Distribución de la actividad, tipos de anestesia y recursos humanos en Cataluña en 2003

Transcripción

1 Distribución de la actividad, tipos de anestesia y recursos humanos en Cataluña en 23 Carmen Gomar a, Sergi Sabaté b, Víctor Mayoral c, Jaume Canet d, Amalia Alcón a y Luis Aliaga e a Hospital Clínic y Provincial. Barcelona. b Fundació Puigvert. Barcelona. c Hospital Universitari de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat. Barcelona. d Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. e Centre Mèdic Teknon. Barcelona. España. FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Describir la distribución temporal y los tipos de anestesia administrada en Cataluña en el año 23, así como los recursos humanos para su realización. PACIENTES Y MÉTODO: Para ello se utilizaron datos del estudio epidemiológico ANESCAT sobre anestesias recogidas en 14 días aleatorios del año 23 y de un cuestionario individual contestado por 765 anestesiólogos que trabajaban en Cataluña (España). RESULTADO: La actividad anestésica se repartió en un 78,4% para procedimientos quirúrgicos, en un 11,3% para obstetricia y en un 1,4% para técnicas y exploraciones. El 84,3% de todas las anestesias se realizó en quirófano y el 7,%, en las salas de partos. El 2,3% de toda la actividad fue urgente. El 71,2% de la actividad se realizó de las 8 a las 16 h y entre los días laborables fue menor los viernes. La duración mediana de la anestesia fue de 6 min. El tipo de anestesia más frecuente fue la regional (41,4%), y el bloqueo subaracnoideo fue el más utilizado. La densidad de anestesiólogos se estimó en 12,5 por 1. habitantes, con edad mediana (percentiles 1-9) de 45 (34-57) años; el 47,2% eran mujeres. El promedio de horas de trabajo en horario regular fue de 46 h semanales y además el 65% hacía guardias. El 77% del tiempo global de los anestesiólogos estuvo dedicado a la anestesia y el resto, a reanimación y dolor. CONCLUSIONES: La actividad anestésica urgente supone el 2% de toda la actividad y también el 2% de toda ésta se realiza para procedimientos no quirúrgicos. El uso de anestesia regional es muy elevado. La densidad de anestesiólogos es comparable con la del entorno europeo, con un porcentaje mayor de mujeres. Palabras clave: Actividad anestésica. Anestesia: técnicas, distribución temporal. Anestesiología: recursos humanos, práctica profesional. Cataluña (España). Distribution of Anesthesia Practice, Types of Anesthesia, and Human Resources in Catalonia, Spain, in 23 BACKGROUND AND OBJECTIVE: The aim of this arm of the ANESCAT 23 study was to describe the temporal distribution and types of anesthesia used in Catalonia, Spain, in 23, along with the associated human resources used. PATIENTS AND METHOD: Data were used from a survey of 23,136 anesthetic procedures collected on 14 randomly selected days in 23 and an individual questionnaire was completed by 765 anesthesiologists working in Catalonia. RESULTS: Anesthesia practice was divided into that associated with surgery (78.4%), obstetrics (11.3%), and other nonsurgical procedures (1.4%). Of all anesthetic procedures performed, 84.3% took place in operating theaters and 7.% in obstetric areas. Emergency procedures accounted for 2.3% of the total. Most procedures (71.2%) were undertaken within 8: and 16: h, and the lowest number of procedures performed on workdays took place on Fridays. The median duration of anesthesia was 6 minutes. The most common technique was regional anesthesia (41.4%), with spinal block being the most widely used. There were an estimated 12.5 anesthesiologists per 1, inhabitants, with a median (1th-9th percentile) age of 45 (34-57) years; women made up 47.2% of that group. The mean number of Correspondencia: Dra. C. Gomar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínic i Provincial. Villarroel, Barcelona. España. Correo electrónico: cgomars@ub.edu standard working hours was 46 hours per week and 65% of anesthesiologists also undertook on duty shifts. Anesthesiologists spent 77% of their time performing anesthesia and the remainder in postoperative recovery and critical care units and pain clinics. CONCLUSIONS: Emergency anesthesia represents 2% of the total workload and obstetrics and nonsurgical procedures another 2%. The use of regional anesthesia was very widespread. The population density of anesthesiologists is comparable to that of other European countries, but with a higher proportion of women. Key words: Anesthesia practice. Anesthesia: techniques, time distribution. Anesthesiology: health manpower, professional practice. Catalonia, Spain. La distribución de los actos anestésicos durante las horas del día y los días de la semana y en los diversos lugares de administración, así como su duración y los tipos de anestesias, es desconocida en España fuera del ámbito de cada hospital. Sin embargo, esta información es importante para el análisis de la distribución de los recursos humanos, para el consumo previsible de material y equipamiento y para orientar los programas de formación de los anestesiólogos. Tampoco existe ninguna base de datos oficial ni de las organizaciones profesionales que permita conocer el número de anestesiólogos y su perfil profesional. El objetivo de este artículo es describir la distribución temporal, la localización de la actividad anestésica global y los tipos de anestesia administrada en Cataluña en el año 23 mediante los datos del estudio epidemiológico ANESCAT, así como estimar el número de anestesiólogos en activo en ese mismo año y su actividad tanto cuantitativa como cualitativa y, por tanto, la cantidad de recursos humanos que se destinan a cada área de actividad de la anestesia en Cataluña. La distribución de la actividad anestésica en áreas específicas y especialidades quirúrgicas se analiza de forma más extensa en otros capítulos de esta monografía. Pacientes y método El método del estudio y de recogida de información en las encuestas se describe detalladamente en otro capítulo de esta monografía 1. Los datos sobre la actividad anestésica se obtuvieron del estudio epidemiológico ANESCAT sobre anestesias recogidas en 14 días aleatorios del año 23 (2 días de cada día de la semana). Los datos sobre el número de anestesiólogos y su perfil profesional se obtuvieron de un cuestionario individual anónimo contestado por 765 anestesiólogos que trabajaban en Cataluña. Para obtener el máximo número de respuestas posibles y, dada la falta de un listado de anestesiólogos, se enviaron los cuestionarios a cada responsable de servicio o centro del estudio ANES- CAT para que se asegurara de que todos los anestesiólogos que trabajaban en él lo recibieran y contestaran. Se remarcó que cada anestesiólogo sólo cumplimentara una vez el cuestionario, aunque trabajase en más de un centro. Este cuestionario incluyó datos demográficos (sexo y edad), horas semanales en promedio de actividad profesional, número de guardias que realizaban, número de centros en que trabajaban y dedicación a cada uno de ellos, y reparto del tiempo de actividad en las distintas áreas asistenciales y profesionales (quirófano, reanimación, tratamiento del dolor, consulta preoperatoria, gestión, docencia e investigación). Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):

2 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN Total Programada Urgente Total Programadas Urgencias Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Tiempo (horas) Fig. 1. Distribución del número de anestesias estimadas en los días de la semana. Fig. 2. Distribución de las anestesias estimadas a lo largo de las 24 h. Para la distribución de las anestesias en los distintos días de la semana y a lo largo de las 24 h se consideró el momento de su inicio. Se incluyeron como realizadas en un día determinado las anestesias que comenzaron desde las 8 h de la mañana de ese día hasta las 8 h del día siguiente. Para la distribución a lo largo del día se consideraron 3 franjas horarias de 8 h cada una: de 8 a 16 h; de 16 a 24 h, y de a 8 h. El número de anestesias y su duración proporcionan una medida de la magnitud de la actividad anestésica. Por duración se consideró el tiempo desde el inicio de la anestesia hasta la salida del paciente de quirófano, sala de partos o lugar donde se administró la anestesia; es decir, el tiempo en que precisó asistencia de un anestesiólogo. Al iniciarse antes y acabar después del procedimiento quirúrgico o diagnóstico, es en todos los casos superior al tiempo quirúrgico. Las anestesias se clasificaron en 4 tipos: general, regional, combinada general-regional y sedación/vigilancia. En las anestesias regionales se recogieron los siguientes tipos de bloqueos anestésicos: neuroaxiales, de plexo, regional intravenosa, bloqueos oftálmicos y bloqueos periféricos, así como los bloqueos combinados epidural-subaracnoideo. En anestesias combinadas general-regional se incluyeron las asociaciones de anestesia general con cualquier tipo de bloqueo nervioso. En el grupo de sedación/vigilancia sólo se incluyeron sedaciones aisladas y vigilancia monitorizada, pero no las que se asociaron a las anestesias clasificadas como regionales. El lugar de realización de la anestesia quedó recogido también en el cuestionario, que incluyó las siguientes ubicaciones: quirófano, unidades de recuperación postanestésica (URPA), cuidados críticos, sala de radiodiagnóstico, dispensarios o gabinetes, sala de partos, urgencias, sala de hospitalización, radioterapia y, finalmente, otras ubicaciones a especificar. El análisis de los resultados se realizó mediante análisis estadístico descriptivo. Para variables cuantitativas, los resultados se exponen en medianas y percentiles 1-9, y para variables cualitativas, en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). En los datos estimados se añade el intervalo de confianza del 95%. Resultados Del total de las anestesias recogidas en los 14 días de corte del estudio ANESCAT, fueron para procedimientos programados (de ellos, para procedimientos ambulatorios) y para procedimientos urgentes. Es decir, el 79,7% de las anestesias se realizó de forma programada y el 2,3%, urgente, lo que, extrapolado al número estimado de anestesias, supone anestesias programadas y urgentes. Las indicaciones de las anestesias se clasificaron en las realizadas para procedimientos quirúrgicos, procedimientos obstétricos y para técnicas-exploraciones que incluían procedimientos diagnósticos o terapéuticos no quirúrgicos ni obstétricos. El 78,4% de las anestesias ( recogidas, estimadas) se administraron para cirugía, el 11,3% para obstetricia (2.63 recogidas, estimadas) y el 1,4% para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos (2.396 recogidas, estimadas). Respecto al lugar donde se administraron las anestesias, de las recogidas y estimadas (que corresponden al 84,3% del total de las anestesias) se aplicaron en quirófano y anestesias estimadas (7%), en salas de partos. El resto de localizaciones fue muy disperso; destacan anestesias (5,2%) realizadas en consultas o dispensarios, (1,6%) en unidades de radiología y (1,1%) en URPA. Distribución en días de la semana y en franjas horarias En la figura 1 se representa la distribución de las anestesias por días de la semana. De lunes a viernes se realizó el 94,6% de toda la actividad anestésica, en sábado el 3,2% y en domingo el 2,2%. En lunes, miércoles y jueves la anestesia urgente supuso un 15% de la actividad del día, y en martes y viernes representó el 2,5% por realizarse en ambos menos actividad programada. Uno de los 2 martes incluidos en el estudio fue en el mes de agosto, por lo que la actividad programada en ese día fue inferior 1. En sábado y domingo la actividad urgente supuso el 69,6 y el 96,4%, respectivamente, de toda la actividad del día. En la figura 2 se representa la distribución en las 24 h de todas las anestesias y de las que fueron programadas o urgentes. El 71,2% de las anestesias se realizó de 8 a 16 h, mientras en la franja horaria de 16 a 24 h se efectuó el 25,1%. Este reparto de actividad entre mañana y tarde fue diferente entre los distintos tipos de centro. En los hospitales privados, de 16 a 24 h se realizó el 35,5% de la actividad, mientras que en los públicos fue alrededor del 19,4%. En estas 2 franjas horarias el número de anestesias urgentes fue similar, pero la diferencia de actividad total entre ellas hace que éstas supongan el 13,3% de 8 a 16 h y el 3,3% de 16 a 24 h. De a 8 h sólo se realizó el 3,7% de todas las anestesias, prácticamente todas urgentes, pero 2 Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):19-26

3 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN 23 este bajo porcentaje supone una estimación de anestesias al año realizadas por la noche. De lunes a viernes, las anestesias iniciadas en esta franja horaria nocturna supusieron menos del 1% de la actividad del día, pero en las noches de sábado a domingo y de domingo a lunes representaron el 4,6 y el 16,7%, respectivamente, de toda la actividad del día. Duración de la anestesia La mediana de duración de todas las anestesias fue de 6 min (percentiles 1-9, min, intervalo, min). La duración mediana de las anestesias programadas fue de 55 min (percentiles 1-9, 2-15 min; intervalo, 3-95 min). La anestesia para procedimientos urgentes, que incluyen la obstetricia, fue más larga, con una mediana de 9 min (percentiles 1-9, min; intervalo, 5-97 min). Las anestesias más cortas fueron las realizadas para exploraciones y técnicas no quirúrgicas, con una mediana de 25 min (percentiles 1-9, 1-6 min; intervalo, 5-39 min). La duración de la anestesia en los centros con formación de residentes fue más larga, con una mediana de 6 min (percentiles 1-9, min; intervalo, min), frente a los que no la tenían, con mediana de 5 min (percentiles 1-9, 2-13 min; intervalo, 3-95 min). Las anestesias realizadas de 16 a 24 h fueron más breves, pero con una amplia dispersión, con mediana de 45 min (percentiles 1-9, 16,5-155 min; intervalo, 3-95 min). Las anestesias que se realizaron por la noche fueron más prolongadas y con una menor dispersión; su mediana fue de 6 min (percentiles 1-9, min; intervalo, 1-495), reflejo de la ausencia de anestesias para exploraciones y cirugía mayor ambulatoria, así como de procedimientos electivos quirúrgicos complejos, que no se efectúan en horario nocturno. Las anestesias de mayor duración, que superaron la mediana de 6 min, fueron las realizadas para procedimientos quirúrgicos de cirugía cardíaca, neurocirugía, cirugía torácica, cirugía plástica y estética, y para la donación de órganos. Una estimación de pacientes (un 92,3% de las anestesias) ingresaron en una URPA. La estancia en la URPA tuvo una duración mediana de 67 min (percentiles 1-9, 5-14 min; intervalo, min); las estancias más cortas se dieron tras cirugía oftalmológica, con una mediana de 2 min, y las más largas, con valores de mediana superiores a 6 min, tras la cirugía ortopédica y traumatológica, cirugía torácica y urología y, globalmente, tras la cirugía urgente. Se observó una relación directamente proporcional entre la duración de las anestesias y la estancia en la URPA, pero esta relación no alcanzó significación estadística. Si se considera la suma de la duración de la anestesia y de la estancia en las URPA como el tiempo de ocupación de cuidados anestésicos en el área quirúrgica, este tiempo tuvo una mediana de 11 min (percentiles 1-9, min; intervalo, ). Fuera del área quirúrgica, las anestesias más breves fueron las realizadas en consultas-dispensarios, con una mediana de 2 min (percentiles 1-9, 1-45 min; intervalo, min), y las más largas en cardiología-hemodinámica, con una mediana de 12 min (percentiles 1-9, min; intervalo, min), y en sala de partos, con una mediana de 15 min (percentiles 1-9, 2-271; intervalo, min). La duración de la anestesia fue mayor en pacientes con peor estado de salud (fig. 3). En los pacientes con clase 4 o mayor de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la duración mediana fue de 75 min (percentiles 1-9, min; intervalo, min). En los pacientes con clases ASA 1, 2 y 3, la duración de la anestesia fue similar, aunque debe tenerse en cuenta que en el grupo ASA 1 está la mayoría de las pacientes obstétricas y de los pediátricos, que concentran ambos extremos de la duración, como se describe en otros capítulos de esta monografía 2,3. Las anestesias realizadas por la noche, de a 8 h, son más largas en todas las clases ASA, pero muy notablemente en las de 4 o superiores, lo que refleja que se trataba de emergencias muy graves y extracciones de órganos (fig. 3). Tipos de anestesia En la tabla 1 se describen los tipos de anestesia, su frecuencia absoluta y relativa, su duración y la edad y estado físico de los pacientes correspondientes. La anestesia regional fue la más frecuentemente realizada (41,4%), seguida de la general (33,5%) y la sedación/vigilancia (21,6%). TABLA 1 Tipos de anestesia administrada y su proporción relativa en la totalidad de las anestesias recogidas, así como su estimación anual N.º de N.º de anestesias Porcentaje Tipo de anestesia anestesias estimadas de las Duración (min) b Edad (años) b Clases ASA c recogidas en 23 anestesias a General (total) ,5 (32,9-34,1) 7 (2-195); (3-73);,8-96 1: 45 (43,9-46,1) 2: 29,1(28,1-3,1) 3: 19,3 (18,4-2,2) 4: 6,6 (6,-7,2) 5:,3 (-,1) Regional (total) ,4 (4,8-42) 65 (3-17); (27-79);, : 35,6 (34,6-36,6) Subaracnoidea ,7 (2,2-21,2) 2: 37,9 (36,9-38,9) Epidural ,8 (8,4-9,2) 3: 24,4 (23,5-25,3) Bloqueo oftálmico ,1 (5,8-6,4) 4: 2,1 (1,8-2,4) Combinada regional ,5 (3,3-3,7) 115 (35-262,5); (3-76);,8-91 1: 41,1 (37,7-44,5) + general 2: 3,1 (26,9-33,3) 3: 24,4 (21,4-27,4) 4: 4,4 (3,-5,8) Sedación/vigilancia ,6 (21,1-22,1) 3 (15-65); (26-8);,8-95 1: 36,1 (34,8-37,4) 2: 32,7 (31,4-34,) 3: 26,2 (25-27,4) 4: 5, (4,4-5,6) 5:,2 (,-,1) Para cada uno de los 4 tipos de anestesia se dan su duración y la edad mediana de aplicación, así como el porcentaje de aplicación en cada una de las clases ASA (clasificación de la American Society of Anesthesiologists). a Frecuencia relativa sobre el total de anestesias practicadas (porcentaje con su intervalo de confianza del 95%); b mediana (percentiles 1-9), e intervalo; c frecuencias relativas (porcentaje con su intervalo de confianza del 95%). Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):

4 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN Horas inicio. a 8.. a a 24. Duración anestesia (min) Duración anestesia (min) ASA ASA Fig. 3. Relación de la clase ASA (clasificación de la American Society of Anesthesiologists) con la duración de la anestesia y según las franjas horarias. De las anestesias regionales, las más frecuentes fueron los bloqueos neuroaxiales. El bloqueo subaracnoideo supuso un 46,7% de todas las anestesias regionales y un 2,4% de todas las anestesias recogidas, seguido del bloqueo epidural (un 22,8% de todas las anestesias regionales y un 9,9% de todas las anestesias), y ambos se utilizaron en proporción diferente en ambos sexos: en las mujeres se realizaron 7 veces más bloqueos epidurales que en el varón a causa de la analgesia obstétrica 2. De hecho, el 16,2% de todas las anestesias regionales tuvo lugar en las salas de partos, y el resto, al igual que las anestesias generales, se realizó prácticamente siempre en quirófano. A los bloqueos neuroaxiales siguieron en frecuencia los bloqueos oftálmicos, con una estimación de (un 13,9% de todas las anestesias regionales). La anestesia regional fue más utilizada para procedimientos urgentes, incluyendo la anestesia para especialidades quirúrgicas y para obstetricia. De hecho, el 53% de las anestesias de urgencias se realizó con anestesia regional. Debe tenerse en cuenta que el parto se consideró mayoritariamente un procedimiento urgente. Si se excluye la anestesia obstétrica y se consideran únicamente los procedimientos quirúrgicos urgentes, la anestesia regional se empleo en el 41% y la general en el 51,3% de los procedimientos. La cirugía de extremidades inferiores y superiores de distintas especialidades se efectuó con anestesia regional en el 88,5 y el 71% de los casos, respectivamente. La combinación de anestesia general y regional se utilizó en un 3,5% de todas las anestesias; el bloqueo combinado más frecuente fue el epidural (un 4,5% de todas las combinadas, una estimación de 8.5 anestesias anuales), que se utilizó principalmente en cirugía general y digestiva, cirugía ortopédica y traumatológica y urología, que concentraron más del 8% de su utilización, y en pacientes con una General Regional Sedación/vigilancia Combinada (regional + general) Anestesias (%) Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):19-26 < 1 1 a 4 5 a 9 1 a a 19 2 a a 29 3 a a 39 4 a 44 Edad (años) 45 a 49 5 a a 59 6 a a 69 7 a a 79 8 a a 9 9 Fig. 4. Distribución porcentual de los tipos de anestesia según la edad.

5 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN 23 edad inferior que en las otras técnicas mediana de 48 años (percentiles 1-9: 3-76; intervalo,,8-91 años). La anestesia combinada general-epidural fue la técnica de mayor duración del estudio mediana de 12 min (percentiles 1-9, 35-27; intervalo, 1-84 min). El grupo de técnicas de sedación/vigilancia se aplicó en 5.5 pacientes de la encuesta (estimación de ) y supuso el 21,6% de todas las anestesias. Un 94,3% de los casos se concentró en procedimientos programados y el 39,9% se aplicó en oftalmología, lo que explica que en un 81% de los casos se realizaran en quirófano. En la figura 4 se representa la distribución porcentual de los 4 tipos de anestesia según la edad. La anestesia regional presentó un pico de uso entre los 2 y los 39 años, que corresponde a la anestesia obstétrica, y a partir de los 45 años su utilización asciende progresivamente. A partir de los 6 años la utilización de anestesia general decae en favor de la anestesia regional y de las técnicas de sedación-vigilancia debido a la gran proporción de oftalmología, que tiene una gran incidencia en esta franja de edad. La anestesia combinada general-regional presenta un pico de uso en la edad pediátrica hasta los 14 años. La distribución de las técnicas anestésicas fue distinta según el estado físico ASA (fig. 5).En la clase ASA 1 predominó la anestesia general y se dio el mayor uso de la anestesia combinada; en la clase ASA 2 la anestesia regional fue más frecuente; en la clase ASA 4 el uso de la anestesia regional fue muy bajo, y en la clase ASA 5, inexistente. Las únicas diferencias en el uso de técnicas anestésicas entre centros con o sin formación de médicos internos residentes (MIR) se encontraron en algunos tipos de anestesia regional. En los centros con MIR, el bloqueo epidural fue más utilizado (el 32,5 frente a 18,5%), así como el peneano (el 1,3 y el,7%, respectivamente); en cambio, los bloqueos oftalmológicos y los periféricos de pie y mano aplicados por anestesiólogos fueron menos utilizados en los centros con MIR (el 8,8 frente al 16,3% y el,2 frente al,8%, respectivamente). Las técnicas combinadas general-regional fueron menos frecuentes en centros con formación MIR (el 2,9 frente al 4,6%). Recursos humanos y actividad profesional de los anestesiólogos Respondieron a la encuesta 765 anestesiólogos y 12 residentes; los datos de estos últimos no se han incluido en este capítulo. De 25 centros (el 19,1% de los centros participantes) no se recibieron los cuestionarios por parte del responsable de centro; se estimó que en ellos había 85 anestesiólogos más y, por tanto, el número estimado de anestesiólogos en Cataluña en el año 23 debía de ser de alrededor de 85. Los 765 anestesiólogos que contestaron tenían una edad mediana (percentiles 1-9) de 45 (34-57) años; el 47,2% eran mujeres y el 52,8%, varones. La edad de los varones fue significativamente mayor que la de las mujeres 46 (35-6) y 44 (34-55) años, respectivamente, aunque mayoritariamente se situaban en la década de los 4 en ambos grupos. En la figura 6 se muestra la distribución de las edades de los anestesiólogos varones y mujeres en intervalos de 5 años y se observa que más del 58,7% tenía entre 4 y 55 años. Las horas que trabajaban a la semana en horario regular fueron 42 (35,9-62) h. Aunque en los varones este valor fue significativamente mayor que en las mujeres 44 (35-66) y 4 (36-59), respectivamente, esta diferencia es poco relevante desde el punto de vista práctico. Además de las horas trabajadas en horario laboral regular, el 65,7% de los anestesiólogos hacía guardias de presencia física, y este grupo ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4-5 General Regional Sedación/vigilancia Combinada (regional + general) Fig. 5. Porcentajes de cada tipo de anestesia en las distintas clases ASA (clasificación de la American Society of Anesthesiologists) < 3 31 a a 4 41 a a 5 Edad (años) Varones Mujeres 51 a a 6 61 a 65 > 65 Fig. 6. Distribución de la edad de los anestesiólogos varones y mujeres en Cataluña, año 23. efectuaba un promedio de 4,1 guardias mensuales; 87 anestesiólogos (16,7%) hacían sólo guardias localizadas. Sólo 94 anestesiólogos (12,3%) manifestaron trabajar a jornada parcial y de ellos el 36,2% no hacía guardias. El 66,1% de los anestesiólogos sólo trabajaba en un centro y de ellos el 82,4% lo hacía en un hospital público y el 17,6% en un centro privado. El 33,9% de los anestesiólogos trabajaba en más de un centro y el 8,2% de ellos declaró que el centro al que dedicaban más horas era un hospital público. El 75,3% de las mujeres trabajaba en un solo centro, porcentaje que en el caso de los varones era del 58,4%. Como resumen del lugar de trabajo de los anestesiólogos, el 54,5% trabajaba sólo en la sanidad pública, el 11,6% sólo en la sanidad privada, el 27,2% en más de un centro, pero dedicaba más horas al hospital público, y el 6,7% trabajaba en más de un centro y dedicaba más tiempo al centro privado. En la figura 7 se representa la proporción de tiempo que el conjunto de los anestesiólogos declaró dedicar a las distintas áreas de la especialidad. La dedicación a valoración pre- Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):

6 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN 23 2,5,8 1,5 Anestesia quirúrgica 67,1 3,6 6, Obstetricia Fuera de quirófano Reanimación Preoperatorio Dolor Docencia Investigación Gestión Fig. 7. Porcentajes de dedicación de los anestesiólogos a las distintas áreas de la especialidad. anestésica en consulta externa representó el 6% sobre el total; 364 anestesiólogos (47,6%) realizaban esta tarea dentro de su horario, 59 de ellos (7,7%) dedicaban el 2% o más de su tiempo a ella, y el resto, un tiempo inferior. Respecto a la dedicación al tratamiento al dolor crónico, 138 anestesiólogos (18%) le dedicaban parte de su tiempo y 4 de ellos (5,2%) dedicaban más del 2% de su tiempo. Respecto a la dedicación a reanimación y cuidados críticos, el 37,7% (285) compartía esta actividad con la anestesia y 77 (1,1%) le dedicaban más del 2% de su tiempo. La analgesia-anestesia obstétrica, que supuso el 7% de todo el tiempo de dedicación global del conjunto de anestesiólogos, fue llevada a cabo por 283 anestesiólogos, 87 (11,4%) de los cuales le dedicaban el 2% o más de su tiempo. Cuando se analizan los perfiles de dedicación de los 765 anestesiólogos que respondieron a la encuesta, se observa que 141 (18,4%) se dedicaban únicamente a quirófano y consulta externa, 121 (15,8%) compartían quirófano únicamente con reanimación-cuidados críticos, 174 (22,7%) compartían quirófano, reanimación-cuidados críticos y consulta externa y, por fin, el 2,5% compartía todas las áreas asistenciales anteriores. Respecto a actividades no asistenciales, 153 anestesiólogos (2%) realizaban tareas docentes, 66 (8,6%) tenían actividad de investigación y 94 (12,3%) realizaban tareas de gestión. Entre anestesiólogos varones y mujeres, las únicas diferencias estadísticamente significativas encontradas respecto a la dedicación por áreas fueron un tiempo 2 veces mayor de dedicación de los varones a la gestión y 1,4 veces mayor a la obstetricia. 6,5 4,4 7,5 Discusión Los datos sobre la actividad anestésica, su distribución temporal y el tipo de anestesia administrada que se presentan en este capítulo a partir del estudio ANESCAT sobre las anestesias en Cataluña en el año 23 son los únicos disponibles en España de ámbito estatal o autonómico. Se dispone de información de este tipo en países vecinos con estructura sanitaria semejante, como Francia 4,5 e Italia 6, pero es de los años 1996 y 1999, respectivamente; por tanto, nuestro estudio constituye la información más actualizada. En estos tiempos críticos de desequilibrio entre la demanda creciente de médicos en general y de especialistas en varias áreas de la medicina 7-1, los cambios que eran previsibles pero no se han previsto, los que son imposibles de prever y el tiempo que se tarda en formar especialistas para adaptarse a las demandas hacen especialmente interesante una información como la que presentamos. El objetivo de este estudio es descriptivo, pero los datos obtenidos permiten una valoración de la actividad anestésica que puede ser útil para la organización de los recursos humanos y materiales, así como para la definición de competencias del especialista de anestesiología en la práctica de la anestesia actual. Para medir la actividad anestésica deben considerarse el número y la duración de los procedimientos, pero también su peso en términos de complejidad por el estado del paciente, por el tipo de procedimiento y por su organización en el tiempo y en el espacio físico del hospital. La duración más frecuente de las anestesias en este estudio, con mediana de 6 min, es igual a la encontrada en Francia en , y si se suma el tiempo de la recuperación postanestésica, debe considerarse que la ocupación de recursos del área quirúrgica por cada anestesia es de 11 min. Estos tiempos son más largos en las anestesias urgentes, que suponen aproximadamente el 2% de toda la actividad, y también en los pacientes con peor estado físico; estos 2 aspectos, la urgencia y la gravedad, son factores que aumentan el peso de la actividad y que hay que añadir a la medida por su duración. La duración de la anestesia es mayor por la noche y en los pacientes con peor estado físico, y en ellos aún más larga en horario nocturno. Por ello, aunque el porcentaje de anestesias en la franja horaria de noche es el 3,7% del total, su peso relativo es muy superior. En nuestro estudio casi el 8% de la actividad anestésica se realizó para cirugía y el 11,3% para obstetricia, porcentajes que superan el 71 y el 9%, respectivamente, encontrados en Francia en ,5. En el caso de la obstetricia, la diferencia refleja el incremento de la aplicación de analgesia obstétrica en nuestro medio, pero en el caso de la cirugía se debe más a la diferente clasificación de algunos procedimientos entre el estudio francés y el estudio ANESCAT, y a que el mayor número de anestesias para exploraciones en ese país implicó una disminución del peso relativo de las anestesias para cirugía. Aunque el 91,3% de las anestesias se realizó en quirófano y salas de partos, destaca el considerable número de anestesias que se administró en URPA y en lugares definidos como consulta-dispensario. Éstas superan en mucho a las aplicadas en áreas específicas como radiología y se aproximan a las realizadas en salas de partos, lo que refleja la ubicuidad de la administración de anestesia en la asistencia hospitalaria moderna. La anestesia para procedimientos realizados en consultorios (office based anaesthesia) alcanza actualmente en EE.UU. el 25% de la actividad anestésica 11 y supone una estratificación adicional a la que ya realizó la cirugía mayor ambulatoria para liberar quirófanos complejos de procedimientos poco complejos, pero obliga a que los 24 Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):19-26

7 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN 23 servicios de anestesiología consideren en su organización de personal y de equipamiento un despliegue más allá de las áreas de complejidad del hospital 12. La actividad en lunes, miércoles y jueves fue muy semejante. El hecho de que uno de los 2 martes recogidos en la encuesta fuera en período vacacional influyó en que en ese día de la semana la actividad que hemos estimado fuera menor, y puede asumirse que la actividad de lunes a jueves es similar, mientras que disminuye el viernes. La actividad de sábado y domingo fue fundamentalmente urgente; de ahí su magnitud mucho menor. El reparto de la actividad diaria en 3 franjas horarias de 8 h nos pareció que se aproximaba más a la forma de distribución de los turnos de trabajo en los hospitales de nuestro entorno, especialmente para la franja de 8 a 16 h; la franja de 16 a 24 h engloba un horario laboral hasta las 22 h, y en la última parte probablemente refleja la actividad exclusivamente de urgencias. Por otro lado, al considerar para la distribución de las anestesias sólo la hora de inicio, estos resultados no pueden equipararse exactamente a la curva de actividad y ocupación de los anestesiólogos. La duración según la franja horaria de inicio, junto con el número de anestesias iniciadas en ella, reflejaría mejor la distribución de la actividad, pero por motivos prácticos y de claridad se ha renunciado a presentar aquí este análisis. En horario de tarde, de 16 a 24 h, se realiza algo más de la tercera parte de la actividad anestésica programada. Dado que la actividad analizada representa la totalidad de la anestesia en la sanidad pública y privada, es evidente que existe la posibilidad de incremento de la actividad quirúrgica por las tardes con los recursos materiales disponibles, sobre todo en los hospitales públicos. Respecto a los tipos de anestesia utilizados, el dato más relevante es el alto porcentaje de anestesia regional, que representa un 41,4% de todas las anestesias, considerablemente superior al uso de anestesia general, que fue del 33,5%. Este elevado uso de anestesia regional es el más alto publicado en la bibliografía y denota una evolución que ya se detectó en la encuesta francesa 13,14 y en EE.UU. 15. En Francia, en 1996, el empleo de anestesia regional alcanzó el 23%, mientras que en 198 había sido del 4% 13,14. En los departamentos norteamericanos con programas de formación en anestesia, el uso de anestesia regional fue del 21,3, el 29,8 y el 3,32% en las revisiones sucesivas hechas en los años 198, 199 y 2, respectivamente 15. En Italia, una revisión de hospitales públicos detectó en el año 1999 el empleo de técnicas regionales en el 24% de las anestesias. En cualquier caso, el porcentaje de anestesia regional demostrado en Cataluña en el año 23 en este estudio es muy llamativo y supone casi el doble del encontrado en 1996 en Francia con sólo 7 años de diferencia entre ambos estudios. Esta información debería inducir a un análisis organizativo que incluyese la estructura física de las áreas quirúrgicas, con áreas apropiadas y recursos humanos suficientes para la realización de los bloqueos regionales, que quizá supondrían un mejor aprovechamiento de los quirófanos 16. El bloqueo subaracnoideo en este estudio constituyó el 46,6% de todas las anestesias regionales, más del doble del uso de bloqueo epidural, cuya utilización se concentró en obstetricia. Estos datos son diferentes de los encontrados en el estudio francés, en el que el bloqueo subaracnoideo y el epidural se utilizaban en igual proporción (28%). Si además se tiene en cuenta que en los pacientes con mal estado físico la anestesia regional fue menos utilizada, se concluye que el bloqueo subaracnoideo es actualmente una técnica anestésica frecuente para cirugía en pacientes sanos y más jóvenes, sin duda gracias al desarrollo de agujas de punta poco traumática y de anestésicos locales apropiados. Los bloqueos de plexo y los oftalmológicos han supuesto una gran parte de la actividad anestésica en este estudio, en el que se han recogido sólo los bloqueos realizados por anestesiólogos, no los realizados por los cirujanos, que en su mayoría están incluidos en el grupo de sedaciones-vigilancia. Las técnicas de sedación-vigilancia alcanzaron un 21,6% de la actividad de los anestesiólogos y éste es otro punto en el que es necesario un análisis organizativo. Por último, la influencia de la existencia de formación de residentes de anestesiología en la actividad anestésica debe analizarse teniendo en cuenta que también esos centros tienen formación de cirujanos. Así, haber encontrado una mayor duración de las anestesias en estos centros y un menor porcentaje de bloqueos oftalmológicos y periféricos de manos y pies realizados por los anestesiólogos consideramos que guarda relación con la existencia de residentes de especialidades quirúrgicas, que también aprenden a realizarlos. Sin embargo, el hecho de que se aplicaran más bloqueos epidurales y pediátricos en los hospitales docentes podría estar más relacionado con la formación específica de los MIR de anestesiología. Los datos del estudio ANESCAT únicamente se dirigieron a evaluar la actividad anestésica clínica, la parte más importante de la actividad de los anestesiólogos, pero a ésta hay que añadir la actividad asistencial en unidades de reanimación o críticos y en el tratamiento del dolor crónico, las 3 áreas de competencia de la especialidad; además, está la dedicación a las tareas no asistenciales esenciales en la actividad profesional: docencia, investigación y gestión. Por ello se creyó oportuno realizar una encuesta para obtener datos demográficos, de perfil profesional y dedicación de los anestesiólogos que trabajaban en Cataluña en el mismo año 23 en que se llevó a cabo el estudio ANESCAT. Las encuestas sobre actividad profesional tienen dificultades metodológicas para su realización, pues deben asegurar la suficiente confidencialidad y la detección de la población real, evitar la duplicación de respuestas y detectar quién no responde al cuestionario 9. En nuestro caso, al utilizar la vía del responsable de cada centro para el estudio ANESCAT y participar en él la totalidad de los centros con cirugía de Cataluña, gran parte de estos problemas quedaron solventados. Por ello creemos que la cifra estimada de 85 anestesiólogos es ajustada a la realidad. Tomando la población catalana de 23 según el censo oficial para ese año, que daba 6,7 millones de habitantes 17, la densidad de anestesiólogos era de 12,6 por 1. habitantes. Esta densidad es inferior a la determinada en Francia en los años 1989 y , pero se aproxima a la media europea 7 y es superior a la que España presentaba en el año Por tanto, aunque en todo el mundo existe un déficit de anestesiólogos, que también se puso de manifiesto en el año 21 en Cataluña 8, en el año 23 la situación en esta comunidad autónoma no es diferente de la del resto de Europa. Más del 5% de los anestesiólogos se sitúa en la franja de edad de los 4 a los 55 años, tanto varones como mujeres. El número de anestesiólogos en ejercicio que superan los 6 años y que, por tanto, previsiblemente se jubilarán a lo largo de los próximos 5 años es de 6; considerando que contestaron la encuesta 12 residentes (aunque no se han incluido sus datos en este artículo) y que hay unos 2 que están haciendo la especialidad en Cataluña, la entrada de anestesiólogos compensaría las jubilaciones de los próximos 5 años, siempre que estos últimos continúen trabajando en Cataluña. Sin embargo, en un período de 1 a 15 años, y debido a la pirámide de edad descrita, se producirán más jubilaciones que entradas de especialistas y las repercusio- Med Clin (Barc). 26;126(Supl 2):

8 GOMAR C ET AL. DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD, TIPOS DE ANESTESIA Y RECURSOS HUMANOS EN CATALUÑA EN 23 nes que este hecho tenga dependerán de la organización de la especialidad y de la evolución de la actividad en ese tiempo. Definir si esta previsión será o no suficiente para la actividad anestésica demandada precisa otro tipo de análisis que tenga en cuenta la situación de déficit actual, el crecimiento de la población general y sus necesidades anestésicas y la intensidad de dedicación laboral que los nuevos anestesiólogos decidan tener. En cualquier caso, con los datos actuales se prevé una crisis de falta de anestesiólogos en un plazo de 1 años. La proporción de varones y mujeres está más igualada que en otros países de los que se dispone de información 7,9,19. Los anestesiólogos trabajan un promedio de 46 h a la semana en jornada normal. El 65% hace guardias, con un promedio de una guardia a la semana, y si se suman estas horas a las 46 h de jornada normal se estiman unas 63 h de trabajo a la semana. Estos datos son muy semejantes para ambos sexos y, por tanto, la feminización de la profesión no parece cambiar el perfil global de los anestesiólogos, aunque esta apreciación debe interpretarse con cautela. Esta encuesta no ha pretendido hacer un análisis de futuro y, por tanto, de previsión de la demografía de la especialidad, pero en la encuesta francesa el 14% de las mujeres abandonaba la profesión, frente a sólo el 3% de los varones 9. La administración de anestesia tanto en quirófanos como en áreas fuera de éstos (incluye el tiempo de recuperación postanestésica, que queda solapado en la mayoría de circunstancias con el tiempo de anestesia) supone el 7% del trabajo del conjunto de anestesiólogos. Si se suma la dedicación a la valoración preanestésica, que es parte de la actividad anestésica, se obtiene una dedicación global a la anestesia del 77%. Si se divide la actividad total de anestesias estimadas por ANESCAT (63.189) entre la población recogida de anestesiólogos y se considera que un anestesiólogo promedio dedica el 77% de su tiempo a la anestesia y valoración preanestésica, cada anestesiólogo realiza un promedio de 71 anestesias al año, a las que hay que añadir la asistencia en reanimación y cuidados críticos, en el tratamiento del dolor y las actividades profesionales no asistenciales. La mayoría de los anestesiólogos comparten la asistencia en unidades de reanimación y críticos y el tratamiento del dolor crónico con la anestesia. La dedicación al dolor crónico del tiempo global de los anestesiólogos es semejante a la publicada en Francia 9, aunque a ésta habría que añadir la dedicación al dolor agudo postoperatorio, en constante aumento, que no hemos cuantificado. La dedicación a la reanimación es más baja que en Francia debido a la existencia de la especialidad de medicina intensiva en España, lo que justificaría que la densidad de anestesiólogos por 1. habitantes en Francia sea 2,5 puntos más alta que en Cataluña 9. A pesar de ello, la dedicación a reanimacióncuidados críticos representa una proporción relevante de la actividad profesional de los anestesiólogos en Cataluña. La interpretación de los datos obtenidos sobre dedicación a otras actividades profesionales no asistenciales es compleja. Por una parte, la baja dedicación a la investigación es preocupante y se explica por ser una especialidad con alta carga asistencial. Sin embargo, sorprende el bajo porcentaje de anestesiólogos que declaran tener tareas docentes, el 2%, porque, si bien es cierto que la presencia de docencia universitaria es limitada en la especialidad, la docencia de residentes es muy alta y está bien organizada en Cataluña. Por tanto, no nos parece que los datos extraídos se ajusten a la realidad y probablemente sólo han hecho constar esta actividad los tutores de residentes y los profesores de universidad, sin tener en cuenta las tareas que realizan los anestesiólogos en hospitales docentes. Por último, el porcentaje de anestesiólogos que declaran tareas de gestión, el 12,3%, es mucho más baja que en la encuesta francesa 9, y se explica porque en ella se hizo constar cualquier actividad, incluso la participación en reuniones o comités, mientras que en nuestra encuesta sólo se consideró la gestión ligada a responsabilidades organizativas. De estos datos se concluye que en Cataluña la actividad anestésica urgente supone la quinta parte de toda la actividad y que también la quinta parte de toda ella se realiza para procedimientos no quirúrgicos, como son el parto y exploraciones. El 75% de la actividad se produce en jornada laboral de mañana y la duración más frecuente de ocupación del área quirúrgica por cada paciente anestesiado es de 11 min. Respecto a las técnicas anestésicas, destaca el alto porcentaje de anestesias regionales, el mayor publicado hasta la fecha, que incluye un número considerable de bloqueos de plexo y oftálmicos realizados por anestesiólogos. Estos datos sobre la actividad inducen al análisis de las áreas quirúrgicas y de los programas de formación de anestesiólogos. El perfil de dedicación asistencial del anestesiólogo catalán es de alrededor de 46 h semanales, 71 anestesias anuales por anestesiólogo, y con una guardia semanal compartiendo la asistencia en varias áreas de la especialidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Canet J, Sabaté S, Gomar C, Castillo J, Villalonga A, Roldán J. Antecedentes, objetivos y método de la encuesta de actividad anestésica en Cataluña (ANESCAT 23). 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