"CARACTERÍSTICAS DE LA INCOMITANCIA HORIZONTAL EN PACIENTES CON ENDOTROPIA CONGÉNITA"

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Mario Alvarado Juárez
hace 7 años
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1 "CARACTERÍSTICAS DE LA INCOMITANCIA HORIZONTAL EN PACIENTES CON ENDOTROPIA CONGÉNITA" Por: Dr. Martín Gallegos Duarte (*) (*) Oftalmólogo adscrito al servicio de Estrabismo del Instituto queretano para la atención de las enfermedades Congénitas, I.A.P. Santiago de Querétaro, Qro. México Resumen. Este ensayo reporta la presencia de Incomitancia Horizontal tanto en su forma pasiva como activa en pacientes con endotropia congénita y que cooperan con la exploración del trayecto suave de versión horizontal. Se señala la importancia de la prueba de versión horizontal como herramienta clínica útil para clasificar y tratar mejor la endotropia congénita. Palabras clave: Endotropia congénita, Incomitancia horizontal, versión horizontal. Summary This study reports the horizontal un-concomitant prevalence in it's different forms: passive and active, in patients with congenital esotropia, that cooperate with the exploration of the horizontal version soft course, in a congenital disease institute. It is emphasize the horizontal version test as a good clinical tool to classify and treat the congenital esotropia. Key word: Congenital esotropia, horizontal un-concomitant, horizontal version. INTRODUCCION La endotropia afecta al 3% de la población mundial, de ahí la importancia de tratar de comprender mejor tanto su origen como sus posibles implicaciones etiopatogénicas y un modo de hacerlo es a través del registro gráfico de todas sus manifestaciones clínicas. En esta comunicación nos referiremos al estudio de la Incomitancia horizontal activa o IHA que se observa durante el recorrido que hacen los ojos cuando se explora detenidamente el trayecto de versión horizontal.(1) La diferencia de velocidad y distancia recorrida observada durante el estudio de los movimientos de versión tiene márgenes de tolerancia y límites entre lo normal y lo patológico, cuando se rebasan ciertos límites hablamos de "incomitancia" por ello es necesario contar con mediciones cada vez mas precisas, a fin de considerar cuales son sus límites así como conocer el origen de las fallas durante el trayecto de versión horizontal.(2) Consideramos que ha sido escasamente reconocido el valor de la incomitancia horizontal como parte del carácter funcional de una endotropia. La importancia de este hallazgo clínico no radica en su frecuencia, sino mas bien en las implicaciones

2 fisiopatológicas que conlleva el hecho de que esta observación clínica se presente o no durante nuestra exploración estrabológica de rutina.(3,4) MATERIAL Y MÉTODOS. Se revisaron retrospectivamente los últimos 250 expedientes de pacientes atendidos por primera vez en nuestro instituto y que fueron consignados con diagnóstico de endotropia, de estos se separaron aquellos clasificados como endotropia congénita, a fin de determinar el comportamiento del trayecto de versión horizontal constatado en la historia clínica estrabológica. A todos ellos se les realizó historia estrabológica, óptica y ortóptica en la que se incluye la maniobra de versión horizontal de levo a dextro versión y viceversa a una velocidad media de 10 /seg con un objeto de fijación de 0.5 mm de diámetro color blanco y opaco colocado a 50 cm del paciente.. La evidencia de alteración en al trayecto de versión fue identificada en el expediente con las siglas SIH (sin incomitancia horizontal), IHP (incomitancia horizontal pasiva), IHA (incomitancia horizontal activa) de acuerdo a la ausencia o presencia de este fenómeno. Para determinar la presencia de incomitancia horizontal se les realizó a todos ellos exploración estrabológica, optométrica, pediátrica y ortóptica completa y se señaló si existía o no incomitancia durante el trayecto de versión horizontal considerado a partir de las siguientes definiciones: SIH Endotropias cuyo trayecto de versión no presenta diferencias significativas de tiempo ni distancia. IHP Endotropias con restricción del movimiento de abducción propio de la endotropia congénita y considerado por nosotros como un factor mecánico. IHA Endotropias con un movimiento bifásico característico debido al retraso en el movimiento de acompañamiento del ojo con endotropia cuando se dirige de dentro hacia fuera. Algunos de estos pacientes señalados como IHA fueron filmados y se pudo corroborar el movimiento bifásico señalado arriba y que fueron motivo de una comunicación anterior (1) Se revisaron 65 expedientes en los que estuviera establecido el diagnóstico de endotropia congénita. En esta comunicación se correlacionó la presencia de nistagmo latente (NL) con cada grupo por ser para nosotros el elemento patognomónico de endotropia congénita. Criterios de Inclusión. Niños entre 2 y 8 años de edad afectados de endotropias congénitas y que tuvieran constatado en su expediente clínico que cooperaron al estudio del trayecto de versión horizontal. Se corroboró que todos ellos tuvieran señalados al menos un estigma congénito: Presencia de Nistagmo latente (NL), desviación vertical Disociada (DVD), incomitancia vertical y/o limitación a la abducción, aparte de la edad de aparición de la endotropia

3 que debía ser siempre menor a seis meses de vida extrauterina y que estuviera reportada en la historia clínica. Criterios de exclusión Pacientes con daño cerebral, con cataratas u otra afección oftalmológica distinta al estrabismo o con retraso psicomotor o que no cooperaran adecuadamente. Criterios de eliminación Se eliminaron también tanto los casos ya operados como aquellos que tuvieran expediente clínico incompleto. RESULTADOS El grupo SIH representado por 20 casos que corresponde al (30.7%) de la muestra en este grupo se encontraron 7 casos con evidencia de NL (40%) El grupo IHP fue constituido por 27 casos que corresponde al 41.5% de la muestra, 21 de ellos (77.7%) presentaron NL. El grupo IHA representado por 18 casos (27.6) y presentó 5 casos de NL (27.7%) DISCUSIÓN De acuerdo a la exploración de la incomitancia se pudo clasificar a la endotropia en sus diferentes familias y grupos (3). Esta clasificación permitió prever por ejemplo el tipo de cirugía que convenía realizarse, prefiriendo la realización de cirugía convencional, sea retroinserción más resección bien retroinserción de ambos músculos retos mediales para aquellos casos con IHP y el uso de miopexia tretroecuatorial (faden) en aquellos casos con IHA. En el presente estudio observamos que hay endotropias congénitas que no parecen presentar incomitancia en el trayecto de versión y cuando lo hacen, fue en forma tan sutil que pasó desapercibida para el explorador si se exploraba a simple vista, pero al mirar el registro de la videgrabación se pudo consttr que presentaban tres distintos comportamientos. De acuerdo a nuestro estudio cuatro de cada diez niños con endotropia congénita se presentaron de este modo, esto es, desapercibidos para el explorador en una exploración de rutina, sin embargo cuando la incomitancia horizontal se manifestó en la videograbación, lo cual sucedió en la mayoría de las veces, podían tener dos comportamientos distintos: Aquellas endotropias con IHP, o sea aquellas endotropias congénitas que presentan de alguna forma una incomitancia pasiva dada por la limitación real del movimiento de abducción del ojo que se dirige hacia fuera durante la exploración y esto es factible de evidenciar cuando el ojo va de dentro afuera, estos casos representan la mayor parte de

4 nuestros pacientes. Estos casos tienen un carácter mas bien motor y nuestra experiencia es que responden muy bien al manejo mecánico del problema. Se presentan también aquellas endotropias congénitas cuyo trayecto de versión mostró un movimiento bifásico y que vistas a la luz de una videofilmación presentan una secuencia "Q","R","S","L", del fenómeno de bola de billar o FEBB, descrito en una publicación previa y que se presenta en uno de cada cinco niños explorados por lo que bien valdría la pena señalar su existencia en la hoja de exploración como parte del estigma congénito. Como la forma de presentación de esta incomitancia horizontal activa es variable en tiempo y en distancia del recorrido, puede ser medida angularmente a través de videofilmación. Lo anterior permite un control uniforme de la acomodación al tener estandarizada la distancia, tamaño y la velocidad del objeto de fijación. Es sugestivo de inestabilidad motora las diferencias encontradas en cuanto a los tiempos y ángulos de desplazamiento cuando se presenta IHA. Nuestra experiencia es que los casos señalados como IHA tienen un carácter mas funcional que mecánico y merecen una atención muy especial en cuanto al manejo funcional de la ametropía y terapia ortóptica, el manejo motor es un poco mas difícil de predecir y la variabilidad angular está presente en la mitad de estos casos. CONCLUSION La incomitancia horizontal nos es útil junto con otros parámetros tales como simetría o asimetría del NL para clasificar mejor clínicamente una endotropia congénita. Hay poco escrito sobre el trayecto de versión horizontal y la incomitancia horizontal y esto contrasta con un sinnúmero de publicaciones concernientes a la incomitancia vertical por lo que la investigación de aquella es fundamental en nuestro instituto. La determinación de la presencia o ausencia de incomitancia horizontales es fácil de aplicar y se requiere un mínimo de equipo para hacerlo. La investigación de la incomitancia horizontal no sólo en las formas congénitas sino en todo paciente con endotropia debe ser investigado en forma mas amplia. BIBLIOGRAFIA 1) Gallegos-Duarte, M.: Fenómeno en bola de billar: descripción de un hallazgo clínico, Rev Mex Oftalmol; 1996; (70(5): ) Ashish M.M; Kushner, B.J.; Morton, G.V.; The angle of strabismus varies depending on the fixation target used. Am Orthopt, 1998 J 48: ) Gallegos-Duarte, M.: Maniobras exploratorias en la esotropia, EN: Actualidades del estrabismo latinoamericano. Consejo latinoamericano de Estrabismo, México (25-46)

5 4) Gallegos-Duarte,M. "Diagnóstico diferencial de las endotropias" XXI congreso mexicano de oftalmología, Monterrey N.L. México.

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