EPISTAXIS Rosa Babarro Fernández Carmen Rodríguez Rivas

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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Epistaxis. EPISTAXIS Rosa Babarro Fernández Carmen Rodríguez Rivas DEFINICIÓN El término epistaxis hace referencia a la emisión de sangre a través de las fosas nasales. Se trata de una de las patologías más frecuentes en urgencias de ORL. En general se trata de una entidad de causa banal y de carácter evolutivo no grave, pero puede, en ocasiones, comprometer la vida del paciente. RECUERDO VASCULARIZACIÓN DE LA FOSA NASAL Red arterial -Etmoidal anterior y posterior: ramas de la arteria oftálmica (carótida interna). -Palatina superior, esfenopalatina y pterigopalatina: ramas de la maxilar interna (carótida externa). -Arterias angular y del subtabique: ramas de la arteria facial (carótida externa). La mayor parte de las epistaxis se localizan en el área de Kiesselbach, en el tercio anterior del tabique. Se trata de una zona de anastomosis de las diferentes redes arteriales (arteria esfenopalatina, palatina descendente, facial y etmoidal anterior). Red venosa: es un sistema satélite del arterial. ETIOLOGÍA Las causas de las hemorragias nasales se dividen en locales (localizadas en la propia fosa nasal) y sistémicas. Causas locales -Idiopáticas o constitucionales (niños y jóvenes) -Microtraumatismos en área de Kiesselbach (rascado) -Trastornos del tropismo de la mucosa nasal: rinitis seca anterior (costras) -Traumatismos: barotraumatismo, traumatismos accidentales -Cuerpos extraños nasales (unilateral, rinorrea purulenta) Causas sistémicas -HTA, arteriosclerosis -Alteraciones hemáticas y de la coagulación (trombopatías -PTI-, coagulopatías -hemofilia-, vasopatías) -Infecciones (cuadros gripales, ) -Síndrome Rendu-Osler-Weber (hemorragias recidivantes) -Procesos hormonales (embarazo, feocromocitoma, ) Continúa 1

2 Epistaxis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias -Factores ambientales (altura, baja presión atmosférica, desecación por aire acondicionado) -Iatrogénicas (septoplastia, cirugía endoscópica nasal, SNG, ) -Tumores (angiofibroma juvenil, tumores malignos,...) -Hepatopatías -Fármacos (anticoagulantes/antiagregantes, descongestionantes tópicos, ) EVALUACIÓN DEL PACIENTE 1. Anamnesis dirigida a conocer las causas de la hemorragia y establecer el diagnóstico diferencial de las hemorragias cuyo origen no se localice en la fosa nasal. 2. Determinación de la tensión arterial y valoración del estado hemodinámico. 3. Localización del punto sangrante: Es importante realizar una rinoscopia anterior -Anteriores: origen en el área de Kiesselbach (1/3 anterior de tabique septal), en general las más benignas. -Posteriores o medias: son de más difícil control, a pesar del taponamiento anterior presentan sangrado a través de cavidad oral. -Superficiales o en sábana : enfermedad de Rendú-Osler- Weber, alteraciones en la coagulación, TRATAMIENTO Medidas generales 1. Es prioritario tranquilizar al paciente. 2. Control hemodinámico: -Si hipertensión arterial: disminuir la TA (preferiblemente después del taponamiento). -En sangrados abundantes: debemos asegurar la perfusión periférica mediante la administración intravenosa de líquidos. -Ajuste de medicación (en pacientes anticoagulados). 3. Resulta muy importante la posición del paciente: sentado, con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante para evitar la deglución de restos hemáticos. Tratamiento específico Las actuaciones sobre la fosa nasal han de ser progresivas y en función de la cuantía y localización de la hemorragia. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Epistaxis. 1. Compresión -Pequeñas hemorragias en área de Kiesselbach. -Taponamiento de vestíbulo nasal con algodón empapado en agua oxigenada y ejercer presión en ambas alas nasales durante unos minutos, junto con inclinación de la cabeza hacia delante. 2. Cauterización -Hipervascularización del área de Kiesselbach. -Tras instilación de anestesia tópica con adrenalina, previa visualización del punto sangrante. -Nunca realizar cauterización bilateral en una sesión y en un mismo punto, por la posibilidad de necrosis de mucosa y cartílago, con el consiguiente riesgo de perforación septal. Técnica de cauterización: Se realiza con barritas de nitrato de plata. Sólo se ha de realizar si se visualiza claramente el punto sangrante. Colocar un algodón con anestesia tópica con adrenalina en fosa que presente sangrado y realizar compresión. Posteriormente se retira algodón y se cauteriza desde la periferia de vaso sangrante hasta origen del mismo. NUNCA cauterizar en el mismo punto en ambas fosas nasales en la misma sesión. Se puede dejar un fragmento de Surgicell sobre zona de cauterización. 3. Taponamientos -Taponamiento anterior: indicado en epistaxis anteriores que no ceden tras compresión externa. Puede realizarse con gasa de borde orillada (embebida en pomada antibiótica) que debe ejercer la presión suficiente sobre el punto sangrante; o con Merocel, una esponja que ha de dirigirse por el suelo de la fosa nasal hacia la coana y posteriormente humedecerla con suero fisiológico. El taponamiento anterior ha de mantenerse 48 horas, incluso en ocasiones 3-4 días con cobertura antibiótica, y ser retirado por su médico de Atención Primaria. Es importante informar al paciente de las posibles molestias que le pueda ocasionar (molestias locales, cefalea, epífora, sequedad bucal). -Neumotaponamiento: se emplea una sonda con dos balones (uno anterior de 30cc de capacidad y otro posterior de 10cc). Se introduce por el suelo de la fosa nasal y se hincha con suero, inicialmente el balón posterior (máximo 10cc) hasta que ceda el sangrado por orofaringe y posteriormente el anterior (máximo 30cc). Nunca se debe taponar las dos fosas con un neumotapo- 3

4 Epistaxis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias namiento. Se puede colocar en Atención Primaria, pero si es preciso colocarlo significa que no se ha detenido el sangrado con otros taponamientos menos agresivos. Se trata, por tanto, de un taponamiento más agresivo, por ello hay más riesgo de inestabilidad hemodinámica. Por este motivo precisa ingreso hospitalario. Foto 1. Neumotaponamiento. -Taponamiento posterior: está indicado en epistaxis posteriores que no ceden con los taponamientos previos. Remitir a centro hospitalario. Debe realizarse bajo anestesia general y por un médico especialista en ORL. Precisa en todos los casos cobertura antibiótica. Puntos clave 1. Mantener la calma y tranquilizar al paciente 2. Asegurar hemodinámicamente al paciente 3. Realizar rinoscopia anterior para identificar origen del sangrado 4. Realización de taponamientos de manera progresiva (si cede con maniobras compresivas y algodón no pasar a taponamientos más agresivos) 5. Realizar cobertura antibiótica si se mantiene taponamiento más de 48 horas 6. Si requiere colocación de un neumotaponamiento es criterio de ingreso hospitalario 7. Analgesia y medidas higiénico-dietéticas al paciente ambulatorio Indicaciones para el paciente con epistaxis 1. Sonarse la nariz suavemente para extraer mucosidad o coágulos inestables que puedan interferir con la hemostasia. 2. Flexionar la cabeza para que la sangre escurra por las fosas nasales y no por la parte posterior de la garganta. 3. Presionar firmemente el ala nasal que esté sangrando, durante 15 minutos. 4. Disminuir la presión y observar si ha parado el sangrado. 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Epistaxis. 5. Aplicar vaselina en las fosas nasales para mantener las mucosas blandas y húmedas, previniendo así la formación de grietas que podrían dar lugar a nuevos sangrados. 6. Modificar dieta: comidas blandas, frescas y a temperatura ambiente (gelatinas, bebidas no carbonadas, purés, ), evitar productos lácteos, que pueden causar náuseas en pacientes que hayan deglutido sangre. 7. Reposo relativo. 8. Evitar exposición al sol y ejercicio físico, así como estornudos enérgicos. 9. Mantener cabecera de la cama semiincorporada. EPISTAXIS Identificar fosa sangrante y limpieza de la misma Realizar Rinoscopia anterior SI Se identifica punto sangrante? NO Colocación de algodón con anestesia tópica con adrenalina y comprimir 5 10 min Realizar Taponamiento Anterior(< a > agresividad) Gasa de borde Merocel (introducir por el suelo de la fosa nasal dirigiéndolo a cavum) Cauterización con Argenpal SI CEDE? NO Medidas domiciliarias: Reposo relativo Evitar exposición al sol Dieta blanda y no caliente Mantener horas Recomendaciones al paciente Retirar en Centro de Salud Derivar a Urgencias hospitalarias BIBLIOGRAFÍA UpToDate: Harrison Alter, MD et alt. Approach to the adult with epistaxis. En Up to Date Enero Disponible en Manual de urgencias y emergencias. Miguel Morell Ocaña; 5

6 Epistaxis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Andrés Buforn Galiana, José Mª Vergara Olivares, Luis Domínguez Rodríguez. Guía de actuación en urgencias. Hospital del Bierzo. 3ª edición Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario Toledo. 3ª edición Pregrado: Otorrinolaringología. Manuel Maños Pujol