Manual Para Miembros. Amerigroup Florida, Inc Florida Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care Program.

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1 Manual Para Miembros Amerigroup Florida, Inc. Florida Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care Program

2 Bienvenido a Amerigroup Nos complace traerle beneficios de cuidado de la salud. Como miembro de Amerigroup, usted está recibiendo ahora cuidado a largo plazo y beneficios y servicios de Medicaid. Los materiales de bienvenida para nuevos miembros están en este paquete Ya que ahora usted está recibiendo cuidado a largo plazo y beneficios y servicios de Medicaid de parte de Amerigroup, está recibiendo tanto un manual del miembro y directorio de proveedores de Medicaid, al igual que un manual del miembro y directorio de proveedores de cuidado a largo plazo. Estos materiales le dirán: Qué doctores son parte de nuestro grupo Cómo funciona Amerigroup Cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite Cuál cuidado a largo plazo y cuáles beneficios y servicios de Medicaid recibirá usted Cómo ponerse en contacto con nosotros Si tiene preguntas sobre cómo recibir cuidado a largo plazo y beneficios y servicios de Medicaid de parte de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ). Si a usted lo asignaron a Amerigroup y desea quedarse con nosotros, no tiene que hacer nada. Con base en su estado de inscripción, usted puede cambiar de plan de salud en cualquier momento o puede estar limitado en el cambio de plan de salud. Nos complace ayudar a miembros de la familia que son miembros de Amerigroup a que cada uno escoja un PCP distinto o el mismo PCP. Para obtener más información sobre inscripción y cancelación de inscripción, consulte la sección de inscripción de su manual del miembro o acceda en línea a Necesita hablar con una enfermera certificada? Llame a la línea gratuita de Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) al (TTY ). Quedamos a la espera de ayudarle. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. FL-MEM ENV2

3 Estimado(a) miembro: Bienvenido(a) a Amerigroup Community Care. Nos complace poder ayudar a traer beneficios de cuidado de la salud de calidad para usted. Este manual le dice cómo trabaja Amerigroup. También puede ayudarle a aprender sobre las formas para mantenerse sano y cómo obtener servicios de cuidado de la salud cuando los requiera. En unos días recibirá su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup y más información. Esta tarjeta le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. Cuando la reciba, revísela inmediatamente. Si algo no está correcto, llámenos. Lo arreglaremos y le enviaremos una nueva tarjeta inmediatamente. Para los miembros de Amerigroup, un número telefónico es todo lo que usted necesita para obtener ayuda e información importante. Llame a la línea gratuita al (TTY ) para obtener: Respuestas a preguntas sobre beneficios Pregunte a su equipo de manejo de caso Respuestas a preguntas médicas de día o de noche Pregunte por la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Un paquete de bienvenida Pregunte por Servicios al Miembro Actualización a su información personal Pregunte por Servicios al Miembro Su equipo de manejo de casos está disponible de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. También puede acceder en línea al para obtener más información. Quedamos a la espera de ayudarle. Atentamente, Rosy Cozad Directora Ejecutiva Amerigroup Amerigroup es una empresa para toda clase de personas. Acogemos a todas las personas en nuestros planes de salud. No basamos la afiliación en el estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al y pida la extensión O visite

4 PÁGINA DE FIRMA DEL MIEMBRO Firme a continuación. Devuelva esta página a su encargado de caso. Me fue entregado el manual del miembro dei programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care (SMMC LTC) de Amerigroup. Firma del miembro o representante autorizado Fecha de la firma

5 Manual del miembro de Amerigroup Programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care de Florida 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL (TTY ) Bienvenido(a) a Amerigroup! Este manual del miembro le ayudará a recibir cuidado médico, apoyo en el hogar y servicios comunitarios como miembro de Amerigroup. Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP...1 Su nuevo programa de cuidado a largo plazo...1 Consejos para nuevos miembros...1 Cómo obtener ayuda...2 Equipo de manejo de casos...2 Encargado de caso...2 Información de contacto importante...3 Cómo conseguir un intérprete...4 Su manual del miembro de Amerigroup...4 Su tarjeta de identificación...4 Si tiene cobertura de Medicare...6 BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP...6 Qué está cubierto por Amerigroup?...6 Su plan de cuidado...6 Segundas opiniones...7 Servicios basados en el hogar y la comunidad...7 SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP...7 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP...12 SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP...14 SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS...14 OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE...14 AUTORIZACIONES PREVIAS...15 Servicios que no requieren autorización previa...15 ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES...15

6 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD...16 Cuidado de la salud del comportamiento...16 Cuidado de emergencia...16 Emergencias después de horas laborales...16 Cuidado que no sea de emergencia fuera del área de servicio...16 Cuidado fuera de la red...17 Cuidado especial para miembros embarazadas...17 Al embarazarse...17 Después de tener a su bebé...17 ELEGIBILIDAD...17 INSCRIPCIÓN...18 Deseo inscribirme en Amerigroup. (Inscritos voluntarios)...18 Fui asignado a Amerigroup. (Inscritos obligatorios)...18 MEJORAS DE CALIDAD DE AMERIGROUP...18 DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA...19 INQUIETUDES, SUGERENCIAS Y RECLAMOS...21 Abuso y negligencia...22 Fraude y abuso en Florida Medicaid...22 RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES...23 Quejas...23 Apelaciones...25 Apelaciones médicas...25 Apelaciones de pago...29 OTRA INFORMACIÓN...31 Cuando tiene un cambio de estado...31 Cancelación de inscripción...31 Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada...32 Confidencialidad de los registros...32 Como hacer un plan de emergencia personal...32 Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer...33 Información adicional sobre Amerigroup...33 RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA...34 Sus derechos...34 Sus responsabilidades...36 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD...37

7 BIENVENIDO A AMERIGROUP Su nuevo programa de cuidado a largo plazo Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup Community Care. Amerigroup es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que lleva cuidado de la salud y cobertura del cuidado a largo plazo a nuestro miembros. Los miembros inscritos podrían ser: 1. Alguien que elije a Amerigroup o 2. Alguien asignado a Amerigroup a través de inscripción abierta Sin embargo, usted vino a Amerigroup, estamos complacidos de ayudarle a recibir el cuidado que necesita, cuando lo necesite. Deseamos ayudarle a vivir en su casa y comunidad, o asilo de ancianos al ofrecerle: Servicios comunitarios Cobertura de cuidado en el hogar Coberturas médicas Servicios de asilo de ancianos Amerigroup le ayudará a manejar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar con la ayuda de: Usted Su proveedor de cuidado primario (PCP) Su encargado de caso Su familia, cuidadores y amigos Su PCP manejará su cuidado cuando esté enfermo al obtener los análisis de laboratorio, radiografías, admisiones al hospital y cuidado de emergencia cuando lo requiera. Su encargado de caso manejará sus servicios médicos y de cuidado a largo plazo al considerar sus necesidades médicas y de cuidado en el hogar y brindarle los servicios que requiera. Consejos para nuevos miembros Como miembro nuevo, es importante que usted: 1. Examine su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup. Se asegure de que está correcta. 2. Lea todo este manual. 3. Mantenga este manual en un lugar seguro. 1

8 Cómo obtener ayuda Equipo de manejo de casos Amerigroup trabaja con United HomeCare para ofrecerle cuidado de manejo de casos. Usted tendrá un encargado de caso de United HomeCare si vive en: Su casa Un entorno de base comunitaria Tendrá un encargado de caso de Amerigroup si vive en: Un centro de enfermería Ambos equipos de manejo de caso trabajan juntos para ayudarlo. Su encargado de caso conversará con usted, su cuidador y su proveedor sobre los servicios que usted necesita. Su equipo de manejo de caso puede ayudarle con: Encontrar auxiliares de cuidado personal y amas de casa Coordinar con hospitales y agencias de salud en el hogar Obtener suministros y equipos médicos Encontrar centros de vida asistida y asilos de ancianos Obtener transporte para sus citas Hacer un plan de respaldo para posibles interrupciones en el servicio Encargado de caso Su encargado de caso trabajará con usted para elaborar un plan de cuidado basado en sus necesidades personales. Su plan de cuidado examinará sus: Necesidades de salud Entorno del hogar Apoyo de la familia y amigos Cuando cambian sus necesidades, su encargado de caso examinará qué ha cambiado y hará los cambios a su plan de cuidado. Cuándo llamar a su encargado de caso Llame a su encargado del caso cuando usted: Es admitido a un hospital Planifica mudarse Se va para un hospicio Tiene cambios en sus necesidades de cuidado de la salud 2

9 Su encargado de caso puede ayudarlo a: Coordinar todos los servicios en su plan de cuidado Asegurarse de que todavía puede usar sus beneficios Manejar su cuidado Un número telefónico es todo lo que usted necesita para obtener ayuda e información importante. Llame a la línea gratuita al (TTY ) para obtener: Respuestas a preguntas sobre beneficios Pregunte a su equipo de manejo de caso Respuestas a preguntas médicas de día o de noche Pregunte por la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Un paquete de bienvenida Pregunte por Servicios al Miembro Actualización a su información personal Pregunte por Servicios al Miembro Su equipo de manejo de casos está disponible de 8:30 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. También puede acceder en línea a para obtener más información. Información de contacto importante Servicios Información de contacto Emergencias hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Programa de Asistencia al Beneficiario de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) Buscador de Salud de Centros de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (AHCA) Centro de Recursos para Ancianos y Discapacitados para los condados Miami-Dade y Monroe Oficina de Medicaid de los condados Miami-Dade y Monroe Alliance for Aging para los condados Miami-Dade y Monroe DentaQuest (TTY ) El Centro de llamadas automatizado de información y para clientes ACCESS del Departamento de Niños y Familias (DCF) Departamento de Vida Asistida Económica para Personas Mayores de Florida elderaffairs.state.fl.us/faal Línea de ayuda para personas mayores

10 Servicios Información de contacto Información sobre inscripción y cancelación de inscripción eyequest (TTY ) Cómo conseguir un intérprete Necesita ayuda para entender sus materiales de miembro? Podemos ayudar con muchos idiomas. Llame a su equipo de manejo de caso si requiere los servicios de un intérprete. Todos los materiales de miembro también están disponibles en: Inglés Español Letras grandes Braille Cinta de audio No hay cargos para estos materiales. Necesita ayuda para conversar con su proveedor? Podemos proporcionar a alguien que puede ayudarle a conversar con su proveedor. No hay cargo para este servicio. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su chequeo. O puede decirle a su proveedor que necesita un intérprete antes de acudir a su chequeo. El proveedor también puede conseguirle un intérprete sin costo alguno para usted. Su manual del miembro de Amerigroup Este manual tiene información sobre cómo obtener: Cuidado médico Apoyo en el hogar Servicios comunitarios Ayuda adicional para el miembro Su manual del miembro también viene en: Una versión en letras grandes Una versión de audio Una versión Braille Su tarjeta de identificación Cada miembro de Medicaid recibirá una tarjeta de identificación (ID) de Medicaid. Esta tarjeta no es para servicios cubiertos por Amerigroup. Para más información sobre la tarjeta de Medicaid, llame a su oficina local de Medicaid. En los condados Miami-Dade y Monroe, llame a la línea gratuita al

11 Como miembro de Amerigroup, también recibirá una tarjeta de identificación. Lleve consigo esta tarjeta y su tarjeta de identificación de Medicaid y Medicare en todo momento. Su tarjeta de identificación de Amerigroup le indica a los proveedores y hospitales que: Usted es miembro de Amerigroup Cuándo se convirtió en miembro de Amerigroup Amerigroup pagará por sus beneficios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Long-Term Care Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Medicaid y Long-Term Care 5

12 Su tarjeta de identificación también lista muchos números telefónicos importantes incluyendo: Manejo de casos Servicios dentales Servicios al Miembro Servicios de la vista Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ). Le enviaremos una nueva. Si tiene cobertura de Medicare El programa Statewide Medicaid Managed Care Long-Term Care no es un programa de Medicare. Para ser miembro de este programa, usted necesita cumplir ciertos criterios: Clínicamente Financieramente Si usted está en el programa de Medicare de pago por servicios, recibirá servicios cubiertos por Medicare de: Proveedores Hospitales Otros proveedores que participan del programa Medicare Si usted es miembro de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare, obtendrá servicios de Medicare siguiendo las reglas de ese programa. Los miembros de Medicare obtienen cobertura de medicamentos recetados bajo el Beneficio de medicamentos recetados de Medicare (Parte D). BENEFICIOS DE CUIDADO A LARGO PLAZO DE AMERIGROUP Qué está cubierto por Amerigroup? Su plan de cuidado Los servicios de base comunitaria y del hogar son parte de su plan de cuidado. El equipo de manejo de caso elabora el plan de cuidado basado en: Una revisión Hablar con usted, su cuidador o su familia Información adicional Su plan de cuidado reúne los servicios en el entorno: Menos restrictivo Más apropiado y Económico 6

13 Usted está en libertad de escoger los proveedores que le gustaría ver de nuestro grupo de proveedores. Algunas veces, su encargado de caso puede eliminar ciertos proveedores de los que usted escoge puesto que esos proveedores pueden no tener lo que usted necesita. Algunas razones por la cual no podría escoger cierto proveedor podría ser debido a que él o ella no tiene la: Experiencia Licencias Disponibilidad apropiadas Su plan de cuidado tiene metas y servicios para satisfacer sus necesidades sociales y de salud. Para realizar el pago de los servicios cubiertos, Amerigroup debe autorizar (aprobar) los servicios. Usted seguirá teniendo servicios cubiertos de Medicare o Medicaid. Amerigroup pagará por los deducible y coseguro de Medicare siguiendo las reglas de Medicaid para los servicios cubiertos de cuidado a largo plazo. Amerigroup no es responsable por los servicios de cuidado que no son de largo plazo en este programa de cuidado a largo plazo. Muchos servicios de cuidado que no son a largo plazo son pagados a través del programa de Medicare o Medicaid. Segundas opiniones Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio del plan de cuidado. Llame a su encargado de caso para consultar sobre una segunda opinión. Los servicios de su plan de cuidado serán examinado nuevamente. No tiene costo para usted. Servicios basados en el hogar y la comunidad El pago de los siguientes servicios está cubierto por Amerigroup cuando se necesita para su salud y bienestar, no para el de su familia o cuidador. No hay costo compartido para los miembros. SERVICIOS CUBIERTOS Y LIMITACIONES DE AMERIGROUP Amerigroup paga por servicios que son: Necesarios por motivos médicos por el plan de cuidado del miembro No son duplicados de otro servicio del proveedor y sean: Individualizados, específicos, y el mismo como daños, síntomas o hallazgos confirmados de enfermedad o lesión bajo cuidado y no más de las necesidades del miembro No sean experimentales o investigativos 7

14 Reflexivos del nivel de servicios que pueden ser suministrados en forma segura y para los cuales no esté disponible un tratamiento que no sea igualmente eficaz y más conservador o menos costoso Suministrados en una forma que no sean principalmente para la conveniencia del miembro, del cuidador del miembro o el proveedor Incluso si su proveedor recetó, recomendó o aprobó cuidados, bienes o servicios médicos o aliados, eso no significa que esos cuidados, bienes o servicios sean necesarios por motivos médicos o un servicio cubierto. Su plan de cuidado listará los servicios que usted necesita para cumplir ciertas metas. También examinará sus necesidades de servicio de salud y servicio social. Usted y su encargado de caso escogerán estas metas personales. Amerigroup y también su encargado de caso deben aprobar los servicios cubiertos. Estos servicios serán parte de su plan de cuidado. Su encargado de caso también ayudará a crear un plan de respaldo para ayudar a asegurar que no tenga interrupciones en su servicios. Si usted cree que debe obtener más o diferentes servicios, llame a nuestro equipo de manejo de casos. Podemos tener otro miembro del equipo para que examine su plan de cuidado, sin costo para usted. 8

15 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de cuidado de acompañante para adultos Cuidado de la salud de adultos durante el día Servicios de cuidado asistido Servicios de vida asistida Servicios de cuidado de asistente Manejo del comportamiento Coordinación de cuidado/ manejo de caso LÍMITES DE COBERTURA Cuidado no médico, supervisión y socialización Ayuda o supervisión de tareas tales como preparación de comidas, lavandería y compras Eventos sociales y de salud en un programa en el día en un centro Las comidas están incluidas cuando el miembro está en el centro durante la hora de la comida Servicios tales como cuidado personal, ayuda en el hogar, supervisión de medicamentos y eventos sociales para ayudar al miembro en un centro de vida asistida No se incluyen los costos de alojamiento y comida como parte del centro de vida asistida; estos se basan en el ingreso del miembro; al miembro también se le puede pedir que pague una cantidad adicional para los servicios de vida asistida, según lo determinó el Departamento de Niños y Familias (DCF) de Florida Es posible que sea necesario que el miembro o familia del miembro pague costos adicionales si el costo del centro es mayor que la cantidad dada del miembro y la cantidad de pago del plan Servicios de 24 horas para miembros que viven en centros de vida asistida, hogares de atención familiar de adultos o centros de tratamiento residencial Cuidado práctico para satisfacer las necesidades de un miembro discapacitado físicamente y estable médicamente Los servicios de apoyo ayudan a reemplazar la ausencia, pérdida, reducción o daño de la función física o mental Proporciona servicios de cuidado de la salud del comportamiento para necesidades de salud mental o abuso de sustancias Ayuda al miembro para obtener servicios médicos, sociales y educativos Desarrolla un plan de cuidado personal Maneja, combina y supervisa continuamente los servicios Visita el hogar del miembro para conversar sobre sus necesidades 9

16 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de capacitación de cuidadores Servicios de adaptación para accesibilidad en el hogar Comidas entregadas en el hogar Servicios de tareas domésticas Servicios de hospicio Enfermería intermitente y especializada Equipos y suministros médicos Administración de medicamentos LÍMITES DE COBERTURA Ayuda a encontrar transporte Ayuda a mantener elegibilidad financiera Capacitación y orientación para cuidadores que dan ayuda gratuita, capacitación y compañía para el miembro Capacita a los cuidadores sobre los pasos del tratamiento y uso del equipo Cambios físicos al hogar del miembro que necesita su plan de cuidado Necesarios para ayudar a asegurar la salud, bienestar y seguridad, o que permitan al miembro tener una mayor libertad en el hogar y sin los que el miembro necesitaría estar en un asilo de ancianos Comidas entregadas en el hogar para miembros que necesitan ayuda para comprar o preparar comidas Suplementos nutritivos para miembros con una necesidad médica Ayuda en el hogar tal como la preparación de comidas y el cuidado de rutina del hogar Una ama de casa capacitada Incluye servicios domésticos y control de plagas Servicios de cuidados terminales ofrecidos a miembros que escogen un hospicio Visitas de salud en el hogar por una enfermera certificada o enfermera práctica autorizada Los servicios podrían incluir monitoreo del estado de salud Pañales, guantes desechables y otros suministros médicos consumibles Equipos médicos duraderos y no duraderos necesarios para las limitaciones funcionales El servicio incluye equipos médicos duraderos bajo el plan estatal Llame a su encargado de caso para obtener ayuda para usar este beneficio. Ayuda con la auto-administración de medicamentos Puede ser dada por un auxiliar o asistente de salud en el hogar 10

17 SERVICIOS CUBIERTOS Manejo de medicamentos Centro de enfermería Servicios de evaluación nutricional/reducción de riesgos Servicios de terapia ocupacional, física, respiratoria y del habla Cuidado personal LÍMITES DE COBERTURA Revisión de todos los medicamentos, artículos recetados y de venta libre Realizado por una enfermera autorizada Disponible para miembros que los requieren según estándares de necesidad por razones médicas El servicio es cubierto por la cantidad que no es cubierta por Medicare El DCF de Florida examina el monto de la responsabilidad del miembro para la contribución financiera hecha por el miembro Cuando es ubicado en un centro de enfermería los servicios de exención del cuidado a largo plazo de base comunitaria y del hogar ya no están disponibles para el miembro, excepto por el manejo de casos Revisión nutricional y ayuda dada a cuidadores y miembros Enseñar a los miembros cómo comprar y tomar decisiones sanas Terapia ocupacional: ayudar para devolver, mejorar o mantener el movimiento reducido con el plan para aumentar o mantener la habilidad del miembro para hacer tareas necesarias para vivir en forma segura en el hogar cuando es decidido mediante una revisión cuidadosa Terapia física: ayudar para devolver, mantener o mantener el movimiento reducido cuando es decidido mediante una revisión cuidadosa para ayudar a un miembro a vivir en forma segura en el hogar Terapia respiratoria: tratamiento de respiración o funciones pulmonares, supervisión y tratamiento relacionado con la disfunción pulmonar Terapia del habla: revisar y ayudar para evitar una disfunción motora oral cuando se decide mediante una revisión cuidadosa ayudar a un miembro a vivir en forma segura en el hogar Ayuda en el hogar para bañarse, vestirse, comer, higiene personal y otras actividades 11

18 SERVICIOS CUBIERTOS Sistemas personales de respuesta de emergencia (PERS) Servicios de cuidado de relevo Servicios de transporte médico para chequeos médicos LÍMITES DE COBERTURA Ayuda con tareas de limpieza ligera, hacer la cama y comidas (no incluye el costo de la comida) Dispositivo electrónico para miembros en alto riesgo de necesitar un asilo de ancianos para obtener ayuda durante una emergencia Para miembros que viven solos la mayor parte del día que de otra manera necesitarían más supervisión Dados a un miembro por un período de tiempo limitado cuando no hay disponible un cuidador o necesita alivio No reemplaza el cuidado dado por una enfermera certificada, una enfermera práctica autorizada o un terapeuta Debe darse en el hogar o lugar de residencia, centro de enfermería o centro de vida asistida Servicio de transporte que no es de emergencia incluye viajes hacia y desde servicios ofrecidos por Amerigroup SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Amerigroup también tiene servicios que solo pueden usar nuestros miembros de SMMC LTC. Le ofrecemos estos servicios para ayudarle a mantenerse saludable y agradecerle por ser miembro de Amerigroup. Estos servicios adicionales son llamados servicios ampliados. SERVICIOS AMPLIADOS LÍMITES DE COBERTURA DE AMERIGROUP Servicios de 24-hour Los miembros y cuidadores tienen acceso de línea Nurse HelpLine gratuita las 24 horas a enfermeras certificadas para Reservas de cama en centro de vida asistida Minutos de teléfono celular responder preguntas médicas Amerigroup hará un pago por reserva de cama por hasta 21 días para miembros en una centro de vida asistida u hogar de cuidado familiar para adultos de la red Hasta 250 minutos adicionales de por vida para miembros elegibles para el programa de teléfono celular de SafeLink* 12

19 SERVICIOS AMPLIADOS DE AMERIGROUP Servicios dentales Artículos de venta libre (OTC) Subsidio de transición Servicios de la vista LÍMITES DE COBERTURA Incisión y drenaje de absceso necesario por motivos médicos Exámenes diagnósticos que no sean de emergencia Serie completa de radiografías (un juego cada dos años) Limpieza dental (una cada seis meses) Instrucción sobre higiene oral apropiada (una cada seis meses) Extracciones simples que no sean de emergencia (cuatro por año) Extracciones quirúrgicas que no sean de emergencia (dos por año) Descuento de 25 por ciento de los cargos regulares por otros servicios dentales Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. $15 por mes para ciertos artículos de venta libre tales como: Ciertas vitaminas Analgésicos Medicamentos para alergias Hasta $2,500 por miembro para ayudar a pagar por el costo de mudarse a un centro diferente: Depósitos de garantía y servicios públicos Mobiliario para el hogar Costos de mudanza para miembros en un centro de enfermería financiado por Medicaid Un beneficio por miembro por vida Debe ser usado dentro de 365 días de la transición Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. Exámenes de los ojos necesarios por motivos médicos Un par de anteojos por año si son necesarios por motivos médicos Un par de marcos de anteojos necesarios por motivos médicos Una vez cada dos años Después de usar el beneficio de Medicaid de un par de marcos una vez cada dos años 13

20 SERVICIOS AMPLIADOS LÍMITES DE COBERTURA DE AMERIGROUP Un par de lentes de contacto por año si son necesarios por motivos médicos Pida ayuda a su encargado de caso con este servicio. *SafeLink Wireless es un servicio respaldado por Lifeline. Lifeline es un programa gubernamental de beneficios. Solo aquellas personas que califican pueden inscribirse en Lifeline. No puede ser transferido. Está limitado a uno por hogar. Tal vez deba mostrar prueba de ingresos o de que participa en el programa para inscribirse. SERVICIOS EXCLUIDOS POR AMERIGROUP Si Amerigroup decide no ofrecer, pagar, o dar cobertura para una asesoría o servicio de referido debido a una objeción en base a fundamentos morales o religiosos, Amerigroup tiene el deber de informarle la decisión de no ofrecer, pagar o dar cobertura de estos servicios en un plazo de 30 días antes del inicio de la política de no pagar por cualquier servicio basado en esta decisión. Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a su encargado de caso. SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS Algunos servicios están cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de Amerigroup. Si piensa que necesita estos servicios, llame a su encargado de caso. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor. Servicios médicos Los reclamos por servicios médicos cubiertos son pagados por Amerigroup hasta la cantidad: No cubierta por Medicare u Otro seguro y No pagados por Medicaid bajo las reglas de costo compartido de Medicare del programa de Medicaid OPCIÓN DE DIRECCIÓN DEL PARTICIPANTE El programa de Opción de dirección del participante (PDO) es una forma en la que el miembro de cuidado en el hogar podría obtener parte de los servicios que él o ella necesita de cuidado en el hogar. Ofrece muchas opciones y control sobre quien da cuidado en el hogar y cómo se da el cuidado al miembro. 14

21 Los servicios son: Servicios de cuidado de acompañante para adultos Cuidado de asistente Servicios de tareas domésticas Enfermería intermitente y especializada Servicios de cuidado personal Los miembros contratan personas que les den estos servicios. Su encargado de caso decidirá si este es el mejor programa para usted. AUTORIZACIONES PREVIAS Algunos servicios y beneficios de Amerigroup necesitan autorización (aprobación) previa. Su plan de cuidado tendrá todos los servicios que usted y su encargado de caso decidan y en su plan de cuidado se registrará una autorización. NOTA: Para la mayoría de los servicios, llame a su encargado de caso, no a su proveedor, para obtener autorización (aprobación) para los servicios. Por ejemplo, si necesita servicios de salud en el hogar o cuidados diurnos de adultos, llame a su encargado de caso para examinar sus necesidades y para aprobar los servicios. Servicios que no requieren autorización previa Estos servicios no necesitan aprobación previa: Servicios de emergencia Servicios de postestabilización Servicios de cuidado urgente Servicios dentales y de la vista (Llame a los números de línea gratuita que están en su tarjeta de identificación [ID] de Amerigroup para obtener ayuda con estos beneficios). ENTENDIENDO SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Su directorio de proveedores lista los proveedores que están en la red de Amerigroup. Su encargado de caso puede ayudarle a escoger proveedores y manejar su cuidado. También puede acceder en línea a para buscar proveedores en línea. Si necesita ayuda para escoger proveedores u obtener servicios, llame a su encargado de caso. Es usted miembro de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare? Si es así, siga las reglas de ese plan para servicios cubiertos por Medicare. 15

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