependerá de las condiciones particulares de cada embrión. Igualmente, se deben emplear químicos que brinden crioprotección (cryoprotectants), los cuales deben ser rápidamente retirados después de que se produzca el descongelamiento. El descongelamiento debe hacerse a gran velocidad, para evitar recristalizaciones que implicarían algún daño a nivel celular. El éxito del procedimiento dependerá también de las condiciones del embrión y de que los factores maternos al momento del implante sean los óptimos. La experiencia que se ha tenido hasta el momento en el mundo científico, es que los embarazos logrados mediante transferencia de un embrión recién obtenido, y los logrados mediante transferencia de un embrión que ha sido criopreservado, no presentan ninguna diferencia específica respecto del desarrollo fetal Evaluación y Transferencia Embrionaria

37 Como ya lo habíamos señalado, es usual que en las técnicas de reproducción humana asistida se emplee una estimulación a la ovulación, lo que genera la obtención de varios ovocitos y posteriormente, de varios embriones. Cuántos embriones se deben transferir? En el Reino Unido, The Human Fertlization and Embriology Authority, ha restringido el número máximo de embriones que pueden ser transferidos a 3. Pero se discute si sería apropiado llegar a transferir solo 2, o incluso 1 solo embrión. Las razones: los riesgos para la madre y el hijo en caso de un embarazo múltiple son muy altos, como también lo señalamos anteriormente. Hay varias maneras de evitar los embarazos múltiples 15 : Primero, establecer métodos de estimulación a la ovulación menos agresivos; segundo la criopreservación que ya fue explicada; y tercero, que es lo que trataremos en este acápite, establecer procesos de selección del embrión que será transferido, mucho más estrictos de los que se vienen manejando. Básicamente lo que se hace es mirar el(los) embrión(es) a medida que va transcurriendo el tiempo, para determinar si va(n) cumpliendo o no con ciertas características que son consideradas óptimas. Veamos de manera muy general cómo se realiza esta observación: a) horas después de aplicado el método: 14 Así lo manifiesta claramente la Dra. Jacqueline Mandelbaum, señalando además que después de varios años de almacenamiento, los embriones son transferidos sin inconveniente al respectivo paciente. Ver Assisted and Reproductive Techniques, capítulo Cryopreservation of human embryos. 15 Independientemente las consideraciones éticas, las cuales serán tratadas en otro título.

38 Se observan los pronúcleos para examinar si son aproximadamente del mismo tamaño, toda vez que cigotos con pronúcleos de diferentes tamaños, suelen padecer anormalidades cromosómicas. Igualmente, se observa si la posición es la adecuada, ya que tenderán a alinearse. b) horas: El embrión debe tener 2 blastómetros iguales sin fragmentación. c) horas: El embrión debe tener 4 o más blastómetros y menos del 20% de fragmentación d) horas: El embrión debe tener ocho o más blastómetros y menos del 20% de fragmentación. e) horas: La masa celular interna debe ser numerosa y estar cohesionada Es pues una responsabilidad de quien aplique una técnica de reproducción humana asistida, velar porque el o los embriones que serán transferidos a su paciente sean los más apropiados en calidad y cantidad, para mejorar la probabilidad de obtener un embarazo, pero sin que este sea múltiple. Para ello, deberá realizar un proceso de selección embrionaria, teniendo en cuenta la manera en que se ha verificado el desarrollo embrionario. El manejo que

39 se le de a esos embriones desechados, será tratado cabalmente dentro del planteamiento ético Diagnóstico Genético Preimplantacional: Por supuesto, un tema íntimamente ligado con la evaluación y selección de embriones, es el diagnóstico genético preimplantacional. Es muy probable que dar una explicación más o menos detallada sobre el genoma humano, implique la elaboración de un trabajo más extenso y complejo que el presente. Sin embargo, tendremos que dar algunas pautas sobre el tema, que nos permitirán comprender un poco mejor el tópico que nos ocupa. Una célula humana. En su interior encontramos una serie de estructuras que permiten su adecuado funcionamiento. Entre estas, encontramos los cromosomas son estructuras del núcleo de la célula eucariota, que consisten en moléculas de ADN (las cuales contienen los genes) y proteínas. 16 A su vez, los genes son segmentos específicos de ADN, que controlan las estructuras y funciones celulares; la unidad funcional de la herencia 17. Pues bien, con el llamado Proyecto Genoma Humano, se han realizado importantísimos avances sobre la materia, entre los cuales resulta descollante el cálculo sobre el número aproximado de genes con que cuenta el ser humano: Se estima ese número entre a genes, número harto inferior al otrora pensado de alrededor de genes. 16 Definición tomada del artículo escrito por el Doctor Jorge S. Raisman, llamado Genética Humana, que puede ser consultado en la página web.