- Reducción como máximo de hasta 10 puntos porcentuales de coaseguro en el gasto hospitalario si se atiende

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1 SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Póliza Número: Apreciable Sr(a). JAIME MONTELONGO RAMOS MAPFRE agradece su preferencia y lealtad por formar parte de nuestro grupo. Los seguros de MAPFRE son la mejor opción del mercado para proteger la salud de su familia. Entendemos que la protección a la salud es una preocupación constante de nuestros asegurados. Es por ello que diseñamos nuestra línea de Seguros de Gastos Médicos Mayores. El seguro de Gastos Médicos Mayores Individual es un seguro que ofrece una protección médica al asegurado. Enfocada siempre al restablecimiento de su salud. El beneficio básico de este producto consiste en cubrir los gastos hospitalarios y honorarios médicos erogados como consecuencia de la atención médica por accidente o enfermedad. Su seguro de Gastos Médicos Mayores Individual, cuenta con los siguientes beneficios y ventajas: Atención telefónica CENTRAL MEDICA las 24 horas del día de los 365 días del año desde el D.F. al o en el Interior de la República al Servicio de Asistencia en Viaje con suma asegurada de 10,000 USD sin deducible ni coaseguro por accidentes o enfermedades que le pudieran ocurrir mientras se encuentre de viaje en el extranjero. Servicio Dental y Visión básico sin costo, los detalles los puede consultar en la caratula de su póliza. Servicio de pago directo al hospital en estancias menores a 24 hrs. - Reducción como máximo de hasta 10 puntos porcentuales de coaseguro en el gasto hospitalario si se atiende en un hospital de menor clasificación al contratado. - - Servicio y atención personalizada a través de los módulos ubicados en los principales hospitales del Distrito Federal, Monterrey Guadalajara y Puebla. Elección a contratar coberturas opcionales, tales como: emergencia en el extranjero, gastos de sepelio, maternidad y muchas más. Pregunte a su Agente de MAPFRE o visite la página de Internet o puede llamar a nuestro Call Center desde el D.F. al o del interior de la República al Con su póliza de Gastos Médicos Mayores usted y los suyos continuarán asegurados ante cualquier enfermedad o accidente cubierto y desde luego protegiendo su economía familiar. Agradecemos de antemano su preferencia y esperamos seguir sirviéndole como usted se merece. Abel Fernando Montero Esquino Dirección Ejecutiva Técnica Particulares

2 Asegurado : MOAJ560827FP4 JAIME MONTELONGO AMARO Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: MASCULINO 27/08/ /02/ Fecha de Emisión: No. de Renovación: Forma de Pago: Moneda: 13/03/ CONTADO $ PESOS Prima Neta: % Finan. Pago Fracc.: Gastos de Expedición: % I.V.A. $ 57, % $0 $ $ 9, Gestor de Cobro: Prima Total: $ 68, Mapfre Tepeyac, S.A. denominada en adelante "La Compañía", asegura de acuerdo con las Condiciones Generales y Especiales de esta póliza, a la persona física o moral denominada en adelante "El Asegurado". Cotización: N SALARIO COBERTURAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE COAS TOPE COAS ZONA HOSPITAL MÍNIMO COBERTURA BÁSICA $ 45,000, $ 12, % $ 40, B C COBERTURAS OPCIONALES EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Usd 100, Usd % S/COASEGURO C INCREMENTO DE HON/QUIRÚRGICOS 10% PREVISIÓN MAPFRE TEPEYAC AMPARADA ELIM.DE DED. POR ACCIDENTE (Cob. Nal.) AMPARADA SERVICIOS CENTRAL MEDICA ASISTENCIA EN VIAJE DENTAL VISIÓN AMPARADA AMPARADA BÁSICO ACCESO FÁCIL LAS ANTERIORES COBERTURAS ESTÁN SUJETAS A LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y ENDOSOS CORRESPONDIENTES VIGENTES, AL MOMENTO DE ESTA EMISIÓN. SE ANEXAN CONDICIONES GENERALES Y/O PARTICULARES QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA. LISTA DE ASEGURADOS: RIESGO NOMBRES SEXO EDAD PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO ANTIGÜEDAD MAPFRE 1 JAIME MONTELONGO AMARO M 60 TITULAR 27/08/ /02/ JAIME MONTELONGO RAMOS M 24 HIJO/A 30/01/ /02/ DIEGO MONTELONGO RAMOS M 16 HIJO/A 10/06/ /02/2015 FECHAS DE ANTIGÜEDAD: RIESGO ANTIGÜEDAD INTERNACIONAL RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD ANTIGÜEDAD MATERNIDAD ANTIGÜEDAD ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS 1 03/01/ /01/ /01/2002 DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO EL ASEGURADO CONTARÁ CON UN PLAZO DE TREINTA DÍAS A PARTIR DEL DÍA QUE RECIBA SU PÓLIZA, PARA SOLICITAR LAS MODIFICACIONES CORRESPONDIENTES, SI ES QUE EL CONTENIDO DE LA PÓLIZA NO CONCORDARE CON SU OFERTA, UNA VEZ QUE HAYA TRANSCURRIDO ESTE PLAZO, SE ENTENDERÁ POR ACEPTADA LA PRESENTE PÓLIZA O EN SU CASO LAS MODIFICACIONES REALIZADAS. EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y FIANZAS, LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO DE SEGUROS, QUEDARÓN REGISTRADAS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, A PARTIR DEL DÍA 22 DE MARZO DE 2016, CON LOS NÚMEROS PPAQ-S Y PPAQ-S VER ANEXOS : 43, 44, 68 y 73. MAPFRE TEPEYAC S.A., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS, SE TRATARÁN PARA TODOS LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA CELEBRADA. CONSULTE EL AVISO ÍNTEGRO EN ADVERTENCIA: EN ESTE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS, A PARTIR DE QUE EL ASEGURADO ALCANCE UNA EDAD AVANZADA, LAS PRIMAS TENDRÁN INCREMENTOS ANUALES QUE PUEDEN SER CADA VEZ MÁS ELEVADOS, LO CUAL SE DEBE A QUE LA FRECUENCIA Y MONTO DE RECLAMACIONES DE PERSONAS DE ESAS EDADES SE INCREMENTA EN FORMA IMPORTANTE. EN ESTE SENTIDO, SE ADVIERTE QUE, A PARTIR DE ESAS EDADES, EL PAGO DE PRIMAS DE ESTE SEGURO PODRÍA REPRESENTARLE UN ESFUERZO FINANCIERO IMPORTANTE. 1 Original - Asegurado

3 28/02/ LE RECORDAMOS QUE DEBE CONSULTAR LOS ALCANCES REALES DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS EN LA PÓLIZA, ASÍ COMO LAS EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES QUE APLICAN EN LAS CONDICIONES GENERALES Y/O CONSULTANDO A SU AGENTE DE SEGUROS O BIEN EN NUESTRA PÁGINA WEB: EN EL APARTADO DE GASTOS MÉDICOS. MAPFRE TEPEYAC PONE A SU DISPOSICIÓN LA UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL DONDE LE ATENDERÁN LAS 24 HORAS DURANTE LOS 365 DÍAS DEL AÑO EN SU DIRECCIÓN: AVENIDA BOULEVARD MAGNOCENTRO #5 COLONIA CENTRO URBANO (INTERLOMAS) MUNICIPIO SAN FERNANDO HUIXQUILUCAN CP ESTADO DE MÉXICO. TELÉFONO DE ATENCIÓN: EN EL D.F. AL Y DENTRO DE LA REPÚBLICA MEXICANA SIN COSTO AL O AL CORREO ELECTRÓNICO: SolucionesMapfre@mapfre.com.mx COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS (CONDUSEF) DOMICILIO: AVENIDA INSURGENTES SUR #762, COLONIA DEL VALLE, MÉXICO D. F., C.P TELÉFONO: EN EL D. F. AL Y DENTRO DE LA REPÚBLICA AL PÁGINA WEB: CORREO ELECTRÓNICO: asesoria@condusef.gob.mx EN CASO DE QUE LA PÓLIZA TENGA AMPARADAS COBERTURAS CUYO BENEFICIO SE DESPRENDA POR FALLECIMIENTO SE DEBERÁ OBSERVAR LAS EXCLUSIONES INDICADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES EN SUS INCISOS T, U y Z, ADEMÁS DE LAS PROPIAS MENCIONADAS EN LA DESCRIPCIÓN DE CADA COBERTURA. CUANDO LOS ASEGURADOS DECIDAN UN CAMBIO DE PLAN, LOS BENEFICIOS GANADOS POR ANTIGÜEDAD NO SE VERÁN AFECTADOS SIEMPRE Y CUANDO EL NUEVO PLAN LOS CONTEMPLE. LO ANTERIOR SIN LIMITAR LA CAPACIDAD DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA A LLEVAR A CABO PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCIÓN CUANDO EL ASEGURADO SOLICITE CAMBIOS DE BENEFICIOS O INCREMENTOS DE SUMAS ASEGURADAS. 2 Original - Asegurado

4 28/02/ MAPFRE TEPEYAC, S.A., ZONA OCCIDENTE I LUNES 13 DE MARZO DE 2017 ANEXO NO. 43 DENTAL Y VISIÓN Anexo especial que forma parte de la presente póliza: MAPFRE TEPEYAC S.A. OTORGA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS ADICIONALES A LOS INTEGRANTES DE LA PÓLIZA, CONFORME A LAS CONDICIONES Y EXCLUSIONES ESTIPULADAS EN ESTE CONTRATO, CUBRIENDO LOS GASTOS MÉDICOS AMPARADOS CORRESPONDIENTES DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS EN TRATAMIENTOS DERIVADOS DE UNA PATOLOGÍA POR UN PADECIMIENTO O ACCIDENTE. PROVEEDOR: DENTEGRA PLAN DENTAL: DENTAL BÁSICO PLAN VISIÓN: ACCESO FÁCIL SUMA ASEGURADA DENTAL: 75 SMGMVDF SUMA ASEGURADA VISIÓN: $ Cobertura Dental Básico DEDUCIBLE: $0 DEDUCIBLE: $ COASEGURO: 20% COASEGURO: 0% Esta cobertura contempla una suma asegurada de 75 SMGMVDF, un 20% de Coaseguro y un Deducible de $0. Los servicios incluidos en el plan son los siguientes: a) Diagnóstico y plan de tratamiento. b) Consulta de emergencia en horario normal (horario de atención regular en los consultorios de la red de dentistas). c) Radiografías periapical, oclusal y aleta de mordida. d) Amalgama simple para una superficie del diente, compuesta para dos superficies aún cuando no exista comunicación y compleja para tres superficies aún cuando no exista comunicación. e) Resina simple para diente anterior y para una superficie de diente posterior, compuesta para más de una superficie de diente anterior y complementaria clase I para diente posterior permanente. f) Extracción simple y de restos radiculares expuestos. Cobertura Visión ACCESO FÁCIL Esta cobertura cuenta con una suma asegurada de $700.00, un 0% de Coaseguro y un Deducible de $ El plan contempla los siguientes servicios: a) Consulta optométrica. b) Paquete: armazón oftálmico y lentes graduados. c) Estuche duro d) Lentes de contacto oftálmicos (en caso de ser de cambio frecuente, el producto será el equivalente para un año). e) Solución para lentes de contacto. f) Estuche para lente de contacto básico. PARA MÁS INFORMACIÓN INGRESA A EN LA SECCIÓN DE GASTOS MÉDICOS. ANEXO No.44 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD SE HACE CONSTAR QUE SE RECONOCE LA ANTIGÜEDAD DE LOS ASEGURADOS AMPARADOS EN LA PRESENTE PÓLIZA EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES EN QUE FUE GENERADA EN LA ANTERIOR COMPAÑÍA ASEGURADORA. 3 Original - Asegurado

5 28/02/ MAPFRE TEPEYAC, S.A., ZONA OCCIDENTE I LUNES 13 DE MARZO DE 2017 NOMBRE DE ASEGURADO (S) PARENTESCO ANTIGÜEDAD JAIME MONTELONGO AMARO TITULAR 03/01/2002 JAIME MONTELONGO RAMOS HIJO/A 03/01/2002 DIEGO MONTELONGO RAMOS HIJO/A 03/01/2002 EN CASO DE QUE EL NIVEL DE COBERTURA QUE TENÍA CONTRATADO CON LA ANTERIOR COMPAÑÍA ASEGURADORA (PLAN O SUMA ASEGURADA) SEA SUPERIOR AL CONTRATADO CON MAPFRE TEPEYAC, EL RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD SE HARÁ EN LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTRATADOS CON MAPFRE TEPEYAC. ANEXO No.68 ENDOSO DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA LA APLICACIÓN DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA SE OTORGA SOLO EN HOSPITALES DE RED Y PREVIA AUTORIZACIÓN DEL ÁREA MÉDICA. EN CASO DE REQUERIR MAYOR INFORMACIÓN SE PUEDE COMUNICAR EL TELEFONO DE CENTRAL MEDICO O INGRESAR A LA PÁGINA DE ANEXO No.73 ENDOSO DEL FACTOR DE CONVERSIÓN DE LA BASE DEL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS LA CANTIDAD MÁXIMA ASOCIADA A CADA PROCEDIMIENTO A CUBRIR POR MAPFRE, POR CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS DE LA COBERTURA "REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS", SE DETERMINARÁ DE ACUERDO AL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS, EL CUAL TENDRÁ LA BASE DE $ 3, Y SE APLICARÁ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EN EL PAGO DE SINIESTROS EROGADOS DURANTE EL PERIODO DE VIGENCIA. DICCIONARIO. R.F.C.: Registro Federal del Contribuyente. C.P.: Código Postal Tel.: Teléfono No.: Número. % Finan. Pago. Fracc.: % Financiamiento Pago Fraccionado. I.V.A. : Impuesto al Valor Agregado. S.M.G.M.: Salario Mínimo General Mensual COAS: Coaseguro. Elim. de Deducible por Accidente (Cob. Nac.): Eliminación de Deducible por Accidente. (Cobertura Nacional) Enfer. Catastróficas en el Extranjero: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Hosp: Hospitalización. S/Coaseguro: Sin coaseguro. Hon: Honorarios 4 Original - Asegurado

6 En caso de emergencia médica, trata de acudir al hospital más cercano y ponte en contacto con nosotros en los siguientes teléfonos: Área metropolitana del D.F Interior de la República (+52) Consulta los hospitales y médicos con los que tienes acuerdo a través de tu seguro en la página Una vez que hayas llegado al hospital, solicita un médico de convenio. No llegues a ningún acuerdo personal con el hospital. Nosotros mismos enviaremos con la mayor brevedad posible a nuestro médico Supervisor. POLIZA: ID: 1 NOMBRE(S): ANTIG ANTIG.REC JAIME MONTELONGO AMARO 28/02/ /01/2002 PLAN: GASTOS MED.Y HOSPIT. PLUS DEPENDIENTES ECONOMICOS: (2) ANTIG ANTIG.REC JAIME MONTELONGO RAMOS 28/02/ /01/2002 DIEGO MONTELONGO RAMOS PROVEEDOR: DENTEGRA 28/02/ /01/2002 COB:DENTAL PLAN: BASICO COB:VISION PLAN: ACCESO FACIL Lleva contigo este documento o tu número de póliza expedida por MAPFRE. Identificación personal. Asegúrate de contar con los formatos necesarios de: reclamación de reembolso, siniestro, accidente, enfermedad o embarazo, siniestros recuperación médica 15, asistencia en viaje, siniestros accidentes escolares o Informe médico simplificado. En caso de que se dictamine la procedencia del caso, el hospital nos notificará el ingreso. Exige el reporte de ingreso hospitalario. En caso de cirugía programada, envía a nuestras oficinas las pruebas médicas realizadas, el diagnóstico y el informe médico. 2 Le sugerimos guardar una copia de su credencial electrónica en su móvil, así evitará imprimirla y le será muy útil en caso de siniestro.

7 Asegurado : MOAJ560827FP4 JAIME MONTELONGO AMARO Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: MASCULINO 27/08/ /02/ Fecha de Emisión: No. de Renovación: Forma de Pago: Moneda: 13/03/ CONTADO $ PESOS Prima Neta: % Finan. Pago Fracc.: Gastos de Expedición: % I.V.A. $ 57, % $0 $ $ 9, Gestor de Cobro: Prima Total: $ 68, Mapfre Tepeyac, S.A. denominada en adelante "La Compañía", asegura de acuerdo con las Condiciones Generales y Especiales de esta póliza, a la persona física o moral denominada en adelante "El Asegurado". Cotización: N SALARIO COBERTURAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE COAS TOPE COAS ZONA HOSPITAL MÍNIMO COBERTURA BÁSICA $ 45,000, $ 12, % $ 40, B C COBERTURAS OPCIONALES EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Usd 100, Usd % S/COASEGURO C INCREMENTO DE HON/QUIRÚRGICOS 10% PREVISIÓN MAPFRE TEPEYAC AMPARADA ELIM.DE DED. POR ACCIDENTE (Cob. Nal.) AMPARADA SERVICIOS CENTRAL MEDICA ASISTENCIA EN VIAJE DENTAL VISIÓN AMPARADA AMPARADA BÁSICO ACCESO FÁCIL LAS ANTERIORES COBERTURAS ESTÁN SUJETAS A LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y ENDOSOS CORRESPONDIENTES VIGENTES, AL MOMENTO DE ESTA EMISIÓN. SE ANEXAN CONDICIONES GENERALES Y/O PARTICULARES QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA. LISTA DE ASEGURADOS: RIESGO NOMBRES SEXO EDAD PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO ANTIGÜEDAD MAPFRE 1 JAIME MONTELONGO AMARO M 60 TITULAR 27/08/ /02/ JAIME MONTELONGO RAMOS M 24 HIJO/A 30/01/ /02/ DIEGO MONTELONGO RAMOS M 16 HIJO/A 10/06/ /02/2015 FECHAS DE ANTIGÜEDAD: RIESGO ANTIGÜEDAD INTERNACIONAL RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD ANTIGÜEDAD MATERNIDAD ANTIGÜEDAD ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS 1 03/01/ /01/ /01/2002 DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO EL ASEGURADO CONTARÁ CON UN PLAZO DE TREINTA DÍAS A PARTIR DEL DÍA QUE RECIBA SU PÓLIZA, PARA SOLICITAR LAS MODIFICACIONES CORRESPONDIENTES, SI ES QUE EL CONTENIDO DE LA PÓLIZA NO CONCORDARE CON SU OFERTA, UNA VEZ QUE HAYA TRANSCURRIDO ESTE PLAZO, SE ENTENDERÁ POR ACEPTADA LA PRESENTE PÓLIZA O EN SU CASO LAS MODIFICACIONES REALIZADAS. EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y FIANZAS, LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO DE SEGUROS, QUEDARÓN REGISTRADAS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, A PARTIR DEL DÍA 22 DE MARZO DE 2016, CON LOS NÚMEROS PPAQ-S Y PPAQ-S VER ANEXOS : 43, 44, 68 y 73. MAPFRE TEPEYAC S.A., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS, SE TRATARÁN PARA TODOS LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA CELEBRADA. CONSULTE EL AVISO ÍNTEGRO EN ADVERTENCIA: EN ESTE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS, A PARTIR DE QUE EL ASEGURADO ALCANCE UNA EDAD AVANZADA, LAS PRIMAS TENDRÁN INCREMENTOS ANUALES QUE PUEDEN SER CADA VEZ MÁS ELEVADOS, LO CUAL SE DEBE A QUE LA FRECUENCIA Y MONTO DE RECLAMACIONES DE PERSONAS DE ESAS EDADES SE INCREMENTA EN FORMA IMPORTANTE. EN ESTE SENTIDO, SE ADVIERTE QUE, A PARTIR DE ESAS EDADES, EL PAGO DE PRIMAS DE ESTE SEGURO PODRÍA REPRESENTARLE UN ESFUERZO FINANCIERO IMPORTANTE. 1 Copia - Agente

8 28/02/ LE RECORDAMOS QUE DEBE CONSULTAR LOS ALCANCES REALES DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS EN LA PÓLIZA, ASÍ COMO LAS EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES QUE APLICAN EN LAS CONDICIONES GENERALES Y/O CONSULTANDO A SU AGENTE DE SEGUROS O BIEN EN NUESTRA PÁGINA WEB: EN EL APARTADO DE GASTOS MÉDICOS. MAPFRE TEPEYAC PONE A SU DISPOSICIÓN LA UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL DONDE LE ATENDERÁN LAS 24 HORAS DURANTE LOS 365 DÍAS DEL AÑO EN SU DIRECCIÓN: AVENIDA BOULEVARD MAGNOCENTRO #5 COLONIA CENTRO URBANO (INTERLOMAS) MUNICIPIO SAN FERNANDO HUIXQUILUCAN CP ESTADO DE MÉXICO. TELÉFONO DE ATENCIÓN: EN EL D.F. AL Y DENTRO DE LA REPÚBLICA MEXICANA SIN COSTO AL O AL CORREO ELECTRÓNICO: SolucionesMapfre@mapfre.com.mx COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS (CONDUSEF) DOMICILIO: AVENIDA INSURGENTES SUR #762, COLONIA DEL VALLE, MÉXICO D. F., C.P TELÉFONO: EN EL D. F. AL Y DENTRO DE LA REPÚBLICA AL PÁGINA WEB: CORREO ELECTRÓNICO: asesoria@condusef.gob.mx EN CASO DE QUE LA PÓLIZA TENGA AMPARADAS COBERTURAS CUYO BENEFICIO SE DESPRENDA POR FALLECIMIENTO SE DEBERÁ OBSERVAR LAS EXCLUSIONES INDICADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES EN SUS INCISOS T, U y Z, ADEMÁS DE LAS PROPIAS MENCIONADAS EN LA DESCRIPCIÓN DE CADA COBERTURA. CUANDO LOS ASEGURADOS DECIDAN UN CAMBIO DE PLAN, LOS BENEFICIOS GANADOS POR ANTIGÜEDAD NO SE VERÁN AFECTADOS SIEMPRE Y CUANDO EL NUEVO PLAN LOS CONTEMPLE. LO ANTERIOR SIN LIMITAR LA CAPACIDAD DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA A LLEVAR A CABO PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCIÓN CUANDO EL ASEGURADO SOLICITE CAMBIOS DE BENEFICIOS O INCREMENTOS DE SUMAS ASEGURADAS. 2 Copia - Agente

9 28/02/ MAPFRE TEPEYAC, S.A., ZONA OCCIDENTE I LUNES 13 DE MARZO DE 2017 ANEXO NO. 43 DENTAL Y VISIÓN Anexo especial que forma parte de la presente póliza: MAPFRE TEPEYAC S.A. OTORGA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS ADICIONALES A LOS INTEGRANTES DE LA PÓLIZA, CONFORME A LAS CONDICIONES Y EXCLUSIONES ESTIPULADAS EN ESTE CONTRATO, CUBRIENDO LOS GASTOS MÉDICOS AMPARADOS CORRESPONDIENTES DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS EN TRATAMIENTOS DERIVADOS DE UNA PATOLOGÍA POR UN PADECIMIENTO O ACCIDENTE. PROVEEDOR: DENTEGRA PLAN DENTAL: DENTAL BÁSICO PLAN VISIÓN: ACCESO FÁCIL SUMA ASEGURADA DENTAL: 75 SMGMVDF SUMA ASEGURADA VISIÓN: $ Cobertura Dental Básico DEDUCIBLE: $0 DEDUCIBLE: $ COASEGURO: 20% COASEGURO: 0% Esta cobertura contempla una suma asegurada de 75 SMGMVDF, un 20% de Coaseguro y un Deducible de $0. Los servicios incluidos en el plan son los siguientes: a) Diagnóstico y plan de tratamiento. b) Consulta de emergencia en horario normal (horario de atención regular en los consultorios de la red de dentistas). c) Radiografías periapical, oclusal y aleta de mordida. d) Amalgama simple para una superficie del diente, compuesta para dos superficies aún cuando no exista comunicación y compleja para tres superficies aún cuando no exista comunicación. e) Resina simple para diente anterior y para una superficie de diente posterior, compuesta para más de una superficie de diente anterior y complementaria clase I para diente posterior permanente. f) Extracción simple y de restos radiculares expuestos. Cobertura Visión ACCESO FÁCIL Esta cobertura cuenta con una suma asegurada de $700.00, un 0% de Coaseguro y un Deducible de $ El plan contempla los siguientes servicios: a) Consulta optométrica. b) Paquete: armazón oftálmico y lentes graduados. c) Estuche duro d) Lentes de contacto oftálmicos (en caso de ser de cambio frecuente, el producto será el equivalente para un año). e) Solución para lentes de contacto. f) Estuche para lente de contacto básico. PARA MÁS INFORMACIÓN INGRESA A EN LA SECCIÓN DE GASTOS MÉDICOS. ANEXO No.44 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD SE HACE CONSTAR QUE SE RECONOCE LA ANTIGÜEDAD DE LOS ASEGURADOS AMPARADOS EN LA PRESENTE PÓLIZA EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES EN QUE FUE GENERADA EN LA ANTERIOR COMPAÑÍA ASEGURADORA. 3 Copia - Agente

10 28/02/ MAPFRE TEPEYAC, S.A., ZONA OCCIDENTE I LUNES 13 DE MARZO DE 2017 NOMBRE DE ASEGURADO (S) PARENTESCO ANTIGÜEDAD JAIME MONTELONGO AMARO TITULAR 03/01/2002 JAIME MONTELONGO RAMOS HIJO/A 03/01/2002 DIEGO MONTELONGO RAMOS HIJO/A 03/01/2002 EN CASO DE QUE EL NIVEL DE COBERTURA QUE TENÍA CONTRATADO CON LA ANTERIOR COMPAÑÍA ASEGURADORA (PLAN O SUMA ASEGURADA) SEA SUPERIOR AL CONTRATADO CON MAPFRE TEPEYAC, EL RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD SE HARÁ EN LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTRATADOS CON MAPFRE TEPEYAC. ANEXO No.68 ENDOSO DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA LA APLICACIÓN DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA SE OTORGA SOLO EN HOSPITALES DE RED Y PREVIA AUTORIZACIÓN DEL ÁREA MÉDICA. EN CASO DE REQUERIR MAYOR INFORMACIÓN SE PUEDE COMUNICAR EL TELEFONO DE CENTRAL MEDICO O INGRESAR A LA PÁGINA DE ANEXO No.73 ENDOSO DEL FACTOR DE CONVERSIÓN DE LA BASE DEL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS LA CANTIDAD MÁXIMA ASOCIADA A CADA PROCEDIMIENTO A CUBRIR POR MAPFRE, POR CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS DE LA COBERTURA "REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS", SE DETERMINARÁ DE ACUERDO AL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS, EL CUAL TENDRÁ LA BASE DE $ 3, Y SE APLICARÁ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EN EL PAGO DE SINIESTROS EROGADOS DURANTE EL PERIODO DE VIGENCIA. DICCIONARIO. R.F.C.: Registro Federal del Contribuyente. C.P.: Código Postal Tel.: Teléfono No.: Número. % Finan. Pago. Fracc.: % Financiamiento Pago Fraccionado. I.V.A. : Impuesto al Valor Agregado. S.M.G.M.: Salario Mínimo General Mensual COAS: Coaseguro. Elim. de Deducible por Accidente (Cob. Nac.): Eliminación de Deducible por Accidente. (Cobertura Nacional) Enfer. Catastróficas en el Extranjero: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Hosp: Hospitalización. S/Coaseguro: Sin coaseguro. Hon: Honorarios 4 Copia - Agente

11 En caso de emergencia médica, trata de acudir al hospital más cercano y ponte en contacto con nosotros en los siguientes teléfonos: Área metropolitana del D.F Interior de la República (+52) Consulta los hospitales y médicos con los que tienes acuerdo a través de tu seguro en la página Una vez que hayas llegado al hospital, solicita un médico de convenio. No llegues a ningún acuerdo personal con el hospital. Nosotros mismos enviaremos con la mayor brevedad posible a nuestro médico Supervisor. POLIZA: ID: 1 NOMBRE(S): ANTIG ANTIG.REC JAIME MONTELONGO AMARO 28/02/ /01/2002 PLAN: GASTOS MED.Y HOSPIT. PLUS DEPENDIENTES ECONOMICOS: (2) ANTIG ANTIG.REC JAIME MONTELONGO RAMOS 28/02/ /01/2002 DIEGO MONTELONGO RAMOS PROVEEDOR: DENTEGRA 28/02/ /01/2002 COB:DENTAL PLAN: BASICO COB:VISION PLAN: ACCESO FACIL Lleva contigo este documento o tu número de póliza expedida por MAPFRE. Identificación personal. Asegúrate de contar con los formatos necesarios de: reclamación de reembolso, siniestro, accidente, enfermedad o embarazo, siniestros recuperación médica 15, asistencia en viaje, siniestros accidentes escolares o Informe médico simplificado. En caso de que se dictamine la procedencia del caso, el hospital nos notificará el ingreso. Exige el reporte de ingreso hospitalario. En caso de cirugía programada, envía a nuestras oficinas las pruebas médicas realizadas, el diagnóstico y el informe médico. 2 Le sugerimos guardar una copia de su credencial electrónica en su móvil, así evitará imprimirla y le será muy útil en caso de siniestro.

12 FACTURA ELECTRÓNICA No. Cert. SAT: No. Cert. emisor: Fecha emisión y timbrado: T23:48:30 / T23:53:31 Forma de pago: PAGO EN UNA SOLA EXHIBICION Método de pago / Número de cuenta: NO IDENTIFICADO / NO IDENTIFICADO Folio fiscal: 7AAD610C-D9C4-2D40-AA5B-4D6275FD21B9 Unidad de medida: NA MAPFRE Tepeyac, S.A. Av. Revolución número 507 San Pedro de los Pinos, CP Benito Juárez, México, Ciudad de México MTE440316E54 RFC.: Domicilio: CALLE MANZANO NO.182-A. GUADALAJARA CENTRO GUADALAJARA JALISCO Código postal: Domicilio de cobro: CALLE MANZANO NO.182-A. GUADALAJARA CENTRO GUADALAJARA JALISCO Télefono: Seguro de: GASTOS MEDICOS HOSPITALARIOS PLUS Póliza No: Endoso No:0 Vigencia desde: 12:00 horas del Hasta: 12:00 horas del Agente: Clave del agente: Serie de recibo: 01/01 Fecha de expedición: Estimado asegurado: Si usted realiza el pago de su póliza con cheque por favor expedirlo a favor de MAPFRE Tepeyac, S.A. anotando con tinta el número de su póliza al dorso del mismo. Si paga con cheque, se entenderá de recibido salvo buen cobro como lo indica el artículo 7o. de la Ley general de Títulos y Operaciones de Crédito. Esta factura electrónica es la que le sirve para efectos fiscales, siendo el comprobante que expida el Banco o en su caso la ficha de depósito y/o el cargo realizado a su estado de cuenta, el que servirá para cualquier reclamación y/o aclaración (no es necesario el sello de pagado). MAPFRE Tepeyac, S.A., no recibe pagos en efectivo a través de sus agentes, si usted desea pagar en efectivo, por favor realizar el depósito en cualquier sucursal de los bancos mencionados en las referencias que se indican en este documento. Régimen general de ley, personas morales, sector financiero. Total Parcialidad Prima neta 57, , MXN Gasto de expedición MXN Financ. pago fracc MXN IVA 16.00% 9, , MXN Total a pagar: 68, , MXN Importe con letra: -SESENTA Y OCHO MIL NOVENTA Y SIETE PESOS 74/100 MN - Recibo de pago de primas serie P No Fecha de expedición: T23:48:30 Expedido en: benito juarez Registro: Glosario: CFDI: Comprobante fiscal digital a través de CIE: Concentración inmediata empresarial CTA: Número de cuenta Internet Financiamiento por pago fraccionado IVA.: Impuesto al valor agregado MXN: Moneda nacional en pesos mexicanos Financ. pago fracc.: No. Cert.: Número de certificado RAP: Recepción automática de pagos REF: Referencia de pago RFC.: Registro federal de contribuyentes SAT: Servicio de Administración Tributaria TXN: Transacción USD: Dólares de los Estados Unidos de América UDI: Unidades de inversión NA: No aplica Av.: Avenida Col.: Colonia Del.: Delegación CP.: Código postal MN.: Moneda nacionalglosario BANCOMER CIE HSBC TXN 5503 RAP SANTANDER CTA: BANORTE Empresa : BANAMEX B: PAGATODO BANCO AUTOFIN Convenio SCOTIABANK Convenio SELLO DIGITAL DEL SAT: DIKWZrJbdmv/Hyxclr5XHBReIPDBJz5ByjWBS38/Bm7fxFhFOFfqoD/Odi7P8ElHH+Uo1fVDhyMfaoniFDx71tG07QlcZRBhZVUCROs7v0lM7v70gQ3v4iZP2+zYKYp3voiQ/O8wvcydis/RpE3jnUHo+mnVynS ywa6cl+dpufbvnd/qeg+hwythxprd4xcskwpfkx4svl3tt99og3mpsms/era3bfglzkdgq3p+s9t5buqejjvotjzbw2sayjl36zlopzywl3yikj3kea9mvvosuufjcjgrz1vaiviy3texz129bt9lc6csuyxd1g1 M0O8Iwo06nx56YbjavPFKMg== SELLO DIGITAL DEL EMISOR: I6TxSyQykJpptwM5FNGMNnkcZBzBdABraKVdg36xKam9h5ObDjek+zbsYBLJOQuH0B6SuXJsXpJe16s5hsXPqDlW8qBbpeYgVG0G5RRxUmJasY0Ri1Xblq/uv3dluENSOBMAdG4XTBtM7qqaKjlt6LupoQ JukLmhNcLluU2SbgyUOjqX4muJUaVT5kmdcH6PnBQ/eQZCOuUtx0blla9wyhg7HCkMP3rmXzt1fjb3SmSz9AZgpywad4lI8Lc8dHaFSsIiSpFJjbHH/zqSPdWnPsV5OBLkEJLikBCeDKvDS2oUTjTHIZIYRlKO +7+M/BABSKsyom2I+MPbqaFKz7q+ew== CADENA ORIGINAL DEL COMPLEMENTO DE CERTIFICACIÓN DEL SAT: 1.0 7AAD610C-D9C4-2D40-AA5B-4D6275FD21B T23:53:31 I6TxSyQykJpptwM5FNGMNnkcZBzBdABraKVdg36xKam9h5ObDjek+zbsYBLJOQuH0B6SuXJsXpJe16s5hsXPqDlW8qBbpeYg VG0G5RRxUmJasY0Ri1Xblq/uv3dluENSOBMAdG4XTBtM7qqaKjlt6LupoQJukLmhNcLluU2SbgyUOjqX4muJUaVT5kmdcH6PnBQ/eQZCOuUtx0blla9wyhg7HCkMP3rmXzt1fjb3SmSz9AZgpywad4lI8Lc8d HaFSsIiSpFJjbHH/zqSPdWnPsV5OBLkEJLikBCeDKvDS2oUTjTHIZIYRlKO+7+M/BABSKsyom2I+MPbqaFKz7q+ew== MAPFRE Tepeyac, S.A., le informa que sus datos personales se tratarán para los fines relacionados con el seguro contratado, y en su caso para ofrecerle productos financieros similares. Consulte este Aviso de Privacidad de forma íntegra a través de Este documento es una representación impresa de un CFDI SERIE: P Emisor: MAPFRE Tepeyac, S.A. FOLIO: Página 1 de 1