Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Transcripción

1 Apéndice A Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial El propósito de estos árboles de decisión es el de ayudar a que el clínico comprenda la estructura jerárquica de la clasificación DSM-IV. Cada árbol de decisión empieza con un conjunto de características clínicas. Cuando una de estas características destaca en el contexto del cuadro clínico, se formulan una serie de preguntas para confirmar o descartar diferentes categorías diagnósticas. Obsérvese que las preguntas son únicamente aproximaciones a los criterios diagnósticos y, por tanto, no pueden reemplazarlos. El árbol de decisión para los trastornos psicóticos es el único que contiene categorías diagnósticas mutuamente excluyentes (p. ej., sólo se puede diagnosticar un trastorno de esta sección, en un individuo dado, para un episodio particular). Para otros árboles de decisión, es importante referir el conjunto de criterios individuales para determinar cuándo es necesario más de un diagnóstico. Contenidos I. Diagnóstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad médica II. Diagnóstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias III. Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos IV. Diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo V. Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad VI. Diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos ta: Confeccionados por Michael B. First, M.D.; Allen Frances, M.D., y Harold Alan Pincus, M.D

2 706 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad médica ntomas debidos al efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Alteraciones de la conciencia y cambios cognoscitivos Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., sustancia y enfermedad médica) DELIRIUM DEBIDO A UNA DELIRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS Deterioro de la memoria Si Por lo menos un déficit cognoscitivo adicional Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., enfermedad cerebrovascular y enfermedad de Alzheimer) DELIRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS Evidencia de que la enfermedad cerebrovascular está etiológicamente relacionada con la alteración DEMENCIA VASCULAR La alteración se debe a una enfermedad del SNC o a una enfermedad sistémica que causa la demencia DEMENCIA DEBIDA A UNA Comienzo gradual y deterioro cognoscitivo continuo DEMENCIA TIPO ALZHEIMER DEMENCIA NO ESPECIFICADA AMNÉSICO DEBIDO A UNA

3 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 707 Predominio de ideas delirantes o de alucinaciones PSICÓTICO DEBIDO A UNA Predominio de una alteración del estado de ánimo intensa y persistente DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A UNA Predominio de ansiedad intensa, crisis de angustia, obsesiones o compulsiones DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA Disfunción sexual clínicamente significativa debida exclusivamente a una enfermedad médica DISFUNCIÓN SEXUAL DEBIDA A UNA Alteración del sueño de gravedad suficiente como para merecer atención clínica independiente DEL SUEÑO DEBIDO A UNA Catatonía CATATONÍA DEBIDA A UNA Cambio del patrón previo de personalidad CAMBIOS DE PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA ntomas clínicamente significativos, relacionados etiológicamente con una enfermedad médica, que no cumplen los criterios para un trastorno mental específico debido a una enfermedad médica Sin trastorno mental (síntomas que no son clínicamente significativos) MENTAL NO DEBIDO A UNA

4 708 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias (no se incluyen la dependencia ni el abuso) ntomas debidos al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o un tóxico) Una alteración de la conciencia y un cambio cognoscitivo que exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren atención clínica independiente Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., sustancia y enfermedad médica) Comienzo del delirium durante la abstinencia de una sustancia DELIRIUM POR ABSTINENCIA DE DELIRIUM POR INTOXICACIÓN POR DELIRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS Deterioro persistente de la memoria Por lo menos, un déficit cognoscitivo adicional Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., sutancia y enfermedad médica) DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR DEMENCIA DEBIDA A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS AMNÉSICO PERSISTENTE INDUCIDO POR

5 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 709 Predominio de ideas delirantes o alucinaciones, que exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren atención clínica independiente PSICÓTICO INDUCIDO POR Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia Predominio de una alteración del estado de ánimo, que excede de lo que cabría esperar en la intoxicación o la abstinencia y requiere atención clínica independiente DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia Predominio de ansiedad, crisis de angustia, obsesiones o compulsiones que exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren atención clínica independiente POR ANSIEDAD INDUCIDO POR Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia Disfunción sexual clínicamente significativa, debida exclusivamente a sustancias, que excede de lo que cabría esperar en la intoxicación y que requiere atención clínica independiente DISFUNCIÓN SEXUAL INDUCIDA POR Alteración del sueño de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente, que excede de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia DEL SUEÑO INDUCIDO POR Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia Presencia de un síndrome reversible debido al uso reciente de sustancias INTOXICACIÓN POR Presencia de un síndrome debido a la disminución o el cese del consumo de sustancias ntomas clínicamente significativos debidos a sustancias que no cumplen los criterios para uno de los trastornos relacionados con sustancias Sin trastorno inducido por sustancias (síntomas inducidos por sustancias que no son clínicamente significativos) ABSTINENCIA DE RELACIONADO CON NO

6 Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos Delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento claramente desorganizado Debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica PSICÓTICO DEBIDO A UNA Debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un fármaco o un tóxico) PSICÓTICO INDUCIDO POR ntomas de la fase activa de la esquizofrenia, que duran desde hace 1 mes Depresión mayor o episodio maníaco concurrente con síntomas de la fase activa La duración total de los episodios del estado de ánimo ha sido breve en relación con la duración de los períodos activos y residuales Duración no inferior a 6 meses ESQUIZO- FRENIA ESQUIZO- FRENIFORME Por lo menos 2 semanas con delirios o alucinaciones en ausencia de síntomas prominentes del ESQUIZO- AFECTIVO DEL ESTADO DE ÁNIMO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS (v. el árbol de los trastornos del estado de ánimo) 710

7 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 711 Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración La duración total de los episodios de alteración del estado de ánimo ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes Al margen de las ideas delirantes, la actividad general no está muy deteriorada DELIRANTE Las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante los episodios de alteración del estado de ánimo PSICÓTICO NO DEL ESTADO DE ÁNIMO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS (v. árbol de trastornos del estado de ánimo) Duración de más de 1 día, pero menos de 1 mes PSICOSIS REACTIVA BREVE PSICÓTICO NO

8 Diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo Estado de ánimo deprimido, elevado, expansivo o irritable Debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A UNA Debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o un tóxico) DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR Determinar el tipo de los episodios de alteración del estado de ánimo presentes y pasados Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, de por lo menos 1 semana de duración; deterioro acusado u hospitalización Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, de por lo menos 4 días de duración; cambios observables por los demás, pero menos graves que los de un episodio maníaco Por lo menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés, más síntomas asociados, y que no se explica mejor por la presencia de duelo Cumple criterios para un episodio maníaco y para un episodio depresivo mayor casi cada día durante por lo menos 1 semana Ha tenido antes un EPISODIO MANÍACO o un EPISODIO EPISODIO MANÍACO EPISODIO HIPOMANÍACO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR EPISODIO MIXTO Los síntomas psicóticos aparecen al margen de los episodios BIPOLAR Aparece exclusivamente durante un trastorno esquizoafectivo (revisar el árbol de los trastornos psicóticos) ESQUIZOAFECTIVO, TIPO BIPOLAR BIPOLAR NO (superpuesto a un trastorno psicótico) 712

9 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 713 Ha tenido antes un EPISODIO HIPOMANÍACO y por lo menos UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR BIPOLAR II Dos años de síntomas hipomaníacos y períodos de estado de ánimo depresivo CICLOTÍMICO ntomas maníacos/hipomaníacos clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno bipolar específico BIPOLAR NO Ha tenido antes un EPISODIO DEPRESIVO MAYOR ntomas psicóticos que aparecen al margen del episodio depresivo mayor DEPRESIVO MAYOR Aparece exclusivamente durante un trastorno esquizoafectivo (revisar árbol de trastornos psicóticos) ESQUIZOAFECTIVO, TIPO DEPRESIVO DEPRESIVO NO Estado de ánimo depresivo la mayoría de los días, por lo menos durante 2 años, con síntomas asociados DISTÍMICO Estado de ánimo depresivo que no cumple los criterios para uno de los trastornos del estado de ánimo presentados antes y que aparece en respuesta a un estresante ntomas depresivos clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno del estado de ánimo específico Sin trastorno del estado del ánimo (síntomas de alteración del estado del ánimo que no son clínicamente significativos) ADAPTATIVO CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO DEPRESIVO NO

10 714 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad ntomas de ansiedad, miedo, evitación o activación excesiva Debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA Debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, un tóxico) DE ANSIEDAD INDUCIDO POR Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, más 1 mes de malestar, preocupación por las crisis o cambio de comportamiento Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que no se puede escapar o aprensión en las situaciones en las que ha tenido la crisis CRISIS DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA CRISIS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que no se puede escapar o aprensión en las situaciones en las que ha tenido la crisis AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE POR ANGUSTIA Ansiedad relacionada con la separación de las personas con las que está vinculado, de inicio en la infancia DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Miedo a la humillación o aprensión a las situaciones sociales o laborales FOBIA SOCIAL (ANSIEDAD SOCIAL) Miedo provocado por un objeto o situación FOBIA ESPECÍFICA Obsesiones o compulsiones OBSESIVO- COMPULSIVO

11 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 715 Período de 6 meses de ansiedad excesiva y preocupación más síntomas asociados Aparece exclusivamente durante un trastorno del estado de ánimo o psicótico DE ANSIEDAD GENERALIZADA Véase el árbol de los trastornos del estado de ánimo o de los trastornos psicóticos Ansiedad en respuesta a un acontecimiento traumático grave Reexperiencia de un acontecimiento, hipervigilancia y evitación de los estímulos asociados a un acontecimiento traumático Duración de más de 1 mes POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO POR ESTRÉS AGUDO Ansiedad que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos de ansiedad citados antes y que aparece en respuesta a un estresante ADAPTATIVO CON ANSIEDAD ntomas clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno de DE ANSIEDAD NO hay trastorno de ansiedad (síntomas de miedo, ansiedad o evitación que no son clínicamente significativos)

12 716 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos ntomas somáticos o ansiedad irracional sobre la enfermedad o la propia apariencia Los síntomas somáticos se explican por una enfermedad médica y no son desproporcionados específica (sin trastorno somatomorfo) Los factores psicológicos afectan de un modo adverso a la enfermedad médica FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN A LA Los síntomas somáticos son producidos de un modo intencional Si hay incentivos externos FACTICIO SIMULACIÓN Historia de síntomas somáticos múltiples con por lo menos cuatro síntomas de dolor, dos síntomas gastrointestinales, un síntoma sexual y un síntoma seudoneurológico DE SOMATIZACIÓN ntoma o déficit que afecta la función motora voluntaria o la sensorial DE CONVERSIÓN ntoma o déficit que afecta a la respuesta sexual DISFUNCIÓN SEXUAL El dolor es centro de agitación clínica y los factores psicológicos desempeñan un papel importante POR DOLOR Otros síntomas somáticos que duran por lo menos desde hace 6 meses SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

13 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 717 Preocupación por la idea de tener una enfermedad grave La creencia tiene la intensidad de una idea delirante HIPONCODRÍA Véase el árbol de los trastornos psicóticos Preocupación por un defecto imaginado del aspecto físico DISMÓRFICO CORPORAL (si hay ideas delirantes, v. el árbol de decisión de los trastornos psicóticos) ntomas somatomorfos clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo específico SOMATOMORFO NO hay trastorno somatomorfo (síntomas somatomorfos que no son clínicamente significativos)