Ptosis palpebral neurogénica

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1 Rev Mex Oftalmol; Julio-Agosto 2002; 76(4): Ptosis palpebral neurogénica Dr. Alberto F. Ansart B, Dr. Manuel A. Garza, Dra. Gertrudis Bernal U, Dr. Guillermo Salcedo C* RESUMEN Objetivo: El propósito de este trabajo es el de conocer la ifrecuencia, describir las características clínicas y valorar el resultado de la corrección quirúrgica de los pacientes con ptosis palpebral neurogénica atendidos en el Servicio de Oculoplástica y Orbita del hospital. Método: Se estudiaron retrospectivamente todos los expedientes de pacientes con diagnóstico de ptosis palpebral neurogénica en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre del Resultados: Ingresaron 711 pacientes con diagnóstico de ptosis palpebral, el 8.44% presentaron ptosis neurogénica. Las etiologías más frecuentes fueron: parálisis post-traumática del III nervio craneal (30.95%), parálisis congénita del III nervio craneal (19.05%) y síndrome de Marcus-Gunn (16.67%). De los pacientes sometidos a corrección quirúrgica, en 66.67% se obtuvieron resultados postoperatorios buenos. Conclusiones: La ptosis palpebral neurogénica puede corregirse quirúrgicamente con buenos resultados, mediante un manejo conservador y un seguimiento muy cercano de los pacientes, previniendo posibles complicaciones asociadas al mal fenómeno de Bell característico de este tipo de ptosis palpebral. Palabras clave: Ptosis palpebral neurogénica, parálisis, fenómeno de Bell, tercer nervio craneal, síndrome de Marcus- Gunn. SUMMARY Purpose: The purpose of this investigation is to study the incidence, clinical presentation and to evaluate the surgical results of the patients with neurogenic blepharoptosis evaluated at the Department of Oculoplastic and Orbital Surgery. Methods: We retrospectively studied the clinical files of all the patients with the diagnosis of neurogenic blepharoptosis between January 1996 to December Results: 711 patients were admitted with the diagnosis of blepharoptosis, 8.44% presented neurogenic blepharoptosis. The most common etiologies were: post-traumatic third-nerve palsy (30.95%), congenital third-nerve palsy (19.05%) and Marcus-Gunn syndrome (16.67%) % of the surgically corrected patients had a good result. Conclusion: Neurogenic blepharoptosis can be surgically corrected with good results, following a conservative management with a close post-surgical follow-up, in order to prevent complications related with the absent Bell s phenomenon associated with this type of blepharoptosis. Key words: Neurogenic blepharoptosis, paralysis, Bell s phenomenon, third cranial nerve, Marcus-Gunn syndrome. INTRODUCCIÓN La ptosis palpebral se clasifica según su etiología en miogénica, aponeurótica, neurogénica, mecánica y traumática. 1,2 *Servicio de Oculoplástica y Orbita, Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, Asociación Para Evitar La Ceguera en México, I.A.P. Vicente García Torres, No. 46, Col. San Lucas, Coyoacán, 04030, México, D.F. afansart@yahoo.com) 136 La ptosis palpebral neurogénica puede deberse a diferentes trastornos que afecten la función del III nervio craneal o a las fibras nerviosas simpáticas y, a su vez, estos trastornos pueden presentarse de manera congénita o adquirida. 2,3 La disfunción del III nervio craneal se origina de lesiones específicas localizadas en distintos niveles del trayecto del mismo, 3 ya sea en su origen nuclear, así como a nivel fascicular, interpeduncular, en el seno cavernoso o a nivel de la órbita, por lo cual las manifestaciones del cuadro clí- Rev Mex Oftalmol

2 Ptosis palpebral neurogénica nico son variables y dependen de la localización anatómica de la lesión. Posterior a una lesión del III nervio y probablemente debido a procesos de reorganización sinápticos (regeneración aberrante), en ocasiones aparecen patrones variables de movimientos óculo-pálpebro-pupilares paradójicos (sincinesias), los cuales generalmente empiezan a manifestarse hacia las 8 o 10 semanas de iniciado el cuadro clínico, acompañándose de distintos grados de recuperación funcional. 3 Es recomendación general que antes de decidir corregir quirúrgicamente la ptosis palpebral secundaria a lesión del III nervio craneal, ya sea para corregir secuelas permanentes o con fines cosméticos, se debe esperar al menos 1 año para estar seguros de que se ha completado la recuperación (parcial o total) y que se ha estabilizado su evolución; así mismo, se debe corregir previamente la diplopía y la heterotropía quirúrgicamente o mediante el uso de prismas. 1,2,4 El síndrome de Horner es un ejemplo de ptosis neurogénica, por afección del sistema simpático, debido a lesiones que pueden localizarse a nivel central (tallo encefálico o médula cervical), preganglionar (tórax y cuello) o postganglionar (posterior al ganglio cervical superior). El diagnóstico topográfico dependerá de los síntomas y signos acompañantes en combinación con ciertas pruebas farmacológicas. 3 La corrección quirúrgica de la ptosis palpebral asociada a este síndrome estará indicada sólo cuando la etiología se encuentre bien identificada y apropiadamente tratada. 1 Entre otras causas de ptosis palpebral neurogénica se cuentan las anomalías congénitas de la inervación motora de los músculos extraoculares, como ocurre en el síndrome de retracción de Duane, la parálisis doble de los elevadores y el fenómeno mandíbulo-palpebral de Marcus-Gunn. 3 OBJETIVOS Los propósitos del presente estudio son conocer la frecuencia y describir las características clínicas de pacientes con ptosis palpebral neurogénica evaluados y tratados quirúrgicamente por el Servicio de Oculoplástica y Orbita de la APEC en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre del 2000, valorar el resultado de la corrección quirúrgica de los pacientes antes mencionados, conocer cuáles fueron las complicaciones postquirúrgicas y comparar nuestros resultados con los reportados en la literatura mundial. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo, observacional y longitudinal en el que se revisaron todos los expedientes de pacientes con diagnóstico de ptosis palpebral neurogénica evaluados e intervenidos quirúrgicamente por el servicio de Oculoplástica y Orbita del hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la APEC durante el período de tiempo comprendido entre enero de 1996 y diciembre del Se incluyeron todos los expedientes en los cuales estuvieran recabados completamente los datos de la exploración clínica oftalmológica y se excluyeron los expedientes de aquellos pacientes que presentaran otras causas concomitantes de ptosis palpebral o que hubieran sido previamente corregidos quirúrgicamente en alguna otra institución. Se recabaron las siguientes variables para su estudio y análisis: edad, sexo, diagnóstico etiológico, tiempo de evolución, lado afectado, apertura palpebral (medida en milímetros), función del elevador del párpado superior (medida en milímetros), características del fenómeno de Bell, grado de la ptosis palpebral clasificada como; 1 LEVE (de 2 mm o menos), MODERADA (de 3 a 4 mm) o SEVERA (mayor de 4 mm), calidad de la función del elevador del párpado superior clasificada como; 1 EXCELENTE (de 13 mm o mayor), BUENA (de 8 mm a 12 mm), MALA (de 4 mm a 7 mm) o NULA (de 3 mm o menor) y la presencia o no de fenómenos discinéticos. Además de estas variables, de los pacientes que fueron sometidos a corrección quirúrgica se registraron las siguientes: lado operado, técnica quirúrgica empleada, cantidad de elevación palpebral lograda postoperatoria (definida como la diferencia medida en milímetros entre la apertura palpebral postoperatoria y la preoperatoria) y la calidad del resultado quirúrgico (clasificada de manera arbitraria con base en la diferencia medida en milímetros entre la altura palpebral del lado operado y la del lado sano) como; BUE- NA (asimetría de 1 mm o menor), REGULAR (asimetría de 2 mm a 3 mm) o MALA (asimetría mayor de 3 mm) y por último las complicaciones postoperatorias. Se empleó estadística descriptiva para el análisis de las variables estudiadas. RESULTADOS Se revisaron un total de 60 expedientes de pacientes con diagnóstico de ptosis palpebral neurogénica, de los cuales 42 cumplieron con los criterios de inclusión. Desde enero de 1996 a diciembre del 2000, ingresaron al Servicio de Oculoplástica y Orbita un total de 711 pacientes con el diagnóstico de ptosis palpebral, de los cuales 60 pacientes (8.44%) presentaban ptosis palpebral neurogénica. En ese período de tiempo la frecuencia en el Servicio de Oculoplástica y Orbita de pacientes ingresados con ptosis palpebral neurogénica fue de 2 pacientes por cada 100 atendidos por primera vez. La edad de estos pacientes estuvo comprendida entre 1 y 82 años (media de años). Entre los 42 pacientes incluidos no se observó predominancia de géneros, siendo respectivamente 21 pacientes del sexo femenino y 21 pacientes del sexo masculino. Las etiologías más frecuentemente observadas fueron: pa- Julio-Agosto 2002; 76(4) 137

3 Ansart y cols. Cuadro 1. Ptosis palpebral neurogénica: etiología Etiología (n) (%) Parálisis III nervio post-traumática Parálisis III nervio congénita Parálisis III nervio de etiología desconocida Parálisis III nervio post-quirúrgica Parálisis III nervio post-herpética Parálisis III nervio asociado a síndrome de Weber Parálisis III nervio vasculogénica Parálisis III-IV-VI nervios (combinada) Síndrome de Marcus-Gunn rálisis post-traumática del III nervio en 13 pacientes (30.95%), parálisis congénita del III nervio en 8 pacientes (19.05%) y síndrome de Marcus-Gunn en 7 pacientes (16.67%). El resto de las etiologías observadas se resumen en el cuadro 1. El tiempo de evolución, desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de la primera consulta, varió en un rango de 1 mes a 28 años (media de 7.19 años), observándose con mayor frecuencia entre 1 mes y 5 años (64.3%). En la totalidad de los pacientes, la ptosis palpebral fue unilateral y se observó con mayor frecuencia afectando al párpado superior izquierdo (59.5%) que al párpado superior derecho (40.4%). La apertura palpebral medida varió en un rango de 0 a 8 mm (media de 3.45 mm), observándose en 34 pacientes (80.95%) ptosis palpebral de grado severo (gráfica 1). La función del elevador del párpado superior varió en un rango de 0 a 12 mm (media de 3.33 mm), siendo la calidad de la función del elevador nula en 59.52% de los casos (25 pacientes) y mala en 21.43% de los casos (9 pacientes) (gráfica 2). El fenómeno de Bell estaba ausente en 66.67% de los casos (28 pacientes), estaba presente pero era incompleto (la córnea no se ocultaba completamente bajo el párpado superior) en 21.43% de los casos (9 pacientes) y en 2 pacientes (4.76%) no se pudo determinar adecuadamente. Los fenómenos discinéticos se observaron al momento de la primera consulta en 11 pacientes (26.19%): 7 con síndrome de Marcus-Gunn, 2 con parálisis post-traumática 138 Gráfica 1. Ptosis palpebral neurogénica: grado de ptosis Gráfica 2. Ptosis palpebral neurogénica: función del elevador del III nervio, 1 con parálisis congénita del III nervio y 1 con parálisis del III nervio cuya etiología no se asentó en el expediente. En los otros 31 pacientes (73.81%) no se observaron. De un total de 42 pacientes sólo 12 (28,57%) fueron sometidos a corrección quirúrgica de la ptosis palpebral. De ellos, a 7 (58.33%) se les realizó la elevación del párpado superior mediante fijación al músculo frontal con fascia lata con técnica de Crawford, a 2 (16.67%) se les realizó fijación al músculo frontal empleando nylon como material para la fijación y a 3 (25%) se les realizó resección de la aponeurosis del elevador. De los 7 pacientes sometidos a fijación al músculo frontal con fascia lata, 1 presentaba parálisis del III nervio post-quirúrgica (posterior a resección de tumor orbitario), 2 presentaban parálisis del III nervio post-traumática y 4 presentaban parálisis congénita del III nervio. De los 2 pacientes sometidos a fijación al músculo frontal con nylon, 1 presentaba parálisis del III nervio post-quirúrgica (posterior a resección de adenoma hipofisiario) y el otro presentaba parálisis del III nervio cuya etiología no se asentó en el expediente. Todos los pacientes sometidos a fijación al músculo frontal, ya fuera con fascia lata o con nylon, tenían función del músculo elevador del párpado superior nula. Entre los 3 pacientes sometidos a resección de la aponeurosis del elevador del párpado superior, 2 presentaban síndrome de Marcus-Gunn con función del elevador del párpado superior mala y se les realizó resección máxima de la aponeurosis del elevador (fijación Rev Mex Oftalmol

4 Ptosis palpebral neurogénica Cuadro 2. Ptosis palpebral neurogénica: características clínicas y tipo de cirugía Diagnóstico Grado de ptosis Función elevador Bell Cirugía PIII post- Qx Severa Nula (-) FFFL PIII post- Tx Moderada Nula (-) FFFL PIII congénita Severa Nula Incompleto FFFL PIII congénita Severa Nula Incompleto FFFL PIII congénita Severa Nula (-) FFFL PIII congénita Severa Nula (-) FFFL PIII post- Tx Severa Nula (-) FFFL PIII etiolog? Severa Nula (-) FFNyl PIII post-qx Severa Nula (-) FFNyl PIII post- Tx Moderada Buena (-) ResecElevador Marcus-Gunn Moderada Mala (+) Fij Whitnall Marcus-Gunn Severa Mala (+) Fij Whitnall PIII = parálisis del tercer nervio craneal; post-qx = postquirúrgico; post- Tx = post-traumático; FFFL = fijación al frontal con fascia lata; FFNyl = fijación al frontal con nylon; ResecElevador = resección aponeurosis del elevador; Fij Whitnall = fijación al ligamento de Whitnall del tarso al ligamento de Whitnall) y 1 paciente presentaba parálisis del III nervio post-traumática con buena función del elevador del párpado superior, realizándosele resección de la aponeurosis del elevador con cálculo dinámico de la apertura palpebral deseada (cuadro 2). El resultado de la cantidad de elevación palpebral logrado con la cirugía se evaluó al primer y al sexto mes. Al primer mes la cantidad de elevación lograda en los 12 pacientes varió entre 2 mm y 5 mm (media de 3.83 mm) (gráfica 3). Sólo 9 pacientes tuvieron seguimiento al sexto mes y en ellos la cantidad de elevación palpebral obtenida se mantuvo en un rango de 1 a 5 mm (media de 3 mm) (gráfica 4). La calidad del resultado postoperatorio al primer mes fue buena en 8 pacientes (66.67%), regular en 2 (16.66%) y mala en 2 (16.66%). Las complicaciones observadas en la primera semana del postoperatorio fueron: lagoftalmos en 6 pacientes (50%), queratitis superficial por exposición leve a moderada en 3 pacientes (25%) e hipercorrección en 1 paciente (8.33%). De los 9 pacientes que tuvieron seguimiento a los 6 meses se observó lagoftalmos en 1 paciente (11%) y recurrencia de la ptosis palpebral en 3 pacientes (33.3%). Gráfica 3. Ptosis palpebral neurogénica: apertura palpebral al primer mes del postoperatorio Julio-Agosto 2002; 76(4) Gráfica 4. Ptosis palpebral neurogénica: apertura palpebral al primer y sexto mes del postoperatorio DISCUSIÓN De las diferentes causas de ptosis palpebral, la de etiología neurogénica es poco frecuente, presentándose en 8.44% de los pacientes con ptosis palpebral evaluados en el Servicio de Oculoplástica y Orbita de la APEC. En una revisión realizada anteriormente en nuestro servicio, las ptosis palpebrales de etiología neurogénica correspondieron con 4.4% del total de las ptosis palpebrales sometidas a corrección quirúrgica. 1 La mayoría se manifestaron como ptosis severas (80.95%), con función del elevador nula (59.52%) y fenómeno de Bell inadecuado (87.10%). Sin embargo, hay que hacer notar que en ciertos casos se observó ptosis con buena función del elevador, correspondiendo a 4 pacientes con síndrome de Marcus-Gunn, 2 pacientes con parálisis del III nervio post-traumática con buena recuperación de la función del elevador, 1 paciente con parálisis del III nervio secundaria a infección por herpes zoster la cual mejoró con 139

5 Ansart y cols. 140 tratamiento médico y 1 paciente con parálisis congénita del III nervio. Se propone que en el síndrome de Marcus-Gunn existe una inervación anómala hacia un músculo de características normales, lo que ha sido sustentado por estudios de microscopia de luz en pacientes con este síndrome, encontrándose en ellos abundantes fibras musculares estriadas de aspecto normal en el músculo elevador del párpado superior, 5 lo cual podría explicar la mejor función del elevador del párpado superior en estos pacientes comparada con otros tipos de ptosis neurogénica. Del total de 42 pacientes evaluados, 12 (28.57%) fueron sometidos a corrección quirúrgica, mientras que el resto, en su mayoría, no presentaban criterios para la corrección quirúrgica debido a la presencia de estrabismo paralítico y diplopía que requerían corrección previa o a que tenían un tiempo de evolución menor de un año. En otros casos, sí estaba indicada la corrección quirúrgica, pero suponemos que los pacientes no consintieron operarse, puesto que no regresaron a los controles sucesivos. De los 12 pacientes operados, 9 pacientes (75%) presentaban ptosis palpebral severa con función del elevador del párpado superior nula, en 10 pacientes (83.33%) el fenómeno de Bell era inadecuado. Se considera que el fenómeno de Bell es un factor primordial al planear la cantidad de elevación del párpado superior, ya que éste es un mecanismo de protección de la superficie ocular (córnea y conjuntiva) y, en su ausencia, se provocaría exposición ocular importante al elevar el párpado quirúrgicamente. 6,7 Por lo tanto, el objetivo de la cirugía es liberar el eje visual, sacrificando en cierta manera el aspecto estético, debido a que, finalmente, la apertura palpebral del lado operado no va a ser completamente simétrica a la del lado sano. En los 12 pacientes sometidos a corrección quirúrgica la cantidad de elevación palpebral obtenida varió de 2 mm a 5 mm (media de 3.83 mm), de modo tal que a mayor grado de ptosis palpebral mayor cantidad de elevación palpebral realizada. De los 12 pacientes sometidos a corrección quirúrgica, 9 presentaban parálisis del III nervio craneal con función del elevador nula, a quienes se les realizó fijación al músculo frontal. En 7 de ellos se empleó fascia lata como material para la fijación (mediante la técnica de Crawford) y en 2 se empleó nylon. Los 3 pacientes restantes fueron corregidos mediante resección de la aponeurosis del elevador:, uno de estos pacientes presentaba parálisis del III nervio con función del elevador buena y los otros dos pacientes presentaban síndrome de Marcus-Gunn con función del elevador mala. La calidad del resultado quirúrgico al primer mes de postoperatorio fue buena (asimetría de 1 mm o menor entre el lado operado y el lado sano) en 66.6% de los pacientes. Deenstra 8 reporta, en un análisis de 81 pacientes con ptosis palpebral severa corregidos mediante fijación al músculo frontal con fascia lata autóloga,, resultados buenos (asimetría menor de 0.5 mm) en 35% de los casos con ptosis palpebral unilateral, comparado con 75% de resultados buenos en los casos bilaterales. En nuestra revisión, la totalidad de los pacientes presentaban ptosis palpebral unilateral. Baik 9 reporta resultados buenos (definidos como ptosis residual menor de 2 mm) en 71% de 24 párpados con función del elevador pobre o nula, corregidos mediante la técnica de avanzamiento del músculo orbicular y del septum para la fijación del tarso. Holds 10 reporta lograr, mediante la técnica de fijación del tarso al ligamento de Whitnall combinada con resección de 4 a 5 mm de la porción superior del tarso, buenos resultados (asimetría menor de 1 mm) en 68% de 25 pacientes con ptosis palpebral severa con función del elevador pobre. En los casos operados en nuestro servicio la fijación del tarso al ligamento de Whitnall se realizó en los pacientes con función del elevador mala y en los pacientes con función del elevador nula se prefirió realizar la fijación al músculo frontal obteniéndose resultados muy similares. Hay que resaltar que las series reportadas por estos autores son de pacientes con ptosis palpebral con mala o nula función del elevador de etiologías diversas, en cambio la serie aquí reportada incluyó un solo tipo de ptosis palpebral (neurogénica). Las complicaciones más frecuentemente observadas durante la primera semana del postoperatorio fueron el lagoftalmos (60%) y la queratitis superficial por exposición (30%), la cual se pudo controlar adecuadamente mediante tratamiento con lubricantes, y a los 6 meses del postoperatorio ya no estaban presentes. Holds 10 reporta la presencia de queratitis por exposición en 100% de los pacientes de su serie, operados mediante fijación del tarso al ligamento de Whitnall. Carter 7 reporta la ocurrencia de queratitis superficial por exposición (en un porcentaje mucho menor que en lo observado en nuestra serie) en 15% de 61 ojos con ptosis palpebral con fenómeno de Bell inadecuado (de diversas etiologías aparte de la neurogénica) sometidos a fijación al frontal empleando bandas de silicón como material de suspensión. La recurrencia de la ptosis palpebral se presentó hacia los 6 meses del postoperatorio en 3 pacientes, siendo en 1 corregida mediante fijación al músculo frontal con fascia lata (14.29% de los 7 pacientes sometidos a este procedimiento) y en 2 pacientes corregida mediante fijación al músculo frontal con nylon (100% de los 2 pacientes sometidos a este procedimiento). Wagner 11 reporta recurrencia de la ptosis palpebral en 8.3% de 24 pacientes sometidos a fijación al frontal con fascia lata y en 28% de 49 pacientes sometidos a fijación al frontal con nylon. La diferencia observada en cuanto a la recurrencia en nuestra serie en comparación con la de Wagner probablemente esté influenciada por el menor número de casos operados y porque los pacientes incluidos en su serie presentaban ptosis congénitas miogénicas a diferencia de la nuestra, donde sólo se incluyeron ptosis neurogénicas. CONCLUSIONES En conclusión, los resultados obtenidos en este estudio nos permiten señalar que la ptosis palpebral de etiología Rev Mex Oftalmol

6 Ptosis palpebral neurogénica neurogénica puede manejarse quirúrgicamente con buenos resultados a pesar del riesgo que representa para la superficie ocular el inadecuado fenómeno de Bell (que es característico en este grupo de pacientes). Para ello es necesario seleccionar adecuadamente al paciente candidato a corrección quirúrgica, emplear una técnica adecuada para cada caso y ser conservadores en cuanto a la cantidad de elevación palpebral a obtenerse (lo suficiente para liberar el eje visual evitando al mismo tiempo una asimetría palpebral muy notoria entre ambos lados). De igual modo es prioritario informar de manera clara al paciente las ventajas funcionales que se pretenden lograr con el procedimiento y las limitantes en cuanto al resultado cosmético, y realizar un seguimiento postquirúrgico muy cercano para controlar las posibles complicaciones y evitar secuelas que puedan poner en riesgo la capacidad visual del paciente. REFERENCIAS 1. Salcedo-Casillas, G.; Salcedo-Guerrero, M.: Ptosis palpebral. Diagnóstico y tratamiento. México. McGraw- Hill Interamericana, Leone, C.R. Jr.; Shore, J.W.: The management of the ptosis patient: Part I. Ophthalmic Surg, 1985; 16: Glaser, J.S.; Bachynski, B.: Infranuclear disorders of eye movement. En: Glaser, J.S., ed. Neuro-ophthalmology. Philadelphia. J.B. Lippincott Co., p Epstein, G.A.: Neuromuscular ptosis syndromes. En: Hornblass, A.,ed. Oculoplastic, Orbital, and Reconstructive Surgery. Vol. 1. Eyelids. Baltimore. Williams & Wilkins, p Pratt, S.G.; Beyer, C.K.; Johnson, C.C.: The Marcus-Gunn phenomenon. A review of 71 cases. Ophthalmology, 1984; 91: Holck, D.E.E.; Dutton, J.J.; DeBacker, C.: Lower eyelid recession combined with ptosis surgery in patients with poor ocular motility. Ophthalmology, 1997; 104: Carter, S.R.; Meecham, W.J.; Seiff, S.R.: Silicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis. Indications and efficacy. Ophthalmology, 1996; 103: Deenstra, W.; Melis, P.; Kon, M.; Werker, P.: Correction of severe blepharoptosis. Ann Plast Surg, 1996; 36: Baik, B.S.; Lee, J.H.; Cho, B.C.: Severe blepharoptosis correction by orbicularis oculi muscle and orbital septum resection and advancement. Ann Plast Surg, 1998; 40: Holds, J.B.; McLeish, W.M.; Anderson, R.L.: Whitnall s sling with superior tarsectomy for the correction of severe unilateral blepharoptosis. Arch Ophthalmol, 1993; 111: Wagner, R.S.; Mauriello, J.A. Jr.; Nelson, L.B.; Calhoun, J.H.; Flanagan, J.C.; Harley, R.D.: Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: a comparison of suspensory materials. Ophthalmology, 1984; 91: Julio-Agosto 2002; 76(4) 141