Manual Para Miembros

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1 Real Solutions Manual Para Miembros Amerigroup Florida, Inc. Florida Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care Program n

2 Estimado(a) miembro: Bienvenido(a) a Amerigroup Community Care. Nos complace poder ayudar a traer beneficios de cuidado de la salud de calidad para usted. Este manual le dice cómo trabaja Amerigroup. También puede ayudarle a aprender sobre las formas para mantenerse sano y cómo obtener servicios de cuidado de la salud cuando los requiera. En unos días recibirá su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup y más información. Esta tarjeta le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. Cuando la reciba, revísela inmediatamente. Si algo no está correcto, llámenos. Lo arreglaremos y le enviaremos una nueva tarjeta inmediatamente. Para los miembros de Amerigroup, un número telefónico es todo lo que usted necesita para obtener ayuda e información importante. Llame a la línea gratuita al (TTY ) para obtener: Respuestas a preguntas sobre beneficios Pregunte a su equipo de manejo de caso Respuestas a preguntas médicas de día o de noche Pregunte por la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Un paquete de bienvenida Pregunte por Servicios al Miembro Actualización a su información personal Pregunte por Servicios al Miembro Su equipo de manejo de casos está disponible de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. También puede acceder en línea al para obtener más información. Quedamos a la espera de ayudarle. Atentamente, Rosy Cozad Directora Ejecutiva Amerigroup Amerigroup es una empresa para toda clase de personas. Acogemos a todas las personas en nuestros planes de salud. No basamos la afiliación en el estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al y pida la extensión O visite

3 PÁGINA DE FIRMA DEL MIEMBRO Firme a continuación. Devuelva esta página a su encargado de caso. Me fue entregado el manual del miembro dei programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care (SMMC LTC) de Amerigroup. Firma del miembro o representante autorizado Fecha de la firma

4 Manual del miembro de Amerigroup Programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care de Florida 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL (TTY ) Bienvenido(a) a Amerigroup! Este manual del miembro le ayudará a recibir cuidado médico, apoyo en el hogar y servicios comunitarios como miembro de Amerigroup. Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP... 1 Su nuevo programa de cuidado a largo plazo... 1 Consejos para nuevos miembros... 1 Cómo obtener ayuda... 2 Equipo de manejo de casos... 2 Encargado de caso... 2 Información de contacto importante... 3 Cómo conseguir un intérprete... 4 Su manual del miembro de Amerigroup... 4 Su tarjeta de identificación... 4 Si tiene cobertura de Medicare... 5 BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP... 6 Qué está cubierto por Amerigroup?... 6 Su plan de cuidado... 6 Segundas opiniones... 7 Servicios basados en el hogar y la comunidad... 7 SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP... 7 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE AUTORIZACIONES PREVIAS Servicios que no requieren autorización previa ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES... 14

5 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de la salud del comportamiento Cuidado de emergencia Emergencias después de horas laborales Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio Cuidado fuera de la red Cuidado especial para miembros embarazadas Al embarazarse Después de tener a su bebé ELEGIBILIDAD INSCRIPCIÓN Deseo inscribirme en Amerigroup. (Inscritos voluntarios) Fui asignado a Amerigroup. (Inscritos obligatorios) MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS Abuso y negligencia Fraude y abuso en Florida Medicaid RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES Quejas Apelaciones Apelaciones médicas Apelaciones de pago OTRA INFORMACIÓN Cuando tiene un cambio de estado Cancelación de inscripción Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada Confidencialidad de los registros Como hacer un plan de emergencia personal Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Información adicional sobre Amerigroup RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA Sus derechos Sus responsabilidades NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD... 36

6 BIENVENIDO A AMERIGROUP Su nuevo programa de cuidado a largo plazo Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup Community Care. Amerigroup es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que lleva cuidado de la salud y cobertura del cuidado a largo plazo a nuestro miembros. Los miembros inscritos podrían ser: 1. Alguien que elije a Amerigroup o 2. Alguien asignado a Amerigroup a través de inscripción abierta Sin embargo, usted vino a Amerigroup, estamos complacidos de ayudarle a recibir el cuidado que necesita, cuando lo necesite. Deseamos ayudarle a vivir en su casa y comunidad, o asilo de ancianos al ofrecerle: Servicios comunitarios Cobertura de cuidado en el hogar Coberturas médicas Servicios de asilo de ancianos Amerigroup le ayudará a manejar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar con la ayuda de: Usted Su proveedor de cuidado primario (PCP) Su encargado de caso Su familia, cuidadores y amigos Su PCP manejará su cuidado cuando esté enfermo al obtener los análisis de laboratorio, radiografías, admisiones al hospital y cuidado de emergencia cuando lo requiera. Su encargado de caso manejará sus servicios médicos y de cuidado a largo plazo al considerar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar y brindarle los servicios que requiera. Consejos para nuevos miembros Como miembro nuevo, es importante que usted: 1. Examine su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup. Se asegure de que está correcta. 2. Lea todo este manual. 3. Mantenga este manual en un lugar seguro. 1

7 Cómo obtener ayuda Equipo de manejo de casos Amerigroup trabaja con United HomeCare para ofrecerle cuidado de manejo de casos. Usted tendrá un encargado de caso de United HomeCare si vive en: Su casa Un entorno de base comunitaria Tendrá un encargado de caso de Amerigroup si vive en: Un centro de enfermería Ambos equipos de manejo de caso trabajan juntos para ayudarlo. Su encargado de caso conversará con usted, su cuidador y su proveedor sobre los servicios que usted necesita. Su equipo de manejo de caso puede ayudarle con: Encontrar auxiliares de cuidado personal y amas de casa Coordinar con hospitales y agencias de salud en el hogar Obtener suministros y equipos médicos Encontrar centros de vida asistida y asilos de ancianos Obtener transporte para sus citas Hacer un plan de respaldo para posibles interrupciones en el servicio Encargado de caso Su encargado de caso trabajará con usted para elaborar un plan de cuidado basado en sus necesidades personales. Su plan de cuidado examinará sus: Necesidades de salud Entorno del hogar Apoyo de la familia y amigos Cuando cambian sus necesidades, su encargado de caso examinará qué ha cambiado y hará los cambios a su plan de cuidado. Cuándo llamar a su encargado de caso Llame a su encargado del caso cuando usted: Es admitido a un hospital Planifica mudarse Se va para un hospicio Tiene cambios en sus necesidades de cuidado de la salud 2

8 Su encargado de caso puede ayudarlo a: Coordinar todos los servicios en su plan de cuidado Asegurarse de que todavía puede usar sus beneficios Manejar su cuidado Un número telefónico es todo lo que usted necesita para obtener ayuda e información importante. Llame a la línea gratuita al (TTY ) para obtener: Respuestas a preguntas sobre beneficios Pregunte a su equipo de manejo de caso Respuestas a preguntas médicas de día o de noche Pregunte por la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Un paquete de bienvenida Pregunte por Servicios al Miembro Actualización a su información personal Pregunte por Servicios al Miembro Su equipo de manejo de casos está disponible de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. También puede acceder en línea a para obtener más información. Información de contacto importante Servicios Información de contacto Emergencias hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Programa de Asistencia al Beneficiario de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) Buscador de Salud de Centros de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) Centro de Recursos para Ancianos y Discapacitados para los condados Miami-Dade y Monroe Oficina de Medicaid de los condados Miami-Dade y Monroe Alliance for Aging para los condados Miami-Dade y Monroe DentaQuest (TTY ) El Centro de llamadas automatizado de información y para clientes ACCESS del Departamento de Niños y Familias (DCF) Departamento de Vida Asistida Económica para Personas Mayores de Florida elderaffairs.state.fl.us/faal Línea de ayuda para personas mayores

9 Servicios Información de contacto Información sobre inscripción y cancelación de inscripción eyequest (TTY ) Cómo conseguir un intérprete Necesita ayuda para entender sus materiales de miembro? Podemos ayudar con muchos idiomas. Llame a su equipo de manejo de caso si requiere los servicios de un intérprete. Todos los materiales de miembro también están disponibles en: Inglés Español Letras grandes Braille Cinta de audio No hay cargos para estos materiales. Necesita ayuda para conversar con su proveedor? Podemos proporcionar a alguien que puede ayudarle a conversar con su proveedor. No hay cargo para este servicio. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su chequeo. O puede decirle a su proveedor que necesita un intérprete antes de acudir a su chequeo. El proveedor también puede conseguirle un intérprete sin costo alguno para usted. Su manual del miembro de Amerigroup Este manual tiene información sobre cómo obtener: Cuidado médico Apoyo en el hogar Servicios comunitarios Ayuda adicional para el miembro Su manual del miembro también viene en: Una versión en letras grandes Una versión de audio Una versión Braille Su tarjeta de identificación Cada miembro de Medicaid recibirá una tarjeta de identificación (ID) de Medicaid. Esta tarjeta no es para servicios cubiertos por Amerigroup. Para más información sobre la tarjeta de Medicaid, llame a su oficina local de Medicaid. En los condados Miami-Dade y Monroe, llame a la línea gratuita al

10 Como miembro de Amerigroup, también recibirá una tarjeta de identificación. Lleve consigo esta tarjeta y su tarjeta de identificación de Medicaid y Medicare en todo momento. Su tarjeta de identificación de Amerigroup le indica a los proveedores y hospitales que: Usted es miembro de Amerigroup Cuándo se convirtió en miembro de Amerigroup Amerigroup pagará por sus beneficios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos Su tarjeta de identificación también lista muchos números telefónicos importantes incluyendo: Manejo de casos Servicios dentales Servicios al Miembro Servicios de la vista Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ). Le enviaremos una nueva. Si tiene cobertura de Medicare El programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care no es un programa de Medicare. Para ser miembro de este programa, usted necesita cumplir ciertos criterios: Clínicamente Financieramente Si usted está en el programa de Medicare de pago por servicios, recibirá servicios cubiertos por Medicare de: Proveedores Hospitales Otros proveedores que participan del programa Medicare 5

11 Si usted es miembro de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare, obtendrá servicios de Medicare siguiendo las reglas de ese programa. Los miembros de Medicare obtienen cobertura de medicamentos recetados bajo el Beneficio de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP Qué está cubierto por Amerigroup? Su plan de cuidado Los servicios de base comunitaria y del hogar son parte de su plan de cuidado. El equipo de manejo de caso elabora el plan de cuidado basado en: Una revisión Hablar con usted, su cuidador o su familia Información adicional Su plan de cuidado reúne los servicios en el entorno: Menos restrictivo Más apropiado y Económico Usted está en libertad de escoger los proveedores que le gustaría ver de nuestro grupo de proveedores. Algunas veces, su encargado de caso puede eliminar ciertos proveedores de los que usted escoge puesto que esos proveedores pueden no tener lo que usted necesita. Algunas razones por la cual no podría escoger cierto proveedor podría ser debido a que él o ella no tiene la: Experiencia Licencias Disponibilidad apropiadas Su plan de cuidado tiene metas y servicios para satisfacer sus necesidades sociales y de salud. Para realizar el pago de los servicios cubiertos, Amerigroup debe autorizar (aprobar) los servicios. Usted seguirá teniendo servicios cubiertos de Medicare o Medicaid. Amerigroup pagará por los deducible y coseguro de Medicare siguiendo las reglas de Medicaid para los servicios cubiertos de cuidado a largo plazo. Amerigroup no es responsable por los servicios de cuidado que no son de largo plazo en este programa de cuidado a largo plazo. Muchos servicios de cuidado que no son a largo plazo son pagados a través del programa de Medicare o Medicaid. 6

12 Segundas opiniones Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio del plan de cuidado. Llame a su encargado de caso para consultar sobre una segunda opinión. Los servicios de su plan de cuidado serán examinado nuevamente. No tiene costo para usted. Servicios basados en el hogar y la comunidad El pago de los siguientes servicios está cubierto por Amerigroup cuando se necesita para su salud y bienestar, no para el de su familia o cuidador. No hay costo compartido para los miembros. SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP Amerigroup paga por servicios que son: Necesarios por motivos médicos por el plan de cuidado del miembro No son duplicados de otro servicio del proveedor y sean: Individualizados, específicos, y el mismo como daños, síntomas o hallazgos confirmados de enfermedad o lesión bajo cuidado y no más de las necesidades del miembro No sean experimentales o investigativos Reflexivos del nivel de servicios que pueden ser suministrados en forma segura y para los cuales no esté disponible un tratamiento que no sea igualmente eficaz y más conservador o menos costoso Suministrados en una forma que no sean principalmente para la conveniencia del miembro, del cuidador del miembro o el proveedor Incluso si su proveedor recetó, recomendó o aprobó cuidados, bienes o servicios médicos o aliados, eso no significa que esos cuidados, bienes o servicios sean necesarios por motivos médicos o un servicio cubierto. Su plan de cuidado listará los servicios que usted necesita para cumplir ciertas metas. También examinará sus necesidades de servicio de salud y servicio social. Usted y su encargado de caso escogerán estas metas personales. Amerigroup y también su encargado de caso deben aprobar los servicios cubiertos. Estos servicios serán parte de su plan de cuidado. Su encargado de caso también ayudará a crear un plan de respaldo para ayudar a asegurar que no tenga interrupciones en su servicios. Si usted cree que debe obtener más o diferentes servicios, llame a nuestro equipo de manejo de casos. Podemos tener otro miembro del equipo para que examine su plan de cuidado, sin costo para usted. 7

13 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de cuidado de acompañante para adultos Cuidado de la salud de adultos durante el día Servicios de cuidado asistido Servicios de vida asistida Servicios de cuidado de asistente Manejo del comportamiento Coordinación de cuidado/ manejo de caso LÍMITES DE COBERTURA Cuidado no médico, supervisión y socialización Ayuda o supervisión de tareas tales como preparación de comidas, lavandería y compras Eventos sociales y de salud en un programa en el día en un centro Las comidas están incluidas cuando el miembro está en el centro durante la hora de la comida Servicios tales como cuidado personal, ayuda en el hogar, supervisión de medicamentos y eventos sociales para ayudar al miembro en un centro de vida asistida No se incluyen los costos de alojamiento y comida como parte del centro de vida asistida; estos se basan en el ingreso del miembro; al miembro también se le puede pedir que pague una cantidad adicional para los servicios de vida asistida, según lo determinó el Departamento de Niños y Familias (DCF) de Florida Es posible que sea necesario que el miembro o familia del miembro pague costos adicionales si el costo del centro es mayor que la cantidad dada del miembro y la cantidad de pago del plan Servicios de 24 horas para miembros que viven en centros de vida asistida, hogares de atención familiar de adultos o centros de tratamiento residencial Cuidado práctico para satisfacer las necesidades de un miembro discapacitado físicamente y estable médicamente Los servicios de apoyo ayudan a reemplazar la ausencia, pérdida, reducción o daño de la función física o mental Proporciona servicios de cuidado de la salud del comportamiento para necesidades de salud mental o abuso de sustancias Ayuda al miembro para obtener servicios médicos, sociales y educativos Desarrolla un plan de cuidado personal Maneja, combina y supervisa continuamente los servicios Visita el hogar del miembro para conversar sobre sus necesidades 8

14 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de capacitación de cuidadores Servicios de adaptación para accesibilidad en el hogar Comidas entregadas en el hogar Servicios de tareas domésticas Servicios de hospicio Enfermería intermitente y especializada Equipos y suministros médicos Administración de medicamentos LÍMITES DE COBERTURA Ayuda a encontrar transporte Ayuda a mantener elegibilidad financiera Capacitación y orientación para cuidadores que dan ayuda gratuita, capacitación y compañía para el miembro Capacita a los cuidadores sobre los pasos del tratamiento y uso del equipo Cambios físicos al hogar del miembro que necesita su plan de cuidado Necesarios para ayudar a asegurar la salud, bienestar y seguridad, o que permitan al miembro tener una mayor libertad en el hogar y sin los que el miembro necesitaría estar en un asilo de ancianos Comidas entregadas en el hogar para miembros que necesitan ayuda para comprar o preparar comidas Suplementos nutritivos para miembros con una necesidad médica Ayuda en el hogar tal como la preparación de comidas y el cuidado de rutina del hogar Una ama de casa capacitada Incluye servicios domésticos y control de plagas Servicios de cuidados terminales ofrecidos a miembros que escogen un hospicio Visitas de salud en el hogar por una enfermera certificada o enfermera práctica autorizada Los servicios podrían incluir monitoreo del estado de salud Pañales, guantes desechables y otros suministros médicos consumibles Equipos médicos duraderos y no duraderos necesarios para las limitaciones funcionales El servicio incluye equipos médicos duraderos bajo el plan estatal Llame a su encargado de caso para obtener ayuda para usar este beneficio. Ayuda con la auto-administración de medicamentos Puede ser dada por un auxiliar o asistente de salud en el hogar 9

15 SERVICIOS CUBIERTOS Manejo de medicamentos Centro de enfermería Servicios de evaluación nutricional/reducción de riesgos Servicios de terapia ocupacional, física, respiratoria y del habla Cuidado personal LÍMITES DE COBERTURA Revisión de todos los medicamentos, artículos recetados y de venta libre Realizado por una enfermera autorizada Disponible para miembros que los requieren según estándares de necesidad por razones médicas El servicio es cubierto por la cantidad que no es cubierta por Medicare El DCF de Florida examina el monto de la responsabilidad del miembro para la contribución financiera hecha por el miembro Cuando es ubicado en un centro de enfermería los servicios de exención del cuidado a largo plazo de base comunitaria y del hogar ya no están disponibles para el miembro, excepto por el manejo de casos Revisión nutricional y ayuda dada a cuidadores y miembros Enseñar a los miembros cómo comprar y tomar decisiones sanas Terapia ocupacional: ayudar para devolver, mejorar o mantener el movimiento reducido con el plan para aumentar o mantener la habilidad del miembro para hacer tareas necesarias para vivir en forma segura en el hogar cuando es decidido mediante una revisión cuidadosa Terapia física: ayudar para devolver, mantener o mantener el movimiento reducido cuando es decidido mediante una revisión cuidadosa para ayudar a un miembro a vivir en forma segura en el hogar Terapia respiratoria: tratamiento de respiración o funciones pulmonares, supervisión y tratamiento relacionado con la disfunción pulmonar Terapia del habla: revisar y ayudar para evitar una disfunción motora oral cuando se decide mediante una revisión cuidadosa ayudar a un miembro a vivir en forma segura en el hogar Ayuda en el hogar para bañarse, vestirse, comer, higiene personal y otras actividades 10

16 SERVICIOS CUBIERTOS Sistemas personales de respuesta de emergencia (PERS) Servicios de cuidado de relevo Servicios de transporte médico para chequeos médicos LÍMITES DE COBERTURA Ayuda con tareas de limpieza ligera, hacer la cama y comidas (no incluye el costo de la comida) Dispositivo electrónico para miembros en alto riesgo de necesitar un asilo de ancianos para obtener ayuda durante una emergencia Para miembros que viven solos la mayor parte del día que de otra manera necesitarían más supervisión Dados a un miembro por un período de tiempo limitado cuando no hay disponible un cuidador o necesita alivio No reemplaza el cuidado dado por una enfermera certificada, una enfermera práctica autorizada o un terapeuta Debe darse en el hogar o lugar de residencia, centro de enfermería o centro de vida asistida Servicio de transporte que no es de emergencia incluye viajes hacia y desde servicios ofrecidos por Amerigroup SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Amerigroup también tiene servicios que solo pueden usar nuestros miembros de SMMC LTC. Le ofrecemos estos servicios para ayudarle a mantenerse saludable y agradecerle por ser miembro de Amerigroup. Estos servicios adicionales son llamados servicios ampliados. SERVICIOS AMPLIADOS LÍMITES DE COBERTURA DE AMERIGROUP Servicios de 24-hour Los miembros y cuidadores tienen acceso de línea Nurse HelpLine gratuita las 24 horas a enfermeras certificadas para Reservas de cama en centro de vida asistida Minutos de teléfono celular responder preguntas médicas Amerigroup hará un pago por reserva de cama por hasta 21 días para miembros en una centro de vida asistida u hogar de cuidado familiar para adultos de la red Hasta 250 minutos adicionales de por vida para miembros elegibles para el programa de teléfono celular de SafeLink* 11

17 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Servicios dentales Artículos de venta libre (OTC) Subsidio de transición Servicios de la vista LÍMITES DE COBERTURA Incisión y drenaje de absceso necesario por motivos médicos Exámenes diagnósticos que no sean de emergencia Serie completa de radiografías (un juego cada dos años) Limpieza dental (una cada seis meses) Instrucción sobre higiene oral apropiada (una cada seis meses) Extracciones simples que no sean de emergencia (cuatro por año) Extracciones quirúrgicas que no sean de emergencia (dos por año) Descuento de 25 por ciento de los cargos regulares por otros servicios dentales Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. $15 por mes para ciertos artículos de venta libre tales como: Ciertas vitaminas Analgésicos Medicamentos para alergias Hasta $2,500 por miembro para ayudar a pagar por el costo de mudarse a un centro diferente: Depósitos de garantía y servicios públicos Mobiliario para el hogar Costos de mudanza para miembros en un centro de enfermería financiado por Medicaid Un beneficio por miembro por vida Debe ser usado dentro de 365 días de la transición Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. Exámenes de los ojos necesarios por motivos médicos Un par de anteojos por año si son necesarios por motivos médicos Un par de marcos de anteojos necesarios por motivos médicos Una vez cada dos años Después de usar el beneficio de Medicaid de un par de marcos una vez cada dos años 12

18 SERVICIOS AMPLIADOS LÍMITES DE COBERTURA DE AMERIGROUP Un par de lentes de contacto por año si son necesarios por motivos médicos Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. *SafeLink Wireless es un servicio respaldado por Lifeline. Lifeline es un programa gubernamental de beneficios. Solo aquellas personas que califican pueden inscribirse en Lifeline. No puede ser transferido. Está limitado a uno por hogar. Tal vez deba mostrar prueba de ingresos o de que participa en el programa para inscribirse. SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP Si Amerigroup decide no ofrecer, pagar, o dar cobertura para una asesoría o servicio de referido debido a una objeción en base a fundamentos morales o religiosos, Amerigroup tiene el deber de informarle la decisión de no ofrecer, pagar o dar cobertura de estos servicios en un plazo de 30 días antes del inicio de la política de no pagar por cualquier servicio basado en esta decisión. Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a su encargado de caso. SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS Algunos servicios están cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de Amerigroup. Si piensa que necesita estos servicios, llame a su encargado de caso. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor. Servicios médicos Los reclamos por servicios médicos cubiertos son pagados por Amerigroup hasta la cantidad: No cubierta por Medicare u Otro seguro y No pagados por Medicaid bajo las reglas de costo compartido de Medicare del programa de Medicaid OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE El programa de Opción de dirección del participante (PDO) es una forma en la que el miembro de cuidado en el hogar podría obtener parte de los servicios que él o ella necesita de cuidado en el hogar. Ofrece muchas opciones y control sobre quien da cuidado en el hogar y cómo se da el cuidado al miembro. 13

19 Los servicios son: Servicios de cuidado de acompañante para adultos Cuidado de asistente Servicios de tareas domésticas Enfermería intermitente y especializada Servicios de cuidado personal Los miembros contratan personas que les den estos servicios. Su encargado de caso decidirá si este es el mejor programa para usted. AUTORIZACIONES PREVIAS Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización (aprobación) previa. Su plan de cuidado tendrá todos los servicios que usted y su encargado de caso decidan y en su plan de cuidado se registrará una autorización. NOTA: Para la mayoría de los servicios, llame a su encargado de caso, no a su proveedor, para obtener autorización (aprobación) para los servicios. Por ejemplo, si necesita servicios de salud en el hogar o cuidados diurnos de adultos, llame a su encargado de caso para examinar sus necesidades y para aprobar los servicios. Servicios que no requieren autorización previa Estos servicios no necesitan aprobación previa: Servicios de emergencia Servicios de postestabilización Servicios de cuidado urgente Servicios dentales y de la vista (Llame a los números de línea gratuita que están en su tarjeta de identificación [ID] de Amerigroup para obtener ayuda con estos beneficios). ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Su directorio de proveedores lista los proveedores que están en la red de Amerigroup. Su encargado de caso puede ayudarle a escoger proveedores y manejar su cuidado. También puede acceder en línea a para buscar proveedores en línea. Si necesita ayuda para escoger proveedores u obtener servicios, llame a su encargado de caso. Es usted miembro de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare? Si es así, siga las reglas de ese plan para servicios cubiertos por Medicare. 14

20 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de la salud del comportamiento La vida puede ser dura. Hay momentos cuando usted o un miembro de la familia puede sentirse deprimido o ansioso, o usted puede experimentar presiones maritales, familiares o de crianza de los hijos. Y algunas veces el abuso de alcohol o drogas es una preocupación. Cuando el día a día sea difícil de enfrentar, a menudo es de ayuda hablar con alguna persona. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor, terapeuta o consejero. Ejemplos de una condición de salud del comportamiento de emergencia incluyen: Peligro para uno y otros Tanto daño que la persona no puede manejar la vida diaria Daño que probablemente causará muerte o lesión grave Medicare y Medicaid de pago por servicios paga por el cuidado de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Llame a su encargado de caso si necesita ayuda para cuidado de salud del comportamiento. Cuidado de emergencia Si tiene una emergencia médica, vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Llame al 911. Muestre todas sus tarjetas de seguro y la tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup si es posible. Usted no necesita sus tarjetas de identificación ni autorización (aprobación) previa para obtener cuidado de emergencia. Dígale a su encargado de caso tan pronto sea posible. Por ayuda para comunicarse con su encargado de caso después de horas laborales, llame a la nuestra línea gratuita de nuestra 24-hour Nurse HelpLine al (TTY ). Emergencias después de horas laborales Si tiene una emergencia después de horas laborales, tiene el derecho de usar cualquier hospital u otro entorno para cuidado de emergencia. Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio Necesita cuidado que no sea de emergencia pero está fuera del área de servicio? Debe llamar a su encargado de caso antes de recibir el cuidado. Los servicios de base comunitaria y en el hogar no son pagados fuera del área de servicio. 15

21 Proveedores participantes Amerigroup no pagará por cuidado de proveedores no autorizados (aprobados) por Amerigroup, excepto para cuidado de emergencia y cuidado necesitado con urgencia. Cuidado fuera de la red Amerigroup desea que usted reciba el cuidado que necesita. Algunas veces, no tenemos un proveedor en nuestra red que pueda brindarle sus servicios cubiertos. De suceder esto, pagaremos por los servicios fuera de la red. Amerigroup debe aprobar este cuidado antes de que usted reciba los servicios. Es importante que obtenga aprobación previa para estos servicios. Amerigroup pagará por el cuidado que aprobamos pero es posible que usted tenga que pagar por el cuidado que no aprobamos. Cuidado especial para miembros embarazadas Al embarazarse Si cree que está embarazada, llame inmediatamente a su proveedor de cuidado primario (PCP) o al proveedor de obstetricia y/o ginecología (OB-GYN). Llame a su encargado de caso y a su asistente social del Departamento de Niños y Familias (DCF) cuando sepa que está embarazada. Esto ayudará a que su bebé reciba beneficios de cuidado de la salud cuando nazca. Después de tener a su bebé Una vez haya tenido a su bebé, llame a su encargado de caso y a su asistente social del DCF. ELEGIBILIDAD Usted puede ser miembro de Amerigroup si: Tiene 18 años de edad en adelante Vive en el área de servicio de Amerigroup Cumple los requisitos clínicos de elegibilidad para cuidado en un centro de enfermería; por ejemplo necesita ayuda con actividades del diario vivir tales como bañarse, vestirse, comer o caminar, o tiene una afección crónica que requiera servicios de enfermería Cumple los requisitos de elegibilidad financiera de Medicaid o esté pendiente de Medicaid (esperando saber si es elegible financieramente para Medicaid)* *Opción pendiente de Medicaid: Usted puede ingresar a Amerigroup mientras espera saber si es elegible financieramente para Medicaid. Si no es elegible financieramente para Medicaid, su inscripción en Amerigroup será cancelada. Deberá pagar por los servicios que recibió como miembro de Amerigroup pendiente de Medicaid. 16

22 INSCRIPCIÓN Deseo inscribirme en Amerigroup. (Inscritos voluntarios) Si usted es un inscrito voluntario y desea ingresar al programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care (SMMC LTC), llame al Agente de Inscripción de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) a la línea gratuita o visite el sitio Fui asignado a Amerigroup. (Inscritos obligatorios) Aseguramiento de inscripción Si usted es un inscrito obligatorio al que se le exige inscribirse en un plan, una vez esté inscrito en Amerigroup o el estado lo inscriba en un plan de cuidado administrado, tendrá 90 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante los primeros 90 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier motivo. Después de los 90 días, si todavía es elegible para Medicaid, usted será inscrito en el plan por los siguientes nueve meses. Esto se llama aseguramiento. Inscripción abierta Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción diciéndole que puede cambiar de plan de salud de cuidado administrado si lo desea. Esto se llama inscripción abierta. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado administrado. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Ya sea que escoja un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, estará asegurado en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año, usted puede cambiar los planes de cuidado administrado durante los 60 días de su período de inscripción abierta. Reingreso Si pierde su capacidad para estar en Medicaid y la recupera dentro de 60 días, será reasignado a Amerigroup. Hable con su encargado de caso para más información. MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP Para continuar satisfaciendo sus necesidades, Amerigroup también ofrece estos servicios: Una revisión de seguridad de su hogar y maneras para evitar caídas Educación de enfermedades sobre cómo manejar sus síntomas e identificar sus riesgos Educación sobre directivas anticipadas y final de la vida Revisión de la violencia doméstica y referidos a agencias comunitarias Su encargado de caso puede ayudarle con estos servicios. 17

23 Eventos comunitarios Amerigroup participa en eventos comunitarios y ferias de salud en su área. Los eventos ofrecen información sobre la salud en un entorno lleno de diversión. Cada evento es diferente. Es un gran momento para aprender algo nuevo y Amerigroup puede responder sus preguntas en el evento. Para averiguar cuándo es el próximo evento, llame a su encargado de caso a la línea gratuita al (TTY ), de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Recursos contra la violencia doméstica La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además es peligroso. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica puede tener un impacto sobre su familia y usted. Si piensa que es víctima de abuso, llame a su proveedor de cuidado primario (PCP) o al encargado de caso. Él o ella puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Para su seguridad: Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia. Vea la sección llamada Cuidado de emergencia para más información. Tenga un plan para ir a un lugar seguro (la casa de un amigo o pariente). Empaque un bolso pequeño; déselo a un amigo para que se lo guarde. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame gratuitamente a la línea directa de Violencia Doméstica Nacional al (TTY ). DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA Lo siguiente explica las leyes de Florida sobre directivas anticipadas o testamentos en vida. Según las leyes de Florida (ver la NOTA a continuación), todo adulto tiene derecho a tomar ciertas decisiones sobre su tratamiento médico. La ley permite que se cumplan sus derechos y deseos personales incluso si usted está demasiado enfermo para tomar usted mismo las decisiones. Usted tiene el derecho, bajo ciertas condiciones, de decidir si toma o rechaza el tratamiento médico. Esto incluye si se continúan los tratamientos médicos y otras medidas que continuarían su vida artificialmente. 18

24 Estos derechos pueden ser escritos por usted en un testamento en vida. Se incluyen sus deseos personales sobre un tratamiento que prolongue la vida en caso de problemas de salud médicos especiales y serios. También puede escoger a otra persona, o suplente, quien puede decidir por usted si usted no puede. Este suplente puede trabajar para usted por un corto período de tiempo. Él o ella no hará esto después de la duración de una enfermedad que amenaza o no amenaza su vida. Los límites para el poder del suplente de tomar decisiones por usted pueden ser compartidos. Tiene reclamos de incumplimiento sobre su directiva anticipada? Llame al Departamento de Asuntos de Ancianos de Florida al (TTY ). Para más información acerca de reglas sobre directivas anticipadas en Florida, estos sitios web pueden ser de ayuda: Los sitios de internet y la información y materiales en estos sitios no son de o manejados por Amerigroup. Amerigroup está listando estos enlaces para ayudarlo. Visitar estos sitios externos es a su propio riesgo. Su encargado de caso sabe sobre las directivas anticipadas. Los encargados de caso de Amerigroup han tenido una capacitación especial en directivas anticipadas. Él o ella puede conversar con usted sobre las opciones a su disposición. Testamento en vida Un testamento en vida le dice a sus proveedores y familia sus deseos si no hay esperanzas para su recuperación. El testamento en vida también se usa cuando no puede tomar sus propias decisiones. Por ejemplo, deberá usarse una máquina de respiración para mantenerlo vivo si usted estuviese en coma después de un accidente de carro? Poder notarial duradero para cuidado de la salud Un poder notarial duradero para cuidado de la salud es una declaración donde usted designa a otra persona para que tome decisiones médicas por usted en caso de que no pueda tomarlas usted mismo. Esta persona deberá ser alguien en quien usted confía para tomar decisiones de salud como lo haría usted. Generalmente es un pariente o un amigo cercano. 19

25 Es un testamento en vida mejor que un poder notarial duradero para cuidado de la salud? Son diferentes y se usan para diferentes cosas; ambos son buenos. Estos documentos ayudan a su familia y sus proveedores a tomar decisiones sobre su cuidado de salud cuando usted no puede. Puede usar una o ambas de estas formas para proveer el curso para su cuidado médico. Puede combinarlos en una sola declaración. Esto: Escogería la persona para tomar las decisiones médica por usted y Le diría a esa persona sus deseos si no existe la esperanza de su recuperación Puede cambiar de idea o cancelar sus declaraciones en cualquier momento. Los cambios deben ser escritos, firmados y con la fecha puesta. También puede hacer cambios al decirle a alguien sobre ellos. La única vez en que una directiva anticipada puede ser usada es cuando usted está mentalmente discapacitado o no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud. Una vez usted puede tomar decisiones nuevamente: La directiva anticipada ya no está en uso Estará en espera si está discapacitado nuevamente y no puede tomar decisiones NOTA: El fundamento legal para este derecho puede encontrarse en los Estatutos de Florida: Ley de procedimiento para prolongar la vida, Capítulo 765; Ley de suplente de cuidado de la salud, Capítulo 745; Sección de poder notarial duradero ; y Tutoría designada por la corte, Capítulo 744; y en la decisión de la Corte Suprema de Florida sobre el derecho constitucional de privacidad, Tutoría de Estelle Browning, Amerigroup no puede proveer asesoría legal. Si tiene alguna pregunta con respecto a esto, consulte a un asesor legal. INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS Tiene usted preguntas sobre sus beneficios o desea sugerir formas para mejorar sus servicios? Llame a su encargado de caso a la línea gratuita al (TTY ), de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro también puede ayudarlo. Llame a la línea gratuita al (TTY ), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Llame a la línea gratuita del Centro de llamadas del Statewide Consumer al si desea: Presentar un reclamo sobre un centro de cuidado de la salud Denunciar un fraude de Medicaid Obtener información sobre la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud o Solicitar un folleto 20

26 Abuso y negligencia El abuso y negligencia de ancianos puede denunciarse a la línea directa de Statewide Elder Abuse al ABUSE ( ). Fraude y abuso en Florida Medicaid Para denunciar una sospecha de fraude y/o abuso en Florida Medicaid, llame a la línea gratuita del Consumer Complaint Hotline al o complete un Formulario de reclamo de fraude y abuso de Medicaid, el cual está disponible en línea en Si denuncia una sospecha de fraude y la misma resulta en una multa, penalización o confiscación de propiedad de un doctor u otro proveedor de cuidado de la salud, usted puede ser elegible para un premio a través del Programa de Premios por Fraude del Fiscal General; llame a la línea gratuita o El premio puede ser de hasta 25 por ciento del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (Estatutos de Florida, Sección ). Puede hablar con la Oficina del Fiscal General acerca de mantener su identidad confidencial (privada) y protegida. Cómo informar sobre el uso indebido del programa Medicaid Conoce usted sobre alguien que esté haciendo uso indebido del programa Medicaid a través de fraude, abuso o pago excesivo? Para informar sobre proveedores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos de Medicaid, escriba o llame a Amerigroup: Corporate Investigations Department Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA (TTY ) Usted puede enviar por correo electrónico sospechas de fraude y abuso al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup. La dirección de correo electrónico es corpinvest@amerigroup.com. También puede informar sobre fraude y abuso en línea en En el mismo encontrará vínculos para fraude y abuso. Haga clic en estos vínculos para informar sobre un posible problema. La información que nos proporcione es enviada directamente al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a la dirección de correo electrónico mencionada anteriormente. Esta dirección de correo electrónico es revisada todos los días laborales. 21

27 RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES Usted tiene derecho a decirnos si no está contento con su cuidado o la cobertura de sus necesidades de cuidado de la salud. Estos se denominan reclamos, quejas y apelaciones. Un reclamo es cuando no está satisfecho sobre sus servicios o cuidado. Su encargado de caso trabajará con usted para corregir el problema dentro de un día laboral. Una queja es cuando usted no está satisfecho acerca de algo más que no sean sus beneficios. Una queja podría ser acerca de la conducta de un proveedor o acerca de información que usted debió recibir, pero no fue así. Una apelación es cuando usted siente que debería estar obteniendo un servicio cubierto y no es así, o ese servicio ha sido interrumpido. Si tiene alguna pregunta o duda sobre su cuidado o cobertura, llame a su encargado de caso a la línea gratuita (TTY ) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora local. Quejas Tengo una inquietud y deseo reportarla Amerigroup tiene un proceso para resolver reclamos y quejas. Si usted tiene una inquietud que sea fácil de resolver y pueda ser tramitada en un plazo de 24 horas, su encargado de caso puede ayudarle. Si su inquietud no puede ser tramitada en un plazo de 24 horas y debe ser revisada por nuestro coordinador de quejas, la misma será anotada y dirigida al coordinador de quejas. Cómo le informo mi inquietud a Amerigroup? Una queja o reclamo debe ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de un año después del evento. Para presentar una queja o reclamo, puede: 1. Llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ) 2. Escribirnos a: Grievance Coordinator Amerigroup Community Care 4200 W. Cypress St., Suite 1000 Tampa, FL

28 Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de queja. Esta persona puede ser: Un familiar Un amigo Su proveedor Un abogado Escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja y llene un formulario de Solicitud para designar un representante personal. Si no entiende por qué no pagamos por un servicio que usted desea, pídanos que le enviemos más información. Si necesita ayuda para presentar el reclamo, Amerigroup puede ayudarlo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Si desea hablar con el coordinador de quejas para dar más información, puede comunicarlo a Servicios al Miembro cuando presente el reclamo o incluirlo en su carta. Una vez que Amerigroup reciba su queja (oral o escrita), le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales, informándole la fecha en que recibimos la queja. Qué pasa después? El coordinador de quejas revisará su inquietud. Si se necesita más información o ha pedido hablar con el coordinador, el coordinador lo llamará. Si tiene más información que darnos, puede traérnosla en persona o enviarla por correo a: Grievance Coordinator Amerigroup Community Care 4200 W. Cypress St., Suite 1000 Tampa, FL Las inquietudes médicas son examinadas por personal médico. Amerigroup le informará la decisión de su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su queja. 23

29 Qué puedo hacer si no estoy satisfecho con la decisión? Tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado, debe hacerlo a más tardar en 90 días calendario desde la fecha en que recibió la notificación de que la cobertura de un servicio ha sido denegada, interrumpida, reducida o retrasada. Para pedir una audiencia imparcial del estado, escriba a: Office of Appeals Hearings 1317 Winewood Blvd. Bldg. 5, Room 255 Tallahassee, FL La Oficina de Audiencias Imparciales no es parte de Amerigroup. Ellos examinan las quejas de miembros de Medicaid que viven en Florida. Si se pone en contacto con la Oficina de Audiencias Imparciales, les daremos información sobre su caso, incluyendo la información que usted nos ha dado. Nota: Puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid sin finalizar el proceso de quejas y apelaciones de Amerigroup. Tiene derecho a pedir el recibir beneficios mientras la audiencia está pendiente llamando a Servicios al Miembro al (TTY ), de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. hasta las 7:00 p.m. hora del Este. Apelaciones Apelaciones médicas En ocasiones, es posible que Amerigroup no cubra el pago, parcial o total, del cuidado recomendado por su proveedor. En ese caso, usted (o su proveedor con su permiso por escrito) pueden apelar la decisión. Una apelación médica es cuando usted pide a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su proveedor y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en la carta en la que se le informa que no pagaríamos por un servicio. Amerigroup tampoco recriminará a usted o a su proveedor por ayudarlo a presentar una apelación o por presentar una apelación en su nombre. 24

30 Amerigroup dijo que no pagará por el cuidado que necesito. Qué puedo hacer sobre esto? Usted o alguien que le ayuda puede presentar una apelación. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Puede pedir una apelación acelerada (apurada), si usted o su proveedor piensan que necesita los servicios por una emergencia o enfermedad que amenaza su vida. Si la cobertura del servicio que usted pidió ha sido denegada, limitada, reducida, suspendida o terminada, debe pedir una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de la carta en que le dijimos que no pagaríamos por el servicio. Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de apelación. Esta persona puede ser: Un familiar Un amigo Su proveedor Un abogado Escriba el nombre de esta persona en el formulario de apelación y llene un formulario de Solicitud para designar un representante personal. Si no entiende por qué no pagamos por un servicio que usted desea, pídanos que le enviemos más información. Quiero pedir una apelación. Cómo lo hago? Una apelación puede ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibe la notificación de acción. A excepción del caso en que se necesita una decisión acelerada (apurada), una notificación oral debe ser seguida por una notificación por escrito en un plazo de 10 días calendario desde la notificación oral. La fecha de la notificación oral será la fecha en que recibimos la notificación. Hay dos formas de presentar una apelación: 1. Escríbanos y pida una apelación. Envíe su solicitud a: Medical Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box Virginia Beach, VA Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ) y pida la apelación. 25