SANGRADO NASAL Ó EPISTAXIS. Por el Dr. Antonio Córdoba Especialista en Otorrinolaringología adultos y niños.

Transcripción

1 SANGRADO NASAL Ó EPISTAXIS Por el Dr. Antonio Córdoba Especialista en Otorrinolaringología adultos y niños. Hospital Chiriquí, 3er piso, consultorio 302 Teléfono: Su nombre se deriva del griego y signi ca «uir gota a gota» y se de ne como la salida de sangre al exterior por vía anterior (plexo de Kiesselbach) o posterior (arteria esfenopalatina y arterias etmoidales), de origen endonasal, retronasal o extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades. Por la riqueza de la vascularización de las fosas nasales, es más propenso a la incidencia como las di cultades terapéuticas así como también por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado. 18

2 Epistaxis posterior: generalmente ocurre en las ramas de las arterias esfenopalatinas, la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, y es difícil visualizar el sitio de la hemorragia. Esta va desde moderada a gran cuantía, es menos frecuente que la anterior corresponde a un (10%), la mayoría de las veces se presenta en pacientes adultos, y es de más difícil solución. Por qué sangra nuestra nariz? El sangrado nasal o Epistaxis, puede tener múltiples causas para ello se ha clasi cado en dos tipos de causas más probables. Las Causas Locales: Cuando nuestra cavidad nasal sangra es importante determinar la ubicación anatómica del sangrado. Es necesario establecer una anamnesis (historia de la enfermedad) completa, exhaustiva y dinámica, con el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicos. Al mismo tiempo se debe realizar un examen físico de la cavidad endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe (orofaringoscopia). Para lograr la visualización del área sangrante, es necesario e indispensable limpiar las fosas nasales de coágulos mediante aspiración para realizar un buen diagnóstico clínico. Este sangrado tiene su localización en dos partes: Epistaxis anterior: corresponde al 90% de todas las epistaxis, y su incidencia es por estar comprometido el plexo de Kiesselbach. Generalmente la mayoría es de leve a moderada cuantía, y son más frecuentes en jóvenes y niños, es fácil de solucionar y de buen pronóstico. Microtraumatismos (hurgado rascado de fosas nasales) Resfriado común Rinitis, especialmente al rinitis alérgica Factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura) Traumatismos Cuerpos extraños Tumores (neoplasias, pólipos y broangiomas Idiopáticas (de causa desconocida) Las causas sistémicas: Uso de Fármacos (abuso de descongestionantes, AAS y anticoagulantes / antiagregantes) Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, ebre tifoidea) Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis) Enfermedades hematológicas (coagulopatías, leucemias, anemia aplásica) Enfermedades endocrinas (gestación, diabetes, feocromocitoma) Enfermedades renales (nefritis) Otras - Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Otro factor que ayuda a determinar el diagnóstico 19

3 y puede ser tomado como referencia es la edad del paciente, en tanto puede ayudar a orientar a saber la causa de la hemorragia Nasal. Cuando el sangrado es: En Infantes: las posibles causas relacionadas a esta edad encontramos: La In amación de la mucosa: los procesos in amatorios pueden producir hemorragia nasal. El catarro común, el sarampión, la escarlatina y la rubéola son los más frecuentes. Cuerpos extraños: los cuerpos extraños presentes en las fosas nasales pueden causar cuadros hemorrágicos poco abundantes, pero repetidos, sobre todo, los cuerpos extraños orgánicos, que aumentan de volumen al hidratarse. Los traumatismos: fundamentalmente por maniobras de rascado de la zona vascular de Kiesselbach. Epistaxis esencial: crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente. Generalmente sangra el área de la mancha vascular. No es raro que se trate de una predisposición hereditaria. (Discrasia Sanguínea) En la pubertad: aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones endocrinas como por ejemplo: Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos mani esto. Angio broma juvenil: se trata de un tumor benigno desde el punto de vista histológico y maligno por su comportamiento clínico. Se observa en el sexo masculino, cursa con hemorragias repetidas, de ubicación posterior que lleva a graves anemias agudas. La asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral, deben inducir a la sospecha de este diagnóstico. Desviación del tabique nasal: en muchos de estos pacientes, la mucosa nasal queda expuesta a los factores ambientales. 20

4 En el adulto las causas generales pueden ser: Hipertensión arterial: es responsable de gran número de epistaxis recidivantes. Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de las fosas nasales. Es la forma de hemorragia que ocasiona los problemas terapéuticos más importantes. En el embarazo: generalmente durante los primeros meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis. Las crisis son frecuentes y desaparecen espontáneamente después del parto. Es necesario tener presente las enfermedades hemorragíparas, y en estos casos las maniobras locales de inspección deben ser mínimas por el riesgo de provocar o agravar el proceso creando nuevas zonas sangrantes. Su etiología puede ser variada (distintos procesos de la hemostasia, vascular, plaquetario o propio de la coagulación): Síndrome Vasculopático: generalmente se debe a malformaciones congénitas, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendú-Osler-Weber. Síndrome Trombocitopénico - Trombocitopático: está representado por los cuadros de púrpuras (leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, la enfermedad de Werloff y reacciones medicamentosas, fundamentalmente, la aspirina, las sulfamidas y los antiin amatorios). Síndrome Coagulopático: dé cit de coagulación de carácter hereditario (hemo lia), o adquirido (dé cit de vitamina K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades hepáticas). 21

5 El Diagnóstico Abordaje endonasal de arterias etmoidales Abordaje externo de arteria etmoidal anterior Es importante determinar si la hemorragia proviene o no de vasos de las fosas nasales, ya que se debe diferenciar de Hemoptisis, Hematemesis, Tumores sangrantes en orofaringe, laringe y rinofaringe El Tratamiento de la Epistaxis Anterior Hay casos en los que la indicación quirúrgica es la primera opción que se debe manejar para: Pacientes con sangrado severo y profuso Fracaso de taponamiento correctamente realizado. Epistaxis recidivantes Endoscopía de Fosas Nasales o Fibronasofaringoscopia Compromiso hemodinámico severo por Discracias Cauterización con sustancias químicas Sanguíneas o trastornos de la coagulación. Cauterización con galvanocauterio Taponamiento anterior con gasa vaselinada o esponjas expandibles Recomendaciones generales en sangrados espontáneos Nitrato de plata 10% Taponamiento Anterior con gasa y merocel. Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado Dieta blanda y fría El Tratamiento de la Epistaxis Posterior Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días Abordaje endonasal de la arteria esfenopalatina Abordaje transmaxilar de arteria maxilar interna Ligadura de la arteria carótida externa a nivel del cuello 22 Evitar estornudos