CONDICIONES PARTICULARES REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS ASEGURADOS FONASA

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1 Página 1 de 16 CONDICIONES PARTICULARES REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS ASEGURADOS FONASA MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el Código POL se consideran parte integrante del presente contrato. Artículo N 1 CONTRATANTE Empresa : SpA Dirección : Avenida Libertador Bernardo O'higgins 4850, Estación Central, Santiago : Teléfono : Artículo N 2 ASEGURADOR Empresa : MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Dirección : Agustinas Nº640, piso 1, comuna y ciudad de Santiago RUT : Teléfono : Artículo N 3 OBJETO MetLife Chile Seguros de Vida S.A., asegura de acuerdo con los términos y condiciones del presente Seguro, sólo respecto de la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente de acuerdo a lo establecido en el POL , Seguro de Accidentes Personales, a la(s) persona(s) mencionadas en el respectivo certificado de cobertura, contra los riesgos detallados y hasta las sumas consignadas en este instrumento para la atención médica de urgencia, ambulatoria y hospitalaria ocasionada por accidentes o lesiones de origen traumático a todo asegurado con inscripción vigente y debidamente incorporado al de acuerdo a los montos máximos, plazos y demás condiciones que se indican en las cláusulas particulares del presente Seguro., se compromete a otorgar en sus dependencias y con los profesionales médicos que para cada caso designe, atención médica de urgencia, ambulatoria y hospitalaria ocasionada por accidentes o lesiones de origen traumático a todo asegurado con inscripción vigente y debidamente incorporado al Seguro de Accidentes de acuerdo a los montos máximos, plazos y demás condiciones que se indican en las cláusulas particulares del presente Seguro. 1

2 Página 2 de 16 Artículo N 4 ASEGURADOS Podrán ser asegurados, previa aceptación por parte de "La Compañía" todas las personas desde los 14 días de vida y hasta los 25 años 364 días de edad, que sean beneficiarios de algún Sistema de Salud Previsional (Fonasa). Se deja claramente establecido que el Seguro no operará si El Beneficiario no hace uso previo de su Sistema de Salud Previsional en relación con las atenciones y tratamientos cubiertos por este Seguro, o si al momento de requerir y/o durante la prestación y/o una vez otorgados los servicios materia de este Seguro se constata que el afiliado no pertenece a Fonasa, deja de cotizar en Fonasa, ésta ponga término al Contrato de Salud Previsional por cualquier causa o no otorgue cobertura para atenciones en. Del mismo modo se deja establecido que la cobertura caducará automáticamente en el momento que el beneficiario cumpla 26 años de edad. Dejan constancia las partes que la pertenencia a Fonasa por parte del afiliado o beneficiario es un elemento esencial para la activación de la cobertura del Seguro, de forma tal, que este Seguro terminará ipso facto y sin necesidad de declaración judicial, arbitral u otra clase, en caso que el afiliado deje de cotizar en Fonasa, o su institución ponga término al Contrato de Salud Previsional o no otorgue cobertura para atenciones en. Se entiende por accidente todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes correspondientes. No tendrán cobertura el diagnóstico y tratamiento de aquellas lesiones que tengan como origen una enfermedad, condición o patología existente en forma previa al accidente, aun cuando se manifieste o sea detectada con ocasión del accidente así se haya generado con anterioridad o como consecuencia de este último. La tramitación administrativa del presente Seguro y de los servicios que comprende, se realizará por la Clínica a través del acceso de Urgencia, para tal efecto se fija la dirección Avenida Libertador Bernardo O Higgins Nº 4850, comuna de Estación Central, ciudad de Santiago. 1. EDAD MÍNIMA - MÁXIMA DE INGRESO Y PERMANENCIA MÁXIMA 1.1 Edad mínima de ingreso a la póliza: La edad mínima de ingreso a la póliza será 14 días de nacido. 1.2 Edad máxima de ingreso a la póliza: 24 años y 364 días para Asegurados afiliados a Fonasa. 1.3 Edad máxima de permanencia en la póliza: 25 años y 364 días, para Asegurados afiliados a Fonasa. 2

3 Página 3 de Podrán ser asegurados, estudiantes chilenos y extranjeros, con residencia en Chile, que acrediten su condición a través de la cotización en un Sistema de Salud Previsional Chileno (Fonasa). 2. MONTO MÁXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES El Asegurador reembolsará los Gastos Razonables y Acostumbrados y efectivamente Incurridos durante la vigencia anual de la Póliza, hasta un monto máximo de cobertura de UF 155 por evento, para atenciones efectuadas en. Se entenderá por evento todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnóstico por accidente y sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal, ocurridas durante la vigencia de la póliza. Artículo N 5 COBERTURAS El seguro cubre todas las atenciones por lesiones ocasionadas en forma directa por accidentes que se generen dentro del período de vigencia del Seguro, con un tope máximo de 3 eventos en un año de cobertura, las que en todo caso se otorgarán hasta por el plazo máximo de un año calendario contado desde la fecha del accidente y/o hasta completado el monto de cobertura, condición que primero se cumpla. El Asegurador reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos por el Asegurado hasta el monto máximo de gastos reembolsables, indicado en punto anterior, de acuerdo a los siguientes cuadros de coberturas: Gastos Médicos efectuados en, para Asegurados con FONASA en base al Arancel Particular : Detalle de Coberturas en Territorio Nacional Honorarios Médicos Servicios hospitalarios Servicios de urgencia y hospitalización traumáticas Insumos- medicamentos hospitalarios y ambulatorios Radiología e Imágenes Escáner y Resonancia Magnéticas Laboratorio Rehabilitación (Kinesiología) UCI UTI Primera Atención Odontológica Traumática Prestaciones Adicionales en territorio nacional Picaduras de insecto Mordedura de Araña (incluida la de rincón) Mordedura de animal Cuerpos extraños en nariz, oídos, garganta y ojos Intoxicación por monóxido de carbono, 3

4 Página 4 de 16 medicamentos y alimentos en menores de 10 años. Quemaduras por agua, fuego, acido (no incluye las quemaduras solares) Asfixia por inmersión Todas aquellas prestaciones que, por causas no imputables al asegurado o sus beneficiarios no puedan ser otorgadas en, serán cubiertas fuera de la Clínica con tope de arancel de. Este seguro cuenta con una cobertura de Muerte Accidental del asegurado con indemnización a los herederos legales por UF 50. Artículo N 6 CONDICIONES DE COBERTURA 1. Para los asegurados que se encuentren afiliados a FONASA, el Seguro de Accidentes Estudiantil cubrirá como complemento del sistema previsional de salud hasta el 100% de los gastos incurridos en. 2. Esta póliza no contempla cobertura para Gastos Médicos efectuados en el extranjero. 3. Para aquellos casos en donde el Asegurado no se encuentre afiliado a un sistema de salud previsional Fonasa, no tendrán cobertura para el Seguro de Accidentes. 4. tiene convenios con los distintos aseguradores, estos forman parte integrante del contrato en donde solo se considerarán los aranceles vigentes de Clínica Bicentenario al momento de realizarse la prestación objeto del Seguro y del arancel de Honorarios Médicos vigentes de. En caso que alguna prestación exceda dichos aranceles, MetLife Chile Seguros de Vida S.A. sólo reembolsará de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado. 5. Cobertura en caso de accidentes de tránsito: En el caso de accidentes de tránsito, el asegurado deberá activar primeramente su Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP) y seguir el procedimiento que al efecto corresponda. En consecuencia, el presente seguro sólo cubrirá en exceso del SOAP. Para esto, se deberá dar cuenta inmediata a Carabineros, de modo que quede registrado el accidente en un parte policial, y se deberá acudir de inmediato al Servicio de Urgencia de La Clínica a fin de constatar las lesiones no rigiendo en tal sentido el plazo de 48 horas señalado en la cláusula octava. Se deja expresa constancia que es condición esencial para el otorgamiento de la cobertura del presente Seguro, en el caso de accidentes de tránsito, la entrega de una copia de la constancia o parte policial con el timbre original de la fiscalía, en que se describa el accidente y sus circunstancias, trámite que debe hacerse inmediatamente de ocurrido el accidente o en el plazo máximo de 24 horas. Dicha copia deberá entregarse a La Clínica y notificarse a La Compañía dentro del plazo máximo de 48 horas de ocurrido el accidente, y de no cumplirse con lo anterior, quedará habilitada para suspender de inmediato los beneficios del Seguro, procediendo al cobro de aquellas prestaciones efectuadas al beneficiario, sin responsabilidad posterior para la Clínica. 4

5 Página 5 de Tipo de Habitación en hospitalización: Este seguro cubrirá las hospitalizaciones en habitación individual según disponibilidad. 7. Traslado en Ambulancia: Se deja clara constancia que el presente Seguro no cubre los servicios de "Rescate" ni Traslado en ambulancia como tampoco los gastos incurridos por tal concepto. Los traslados en ambulancia u otro medio en ningún caso serán de cargo ni responsabilidad de "La Clínica ni de La Compañía. 8. Atenciones Odontológicas: En lo que se refiere a las atenciones odontológicas, La Clínica sólo cubrirá urgencias traumáticas de cirugía maxilofacial. El asegurado que requiera atención dental, podrá ser atendido y derivado al Centro Médico Megasalud el cual cuenta con un Convenio exclusivo con acogiéndose el asegurado a los aranceles estipulados por la clínica. 9. Atenciones Oftalmológicas: Este Seguro cubrirá las atenciones Oftalmológicas, siempre y cuando sea producto de un accidente y éste ocurra en horario hábil de atención de Urgencia de, es decir, de lunes a viernes entre las 8:00 horas y las 20:00 horas. 10. Atención de Gran Quemado Adulto: El asegurado que requiera este tipo de atenciones producto de un accidente, podrá ser atendido y derivado a la Mutual de Seguridad, institución que cuenta con un convenio exclusivo con acogiéndose el asegurado a los aranceles particulares estipulados por la Clínica. 11. La Compañía podrá autorizar el tratamiento u hospitalización en otro centro asistencial sólo en los siguientes casos: a. Si las características del accidente son de tal gravedad que implicasen riesgo de vida para el Beneficiario, queda a criterio de los médicos del Servicio de Urgencia de La Clínica, la autorización para ser atendidos en otro centro de salud. b. El Beneficiario podrá ser derivado a otro centro de salud por parte de La Clínica en condiciones extraordinarias, como por ejemplo falta de camas o insuficiencia transitoria de especialistas. c. Por distancia: accidentes fuera de la Región Metropolitana. Cumplidas una de estas tres causales, en caso de hospitalización, la comunicación deberá ser de médico con la unidad de gestión pacientes de la Clínica. La unidad de gestión paciente de, determinará el momento del traslado de acuerdo a las condiciones del beneficiario, quien deberá continuar con el tratamiento y control sólo en las dependencias de La Clínica y con los profesionales acreditados que atienden el Seguro de Accidentes. Esta situación deberá ratificarse por escrito, a la oficina de Servicio al Cliente de la Clínica El monto máximo de cobertura por prestaciones médicas producto de accidentes, dependerá del plan contratado y será valorizado en pesos ($) a la fecha del accidente. La cobertura comprende los gastos incurridos tanto en la cuenta de, como asimismo los honorarios médicos correspondientes a médicos staff, todos los que se valorizarán en Unidades de Fomento. El Seguro de Accidentes, se rige por el condicionado particular vigente a contar del 1 de abril de cada periodo anual y que puede ser revisado ingresando a 5

6 Página 6 de 16 Artículo N 7 MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO Y DEDUCIBLE El monto máximo de reembolso y deducible es por evento y, serán los que se indican a continuación: Edad Monto Máximo de Deducible UF Reembolso UF 14 días - 25 años y 364 días Este Seguro no contempla la aplicación de deducible. Artículo N 8 ENROLAMIENTO Tendrán derecho a la atención en virtud de este Seguro, las personas individualizadas en la ficha de inscripción en el indicando apellido paterno, apellido materno, nombres, RUT, fecha de nacimiento, dirección, teléfono e Institución de Salud (Fonasa) a la cual pertenece. Los contratantes deberán individualizar al momento de la contratación al o los beneficiarios que adscriben al Seguro, asumiendo la responsabilidad por los errores de individualización o identificación de ellos, dejándose constancia que en cualquier caso, no se otorgarán los beneficios del presente Seguro a quienes no figuren como beneficiarios con antelación al accidente que motiva la atención. Artículo N 9 IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO Para requerir la atención en bajo el Seguro de Accidentes, el asegurado deberá identificarse debidamente con su cédula de identidad o pasaporte, figurar inscrito, encontrarse afiliado a un sistema de Salud (Fonasa), vigente en la nómina de asegurados y no constar la caducidad o cancelación de su calidad de beneficiario por otro medio o documento. En caso de que no se pueda acreditar la calidad de beneficiario del presente Seguro al momento de la atención, previo chequeo con la nómina de beneficiarios inscritos a éste, La Clínica procederá a cobrar el valor total de los servicios prestados al beneficiario independientemente la cobertura previsional de salud que posea. Los menores de 18 años, deberán ser acompañados por uno de sus padres o por una persona adulta. La Clínica queda automáticamente autorizada para proceder a la atención de El Beneficiario cuando éste venga acompañado de una de las personas antes señaladas. El mal uso de este Seguro por parte del asegurado o la suplantación de la identidad de éste será comunicada al propio beneficiario, a los padres o a quien corresponda y producirá la caducidad inmediata de la vigencia individual del inscrito y la pérdida de todos sus beneficios, sin derecho a la devolución de suma alguna pagada a la Compañía, quien además se reserva el derecho de rechazar la inclusión en futuros Seguros de quienes hayan hecho mal uso de éste, sin perjuicio de ejercer las acciones legales correspondientes. Artículo N 10 SISTEMA PREVISIONAL Este Seguro cubre la diferencia entre la cobertura del Sistema Previsional del beneficiario Fonasa, Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP), Seguros Complementarios y otras coberturas 6

7 Página 7 de 16 de salud a que tenga derecho, por una parte y los gastos totales en que haya incurrido en La Clínica, hasta un valor máximo de UF 155 (según plan contratado) por evento con tope de 1 año calendario a la fecha del accidente. Para valorizar dichos servicios se aplicará la tarifa de La Clínica correspondiente al arancel vigente de Fonasa a la cual pertenece El Beneficiario a la fecha en que realice la prestación derivada del accidente. Se entiende que el presente Seguro es complementario al Sistema Previsional Fonasa del inscrito en todas y cada una de las prestaciones. Por tanto, no rige para sistemas previsionales distintos de Fonasa, o que no tengan cobertura en. En caso de atenciones y/o prestaciones respecto de las cuales no aplique el servicio IMED en forma automática, la cobertura deberá ser tramitada por el beneficiario ante el Sistema Previsional de Salud, seguro automotriz obligatorio u otro seguro que tuviere. Para tal efecto La Clínica solicitará al beneficiario la firma de un pagaré, el que será regularizado una vez el afiliado presente a La Clínica los bonos correspondientes que hubieren sido emitidos manualmente. Para atenciones y/o prestaciones en que el sistema previsional no emita ni bonos IMED ni bonos manuales a La Clínica, ésta solicitará al beneficiario la firma de un pagaré para hacer entrega de la correspondiente boleta de atención, cuyo reembolso deberá ser solicitado directamente por el beneficiario ante la entidad previsional correspondiente. Dicho pagaré corresponderá al monto o suma total de la atención y/o prestación, y será el beneficiario o su representante quien deberá gestionar el reembolso de dicho monto o suma ante su sistema previsional y/o conforme al Seguro Estudiantil si correspondiere. Si a raíz de este procedimiento administrativo, el afiliado incurriere en gasto por concepto de copago ante el sistema previsional, se procederá a su reembolso hasta monto máximo de cobertura disponible, previa presentación de los documentos originales. Si el afiliado no realiza la gestión correspondiente en su sistema previsional, La Clínica se reserva el derecho de girar el pagaré por el monto total de la deuda, una vez cumplido el plazo de 30 días a contar de la fecha del aviso de pago. Artículo N 11 EXCLUSIONES El se rige por la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales POL , Seguro de Accidentes Personales, Artículo 4. No se pagará el monto asegurado, de cada cobertura asociada a esta póliza, cuando el fallecimiento accidental o los gastos médicos por accidente sean a consecuencia de: 1. Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica de guerra. 7

8 Página 8 de Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa. 3. Haber participado, en cualquier forma, haberse visto envuelto y/o haber sido víctima de acciones o actos delictivos, infracciones a las leyes, ordenanzas y reglamentos públicos relacionados con la seguridad o integridad física de las personas; actos o atentados terroristas, crímenes, simples delitos o faltas contra la propiedad o personas, acciones de guerra, revolución o insurrección, huelgas, paralizaciones, motines, como asimismo toda clase de riñas o desórdenes populares. 4. Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto infringidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente. 5. Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería. 6. Prestación de servicios de Seguridad Privada. 7. Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación principal del asegurado. 8. Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. 9. Encontrarse el asegurado bajo la influencia del alcohol. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. 10. Accidentes en vehículos cuyo conductor sea el asegurado de la póliza y no haya obtenido la competente licencia de conducir antes de los hechos o ella no se encontrare vigente o estuviere suspendida. 11. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto. 12. Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive en la escala de Mercalli, determinado por el Servicio Sismológico del Departamento de Centro Sismológico Nacional o del servicio que en el futuro lo reemplace, u otras catástrofes naturales. 13. Quemaduras resultantes de la exposición al sol (cutáneo u ocular) o del uso de lámparas o de rayos ultravioletas para fines estéticos. 14. Fractura de Huesos producida como consecuencia directa e inmediata de osteoporosis. 15. El agravamiento o manifestaciones de lesiones o padecimientos preexistentes y/o secuelas de traumatismos anteriores. 16. Cirugía plástica (estética) y tratamientos médicos, dentales u otros con fines estéticos, como por ejemplo masoterapia, blanqueamiento dental. 17. Implantes dentales, aparatos de ortopedia, lentes, audífonos y otros dispositivos audiovisuales, como también su reposición o reparación y la atención de afecciones derivadas del uso de tales elementos. 18. Tratamiento de artrosis, manguito rotador y otras lesiones de tipo degenerativo. 19. Tratamiento de lesiones osteomusculares con terapia biológica (concentrado plaquetario, células madres, factor de crecimiento, etc.). 20. Panadizos, uñas encarnadas. 21. Gastos de comunicaciones, gastos de acompañantes. 8

9 Página 9 de Atenciones domiciliarias. 23. Reposición de yeso, a causa de mal uso de éste. 24. Intoxicaciones, alergias o intolerancias producidas por medicamentos, alimentos y otros. 25. Intoxicaciones Alimentarias. 26. Lesiones producidas a consecuencia de crisis convulsiva, desmayos o síncope. 27. Ingesta, introducción o aspiración de cuerpos extraños, fármacos y otros, en forma involuntaria en pacientes mayores de 10 años. 28. Riesgos quirúrgicos y hospitalarios: el seguro no cubrirá los riesgos quirúrgicos y hospitalarios a los que se expone el asegurado al someterse a intervenciones y/o atenciones que no guardan relación con el accidente cubierto. 29. El tratamiento y/o profilaxis de enfermedades de transmisión por vía hemática a consecuencia de accidentes cortopunzantes. Así como también lesiones y enfermedades ocurridas en relación a práctica formativa regulada. 30. La atención y tratamiento de lesiones por sobrecarga o sobreuso tales como: tendinitis no traumática, lumbagos no traumáticos, hernias, ahogos por reflujos, anestesia por procedimiento de sedación en resonancias en general, bursitis, rabdomiolisis, celulitis hereditarias o crónicas. 31. Lesiones ocurridas por armas de fuego u otras de denuncia obligatoria y/o implicancia médico legal. 32. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado. 33. Lesiones ocurridas a consecuencia y en ocasión del trabajo, amparadas por la Ley de Accidentes del Trabajo N (Accidentes de trabajo, de trayecto y enfermedades profesionales). 34. Tratamiento reparador de secuelas y/o de lesiones atendidas por el Seguro y en general, los tratamientos de secuelas permanentes que se deriven de una lesión accidental o traumática anterior o de enfermedades que sean condicionantes de dichas afecciones. Las secuelas sólo se cubrirán hasta el tope máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares, dentro del primer año de ocurrido el accidente. Artículo N 12 PAGO DE PRIMAS Este Seguro tiene una prima anual y por asegurado, expresada en pesos, que deberá pagarse por anticipado al momento de la contratación del Seguro. La prima anual bruta es de UF 1,73.- Artículo N 13 DOCUMENTO DE PAGO La Clínica se reserva el derecho de solicitar en todas y cada una de las atenciones el documento de pago que ésta determine, respecto de aquellos montos no cubiertos y/o no enterados por el contratante y/o El Beneficiario y/o la entidad o seguro correspondiente, luego de la tramitación de los documentos en las instancias establecidas como es el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales y los aportes del Sistema Previsional del afiliado. De la misma forma y en casos de requerir y/o durante la prestación y/o una vez otorgados los servicios bajo la cobertura del, se constata que el asegurado no pertenece a Fonasa, deje de cotizar en Fonasa, o por cualquier causa se ponga término a un Contrato de Salud Previsional o su Sistema de Salud no otorgue cobertura para atenciones en, la Clínica podrá solicitar en cualquier momento el documento de pago que determine. 9

10 Página 10 de 16 Artículo N 14 OPERATIVIDAD Los beneficiarios incluidos en este Seguro, en caso de sufrir algún accidente, deberán acudir al Servicio de Urgencia de ubicada en Avenida Libertador Bernardo O Higgins Nº 4850, comuna de Estación Central, ciudad de Santiago, a la brevedad posible y dentro de un plazo máximo de 48 horas de ocurrido el accidente. El horario de atención de Urgencia es de lunes a domingo durante las 24 horas, en horario continuado. La Compañía no asumirá responsabilidad alguna por los gastos que se generen cuando El Beneficiario fuese atendido en otros centros asistenciales, como tampoco por ningún otro que no sea él o los profesionales designados por, para estos efectos. La designación del profesional respectivo lo hará La Clínica al momento de realizarse la prestación. En caso que el accidentado, beneficiario del Seguro, los padres y/o apoderados o quien corresponda, no cumpliesen con las instrucciones o prescripciones escritas o verbales dadas por el médico que lo atendió o por el personal de enfermería, respecto al tratamiento posterior o indicaciones médicas, La Clínica y la Compañía se eximen de toda responsabilidad legal y económica en relación con cualquier complicación, reintervención, rehospitalización, mayores costos o cualquier agravación o riesgo que de ellos provenga, procediendo al cobro de todos los valores por el otorgamiento de prestaciones derivadas del incumplimiento de las instrucciones o prescripciones entregadas por La Clínica. Este Seguro no efectúa cobertura en prestaciones amparadas por la Ley de Accidentes del Trabajo N Asimismo, en caso de accidentes de tránsito, es obligatoria la tramitación del SOAP. Artículo N 15 PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO a) En caso de sufrir un accidente amparado por esta póliza, el asegurado deberá concurrir, tan pronto sea posible, al Servicio de Urgencia de, adoptando siempre el esmero y cuidado necesario como para no agravar el riesgo. Dadas las características del riesgo cubierto, se considera un plazo máximo de solicitud de atención el plazo de 48 horas contados desde la ocurrencia del accidente. b) En caso de que la prestación se otorgue en un centro asistencial distinto a la, por motivos de riesgo vital acreditados por el médico de Urgencia, el paciente deberá continuar con el tratamiento y control sólo en las dependencias de y con los profesionales acreditados por ella. c) La cobertura entregada en caso que la atención se entregue en otro centro asistencial distinto a, se hará mediante el procedimiento de reembolso y previa evaluación de la compañía. d) Del mismo modo, en el evento que, al momento de requerir atención al amparo de la presente póliza, el asegurado no figurare en los registros en poder de, el gasto será cubierto mediante el procedimiento de reembolso ante la Aseguradora, previo pago efectuado por el asegurado a Bicentenario. e) En caso de solicitar reembolso de gastos médicos, cirugía, hospitalización, fracturas o quemaduras graves, todos por accidente, se deberá poner en conocimiento del asegurador, por escrito, dentro del plazo de 30 días desde la fecha del gasto. En dicha comunicación se deben incluir los documentos que acrediten el pago efectuado, diagnóstico, certificado médico y parte policial, en caso de accidentes de 10

11 Página 11 de 16 tránsito. Para proceder al reembolso, el Asegurado deberá hacer uso previamente de su respectivo Sistema Previsional de Salud Fonasa y/o seguro automotriz obligatorio cuando proceda, en cuyo caso deberá acompañar los comprobantes de pago originales de tales prestaciones. f) En el caso que proceda la cobertura en otros centros asistenciales de acuerdo a las cláusulas previas, los reembolsos tendrán como tope el valor que las prestaciones tengan, según arancel Particular vigente en la fecha de realizadas las atenciones. g) Se reembolsará aquella parte de los gastos razonables y efectivamente incurridos por el asegurado y/o beneficiario que no hayan sido cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (Ley ) cuando proceda, por un lado y/o por el Sistema de Salud Previsional Fonasa a que pertenezca el Asegurado por el otro, y siempre hasta el valor máximo de UF 155, según plan contratado, por evento traumático en un máximo de 90 días. h) En aquellos casos en que el asegurado se encuentre afiliado a un sistema de salud previsional Fonasa y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto acreditado en un 100%. Artículo N 16 VIGENCIA DE LA PÓLIZA La presente póliza colectiva tendrá una vigencia de un (1) año, comenzando a las 00:00 horas del día 1 de abril del 2017 y terminando a las 24:00 horas del día 31 de marzo de 2018, ambas fechas inclusive. Artículo N 17 CARENCIA Este Seguro cuenta con 10 días de carencia, contados desde la fecha de inscripción al Seguro. Artículo N 18 CONDICIONES GENERALES Las Condiciones Generales de la póliza se encuentran incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el Código: POL Seguro de Accidentes Personales Una copia de las Condiciones Generales depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros se encuentran a su disposición en el sitio Web Artículo N 19 CÓDIGO DE AUTORREGULACIÓN Y COMPENDIO DE BUENAS PRÁCTICAS MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se encuentra adherida voluntariamente al Código de Autorregulación y al Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, cuyo propósito es propender al desarrollo del mercado de los seguros, en consonancia con los principios de libre competencia y buena fe que debe existir entre las empresas, y entre éstas y sus clientes. Una copia del Compendio de Buenas Prácticas Corporativas de las Compañías de Seguros se encuentra a disposición de los interesados en cualquiera de las oficinas de MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y en 11

12 Página 12 de 16 Asimismo, MetLife Chile Seguros de Vida S.A. ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de MetLife Chile Seguros de Vida S.A o a través de la página web Artículo N 20 SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE Para cualquier duda o consulta en relación a este seguro, los asegurados o sus beneficiarios podrán contactarse con el Servicio de Atención al Cliente del de Clínica Bicentenario, según se detalla en anexo del presente documento. Este contrato no cuenta con sello SERNAC, conforme al artículo 55 de la Ley N Artículo N 21 DOMICILIO Para todos los efectos legales de la presente Póliza, las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago. Juan Pablo Duclos Representante Legal SpA Javier Cabello Cervellino Director de Negocios Masivos MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Santiago, Abril de

13 Página 13 de 16 ANEXO I INFORMACIÓN SOBRE ATENCIÓN DE CLIENTES Y PRESENTACIÓN DE CONSULTAS Y RECLAMOS En virtud de la Circular N 2131 de la Superintendencia de Valores y Seguros de 28 de noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores de seguros y liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado o beneficiarios, o legítimos interesados o sus mandatarios. Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades en que se atienda público, presencialmente, por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal de atención. Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción. El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada en la respuesta, podrá recurrir a la Superintendencia de Valores y Seguros, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O Higgins 1449, piso 1, Santiago, o a través del sitio web 13

14 Página 14 de 16 ANEXO II (Circular N 2106 Superintendencia de Valores y Seguros) PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS 1) OBJETO DE LA LIQUIDACIÓN: La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar. El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso. 2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN: La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro. 3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACIÓN DIRECTA: En caso de liquidación directa por parte de la compañía, el asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar el liquidador dentro del plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición. 4) INFORMACIÓN AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICIÓN DE ANTECEDENTES: El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, el correo electrónico (informado en la denuncia de siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro. 5) PRE-INFORME DE LIQUIDACIÓN: En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre- informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento. 6) PLAZO DE LIQUIDACIÓN: Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de: a) siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio; b) siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde fecha denuncio; 14

15 Página 15 de 16 7) PRÓRROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACIÓN: Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamente e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizaran, lo que deberá comunicarse al asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación en los casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informa de liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, no podrán prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo. 8) INFORME FINAL DE LIQUIDACIÓN: El informe final de liquidación deberá remitirse al asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículo 26 al 27 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N 1055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012). 9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACIÓN: Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado. Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la impugnación. 15

16 Página 16 de 16 ANEXO III SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y han dispuesto para sus clientes un Servicio de Atención al Cliente, cuyo objetivo principal es responder las consultas y reclamos de los mismos. Los clientes podrán acceder a este Servicio de Atención al Cliente de diversas maneras, a saber: De manera presencial: para lo cual deberá acercarse al Punto de Atención MetLife, ubicado en Clínica Bicentenario. Avda. Libertador Bernardo O`Higgins 4850, Piso 1, comuna de Estación Central, Santiago. Por vía telefónica: en este caso deberá llamar al teléfono (56 2) , que ha sido especialmente dispuesto al efecto, donde un ejecutivo debidamente capacitado lo atenderá. Por vía correo electrónico: en este caso deberá enviar un correo electrónico a seguroestudiantil@clibisa.cl, que ha sido especialmente dispuesto al efecto, donde un ejecutivo debidamente capacitado lo atenderá. Para estos tres medios de contacto, el horario de atención será de lunes a viernes de 09:00 a 18:00 hrs., horario de almuerzo de 13:00 a 14:00 hrs. 16