Lineamientos de Atención Odontológica para Segundo Nivel Atención en Salud de la República de Guatemala

Transcripción

1 Lineamientos de Atención Odontológica para Segundo Nivel Atención en Salud de la República de Guatemala Programa de Salud Bucodental Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 1

2 Programa de Salud Bucodental Dra. Carmen Lissette Vanegas Chacón Coordinadora Programa de Salud Bucodental /DRPAP Dr. Samuel Cohen/Programa de Salud Bucodental/DRPAP Dra. Wendy Susette Sáenz Alivat/Programa de Salud Bucodental/DRPAP Dra. María Eugenia González Zuleta/Programa de Salud Bucodental/DRPAP Dra. Ruth Rodríguez/ Programa de Salud Bucodental/DRPAP T.S. Doris Pérez /Programa de Salud Bucodental/DRPAP

3 Índice Introducción... 4 Objetivos... 5 Objetivo General... 5 Objetivo Específico... 5 Marco Legal... 5 Lineamientos... 7 Error! Marcador no definido. Anexos... Error! Marcador no definido.

4 Introducción Guatemala tiene una población de 15,400,000 habitantes; de lo cual en el último estudio epidemiológico, de caries y fluorosis dental 1 se evidenció que la incidencia y prevalencia de caries dental es elevada, siendo el 99% de la población que la padece. Las enfermedades bucodentales afectan a los tejidos bucales, así como diversas partes del organismo del ser humano; por eso es importante mantener una adecuada salud bucal. Es por ello que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, reconoce que el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, por lo cual a través del Programa de Salud Bucodental en base al acuerdo gubernativo desarrolla normas de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, a fin de apoyar a los servicios de salud con normas técnicas que sean de utilidad y beneficie a las personas a obtener el más completo bienestar físico, mental y social. El Programa de Salud Bucodental, tiene como propósito proveer lineamientos básicos, a través de normas de atención odontológica, con el fin de alcanzar un estado de salud bucal. Razón por lo cual se realiza los presentes lineamientos para Odontólogos de Áreas de Salud y de Centros de Salud, permitiendo una mayor eficacia en la aplicación de los recursos con el fin de mejorar las condiciones de salud dental en la población guatemalteca que acude a los servicios de salud. 1 Sánchez Edgar, Villagrán Ernesto, Vanegas Lissette. Estudio epidemiológico de caries dental y fluorosis, Guatemala ; (en línea): (citado 16 de abril de 2013); Disponible en: 4

5 Objetivos Objetivo General Proveer a los odontólogos de una norma técnica que lo oriente a realizar sus funciones profesionales en los servicios de salud, el cual beneficiará a la población previniendo la enfermedad y restableciendo la salud. Objetivos Específicos Definir las acciones odontológicas de promoción, prevención y rehabilitación que se deben realizar en el Segundo nivel de atención. Estandarizar los procesos en el área odontológica que se realizan en los Centros de Salud. Marco Legal Constitución política de la república de Guatemala, sección séptima, salud, seguridad y asistencia social, artículo 94. Artículo 94 Obligación del Estado, sobre salud y asistencia social. El Estado velará por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. Desarrollará, a través de sus instituciones, acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más completo bienestar físico, mental y social. Código de Salud 1997, Decreto 90-97, que se refiere en el artículo 17 a las funciones del Ministerio de Salud. Artículo 17 El Ministerio de Salud tendrá las funciones siguientes: a) Ejercer la rectoría del desarrollo de las acciones de salud a nivel nacional; b) Formular políticas nacionales de salud; c) Coordinar las acciones en salud que ejecute cada una de sus dependencias y otras instituciones sectoriales; d) Normar, monitorear, supervisar y evaluar los programas y servicios que sus unidades ejecutoras desarrollen como entes descentralizados; e) Velar por el cumplimiento de los tratados y convenios internacionales relacionados con la salud; f) Dictar todas las medidas que conforme a las leyes, reglamentos y demás disposiciones del servicio, competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la salud de los habitantes; g) Desarrollar acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud y las complementarias pertinentes a fin de procurar a la población la satisfacción de sus necesidades en salud; h) Propiciar y fortalecer la participación de las comunidades en la administración parcial o total de las acciones de salud; i) Coordinar la cooperación técnica y 5

6 financiera que organismos internacionales y países brinden al país, sobre la base de las políticas y planes nacionales de carácter sectorial; j) Coordinar las acciones y el ámbito de las Organizaciones No Gubernamentales relacionadas con salud, con el fin de promover la complementariedad de las acciones y evitar la duplicidad de esfuerzos; k) Elaborar los reglamentos requeridos para la correcta aplicación de la presente ley, revisarlos y readecuarlos permanentemente. Acuerdo gubernativo , artículo 31 Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas, que trata de las funciones del Departamento. Artículo 31 Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas. El Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas tendrá las funciones siguientes: a) Diseñar, emitir, actualizar y reajustar periódicamente las normas de atención de los diferentes programas de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud dirigidos a la niñez, a la mujer, adolescente, adulto y personas de la tercera edad; b) Participar en el diseño, emisión, actualización y reajuste periódico de normas técnicas para la vigilancia, control, supervisión y evaluación de los programas de salud dirigidos a La atención de las personas; c) Participar en el diseño, emisión, actualización y reajuste periódico de normas técnicas de carácter sanitario, para la prevención, preparación, mitigación de desastres y calamidades públicas que sean causados por fenómenos de tipo natural o provocados por el ser humano; d) Participar en la difusión y comunicación social de las normas técnicas de atención que los programas establezcan para ser aplicados en los diferentes REGLAMENTO ORGANICO INTERNO DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Biblioteca Digital Para la Administración Financiera 12 Dirección Técnica del Presupuesto niveles de atención; e) Participar en el análisis permanente de la situación de salud y en la identificación de prioridades de salud; f) Participar en el proceso de capacitación a los recursos humanos en las normas técnicas de atención desarrolladas para el funcionamiento de los servicios de salud; g) Participar en procesos de investigación en salud a ser desarrollados; h) Otras funciones que le sean asignadas por el Despacho Ministerial. 6

7 Lineamientos Actividades para la y el Odontólogo: Todo paciente de la consulta odontológica debe ser atendido con su respectivo expediente clínico, el cual debe tener anexa la ficha Odontológica. Antes de recibir la atención odontológica, al paciente se le debe realizar la toma de signos vitales por el personal de enfermería. Se deben realizar exámenes de laboratorio a los pacientes sistémicamente comprometidos. Durante la consulta se debe realizar la anamnesis, llenar la ficha odontológica e historia clínica del paciente, definir el diagnóstico, establecer e iniciar el plan de tratamiento. Toda actividad realizada por el odontólogo debe estar registrado en el SIGSA 22 y SIGSA 6 mensual. Examen radiográfico: Para fines diagnósticos que se requiera de un examen radiográfico. Deben ser asignados 20 minutos diarios administrativos de su jornada. Cada consultorio odontológico debe contar con un personal auxiliar (asistente dental). En caso de no contar con dicho recurso, la Dirección del establecimiento debe asignar personal idóneo para el apoyo de las actividades realizadas por el odontólogo. Este recurso debe asistir al Cirujano Dental en la instrumentación, facilitar la aplicabilidad de las medidas de bioseguridad, cuidado y preparación del equipo, instrumental y materiales odontológicos, lavado, desinfección y esterilización del instrumental, optimizando la ejecución de los procedimientos y aumento del tiempo real de atención al paciente. Capacitar al personal auxiliar. Participar en la elaboración, ejecución y evaluación del Plan Operativo Anual (POA). Realizar solicitud de pedido a su jefe inmediato superior de los materiales, equipo, mantenimiento e instrumental que deben ser comprados para realizar sus actividades. Debe contar con una copia de la solicitud firmada y sellada. Se deben autorizar la participación en actividades de educación continua referente a la profesión y función. El odontólogo debe presentar constancia de asistencia. Se debe realizar al paciente intervenciones integrales de acuerdo al conjunto de prestaciones en salud bucal, brindando calidad en todas las consulta de forma integral. Equipo e instrumental básico se adjunta listado en anexos para el funcionamiento de todo consultorio odontológico del segundo nivel de atención, debe ser el siguiente: 7

8 Equipo Unidad dental Compresor Piezas de mano de alta velocidad y baja velocidad Lámpara de fotocurado Amalgamador Instrumental Instrumental de Diagnóstico Instrumental para Periodoncia Instrumental para Operatoria Instrumental para Exodoncias dentales Bioseguridad La eliminación de los desechos comunes se debe realizar en bolsa negra. La eliminación de los desechos bioinfecciosos debe realizarse en depósitos con tapadera y bolsa roja. Las agujas y cartuchos de anestesia deben de desecharse en el guardián respectivo. Protección y seguridad radiológica, cuando se utilicen fuentes de radiaciones ionizantes. El encargado del lavado y la desinfección de los instrumentos será el asistente dental. De no contar con asistente, el responsable del lavado y la desinfección del instrumental utilizado en la consulta diaria, es el personal auxiliar designado por la dirección del establecimiento, quien debe ser capacitado por el Cirujano Dental. El personal auxiliar debe realizar la desinfección de todas las partes del equipo, que son manipuladas durante un procedimiento entre cada paciente. El Cirujano dental y el personal auxiliar deben cumplir con las medidas de Bioseguridad para prevenir cualquier infección cruzada. Referencias: Los pacientes referidos al Hospital se le debe realizar una hoja de referencia donde se indique el motivo de la referencia. Se deben de referir al Hospital únicamente piezas para extracciones quirúrgicas (retenidas o impactadas) o patologías para su diagnóstico y tratamiento. 8

9 Regulación de Actividades En base a lo establecido en el Código de Salud dentro de las funciones y responsabilidades del sector, se ha normado las siguientes actividades odontológicas de promoción, prevención y rehabilitación. 1. Actividades de Promoción: Es necesario promover acciones del autocuidado de la salud bucal, de técnica de cepillado, de uso de hilo dental, de una adecuada dieta, promoción de hábitos, conductas saludables y de otros de importancia a beneficio de la salud de la población. Se deben de programar e impartir charlas educativas sobre Importancia de Salud Bucal y temas relacionados a escolares, embarazadas y usuarios del servicio. 1.1 Usuario a quien va dirigido: Las acciones de promoción van dirigidas a todas las personas en las diferentes etapas del curso de vida, pero en especial a la población infantil, adolescentes y mujeres embarazadas. Siempre teniendo en cuenta que no debe de hacerse excepción de personas al momento de solicitar la misma. 1.2 Personal que debe de realizarlo: Las acciones de promoción las debe realizar el odontólogo del servicio de salud, el personal de enfermería y otro que pueda apoyar en dicha acción bajo supervisión del odontólogo. 1.3 Lugar de Realización: Las actividades de promoción se pueden realizar en el Centro o Puesto de Salud, escuelas y otros lugares donde sean requeridas dichas actividades. 2. Actividades de Prevención: Es necesario realizar acciones para evitar las enfermedades bucodentales en la población, de acuerdo a los diferentes cursos de vida. Dentro de ellas se encuentra, aplicación de sellantes de fosas y fisuras y la aplicación de barniz fluorado. 9

10 2.1 Usuario a quien va dirigido: Las acciones de prevención de las enfermedades bucodentales van dirigidas a todas las personas de las etapas del curso de vida, pero en especial a la población infantil, adolescentes y mujeres embarazadas. 2.2 Personal que debe de realizarlo: Las acciones de prevención sellantes de fosas y fisuras y Aplicación Tópica de Barniz con Flúor, las debe de realizar el odontólogo del Centro de Salud, y la Aplicación Tópica de Barniz con Flúor el personal de enfermería y otro que pueda apoyar, pero previamente capacitado y monitoreado por el Odontólogo. 2.3 Lugar de realización: Las actividades de prevención se deben realizar en el Centro de Salud o escuelas, con el fin de prevenir las enfermedades bucodentales. La aplicación tópica del barniz con flúor debe de realizarse en las escuelas, en el centro de salud, según sea necesario. 2.4 Prevención a realizar: a) CONSULTA EXTERNA POR PRIMERA VEZ: PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica dental Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Odontólogo pregunta sobre historia clínica anterior Examen clínico por el odontólogo de tejidos blandos y duros Odontólogo evalúa y determina tratamiento. b) APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS: Los sellantes de fosas y fisuras de resina se deben de aplicar en la clínica dental en molares de primera dentición y molares y premolares permanentes libres de caries, o caries 10

11 incipiente, que pueda ser eliminada o removida a través de la ameloplastía. Aplicar solo en niñez. PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Realizar Profilaxis dental Colocación de material para sellado de fosas y fisuras El tratamiento debe registrarse en SIGSA 22 c) APLICACIÓN TOPICA DE BARNIZ CON FLÙOR: El barniz con flúor debe de ser aplicado de forma tópica sobre la superficie de los dientes en escolares de nivel pre primario y primario, dos veces al año. Si es posible realizarla en el servicio a todas las niñas y niños que lo demanden. PROCEDIMIENTO Si es posible solicitar a los niños o niñas la limpieza de la superficie dental con cepillo o con métodos alternativos ( un pedazo de trapo o tela colocarlo como dedil). Se debe sentar al niño o niña en una silla o dependiendo del mobiliario disponible en la escuela, el personal odontológico o no odontológico debe ubicarse detrás de la cabeza del niño o niña. Pida al niño o niña que trague saliva. Si es posible utilice gasa para remover el exceso de saliva en las superficies dentales. Mezclar uniformemente el barniz con microbrush. hisopo o pincel, debido a que los componentes de fluoruro pueden separarse durante el almacenamiento. Coloque el barniz con flúor por cuadrantes. La actividad debe de registrarse en SIGSA 22 El barniz es una acción comunitaria y/o de uso colectivo, puede usarse en la familias, con personal capacitado o formado con una 11

12 capacitación sobre la aplicación del barniz de flúor puede ser utilizada. 3. Actividades de rehabilitación o recuperación: Estas actividades tienen como objetivo la limitación del daño en los diferentes etapas del curso de vida. 3.1 Obturaciones de Amalgama: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental del centro de salud, en la restauración de cavidades clases I, II, III y V. 3.2 Obturaciones de Resina: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental, en la restauración de cavidades clases I, II,III, IV, V, VI. PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Colocación de anestesia dental Eliminación de caries dental. Determinar profundidad de la cavidad, y evaluar la colocación de algún material de Base en dicha cavidad. Colocar restauración permanente (amalgama, resina o Ionómero de Vidrio) según criterio del odontólogo. Si durante el procedimiento de eliminación de Caries, se produce exposición pulpar deberá indicarle al paciente la necesidad de realizarse un tratamiento de conductos radiculares, en algún caso no se pueda realizar el tratamiento deberá indicarse la extracción. Si el tratamiento no se realiza en ese momento, deberá realizarse un alivio y prescribir analgésico y/o antibiótico, según sea el caso. El odontólogo da instrucciones de técnica de cepillado El tratamiento debe registrarse en SIGSA 22 12

13 3.3 Obturaciones Temporales: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental para alivio de dolor en las piezas dentales, o para obtener un sellado por un determinado tiempo, dependiendo el caso. (Ionómero de vidrio, Oxido de Zinc y Eugenol, Fosfato de Zinc). PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Colocación de anestesia dental Eliminación de caries dental. Determinar profundidad de la cavidad. Colocar material obturación temporal según criterio del odontólogo. El tratamiento debe registrarse en SIGSA Tratamientos Periodontales: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental, para la eliminación de focos sépticos que tienden agudizar una gingivitis o periodontitis. En población priorizada de embarazadas a personas de la tercera edad y pacientes que sean identificados con la necesidad de resolución. PROCEDIMIENTO Detartraje Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental El odontólogo procede a realizar el detartraje utilizando un kit especial para periodoncia o Ultrasonido para periodoncia. El paciente se enjuaga la boca Realizar profilaxis y aplicación tópica de flúor en gel. El odontólogo da instrucciones de técnica de cepillado Aplicación de ATFB 2 v/año El tratamiento debe registrarse en SIGSA 22 13

14 3.6 Pulpotomías: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental, que presentan una caries profunda, que ya está en contacto o que se encuentra próxima a la pulpa dental. Materiales a utilizar: Ionómero de vidrio. Oxido de Zinc y Eugenol. Fosfato de Zinc. PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Colocación de anestesia dental Eliminación de Caries dental Ingreso Cámara Pulpar Realizar hemostasia de Cámara pulpar. Colocar Cemento Temporal El tratamiento debe registrarse en SIGSA Tratamientos de Conductos Radiculares: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental, que presentan una pulpitis irreversible. Se debe realizar si existe capacidad resolutiva. PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Colocación de anestesia dental Eliminación de Caries dental Ingreso Cámara Pulpar Eliminación de Tejido pulpar, conductometria, ensanchado y limpieza de conductos radiculares. Obturación de los conductos Colocación de Obturación temporal 14

15 El tratamiento debe registrarse en SIGSA 22 Tener en cuenta la existencia de insumos y equipo adecuado 3.8 Exodoncias: Se realiza a los pacientes que acuden a la clínica dental con piezas que sean indicadas para su extracción. PROCEDIMIENTO Ingreso del paciente a la clínica Examen y Diagnostico Se llena ficha clínica con datos personales para registro Ubicación en el sillón dental Colocación de anestesia dental Lujación de pieza a extraer Extracción dental Instrucciones post exodoncia y prescribir analgésico. El tratamiento debe registrarse en SIGSA 22 15

16 Anexos Caries Dental I NIVEL Se detecta: Caries Dolor Absceso Hipersensibilidad REFIERE II NIVEL CON ODONTOLOGO II NIVEL CARIES SINTOMATICA ASINTOMATICA VITAL NECROTICA VITAL NECROTICA TRATAMIENTO Recubrimient o pulpar directo Recubrimient o pulpar indirecto Obturación Permanente Analgesia. TRATAMIENTO Pulpectomia. TCR Obturación permanente Apicectomia Analgesia Antibioticoter apia Obturación permanente TRATAMIENTO Pulpectomía TCR Obturación permanente Si tratamiento anterior fracasa, Exodoncia. Si Tratamiento anterior fracasa Pulpotomía o TCR Si Tratamiento anterior fracasa Exodoncia Pacientes comprometidos sistémicamente referir al tercer nivel III NIVEL Consulta Externa Restauracion es Extracciones Clasifica al paciente sistémicame nte comprometid o y lo refiere Tratamientos dentales integrales a paciente sistemicamente comprometido Consulta Interna Rehabilitación Cirugía mayor Cirugía menor 16

17 Enfermedad Periodontal I NIVEL Referido por observar: Encía Sangrante Encía inflamada Movilidad dental Cálculos dentales Dolor II NIVEL Enfermedad Periodontal Gingivitis Periodontitis Examen Clínico Control de Placa Detartraje Control de Placa Pacientes comprometidos sistemicamente referir al III Nivel Examen Clínico Control de placa Medición de surco Detartraje Curetaje Raspado Radicular III NIVEL Consulta externa Detartraje Clasifica al paciente sistémicamente comprometido y lo refiere Consulta Interna Rehabilitación Exámenes de laboratorio Interconsulta Medicación Raspado Radicular Cirugía Periodontal Gingivoplastía 17

18 Exodoncia I NIVEL Observar Movilidad Dental Dolor Absceso Resto Radicular Referir al II Nivel II NIVEL Exodoncia Exodoncia Normal Exodoncia Complicada Dolor Absceso Movilidad Dental Tercera Molar III NIVEL Exodoncias complicadas Sangrado post extracción Pacientes comprometidos sistémicamente Consulta Externa Examen Clínico Historial Médico Exodoncia Clasificar al paciente sistémicamente comprometidos y referir Consulta Interna Exámenes de laboratorio Interconsulta Exodoncia Cirugía 18

19 Equipo Odontólogico e Instrumental EQUIPO Forceps No. 18 R Pistilo Garra Unidad Dental Forceps No. 18 L Pastillas de amalgama Cincel Zerfing Lámpara Dental Forceps No. 16 Mercurio SELLADORES DE FOSAS Y FISURAS Pieza de mano de alta Forceps No. 222 Paños para exprimir Copa para profilaxis velocidad amalgama Micromotor Forceps No. 10 H Oxido de zinc Pasta para profilaxis Contrangulo Osteotomo Temrex Porta servilletas Rayo X Lima de Hueso Eugenol Servilletas Cavitron Mango de bisturí Fresas para pulir Mascarilla Esterilizador Tijera OBTURACION DE RESINA Guantes Lámpara de fotocurado Hilo para sutura Pieza de alta velocidad Sellador Amalgamador Gelfoam Fresas de diamante Acido PARA EXAMEN Alvogyl Anestesia Adhesivo Porta servilletas OBTURACION Guantes Rollos de algodón AMALGAMA Servilletas Guantes Porta servilletas Guantes Mascarillas Servilletas BARNIZ CON FLÚOR Mascarillas Porta servilletas Mascarilla DESINFECCIÓN Eyectores Servilletas Jeringa aspiradora Jabón Liquido Espejo Anestesia Agujas largas Clorhexidina Explorador Agujas largas Agujas cortas Glutaraldehido Pinza para algodón Agujas cortas Resina EXTRACCION Rollos de algodón Acido grabador Porta servilletas Pieza de mano de alta Adhesivo velocidad Servilletas Pieza de mano de baja Matriz de celuloide velocidad Guantes Fresas de diamante Porta plástico de teflón Mascarillas Fresas pulidoras Rollos de algodón Gasas Loseta de vidrio Fresas para pulir Jeringa aspiradora Espátula para mezclar Ionómero de vidrio cementos. Anestesia Porta plástico DETARTRAJE Agujas largas Amalgamador Espejo Agujas cortas Cápsula de amalgama Explorador predosificada Eyector Condensadores Pinzas para algodón Espejo Bruñidores de huevo de Guantes paloma Explorador Cleoide discoide Porta servilleta Pinza para algodón Hollemback Servilletas Elevadores rectos delgados Porta matriz Mascarilla Elevador crayer derecho e Matriz de metal de 1/4 Eyector izquierdo Elevador de ápice derecho e Porta amalgama Cavitron izquierdo Forceps No. 150 Cuñas de madera Punta para cavitron Forceps No. 151 Mortero Curetas, garras y zerfing 19

20 Para programar la adquisición de insumos y materiales dentales; tomar en cuenta que estos pertenecen a la ESTRUCTURA PROGRAMATICA: "Programa 13" DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El Código del barniz con flúor en el Catálogo de Insumos de Finanzas es Código Personal de salud como: auxiliar de enfermería y promotores de salud rural, serán el apoyo del Odontólogo para realizar aplicaciones de Barniz de Flúor en jornadas dos veces al año, en escolares, en el individuo, en la familia y en la comunidad; el odontólogo/a apoyado en jornadas o visitas con personal de los servicios. 20