LA FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA. Dr. Edgar Mohs* INTRODUCCION

Transcripción

1 Rev. Med. Hesp. Nal. Nii'los Costa Rica 20 (1): LA FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA Dr. Edgar Mohs* INTRODUCCION La primera descripción de deformidades de las válvulas cardiacas en pacientes con reumatismo articular, las hizo por primera vez Morgagni en Italia en 1761; pero la definición clínica de la fiebre reumática tal y como se le conoce hoy la llevó a cabo Cheadle en La relación entre amigdalitis y fiebre reumática se estableció en 1931 por CoUis en Inglaterra y Coburn en los Estados Unidos de Norteamérica. En 1938 Coburn y Moore demostraron que un tratamiento antiestreptocóccico continuo podría prevenir los ataques secundarios de fiebre reumática. Massell, Wannamaker y sus colaboradores en 1949, comprobaron que un tratamiento adecuado con penicilina era capaz de evitar el primer ataque de fiebre reumática (S). En Costa Rica se hicieron intentos aislados por prevenir esta enfermedad en la década de los años SO y se logró cierto avance en cuanto al reconocimiento y manejo de la enfermedad, sin embargo, el énfasis se puso en la prevención de ataques secundarios, o sea cuando ya la enfermedad se ha establecido (1). En 1966, en el Ministerio de Salud se escribió un programa para controlar la fiebre reumática en ámbito nacional; infortunadamente este programa no llegó a implementarse; nuevamente el énfasis se ponía en la prevención de ataques secundados (2). En la década de los 70, tanto el Ministerio de Salud como el Hospital Nacional de Niños, se dieron a la tarea de preconizar el tratamiento de la faringoamigdalitis con penicilina benzatina en una sola dosis, con el propósito de, evitar los ataques primarios de fiebre reumática, aprovechando la extensión de los servicios de salud que se llevó a cabo en esa época. Por primera vez el énfasis se puso en la prevención de la enfermedad y la profilaxis con antimicrobianos para impedir recaidas, pasó a un segundo plano. El cambio de estrategia En los primeros años de la década de los 70 se combinaron dos hechos que hicieron posible lograr una fuerte reducción del número de casos nuevos de fiebre reumática. * Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" CCSS, San José, Costa Rica. - INI5A. 77

2 78 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DA. CARLOS SAENZ HERRERA Por un lado, se inició el programa de atención primaria de la salud y la extensión de otros servicios, con el propósito de brindarle atención médica de carácter integral a toda la población. Es decir se consideró por primera vez que era indispensable lograr una cobertura total para poder resolver muchos de los problemas que teníamos. Por el otro lado se introdujo el concepto de erradicación o control; según este concepto, mediante una firme voluntad y contando con la infraestructura sanitaria requerida, era posible reducir drásticamente la morbilidad y la mortalidad de carácter infeccioso que prevalecía en esa época (4). En el caso de la fiebre reumática se pensó que aún cuando la prevención secundaria era muy importante para quienes ya padecían la enfermedad, más importante aún era tratar adecuadamente los episodios de faringoamigdalitis estreptocóccica, para impedir el establecimiento de la fiebre reumática en nuevos casos. Considerando los problemas que en nuestro medio tiene la administración oral de un antibiótico por 10 días o la inyección intramuscular de penicilina procaína también durante 10 días, se propuso que el tratamiento de elección se hiciera con penicilina benzatina en una sola dosis por vía intramuscular. Este cambio de esquema terapéutico costó mucho lograrlo porque el criterio médico imperante era que para las infecciones por estreptococo del grupo A, debían prescribirse antibióticos por 10 días; en ese momento los médicos no creían que una sola inyección de penicilina benzatina podía prevenir la fiebre reumática y pensaban que este producto era solo útil para prevenir los ataques secundarios de la enfermedad. Tanto era esto así, que las instituciones adquirían pequeñas cantidades Je penicilina benzatina para ser usadas en los pacientes que ya tenían fiebre reumática y mediante prescripción exclusiva de los cardiólogos. En la Figura 1 se puede observar la cantidad tan pequeña de penicilina benzatina que se consumía en el Hospital Nacional de Niños en 1970, en comparación con las cantidades que llegaron a consumirse cuando se varió el esquema terpéutico en la forma ya referida. La nueva estrategia tuvo como racionalidad los siguientes hechos: 1. Una elevada incidencia de fie bre reumática 2. Alrededor del 9% de los pacientes tenían menos de S años de edad cuando iniciaban la enfermedad. 3. Temprana colonización de los niños con Streptococcus pyogenes 4. Faringoamigdalitis desde edades preescolares, con alta frecuencia S. Elevada incidencia de impétigo 6. Los tratamientos por 10 días generalmente no se cumplen. RESULTADOS Es posible que pocas veces se haya podido observar una relación tan estrecha entre el uso de un antibiótico y la prevención de una enfermedad, corno sucedió en el caso de la fiebre reumática en Costa Rica. La Figura 2 muestra esa relación en forma muy ilustrativa.

3 Mohs. E.: FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA 79 En los últimos años tuvimos oportunidad de comprobar que tanto cuando se prescribe penicilina procaína, como cuando se indica eritromicina oral,"el número de pacientes con faringoamigdalitis que completa los 10 días de tratamiento, es mínimo, por lo que debe considerarse que estos tratamientos no son los más adecuados en nuestro medio (Figuras 3 y 4). Nuestras observaciones de los últimos 15 años revelan que la fiebre reumática se ha reducido en un 85%; por otro lado, los menores de 5 años de edad, representan ahora el 7% del total de casos nuevos y hace 20 años constituían el 9%, como se mencionó ya anteriormente. En los niños, la distribución por edad de los casos nuevos de fiebre reumática puede verse en la FiguraS. La experiencia de Costa Rica en el control de la fiebre reumática en niños, es importante porque pone de manifiesto que si se logra una cobertura total de la población con servicios de atención primaria, es posible erradicar o controlar ciertas enfermedades utilizando productos simples o tecnologías conocidas y bajo costo (3). Siendo la fiebre reumática un serio problema de salud en el mundo subdesarrollado, es deseable que en otros países se apliquen estrategias similares a las de Costa Rica para que en un futuro cercano presenciemos el ocaso de otro flagelo. Perspectivas futuras Aún cuando el progreso logrado en el control de la fiebre reumática puede considerarse extraordinario, es indudable que los casos nuevos que aun se presentan, podrían desaparecer si la estrategia y el criterio terapéutico expuesto en este artículo, se aplicara en todas las comunidades del país. Pero todavía no hemos logrado que la penicilina benzatina esté disponible en forma permanente para toda la población, y tampoco está siendo utilizada por asistentes de salud o auxiliares de enfermería en las pequeñas comunidades dispersas. Como testimonio de lo que está sucediendo, podemos decir que en los últimos 5 años el 900/0 de los casos nuevos atendidos en el Hospital Nacional de Niños, procedían de esas comunidades muy pequeñas. Es evidente que nuestra meta debe ser la erradicación y que con firme voluntad debemos insistir en conseguirla; si hemos podido reducir la incidencia de la fiebre reumática en un 85% (Figura 6), es porque también podemos liberar a los niños y a sus padres de la tragedia que significa padecer de esta enfermedad. RESUMEN En la década de los 70 se reconoció la conveniencia de utilizar penicilina benzatina para el tratamiento en masa de las fariongoamigdalitis en niños. Así, con el propósito de prevenir los ataques primarios de fiebre reumática, se decidió emplear penicilina benzatina aprovechando la extensión de los servi-

4 60 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DA. CARLOS SAENZ HERRERA cios de salud que se llevará acabo en esaépoca. El resultado de tal acción fue una dramática reducción (85%) de casos nuevos de fiebre reumática, atendidos en el Hospital Nacional de Niños entre 1970 y 1980, con lo cual se demuestra que la fiebre reumática puede ser erradicada del país. No. Frascos ). CONSUMO DE PENICILINA BENZAl/NICA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS Años < NOTA: En C.R. el consumo para 1984 fue: frascos FIG. 1 - Consumo de penicilina benzatínica, Hospital Nacional de Niños, Costa Rica,

5 Mohs, E.: FIEBRE REUMATICA EN COSTA AICA z 5.000? 170 c.. ('$ u." --. '';: '('$ E :::l c o 50 :::l ü: a,) :::l N tol 40 O... ti> ('$ ;:, U A> X O z tol ti> (") "'t:7 AÑO FIG.2. Correlación inversa entre la incidencia del fiebre reumática activa (Hospital Nacional de Niños) y el gasto (número de frascos) de penicilina benzatina a nivel nacional, Costa Rica,

6 82 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA PENI PROCAINA POR 10 DIAS 20 rjl O 'Jl «U DIAS FIG. 3 - Cumplimiento de la medicación con penicilina - procaína en pacientes con faringoamigdalitis, Hospital Nacional de Niños. Nótese que la medicación de 10 días se cumplió sólo en pocos niños. La mayoría recibieron la droga solamente durante uno a cinco días.

7 Mohs, E.: FIEBRE REUMATICA EN COSTA RICA 83 ERITROMICINA ORAL POR 10 DIAS <Q DIAS FIG. 4 - Cumplimiento de la medicación con eritromicina oral por pacientes con faringoamigdalitis, Hospital Nacional de Niños. La mayoría de los pacientes recibieron la droga sólo durante 4 a 6 días: en poquísimos se cumplió el esquema de 10 días.

8 84 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DA. CARLOS SAENZ HERRERA % Casos 7 DISTRIBUCION POR EDAD EN EL PRIMER ATAQUE ()-.., 60-65% % 10- I 7 % I < 5 AÑOS 5-9 AÑOS > 9 AÑOS EDAD H.N.N FIG. 5. Distribución etaria de los casos de fiebre reumática activa en los últimos años, Hospital Nacional de Niños. Obsérvese que la mayoría son niños de 5 a 9 años.

9 Mohs. E.: FIEBRE AEUMATICA EN COSTA RICA FIEBRE REUMATlCA ACTIVA CASOS NUEVOS U : 75 " '" '" 50 m '"u. '"e 25 "' e "' U o "' o N M m o N M m m m m " m m m m m m m m m m FIG. 6 - Rápido decremento en la incidencia de fiebre reumática activa. Hospital Nacional de Niños, En los últimos años, se han atendido sólo 16 casos anuales) esto es, un 17% de lo que se observaba en BIBLlOGRAFJA l. Aguilar F. & R. Suárez. Cardiopatía Reumática (Estudio clinico epidemiológico). Arch. H osp ital Dr. R.A. Calderón G. 1: 19, Fallas, M. Comunicación Personal. 3. Mohs, E. Infectious diseases and health in Costa Rica: the development of a new paradigm. Pediat.lnfect. Dis. 1: 212, Mohs,E. LasaludenCostaRica.1oEd.,EUNED. Cost;;l.Rica,19 j3 5. Taranta A. & M. Markowitz. La fiebre reumática. MTP press, USA