Índice de modificaciones del DSM-IV

Transcripción

1 Apéndice D Índice de modificaciones del DSM-IV Este apéndice describe las principales modificaciones realizadas en el DSM-III-R que han sido incluidas en los términos y categorías del DSM-IV. Los trastornos enumerados se citan siguiendo el orden en que aparecen en la clasificación DSM-IV. El índice incluye los diagnósticos que han sido introducidos en el DSM-IV y los diagnósticos DSM-III-R que han sido eliminados o subsumidos en otras categorías DSM-IV. En el apartado «Uso del manual», se halla una explicación de las convenciones, secciones del texto y plan organizativo utilizados en el DSM-IV. Sistema multiaxial. En el Eje I del DSM-IV se han codificado los trastornos generalizados del desarrollo, los trastornos del aprendizaje, el trastorno de las habilidades motoras y los trastornos de la comunicación (que estaban codificados en el Eje II del DSM-III-R). En el DSM-IV sólo se mantienen codificados en el Eje II los trastornos de la personalidad y el retraso mental. El Eje III continúa utilizándose para codificar enfermedades médicas. En el DSM-IV, el Eje IV se utiliza para informar acerca de problemas psicosociales y ambientales. En cambio, el Eje IV del DSM- III-R proporcionaba una escala para evaluar la gravedad de los estresantes. El Eje V (la Escala de evaluación global de la actividad) es esencialmente igual que en el DSM-III-R, con la excepción de que la escala se extiende hasta los 100 puntos para incluir el nivel de actividad más elevado. En el apéndice B de la página 767 se han incluido unas escalas optativas (para la actividad social y laboral al margen de la sintomatología, para las relaciones interpersonales y para los mecanismos de defensa). MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Retraso mental. Se han modificado los criterios para hacerlos más compatibles con la definición de la American Association of Mental Retardation. Trastornos del aprendizaje. La denominación de trastorno de las habilidades académicas que aparecía en el DSM-III-R ha sido modificada para reflejar lo que es un uso clínico común. Se ha cambiado el criterio de exclusión (Criterio C) para permitir un diagnóstico de trastorno del aprendizaje en presencia de un déficit sensorial cuando las dificultades en el aprendizaje sean superiores a las habitualmente asociadas al déficit sensorial en cuestión. Además, se ha modificado el criterio de exclusión del DSM-III-R para permitir el diagnóstico de un trastorno del aprendizaje en presencia de una enfermedad médica (o neurológica). A diferencia de lo que sucedía en el DSM-III-R, los trastornos del aprendizaje han sido codificados en el Eje I del DSM-IV. 789

2 790 Índice de modificaciones del DSM-IV Trastornos de la comunicación. Esta sección ha reunido bajo un solo encabezamiento todos los trastornos del habla y el lenguaje que en el DSM-III-R se incluían en dos secciones separadas: trastornos específicos del desarrollo y trastornos del lenguaje no clasificados en otros apartados. Trastorno del lenguaje expresivo. Este diagnóstico ya no se excluye en presencia de un déficit motor del habla, un déficit sensorial o una privación ambiental cuando las dificultades del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a tales problemas. A diferencia de lo que sucedía en el DSM-III-R, el trastorno del lenguaje expresivo se codifica en el Eje I del DSM-IV. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Este diagnóstico sustituye al trastorno del desarrollo del lenguaje receptivo del DSM-III-R, reconociendo el hecho de que los problemas del lenguaje receptivo no ocurren aisladamente, sin ir acompañados de problemas del lenguaje expresivo. Este diagnóstico ya no se excluye en presencia de un déficit motor del habla, un déficit sensorial o una privación ambiental cuando las deficiencias del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. A diferencia de lo que sucedía en el DSM-III-R, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo se codifica en el Eje I del DSM-IV. Trastorno fonológico. A fin de adaptarse a la terminología actual, se ha modificado el nombre de trastorno del desarrollo de la articulación que aparecía en el DSM-III-R. Este diagnóstico ya no se excluye en presencia de un déficit motor del habla, un déficit sensorial o una privación ambiental cuando las deficiencias del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. A diferencia de lo que sucedía en el DSM-III-R, el trastorno fonológico se codifica en el Eje I del DSM-IV. Tartamudeo. La tabla de criterios del DSM-III-R consistía en una definición de una sola frase. Se han añadido criterios más específicos y amplios. Trastornos generalizados del desarrollo. A diferencia de lo que sucedía en el DSM-III-R, los trastornos generalizados del desarrollo se codifican en el Eje I del DSM-IV. Trastorno autista. En el DSM-IV se mantienen las características definitorias del DSM-III- R (interacción social alterada, problemas de comunicación y patrones estereotipados de comportamiento), pero los ítems individuales y el algoritmo diagnóstico general han sido modificados para: 1) mejorar la utilidad clínica reduciendo el número de ítems de 16 a 12 e incrementar la claridad de cada ítem; 2) aumentar la compatibilidad con los criterios diagnósticos para investigación de la CIE-10, y 3) hacer más estricta la definición de caso a fin de que se conforme más estrechamente con el juicio clínico, el DSM-III y la CIE-10. Además, un requisito de «edad de inicio» (antes de los 3 años de edad en el DSM-IV), que había sido suprimido en el DSM-III-R, se ha reinstaurado para adecuarse al uso clínico e incrementar la homogeneidad de esta categoría. Trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil y trastorno de Asperger. Se han incluido estos tres trastornos para mejorar el diagnóstico diferencial y conseguir una mayor especificidad al describir a los sujetos diagnosticados, sea de trastorno autista, sea de trastorno generalizado del desarrollo no especificado según el DSM-III-R. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Este diagnóstico integra en una categoría más amplia lo que eran dos categorías en el DSM-III-R: trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno por déficit de atención indiferenciado (sin hiperactividad). Las revisiones de la literatura, los análisis de datos y los resultados de los ensayos de campo sugieren

3 Índice de modificaciones del DSM-IV 791 que este trastorno resulta mejor concebido como un trastorno unitario con diferentes patrones predominantes de síntomas. El DSM-IV suministra un conjunto de criterios con tres subtipos (tipo combinado, con predominio del déficit de atención y con predominio hiperactivo-impulsivo) que permiten al clínico subrayar la predominancia sea de los síntomas de déficit de atención, sea de los síntomas de hiperactividad-impulsividad. El criterio A organiza los ítems en tres grupos: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. A fin de reducir los diagnósticos falsos positivos, se ha añadido el Criterio C, que exige la presencia de síntomas en dos o más situaciones (p. ej., la escuela, el trabajo y el hogar). Trastorno disocial. La lista de ítems del DSM-III-R ha sido modificada e incrementada (añadiendo 2 ítems: «estar fuera de casa por la noche» e «intimidar a otros»). Esta modificación se basa en los resultados de estudios de campo y proporciona una definición que incluye comportamientos característicos de muchachos con trastorno disocial. Además, y a fin de facilitar su uso, los ítems han sido organizados según grupos afines temáticamente (agresión a personas y animales, destrucción de propiedades, fraudes o robos, violaciones graves de las normas). En el DSM- IV se han incluido nuevos subtipos basados en la edad de inicio con el fin de reflejar que la edad temprana de inicio entraña un pronóstico peor y tiende a estar más asociada al comportamiento agresivo y al trastorno antisocial de la personalidad de los adultos. Trastorno negativista desafiante. A partir de resultados obtenidos en estudios de campo, se ha suprimido un ítem del Criterio A («usa un lenguaje obsceno»). Además, se ha añadido un criterio de alteraciones o perjuicios que facilite determinar los límites con la normalidad. Trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez. Se ha modificado el nombre de esta categoría para reflejar la ubicación de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en una sección distinta de los trastornos de la conducta alimentaria. Pica. Se ha modificado el Criterio DSM-III-R que excluía este trastorno en presencia de esquizofrenia o de un trastorno generalizado del desarrollo con el fin de facilitar el diagnóstico en presencia de otro trastorno mental si el comportamiento en cuestión es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Trastorno de rumiación. Se ha omitido el criterio que requería pérdida de peso o incapacidad para adquirir el peso esperado, puesto que puede haber alteraciones clínicas significativas en ausencia de tales características, y así se permite clarificar los límites con el trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez temprana. MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez. Se añadió esta nueva categoría para proporcionar cobertura diagnóstica a niños incapaces de comer adecuadamente y que experimentan problemas para aumentar o mantener el peso. Trastornos de tics. El límite superior de la edad de inicio se ha reducido desde los 21 hasta los 18 años para hacerla compatible con lo señalado por los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10. También se ha añadido un criterio que especifica que los tics provocan malestar o deterioro clínicamente significativos. Encopresis. El requisito de duración se ha reducido de 6 a 3 meses a fin de reflejar lo que es habitual en la clínica y permitir una detección más temprana de los casos. En la actualidad el trastorno se codifica de acuerdo con la presencia o ausencia de estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.

4 792 Índice de modificaciones del DSM-IV Enuresis (no debida a una enfermedad médica). La frecuencia y la duración especificadas del trastorno han pasado de dos veces al mes a dos veces por semana durante 3 meses consecutivos en un intento por reducir los diagnósticos falsos positivos. A fin de evitar los diagnósticos falsos negativos, el Criterio B señala asimismo que el diagnóstico también puede establecerse por debajo de tales frecuencias si existe malestar o deterioro clínicamente significativos. Trastorno de ansiedad por separación. Dos ítems del DSM-III-R (8 y 9) se han combinado en orden a reducir su redundancia. El requisito de duración se ha incrementado hasta 4 semanas en aras de su compatibilidad con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10. Mutismo selectivo. Se han añadido ciertas precisiones para reducir la identificación de falsos positivos: un criterio de duración de 1 mes, la exclusión de niños que sólo permanecen silenciosos durante el primer mes de escolaridad, un criterio que requiere un deterioro clínicamente significativo y un criterio que exige que la falta de habla no se explique mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación o por falta de conocimiento del lenguaje hablado requerido en una situación social. Además, se ha cambiado el nombre de mutismo electivo que aparecía en el DSM- III-R, el cual resultaba menos descriptivo e implicaba motivación. Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez. Se han añadido subtipos que designan un tipo inhibido versus un tipo desinhibido; así se facilita la compatibilidad con el CIE-10 (el cual divide este trastorno en otros dos). Trastorno de movimientos estereotipados. Se ha cambiado la denominación que aparecía en el DSM-III-R, trastorno por esterotipias/hábitos motores, para hacerla compatible con la CIE-10. A diferencia del DSM-III-R, el DSM-IV especifica que los diagnósticos tanto de retraso mental como de trastorno de movimientos estereotipados sólo se establecen si el comportamiento estereotipado o autolesivo es de suficiente gravedad como para convertirse en objeto de tratamiento. Además, se instaura el comportamiento autolesivo como una especificación. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos En el DSM-III-R estos trastornos se incluían en la sección de trastornos mentales orgánicos. En el DSM-IV se ha eliminado el término «trastornos mentales orgánicos» porque implica que los otros trastornos del manual no tienen un componente «orgánico». Delirium. Para facilitar el diagnóstico diferencial, esta sección incluye el delirium debido a enfermedad médica y el delirium inducido por sustancias, que eran clasificados por separado en el DSM-III-R, y añade una nueva categoría, el delirium debido a múltiples etiologías. Varios de los criterios DSM-III-R (nivel de conciencia reducido, trastorno del sueño, cambios psicomotores) han desaparecido, porque suelen tener otras causas o son difíciles de evaluar, especialmente en una población médica o quirúrgica general. Además, el pensamiento desorganizado ya no es un criterio requerido, porque no puede evaluarse en individuos que son mudos. Demencia. Al igual que en el DSM-III-R, esta subsección incluye la demencia tipo Alzheimer y la demencia vascular (que se denominaba demencia multiinfarto en el DSM-III-R), pero también incluye una lista específica de distintas demencias debidas e enfermedades neurológicas y médica, la demencia persistente inducida por sustancias y la demencia debida a múltiples etiologías. Esta organización está destinada a facilitar el diagnóstico diferencial. La definición de demencia ha sido reorganizada y simplificada a fin de clarificar que el trastorno se caracteriza por

5 Índice de modificaciones del DSM-IV 793 déficit cognoscitivos múltiples que deben incluir una afectación de la memoria. El cambio de personalidad, que era una característica diagnóstica en el DSM-III-R, ha sido trasladado al apartado de «Síntomas y trastornos asociados» del texto DSM-IV a causa de su relativa falta de especificidad para la demencia. Trastornos amnésicos. Esta sección incluye el trastorno amnésico debido a enfermedad médica y el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias, que se incluían separadamente en el DSM-III-R. Esta organización facilita el diagnóstico diferencial. Se ha simplificado la definición de trastorno amnésico y se ha subrayado la descripción de su característica esencial (desarrollo de una alteración de la memoria). Trastornos mentales debidos a enfermedad médica no clasificados en otros apartados Trastorno catatónico debido a enfermedad médica. Se ha incluido esta categoría porque constituye una explicación frecuente de algunos síntomas catatónicos y resulta importante en su diagnóstico diferencial. Cambio de personalidad debido a enfermedad médica. En este trastorno, denominado trastorno orgánico de la personalidad en el DSM-III-R, se han añadido los subtipos lábil, desinhibido, agresivo, apático y paranoide. Trastornos relacionados con sustancias En el DSM-III-R estos trastornos se localizaban en dos secciones diferentes: trastornos por consumo de sustancias psicoactivas (esto es dependencia y abuso) y trastornos mentales orgánicos inducidos por sustancias psicoactivas. Por razones prácticas, los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos inducidos por sustancias se incluyen ahora en una sola sección de «Trastornos relacionados con sustancias». MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Dependencia de sustancias. Los nueve ítems incluidos en el DSM-III-R se han reducido a siete; se han combinado dos ítems del DSM-III-R que implicaban abstinencia y el Criterio 4 del DSM-III-R (esto es, incapacidad para cumplir con obligaciones importantes) ha sido trasladado al conjunto de criterios de abuso para mejorar la distinción entre dependencia y abuso. Se ha establecido una subtipificación de la dependencia fisiológica para facilitar al clínico la constatación de la presencia de tolerancia o abstinencia. El criterio de duración ha sido eliminado por dos razones: 1) resulta redundante, puesto que cada uno de los ítems requiere una duración clínicamente significativa para ser considerado presente, y 2) se ha añadido en el DSM-IV un criterio de agrupación especificando que debe haber por lo menos tres ítems durante el mismo período de 12 meses. Se han incrementado las especificaciones de curso, haciéndolas más específicas a fin de tener en cuenta las diferencias existentes entre una remisión temprana y sostenida, parcial y total, y si la remisión ocurrió mientras el sujeto seguía una terapéutica agonista o se hallaba en un ambiente controlado. Abuso de sustancias. En el DSM-III-R el abuso de sustancias era una categoría residual, sin un marco conceptual claro. En el DSM-IV el abuso de sustancias se conceptualiza como un patrón desadaptativo del consumo de sustancias conducente a consecuencias adversas que ocurre en ausencia de dependencia de sustancias. Se ha incrementado la lista de ítems de dos a cuatro, aña-

6 794 Índice de modificaciones del DSM-IV diendo la «incapacidad para cumplir con obligaciones importantes» y «problemas legales recurrentes relacionados con sustancias». Intoxicación por sustancias. No se ha modificado la definición general de intoxicación, pero se han perfeccionado algunos criterios de intoxicación específicos por sustancias. Los criterios para la intoxicación por anfetamina y la intoxicación por cocaína son ahora equivalentes. Intoxicación idiosincrásica por alcohol. Se ha eliminado como categoría separada dada la ausencia de datos demostrativos de que constituye un trastorno distinto de la intoxicación por alcohol. Abstinencia de sustancias. No se ha modificado la definición general de abstinencia, pero se han perfeccionado algunos criterios para la abstinencia específica de sustancias. Los criterios para abstinencia de alcohol y abstinencia de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos son ahora equivalentes. Criterios para los trastornos inducidos por sustancias. El DSM-III-R proporcionaba unos criterios que indicaban la asociación entre clases concretas de sustancias y presentaciones sindrómicas concretas inducidas por sustancias. A partir de datos que apoyan la existencia y relevancia clínica de algunas combinaciones adicionales, estos criterios han sido ampliados en el DSM-IV. Las nuevas categorías incluyen: 1) para el alcohol: trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y del sueño, así como disfunción sexual; 2) para la anfetamina: trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y del sueño, y disfunción sexual; 3) para la cafeína: trastornos de ansiedad y del sueño; 4) para la Cannabis: delirium y trastorno de ansiedad; 5) para la cocaína: trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y del sueño, así como disfunción sexual; 6) para los alucinógenos: delirium y trastorno de ansiedad; 7) para sustancias inhaladas: delirium, demencia persistente y trastornos psicóticos, del estado de ánimo y de ansiedad; 8) para los opiáceos: delirium y trastornos psicóticos, del estado de ánimo y del sueño, así como disfunción sexual; 9) para la fenciclidina: trastorno de ansiedad; 10) para los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos: demencia persistente, trastornos psicóticos, del estado de ánimo, de ansiedad y del sueño, y disfunción sexual. También se incluyen especificaciones para indicar si los síntomas tuvieron su inicio durante una intoxicación o una abstinencia. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Esta sección reúne los contenidos de tres secciones del DSM-III-R: esquizofrenia, trastorno delirante y trastorno psicótico no clasificado en otros apartados. Esquizofrenia. El DSM-IV aumenta la duración requerida de los síntomas de la fase activa desde 1 semana, según el DSM-III-R, hasta 1 mes, a fin de reducir los diagnósticos falsos positivos e incrementar la compatibilidad con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10. Se ha simplificado la presentación de síntomas característicos en el Criterio A. En el Criterio A se han incluido nuevos síntomas negativos (alogia y abulia). Se ha simplificado la definición de las fases prodrómica y residual a fin de eliminar la lista de síntomas específicos. Se han adaptado de la CIE-10 nuevas especificaciones de curso. Trastorno esquizoafectivo. Se ha modificado el conjunto de criterios para referirlos a un episodio ininterrumpido de la enfermedad más que a un patrón de síntomas a lo largo de la vida del sujeto.

7 Índice de modificaciones del DSM-IV 795 Trastorno psicótico breve. Se ha ampliado el constructo DSM-III-R de psicosis reactiva breve eliminando el requisito de un estresante más grave (aunque esto puede indicarse por el subtipo con desencadenante grave). Ahora, la categoría resultante incluye todos los trastornos psicóticos que duran menos de 1 mes y que no son atribuibles a un trastorno del estado de ánimo ni se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. Además, la duración mínima de los síntomas psicóticos se ha ampliado de unas horas a un día. Trastorno psicótico debido a enfermedad médica. Los términos del DSM-III-R «trastorno delirante orgánico» y «alucinosis orgánica» se aplicaban a los trastornos inducidos por sustancias y a los debidos a una enfermedad médica. El DSM-IV crea dos trastornos basados en la etiología (trastorno psicótico debido a enfermedad médica y trastorno psicótico inducido por sustancias [v. después]), pero combina el trastorno delirante y la alucinosis en un solo trastorno psicótico. En la subtipificación se preserva la distinción entre presentaciones que son predominantemente delirantes frente a aquellas en las que predominan las alucinaciones. Con el fin de facilitar el diagnóstico diferencial, el trastorno psicótico debido a enfermedad médica se incluye en la sección «esquizofrenia y otros trastornos psicóticos». Trastorno psicótico inducido por sustancias. Los términos del DSM-III-R «trastorno delirante orgánico» y «alucinosis orgánica» se aplicaban a los trastornos inducidos por sustancias y a los debidos a enfermedad médica. El DSM-IV crea dos trastornos basados en la etiología (trastorno psicótico debido a enfermedad médica [v. antes] y trastorno psicótico inducido por sustancias), pero combina el trastorno delirante y la alucinosis en un solo trastorno psicótico. En la subtipificación se preserva la distinción entre presentaciones que son predominantemente delirantes frente a aquellas en las que predominan las alucinaciones. Para facilitar el diagnóstico diferencial, el trastorno psicótico inducido por sustancias se incluye en la sección «Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos». Trastornos del estado de ánimo Episodio depresivo mayor. El DSM-IV añade un Criterio C para asegurar la significación clínica de la presentación sintomática. Además, el DSM-IV incluye un Criterio E que clarifica los límites con el duelo; esto es, un episodio depresivo mayor puede diagnosticarse si los síntomas persisten durante más de 2 meses tras la pérdida del ser querido. MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Episodio maníaco. En el DSM-IV se ha reinstaurado la duración de 1 semana (prevista en el DSM-III y suprimida en el DSM-III-R). A diferencia del DSM-III-R, los episodios maníacos claramente precipitados por un tratamiento antidepresivo son diagnosticados como episodios maníacos inducidos por sustancias y no cuentan para el diagnóstico de trastorno bipolar I. Episodio mixto. En el DSM-III-R los episodios mixtos no tenían un conjunto de criterios separados y en su lugar eran definidos como uno de los subtipos del trastorno bipolar. En el DSM- IV se ha establecido un conjunto de criterios para especificar que los criterios sintomáticos tanto del episodio maníaco como del episodio depresivo mayor se satisfacen casi cada día durante 1 semana. Estudio hipomaníaco. En el DSM-III-R los episodios hipomaníacos no tienen un conjunto de criterios separado y en su lugar eran definidos con los mismos criterios (excepto para la gravedad) que un episodio maníaco. En el DSM-IV se ha establecido un conjunto de criterios separado que especifica una duración del cambio del estado de ánimo (distinto del estado de ánimo no

8 796 Índice de modificaciones del DSM-IV deprimido habitual) de por lo menos 4 días, y un cambio inequívoco en la actividad que los demás puedan observar. En contraste con la manía, la hipomanía se define como no de suficiente gravedad para causar perjuicios importantes o requerir hospitalización. Trastorno distímico. Se ha suprimido la subtipificación del DSM-III-R de primario versus secundario vistas la dificultad de su aplicación y la ausencia de datos en su apoyo. El DSM-IV añade un criterio para asegurar la significación clínica de la presentación sintomática. Trastornos bipolares. En el DSM-IV se han modificado la organización y la terminología de los trastornos bipolares. Los trastornos bipolares se han dividido en trastorno bipolar I y trastorno bipolar II. Los trastornos bipolares I se han dividido en episodio maníaco simple y episodio más reciente hipomaníaco, maníaco, mixto, depresivo y no especificado. Trastorno bipolar I, episodio maníaco único. Este trastorno es nuevo en el DSM-IV y se ha añadido para incrementar la especificidad y la compatibilidad con los requisitos de la codificación CIE-10. A fin de definir la recurrencia se ha establecido una duración de 2 meses sin síntomas maníacos. Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco. Este trastorno es nuevo en el DSM-IV y se ha añadido para aumentar la especificidad y la cobertura. Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto. En el DSM-III-R el episodio mixto incluía presentaciones de síntomas maníacos y depresivos que se entremezclaban o alternaban rápidamente cada pocos días, con el requisito de que los síntomas depresivos duraran por lo menos un día entero. En el DSM-IV se ha modificado este trastorno exigiendo por lo menos 1 semana tanto de síntomas maníacos como depresivos mayores, y que ambos ocurran casi cada día. Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado. Este trastorno es nuevo en el DSM-IV y permite al clínico verificar el inicio de un nuevo episodio relacionado con el estado de ánimo antes de que se satisfagan los criterios de duración. Trastorno bipolar II. Se ha introducido este trastorno como una categoría separada en el DSM-IV para incluir lo que en el DSM-III-R era un ejemplo de trastorno bipolar no especificado. El trastorno bipolar II describe presentaciones en las que hay por lo menos un episodio depresivo mayor y por lo menos un episodio hipomaníaco, pero, a diferencia del trastorno bipolar I, no hay historia de episodios maníacos. El trastorno bipolar II ha surgido y ha sido incluido en respuesta a la evidencia de las revisiones de la literatura y de los análisis de datos que sugieren su utilidad y a fin de incrementar su cobertura diagnóstica. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno orgánico del estado de ánimo en el DSM-III-R se han incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo» para facilitar el diagnóstico diferencial. Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno orgánico del estado de ánimo en el DSM-III-R se han incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo» para facilitar el diagnóstico diferencial. Con síntomas catatónicos. Ésta es una nueva especificación introducida en el DSM-IV para reflejar que varias presentaciones catatónicas se asocian a trastornos del estado de ánimo.

9 Índice de modificaciones del DSM-IV 797 Con síntomas melancólicos. Los criterios DSM-IV para esta especificación se apartan del DSM-III-R y son esencialmente los mismos que en el DSM-III, excepto en que requieren una pérdida de capacidad para el placer o una ausencia de reactividad ante estímulos placenteros (más que ambas cosas). Este hecho refleja los datos de la literatura en favor de que la definición del DSM-III puede haber sido excesivamente estricta, pero en otros aspectos superior a la definición del DSM-III-R. Con síntomas atípicos. Se trata de una nueva especificación introducida en el DSM-IV para reflejar que esta presentación (p. ej., reactividad del estado de ánimo, síntomas vegetativos, sensibilidad al rechazo) puede tener implicaciones para la elección terapéutica. De inicio en el posparto. Se trata de una nueva especificación introducida en el DSM-IV para reflejar que esta presentación puede tener implicaciones para el pronóstico y la elección terapéutica. Especificaciones longitudinales de curso. Se han introducido en el DSM-IV especificaciones de curso que describen el patrón del trastorno depresivo mayor y de los trastornos bipolares I y II a lo largo de la vida con el fin de permitir que el clínico especifique el grado de recuperación entre episodios. También se han suministrado unos diagramas para ilustrar los distintos patrones de curso del trastorno. Con patrón estacional. Se han llevado a cabo varias modificaciones en relación con esta especificación de modo que los criterios se conformen más estrechamente con los usos clínicos y de investigación. Estos cambios incluyen el restringir la aplicación del patrón estacional sólo a episodios depresivos mayores, la eliminación de la «ventana» de 60 días para la aparición de los síntomas en el Criterio A y la inclusión de un requisito más específico concerniente a la relación entre episodios estacionales y no estacionales. Con ciclos rápidos. Se trata de una nueva especificación introducida en el DSM-IV para reflejar que esta presentación puede tener implicaciones para el pronóstico y la elección terapéutica. Trastornos de ansiedad MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Crisis de angustia. Los criterios para la crisis de angustia se han establecido separadamente al principio de la sección «Trastornos de ansiedad» para clarificar que las crisis de angustia pueden aparecer formando parte de la presentación de distintos trastornos de ansiedad. Los ítems y los umbrales para la crisis de angustia del DSM-III-R han sido confirmados por los análisis de datos y los estudios de campo, y se mantienen iguales en el DSM-IV, pero se ha modificado el orden de los ítems para reflejar su frecuencia. Crisis de angustia sin agorafobia. En respuesta a la revisión de la literatura, los análisis de datos y los resultados de estudios de campo, se ha revisado el umbral para la crisis de angustia sin agorafobia. La definición del DSM-IV requiere crisis de angustia recidivantes, inesperadas, acompañadas durante 1 mes o más por preocupaciones persistentes relacionadas con la experimentación de otras crisis o con sus implicaciones, o un cambio significativo de comportamiento. Todo ello contrasta con el DSM-III-R, que requería cuatro crisis en 4 semanas o una crisis seguida de 1 mes de temor persistente a experimentar otra. Crisis de angustia con agorafobia. Se ha revisado el umbral de la crisis de angustia en el trastorno por crisis de angustia con agorafobia al igual que en el trastorno por crisis de angustia

10 798 Índice de modificaciones del DSM-IV sin agorafobia. Además se ha modificado la definición de agorafobia para subrayar que los temores agorafóbicos implican típicamente un conjunto característico de situaciones. Se han suprimido los criterios específicos de leve, moderada y grave que se incluían en el DSM-III-R. En su lugar pueden utilizarse las especificaciones de gravedad general citadas en «Uso del manual» (v. página 2). Agorafobia sin historia de crisis de angustia. El DSM-III-R no daba directriz alguna sobre si la evitación asociada a una enfermedad médica justificaba este diagnóstico. El Criterio D del DSM-IV indica que el diagnóstico puede incluir evitación asociada a una enfermedad médica si el miedo es claramente superior al que habitualmente se asocia a dicho trastorno. Fobia específica. Por razones de compatibilidad con la CIE-10, el nombre de esta categoría ha cambiado de fobia simple a fobia específica. Se ha elevado el umbral del miedo en el Criterio A, exigiendo que sea importante y excesivo o no razonable (así como persistente). Partiendo de revisiones de la literatura y de análisis de datos, se incluyen subtipos que describen el objeto de las fobias. Fobia social. Este trastorno subsume ahora el trastorno por evitación de la infancia del DSM-III-R, habiendo sido modificados los criterios para incluir presentaciones infantiles. Trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha clarificado la distinción entre obsesiones y compulsiones. Las obsesiones pueden provocar importante ansiedad o malestar, mientras que las compulsiones (incluyendo actos mentales) evitan o reducen la ansiedad o el malestar. Reconociendo que la percepción de si las obsesiones o compulsiones son razonables o no se produce a lo largo de un continuum, se ha establecido una especificación que permita al clínico verificar si el trastorno cursa con poca conciencia de enfermedad. Trastorno por estrés postraumático. Partiendo de la revisión de la literatura, los análisis de datos y los resultados de estudios de campo, la frase que describe el estresante en el Criterio A del DSM-III-R, «más allá del límite de la experiencia humana normal», ha sido suprimida debido a su escasa fiabilidad y precisión (la prevalencia de estos estresantes no es baja en la población general). En su lugar, el Criterio A2 del DSM-IV requiere que la respuesta del sujeto al estresante implique miedo, indefensión u horror intensos. La reactividad fisiológica a la exposición a señales significativas se ha trasladado desde el Criterio D (aumento de activación) al Criterio B (reexperimentación del traumatismo). Se ha incluido un criterio que requiere que los síntomas produzcan malestar o deterioro clínicamente significativo. También se han incluido las especificaciones agudo y crónico. Trastorno agudo por estrés. Esta categoría es nueva en el DSM-IV y se ha incluido para describir reacciones agudas a un estrés extremo (esto es, que se produzca dentro de las 4 semanas posteriores al estrés y dure entre 2 días y 4 semanas). Se ha añadido para hacerla compatible con la CIE-10 y para facilitar la detección temprana de los casos, puesto que el trastorno agudo por estrés puede predecir el desarrollo posterior de un trastorno por estrés postraumático. Trastorno de ansiedad generalizada. Este trastorno subsume el trastorno de ansiedad excesiva de la infancia del DSM-III-R. El Criterio A exige ansiedad y preocupación excesivas, en contraste con el DSM-III-R, que incluía preocupaciones no realistas. Se ha añadido el requisito de que el sujeto debe encontrar difícil controlar la preocupación. En función de análisis de datos, ahora el Criterio C incluye 6 ítems, lo que le hace más simple, fiable y coherente que con los 18 ítems del DSM-III-R.

11 Índice de modificaciones del DSM-IV 799 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno de ansiedad orgánica en el DSM-III-R se incluyen en la sección «Trastornos de ansiedad» para facilitar el diagnóstico diferencial. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno de ansiedad orgánica en el DSM-III-R se han incluido en la sección «Trastornos de ansiedad» para facilitar el diagnóstico diferencial. Trastornos somatomorfos Trastorno de somatización. A partir de la revisión de la literatura, los análisis de datos y los resultados de estudios de campo, la lista de 35 ítems del DSM-III-R ha sido condensada, simplificada y dividida en cuatro grupos de síntomas (dolor, síntomas gastrointestinales, sexuales y seudoneurológicos). Trastorno de conversión. A diferencia de la más amplia definición del DSM-III-R, el problema en cuestión debe ser un síntoma o déficit que afecta al funcionamiento sensorial o motor voluntario. Otros problemas que reflejan cambios del funcionamiento (p. ej., seudociesis), se incluyen bajo el epígrafe «trastorno somatomorfo no especificado». A fin de aumentar la especificidad y de conseguir la compatibilidad con la CIE-10, se ha incluido un esquema de subtipificación (motor, sensorial, convulsivo, mixto). Trastorno por dolor. Se ha modificado el nombre de dolor somatomorfo del DSM-III-R. Se ha ampliado la definición para incluir dos tipos de trastorno por dolor: trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a una enfermedad médica. Además, se incluyen las especificaciones agudo y crónico. Hipocondría. Se incluye una especificación que facilite al clínico verificar si el trastorno cursa con poca conciencia de enfermedad. Trastorno dismórfico corporal. Se ha suprimido la exclusión del DSM-III-R de que la creencia no tenga intensidad delirante, de modo que ahora este diagnóstico puede formularse concurrentemente con un diagnóstico de trastorno delirante. MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastornos facticios El DSM-IV suministra un conjunto de criterios para el trastorno facticio en lugar de las dos anteriores, con tipos separados basados en el predominio de los signos y síntomas (psicológico, físico, combinado). Trastornos disociativos Amnesia disociativa. Se ha cambiado el nombre de amnesia psicógena del DSM-III-R, haciéndolo más descriptivo y más compatible con la CIE-10. Fuga disociativa. Se ha modificado el nombre de fuga psicógena del DSM-III-R haciéndolo más descriptivo y más compatible con la CIE-10. Se ha suprimido el requisito de la asunción

12 800 Índice de modificaciones del DSM-IV de una nueva identidad por haberse comprobado que la confusión acerca de la identidad personal es el síntoma predominante. Trastorno disociativo de la identidad. Se ha modificado el nombre de trastorno por personalidad múltiple del DSM-III-R para hacerlo más descriptivo. Se ha reinstaurado el requisito del DSM-III de que haya incapacidad para recordar información personal importante. Trastornos sexuales y de la identidad sexual Disfunciones sexuales. Cada uno de los trastornos citados en esta sección incluye ahora un criterio de significación clínica (esto es, que la disfunción provoca malestar o dificultades interpersonales importantes). Trastorno de la excitación sexual en la mujer. El DSM-IV retoma la definición del DSM- III suprimiendo el ítem A2 del DSM-III-R, ítem que formulaba que el diagnóstico podía establecerse si había quejas subjetivas sin dificultad para la excitación fisiológica. Trastorno de la erección en el varón. El DSM-IV retoma la definición del DSM-III suprimiendo el ítem A2 del DSM-III-R, el cual permitía establecer el diagnóstico aunque sólo hubiera quejas subjetivas sin dificultad para la excitación fisiológica. Disfunción orgásmica femenina. Se ha modificado el nombre de orgasmo inhibido de la mujer del DSM-III-R. Se ha simplificado y revisado el Criterio A para hacerlo más acorde con el uso clínico. Se ha cambiado el nombre de orgasmo inhibido del va- Definición orgásmica masculina. rón del DSM-III-R. Disfunción sexual debida a enfermedad médica. Este trastorno se incluía en la sección «Sistema genitourinario» de la CIE-9-MC, pero no se incluyó en la clasificación DSM-III-R. Se ha incluido en el DSM-IV para facilitar el diagnóstico diferencial. Disfunción sexual inducida por sustancias. Este trastorno no se incluía en el DSM-III-R y se ha incluido en el DSM-IV para aumentar la cobertura y facilitar el diagnóstico diferencial. Fetichismo transvestista. Se ha añadido una especificación para los sujetos con fetichismo transvestista que también experimentan malestar persistente con su papel sexual y que no cumplen los criterios para el trastorno de la identidad sexual. Trastorno de la identidad sexual. Este diagnóstico DSM-IV subsume tres diagnósticos DSM-III-R: trastorno de la identidad sexual de la infancia, trastorno de la identidad sexual de la adolescencia o la etapa adulta, tipo no transexual, y transexualismo. Se ha incluido en la sección «Trastornos de la identidad sexual» y no, como en el DSM-III-R, en la sección «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia». El conjunto de criterios se acomoda a ambos sexos y a todas las edades. Trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa. Este trastorno se ha trasladado de la sección «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia» a la sección «Trastornos de la conducta alimentaria». En el

13 Índice de modificaciones del DSM-IV 801 DSM-IV una presentación que incluya atracones y purgas y que aparezca exclusivamente durante una anorexia nerviosa ya no exige un diagnóstico separado de bulimia nerviosa, sino que se subsume en un subtipo de anorexia nerviosa. En la actualidad, la subtipificación de anorexia nerviosa indica la presencia de atracones/purgas versus conducta restrictiva. Bulimia nerviosa. Este trastorno ha sido trasladado de la sección «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia» a la sección «Trastornos de la conducta alimentaria». Se ha añadido un criterio de exclusión, de modo que el diagnóstico no se establece si la conducta aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. Se han establecido subtipos para distinguir entre los tipos purgativo y no purgativo. Trastornos del sueño La organización de esta sección ha supuesto cambios en relación con el DSM-III-R. Los trastornos se han agrupado en cuatro secciones basadas en la presunta etiología (primario, relacionado con otro trastorno mental, debido a una enfermedad médica e inducido por sustancias) más que en los síntomas. La sección es compatible con la clasificación internacional de trastornos del sueño. Insomnio primario. El criterio de frecuencia de por lo menos tres veces por semana ha sido suprimido en el DSM-IV, aunque se mantiene la duración de 1 mes. Se ha añadido un criterio de simplificación clínica. Hipersomnia primaria. Ya no se diagnostica hipersomnia si el trastorno se explica mejor por la presencia de insomnio. Se ha suprimido como criterio suficiente para hipersomnia la borrachera de sueño (esto es, la transición prolongada hasta el estado completo de vigilia) del DSM-III-R. Se ha añadido un subtipo recurrente para constatar la presencia del síndrome de Kleine-Levin. Narcolepsia. Este trastorno estaba incluido en la sección «Sistema nervioso» de la CIE-9- MC, pero no lo estaba en el DSM-III-R. Se ha incluido en la sección «Trastornos del sueño» del DSM-IV para facilitar el diagnóstico diferencial. Trastorno del sueño relacionado con la respiración. Este trastorno estaba incluido fuera del capítulo «Trastornos mentales» de la CIE-9-MC, pero no estaba incluido en el DSM-III-R. Se ha incluido en la sección «Trastornos del sueño» del DSM-IV para facilitar el diagnóstico diferencial. MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Trastorno del ritmo circadiano. Se ha modificado el nombre de trastorno del ritmo sueñovigilia del DSM-III-R. A fin de reflejar los usos clínicos se ha revisado su subtipificación (sueño retrasado, jet lag, cambio de turno de trabajo). Pesadillas. Se ha modificado el nombre de trastorno por sueños angustiosos del DSM-III-R. Insomnio relacionado con otro trastorno mental. En el DSM-IV este diagnóstico se utiliza junto al diagnóstico afín del Eje I o del Eje II sólo cuando el insomnio es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental. En el DSM-IV este diagnóstico se utiliza junto al diagnóstico afín del Eje I o del Eje II sólo cuando la hipersomnia es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

14 802 Índice de modificaciones del DSM-IV Trastorno del sueño debido a enfermedad médica. Los términos del DSM-III-R «insomnio relacionado con un factor orgánico conocido» e «hipersomnia relacionada con un factor orgánico conocido» se aplicaban tanto a trastornos del sueño inducidos por sustancias como a los debidos a enfermedad médica. En el DSM-IV se han establecido dos trastornos basados en la etiología (trastorno del sueño debido a enfermedad médica y trastorno del sueño inducido por sustancias). Se ha incluido una disposición para indicar insomnio, hipersomnia, parasomnia o tipo mixto. A diferencia de lo que ocurría en el DSM-III-R, en el DSM-IV este diagnóstico se utiliza junto con el diagnóstico médico sólo cuando el trastorno del sueño es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Trastorno del sueño inducido por sustancias. Los términos del DSM-III-R «insomnio relacionado con un factor orgánico conocido» e «hipersomnia relacionada con un factor orgánico conocido» se aplicaban tanto a trastornos del sueño inducidos por sustancias como a los debidos a enfermedad médica. En el DSM-IV se han establecido dos trastornos basados en la etiología (trastorno del sueño debido a enfermedad médica y trastorno del sueño inducido por sustancias). Se ha incluido una disposición para indicar insomnio, hipersomnia, parasomnia o tipo mixto. A diferencia de lo que sucedía en el DSM-III-R, en el DSM-IV este diagnóstico se usa en lugar de un diagnóstico de consumo de sustancias sólo cuando el trastorno del sueño es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastorno explosivo intermitente. Se ha suprimido el criterio DSM-III-R que excluía este diagnóstico en presencia de impulsividad o agresividad generalizadas entre episodios. Juego patológico. Se ha revisado el conjunto de criterios para incrementar su especificidad. Trastornos adaptativos El DSM-III-R limitaba la duración de los síntomas a 6 meses. En el DSM-IV se ha modificado este criterio permitiendo que los síntomas duren un período adicional de 6 meses tras la finalización de un estresante crónico (o de sus consecuencias). Se han incluido las especificaciones agudo y crónico para indicar casos que duran menos de 6 meses y 6 meses o más, respectivamente. Además se han suprimido algunos subtipos (quejas físicas, retraimiento, inhibición laboral o académica). Trastornos de la personalidad A partir de revisiones de la literatura, análisis de datos y el deseo de hacerlos compatibles con los criterios diagnósticos para la investigación de la CIE-10, se han modificado algunos ítems en orden a incrementar su claridad y especificidad y reducir en lo posible el sesgo relativo al sexo. Trastorno antisocial de la personalidad. Partiendo de la revisión de la literatura, los análisis de datos y los resultados de los estudios de campo, el conjunto de criterios ha sido condensado, simplificado y alterado ligeramente: se han suprimido dos ítems (ejercicio irresponsable de la paternidad e incapacidad para mantener una relación monógama); dos ítems que entrañaban irresponsabilidad persistente (incapacidad para mantener un comportamiento laboral coherente o

15 Índice de modificaciones del DSM-IV 803 para satisfacer obligaciones económicas han sido reunidos en un solo ítem), y se ha simplificado el Criterio C (especificando la relación con el trastorno disocial). Trastorno límite de la personalidad. En el DSM-IV se ha añadido un ítem para la ideación paranoide transitoria, relacionada con estrés, o para síntomas disociativos graves. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Se ha suprimido este trastorno de la clasificación. En el apéndice B se incluye una versión revisada, «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores». Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica El nombre de esta sección es una modificación de «Trastornos no atribuibles a un trastorno mental» del DSM-III-R, habiéndose añadido un cierto número de otros trastornos. Factores psicológicos que afectan el estado físico. Puesto que esta categoría no constituye un trastorno mental, ha sido incluida en la sección «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica». Se ha ampliado el concepto para incluir ciertos factores que interfieren el tratamiento y otros que constituyen riesgos para la salud del sujeto. Se han establecido subtipos que permiten especificar el tipo concreto de factor psicológico implicado. Trastornos motores inducidos por medicamentos. Se han incluido estos trastornos dada su importancia en el tratamiento y en el diagnóstico diferencial. Problemas de relación. Estos problemas son ahora denominados y agrupados. Se han incluido dos nuevos problemas de relación: problema de relación asociados a un trastorno mental o a una enfermedad médica y problema de relación entre hermanos. Problemas relacionados con abuso o negligencia. Se ha introducido esta categoría en esta sección para abarcar el maltrato físico, el abuso sexual y el abandono de un niño junto con el maltrato físico y el abuso sexual de un adulto. Se ha incluido dada la significación clínica y la relativa a la salud pública de estas circunstancias. Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad. DSM-IV para mejorar su cobertura. Es éste un nuevo problema añadido al MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Duelo. Este nombre ha modificado el de duelo no complicado del DSM-III-R, puesto que el duelo causa perjuicios y complicaciones significativas. A fin de mejorar la definición de los límites entre duelo y episodio depresivo mayor, se han establecido unas directrices relativas a la duración de los síntomas y a tipos concretos de síntomas. Problema de identidad. En el DSM-IV se ha incluido este trastorno en la sección «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica», en lugar de incluirlo en la sección «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia» (como en el DSM-III-R). Es éste un nuevo problema añadido al DSM-IV para me- Problema religioso o espiritual. jorar su cobertura. Se trata de un nuevo problema añadido al DSM-IV para mejo- Problema de aculturación. rar su cobertura.