Cuestionario de historial familiar

Transcripción

1 Cuestionario de historial familiar Nombre (por favor, escriba su nombre completo aquí): Por favor, lea estas instrucciones antes de empezar el cuestionario de historial familiar. 1) Por favor, escriba los nombres de todos sus familiares, ya sea que hayan tenido cáncer o no. No proporcione información acerca de familiares adoptados, de crianza o políticos. 2) Si no se sabe la edad exacta, por favor calcule lo mejor que pueda: (por ejemplo, a principio de los 40, a finales de los 60) 3) Puede que tenga que hablar otros familiares para tener información más exacta sobre este cuestionario. Entendemos que a veces la información simplemente no está a su disponibilidad. Algunas de las preguntas que les puede hacer a sus familiares que tienen cáncer incluyen: Tipo específico del cáncer (por ejemplo, de seno, de los ovarios, etc.) Unilateral o bilateral (por ejemplo, el seno izquierdo o los dos senos) Segundo cáncer, para los familiares que desarrollaron un segundo cáncer, el segundo cáncer resultó del primer cáncer que se esparció o se sideró un nuevo cáncer separado. al momento del actual o edad y causa de muerte 4) Hay una página al final para dar el nombre de familiares adicionales. Por favor indique qué parentesco tienen usted los familiares cáncer. Si todavía no hay suficiente espacio, por favor escriba las respuestas a las preguntas en una hoja separada. 5) Si tiene alguna pregunta acerca de responder el cuestionario, por favor, comuníquese el Cancer Genetics Study al Puede devolver el cuestionario por correo en el sobre adjunto, por FAX al o enviárselo por correo a Bella Johnson a bella.johnson@hci.utah.edu. Comentarios adicionales (Si tiene comentarios adicionales después de llenar este formulario, por favor escríbalos aquí):

2 Usted, sus padres y sus abuelos Nombre y apellido Usted/Paciente o (Marque actual o edad al morir pólipo del cuantos y edad de cáncer? edad de (ejemplo, seno 56, colon 77) Número Tipo Problemas significativos médicos o causa de muerte El nombre de su mamá El nombre de su padre El padre de su mamá La mamá de su mamá El padre de su padre La mamá de su padre

3 Sus hijos: Si no tiene hijos, marque aquí:. Nombre y apellido* o actual o edad al morir pólipo del edad del cuántos y edad cáncer? (ejemplo, seno 56, del colon 77) Número Tipo significativos o causa de muerte *Si sus hijos tienen diferentes padres, por favor escriba el nombre de los padres en corchetes.

4 Sus hermanos y hermanas: Si no tiene hermanos ni hermanas, marque aquí. Nombre y apellido* actual o edad al morir pólipo del edad del cuántos y edad cáncer? (ejemplo, seno 56, del colon 77) Número Tipo significativos o causa de muerte *Si tiene medios hermanos, por favor indique en corchetes si el padre compartido es por la madre o el padre

5 Sus tías o tíos (de parte de su mamá): Si no tiene tías o tíos de parte de su mamá, marque aquí. Nombre y apellido o actual o edad al morir pólipo del edad del cuántos y edad del cáncer? (ejemplo, seno 56, colon 77) Número Tipo significativos o causa de muerte

6 Sus tías y tíos (de parte de su padre): Si no tiene tías o tíos de parte de su padre, marque aquí. Nombre y apellido Vivo actual o edad al morir pólipo del edad del cuántos y edad cáncer? (ejemplo, seno 56, del colon 77) Número Tipo significativos o causa de muerte

7 Familiares adicionales cáncer: Si no tiene familiares adicionales cáncer, marque aquí. Nombre y apellido Y parentesco usted (Ejemplo, hija de tía materna) o actual o edad al morir pólipo del edad del cuántos y la edad cáncer? (ejemplo, seno 56, colon del 77) Número Tipo significativos y causa de muerte

8