Facultad de Ciencias de la Salud

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1 Facultad de Ciencias de la Salud ÍNDICE: UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Efectos de la hipoterapia en niños con parálisis cerebral: una revisión sistemática. Alumno: Gómez Fernández, María del Mar Tutor: Dpto: Prof. D. Ortiz Quesada, Raúl Ciencias de la Salud 1 Mayo, 2014

2 ÍNDICE: 1. Resumen 3 2. Abstract 4 3. Introducción Características y diagnóstico de la PC: 3.2 Hipoterapia Objetivos Material y métodos Estrategia de búsqueda 5.2 Criterios de inclusión 5.3 Criterios de exclusión 5.4 Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos 5.5 Análisis de la evidencia científica Síntesis de los resultados Discusión Conclusiones Figuras y tablas Bibliografía 32 2

3 1. RESUMEN OBJETIVO: Esta revisión presenta una visión general de los diversos efectos de la hipoterapia y simulador de caballos en niños con parálisis cerebral (PC). MÉTODO: Se realiza una revisión sistemática para sintetizar las investigaciones más recientes. Los estudios se identificaron mediante búsquedas sistemáticas en las bases de datos Cochrane, Scopus y PubMed utilizando las palabras: ('hipoterapia "[MeSH] y" parálisis cerebral "[MeSH]) combinado con operadores booleanos (' OR '-' Y '). Los artículos fueron evaluados en función de su nivel de evidencia. Se incluyeron aquellos que cumplían: diseño del estudio cuantitativo, investigación del efecto de la hipoterapia o simulador de caballos, muestra formada por niños con PC, alta calidad metodológica y tamaño considerable de participantes. RESULTADOS: De 32 estudios identificados, ocho cumplieron los criterios de inclusión. Cuatro intervenciones tenían un moderado nivel de evidencia: la actividad de la electromiografía y los cambios en la marcha. Cuatro intervenciones tenían un alto nivel de evidencia: función motora gruesa, equilibrio sentado y control postural. INTERPRETACIÓN: El control postural y el equilibrio mejoran durante la hipoterapia y el simulador de caballos, demostrando que ambas terapias están indicadas para mejorar la discapacidad en niños con PC. Sin embargo, debe haber evaluaciones estandarizadas y más estudios para generalizar los resultados. 3

4 2. ABSTRACT: AIM: This research review presents an overview of the various effects of hippotherapy and horse simulator on children with cerebral palsy (CP). METHOD: To synthesize previous research findings, a systematic review was undertaken. Relevant studies were identified by systematic searches in the databases Cochrane, Scopus and PubMed using the following keywords: ( hippotherapy [MeSH] and cerebral palsy [MeSH]) combined with Boolean operators ( OR AND ). Articles were evaluated based on their level of evidence and conduct. Studies were included if they fulfilled the following criteria: quantitative study design, investigation of the effect of hippotherapy or horse simulator, the study group was comprised of children with CP, high methodological quality score and significant size of participants. RESULTS: From 32 identified studies, eight met the inclusion criteria. Four interventions were supported by a moderate level of evidence, electromyography activity and changes in gait. Four of the interventions had high level of evidence: gross motor function, sitting balance and postural control. INTERPRETATION: The eight studies found that postural control and balance were improved during hippotherapy and horse simulator. The results clearly demonstrated both riding therapy and simulator are indicated to improve disabilities in children with CP. Therefore, there must be standardized assessments and more studies conducted to generalize the results. 4

5 3. INTRODUCCIÓN Definir la parálisis cerebral siempre ha sido un reto, y la primera vez citada como tal fue por Little en 1861 (llamada originalmente como cerebral paresis ). La parálisis cerebral (PC) es un desorden no progresivo y permanente del cerebro, el cual puede conllevar discapacidades en el movimiento, postura, sensación, percepción, conocimiento y control motor. Estos impedimentos son el resultado del daño cerebral ocurrido durante el desarrollo fetal del cerebro o las condiciones que rodean el nacimiento pudiendo acarrear problemas musculoesquléticos, de equilibrio y de movilidad. La mayoría de los síntomas se van volviendo crónicos con la edad (1). Estas limitaciones restringen la participación en muchas actividades de la vida diaria, como el cuidado y aseo personal, educación y recreación. La parálisis cerebral es la minusvalía física en niños más común, con una incidencia de 2.11 por 1000 nacidos vivos (2). Es la principal causa de discapacidad física en niños europeos (3). Es importante diferenciar las causas y los factores de riesgo. La causa de esta enfermedad es desconocida. En cambio los factores de riesgo como hemos explicado antes son el nacimiento y la prematuridad (4). Algunos estudios apuntan a que la PCI en muchos niños es producto de varias causas que desembocan en una lesión neurológica (5). A continuación definimos algunos aspectos en los cuales se ven afectados este tipo de pacientes (6): - Control postural: habilidad para controlar la posición del cuerpo en el espacio con el fin de estabilidad y orientación. - Estabilidad postural o equilibrio: habilidad de mantener y / o recuperar el centro de masas dentro de la base de sustentación donde la gravedad es el centro del vector. - Orientación postural: capacidad de alcanzar y mantener una óptima relación funcional entre los segmentos corporales, una tarea y el medio ambiente (por ejemplo escribir). 5

6 3.1 CARACTERÍSTICAS Y DIAGNÓSTICO DE LA PC: A continuación describimos este tipo de patología según sus características y clasificamos el compromiso motor que afecta a los pacientes según su tipo y distribución: Características de la PC (7): - Anatómica: Lesión difusa o localizada del encéfalo. - Etiológica: - PCI congénita: el daño se produce en las etapas prenatal, natal o neonatal. - PCI adquirida o posnatal: daño producido tras el primer mes de edad (8). - Semiológica: Compromiso motor importante. - Evolutiva: La lesión no es progresiva (9). Clasificación según la distribución del compromiso motor (10): - Tetraparesia: compromiso respectivamente simétrico de las cuatro extremidades (sobre todo en miembros superiores). - Hemiparesia: compromiso de un hemicuerpo. - Diplejia: compromiso especialmente de los miembros inferiores. Clasificación según el tipo de compromiso motor: (11) - Parálisis cerebral espástica: Es la forma más frecuente. Los niños con este tipo de PC forman un grupo muy heterogéneo en el que encontramos tetraplejia, hemiplejia y deplejia. - PC extrapiramidal (coreoatetósica, distónica): Característica por una fluctuación y un cambio brusco del tono muscular, movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos. - PC atáxica: síntoma principal hipotonía acompañado de ataxia, dismetría y falta de coordinación. - PC mixta: Relativamente frecuente, teniendo en cuenta que las formas únicamente puras no son muy comunes. Es en el periodo neonatal donde suele realizarse el diagnóstico de esta enfermedad. Aún así el 25% de los pacientes presentan signos neurológicos y/o aislados por ejemplo un trastorno en la succión (8). Algunos de los signos tempranos que nos indican un compromiso motor son (7): Retraso motor: Simple: retraso cronológico con examen neurológico normal. 6

7 Trastornos del tono: Trastornos de los reflejos y postura: Complejo: además del retraso, hay alteraciones del tono, reflejos y postura. Hipotonía en los primeros años de vida, evolucionando incluso a espasticidad. No desaparecen los reflejos primitivos dentro de su periodo normal entre los 4 y 6 meses, y hay una falta o retraso en la aparición de los reflejos posturales. Tipos de tratamiento: A pesar de la prevalencia que tiene esta patología y del gran abanico de tratamientos que se ofertan, hay muy poca literatura científica que los evidencie. Muchos de ellos son promulgados por prensa y diversos medios, y las familias promovidas por el ansia de encontrar una cura para sus hijos realizan cualquier actividad, siendo inútiles, costosas e incluso a veces perjudiciales (12). En las diferentes intervenciones, encontramos (13): 1 -Terapia Bobath o de Neurodesarrollo : Es muy usada en EEUU y Reino Unido y es una terapia especializada, dirigida a tratar los trastornos del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales (14). 2 -Terapia Vojta: Usada en países escandinavos y resto de Europa. Consiste en activar un amplio patrón postural a través de una determinada postura y unos puntos de activación propioceptiva. 3- Estimulación temprana: Frecuente uso en servicios de rehabilitación. Se basa en la estimulación regulada y continua, llevada a cabo en todas las áreas sensoriales, sin forzar en ningún sentido el curso lógico de la maduración del sistema nervioso central, y determinada por su carácter sistemático y secuencial (15). Sin embargo cabe destacar que es realmente difícil poder evaluar la eficacia de los tratamientos en pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI), debido a que no son expedidas en dosis como una medicación. De esta forma, no puede saberse si el efecto es por la terapia en sí o se ve influenciada por otros factores como el estado de salud, la motivación etc y finalmente no se puede comparar con un grupo control ya que no es ético dejar a ciertos pacientes sin intervención sabiendo la gravedad de esta patología (16, 17). 7

8 A parte del tratamiento convencional de fisioterapia explicado antes, es mayor el grupo de pacientes que buscan otras técnicas como terapia de masaje (25%), aquaterapia (25%) e hipoterapia (18%) (18). El uso de animales como herramienta de tratamiento, en especial los caballos, es una elección cada vez más desarrollada e investigada. Utilizando medidas neurofisiológicas, biomecánicas y psico-evolutivas del paciente (19). Por eso nuestro objetivo en esta revisión será evidenciar el efecto de la hipoterapia como parte del tratamiento de un paciente con parálisis cerebral infantil. Conociendo que es un arma que nos permite mejorar el centro de nuestra inquietud que engloba las discapacidades psíquicas, emocionales, clínicas y sociales. 3.2 HIPOTERAPIA La hipoterapia en sus inicios es clasificada en dos modalidades: therapeutic horseback riding therapy y hippotherapy. En el primer concepto, es un instructor ecuestre cualificado el que realiza la actividad, mientras que el usuario participa a través de un control activo del caballo y se compromete en la realización de actividades guiadas. En cambio en la hipoterapia, los profesionales encargados guían la postura y el movimiento del niño mientras monta a caballo. Es el terapeuta quién controla el caballo con diferentes fines. Figura 1. Ejemplo de posiciones usadas en hipoterapia. Imagen extraida de Bertoti B., Independientemente de estas pequeñas diferencias técnicas, se utilizará el término hipoterapia o hipoterapia tradicional para hacer referencia a todas aquellas actividades realizadas con un caballo con un objetivo terapéutico. 8

9 La hipoterapia ha sido utilizada desde hace más de 30 años no sólo en el tratamiento de PCI sino también en patologías como la esclerosis múltiple, el daño cerebral adquirido, el retraso psicomotriz y la lesión medular (20). Figura 2. Niño realiza ejercicios de equilibrio durante la hipoterapia con la asistencia de dos terapeutas. Imagen extraída de Sterba A., Actualmente hay más de 700 centros que desarrollan la hipoterapia en Estados Unidos (21). El impulso de estas nuevas tendencias de terapias ecuestres ha llevado a su reconocimiento por parte de la OMS. A pesar de que existen programas de terapia asistida con caballos (TEAC) en todas las comunidades autónomas de España, casi ninguno sigue las normas de funcionamiento, buena práctica y cualificación profesional aceptada a nivel internacional. Esta actitud podría deberse a la juventud de la TEAC en España y con la carencia de una federación, colegio u organismo nacional como los que encontramos en EEUU, Inglaterra y Francia (22). La Hipoterapia es un tratamiento individualizado que utiliza el abordaje de un equipo interdisciplinar. El tratamiento será realizado por un profesional de la salud (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o logopeda). Los expertos se centraran en la mejora de la marcha, postura, equilibrio, tono y movilidad. Los beneficios de esta terapia se dan tanto a nivel psicológico (confianza, autoestima, motivación, capacidad de atención, conciencia espacial, 9

10 concentración y habilidades verbales) como físico (equilibrio, fuerza, coordinación, tono muscular, rango de movimientos, postura, marcha y procesamiento sensorial) (23). El uso de esta herramienta se basa en las teorías actuales sobre el desarrollo y control motor y los principios de tratamiento neurofisiológico. Las publicaciones sobre su efecto se remontan principalmente a los años 90, defendiendo que el movimiento del caballo proporciona un patrón de movimiento suave, rítmico, preciso y repetitivo similar a la marcha humana (24). Por tanto, el tipo de paciente destinado a este tratamiento mejorará el control postural mediante la estimulación de reacciones de equilibrio normales y estímulos repetitivos a través del caballo. Todo esto, además, se ve beneficiado gracias al calor del animal y su forma tridimensional (25). Desde los 90 se está aplicando la hipoterapia como herramienta para el tratamiento de la parálisis cerebral, con estudios que evidencian que mejora el funcionamiento físico y psicosocial (26). Como en los trabajos de Benda et al. (27) o más recientemente el de Herrero et al (28) y kwon et al (29) han estudiado sobre esta área, comparándola con diferentes técnicas a lo largo de todo el siglo XXI. Esta nueva corriente promueve la creación de simuladores para solventar los problemas metodológicos, logísticos y económicos del modelo original de hipoterapia con equinos. Aparece así el concepto de hipoterapia mecánica de la que encontramos las siguientes variantes: Estructuras tipo Karakuri: Transmiten la sensación de monta a caballo y trote a través de la combinación de movimientos oscilantes de avance-retroceso y subida bajada. Está dirigida a usos genéricos que buscan gran una sensación de movimiento, con pérdida de un ajuste fino y preciso (30,31). 10

11 Figura 3. Estructura Karakuri. Imagen extraída de Herrero P., Estructuras basadas en hexápodos: Lo conforman plataformas paralelas, la superior es completamente orientable. Este tipo de estructuras permiten una mayor capacidad de movimiento y ajuste, excelente para movimientos precisos. Desde el principio era muy versátil, siendo una gran ventaja, y fue evolucionando para ser cada vez más fácil y accesible, convirtiéndose en la más útil y sencilla actualmente (20). Figura 4. Hexápodo. Imagen extraída de Herrero P., Tecnologías con mecánica particularizada: Algunas son las creadas por Matshushita (Panasonic) u Osim fundadas en el uso de excéntricas, levas y seguidores (solución ad hoc). 11

12 El simulador de la imagen, tiene un peso y tamaño menor al normal favoreciendo su manejo. También posee un coste reducido tanto el aparato como su consumo eléctrico. Como desventaja podemos mencionar que apenas se pueden cambiar los parámetros, solo modificar ciertos detalles como la inclinación del asiento, el rango de movimiento y velocidad, y meramente en el modo manual (32). la Figura 5. Solución ad hoc. Imagen extraída de Herrero P.,

13 4. OBJETIVOS: Dividiremos los objetivos de nuestra revisión en generales y específicos. - Objetivos generales: 1. Identificar, evaluar críticamente y reunir los principales estudios evidenciados desde la última década del siglo XX hasta la actualidad sobre la efectividad de la equinoterapia/hipoterapia en niños con parálisis cerebral infantil. En base a todo lo anterior, valoramos si el efecto es cuantificable. - Objetivos específicos: 1. Demostrar que el uso de la hipoterapia puede ser un tratamiento útil para mejorar parámetros posturales en niños con parálisis cerebral. 2. Comparar las diferentes intervenciones de hipoterapia tradicional con la terapia con simulador de equinos y la fisioterapia, y concluir qué protocolo de actuación da resultados más beneficiosos. 3. Describir qué variables estudian los investigadores anteriores en los trabajos sobre hipoterapia en niños con parálisis cerebral y cuáles se benefician del tratamiento. 13

14 5. MATERIAL Y MÉTODOS: 5.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: La búsqueda del material se realiza en los meses de enero, febrero, marzo y abril de 2015 en la base de datos de Pubmed, PEDro y Cochrane obteniendo material suficiente para realizar mi labor de investigación. Los artículos a texto completo son conseguidos en su gran mayoría gracias a la biblioteca virtual de la universidad de Jaén y de Granada, y en algunos casos teniendo que escribir al autor para su obtención. Las palabras claves o descriptores que se utilizaron en la búsqueda fueron: hippotherapy (término Mesh), therapeutic horseback (término Mesh) y cerebral palsy (término Mesh) cerebral palsy (término Mesh) en Pubmed. Fueron combinados con distintos operadores booleanos AND y OR : hippotherapy OR therapeutic horseback AND cerebral palsy. Los términos debían de estar incluidos tanto en el título como en el resumen (abstract) de la publicación. Se realiza también la búsqueda en castellano respectivamente en las bases de datos de Cochrane y PEDro. Además estudiamos la diferente bibliografía de las revisiones sistemáticas más recientes. La figura 1 muestra los resultados de la búsqueda bibliográfica. 5.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Para poder ser incluidos en la revisión los artículos deben cumplir los siguientes criterios: 1- Tipo de estudio: ensayos clínicos (ECAs), estudios de casos controles. 2- Tipo de intervención: tratamiento de hipoterapia tradicional o con simulador. 3- Pacientes: bebes y niños con PCI no mayores de 18 años. No se tendrá en cuenta el sexo 4- Tamaño muestral (n): estudios con una n media-alta, interpretando que al ser una terapia novedosa debemos excluir aquellos cuya muestra sea pequeña ya que carecen de fiabilidad. Incluir un mínimo de 8 participantes. 5- Idioma: artículos publicados en inglés o castellano. 6- Periodo de publicación: artículos publicados desde 1995 (es el estudio más antiguo que cumple nuestros criterios y nos sirve para la revisión), es un tema relativamente 14

15 joven y la literatura científica no abunda, por tanto no se excluyen por su fecha de publicación. 7- Calidad metodológica de los estudios: 4 en la escala PEDro, es decir, calidad moderada. La elección de este mínimo de 5 se debe a la dificultad de realizar estudios en neurología y especialmente con alta calidad metodológica, por tanto consideramos que 4/10 en tal escala supone muy buena puntuación. 5.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: No se incluyen en nuestra revisión: - Revisiones sistemáticas, opiniones de expertos, guías de prácticas clínicas ni estudios observacionales. - Los estudios publicados en un idioma distinto al inglés o castellano. - Pacientes mayores de edad. - Estudios que no se pudieron conseguir a texto completo. - Estudios que utilicen otras técnicas de tratamiento que no sea hipoterapia o similuador para la intervención PCI. - Estudios cuya muestra sea poco significativa (n: <10). - Estudios que su puntuación en la escala PEDro sea < EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS: La Escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database fisioterapia basada en la evidencia) es utilizada para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión. Maher et al (33) afirman que la fiabilidad de la puntuación total de la escala PEDro es aceptable y por tanto es íntegra para su aplicación en revisiones sistemáticas de fisioterapia. La escala PEDro consta de 11 ítems dirigida a puntuar la calidad metodológica de ensayos clínicos. El primer ítem es el único que tiene validez externa, el resto es evaluado con 1 (presente) o 0 (ausente) formalizando el total en un rango de 0 10 puntos. Según Moseley et al (34) aquellos estudios con una puntuación 5 son calificados como de calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. Esto es debido, a que es imposible cumplir con ciertos criterios en algunos estudios como puede ser el cegamiento de los terapeutas o participantes, siendo así la máxima puntuación de 8/10 o 9/10 (33). 15

16 5.5 ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Los artículos seleccionados para la revisión son evaluados su calidad empleando para ello la escala PEDro anteriormente explicada. No tenemos la necesidad de usar otras escalas, debido a que los resultados serían semejantes, y esta se adapta a la perfección de nuestros tipos de estudios. Obteniendo así 4 estudios con calidad moderada (4-5/10), 2 de calidad alta (6-7/10), y 2 cuya calidad es muy alta (8-9/10). Fue difícil encontrar material sobre el tema en cuestión puesto que es una terapia de intervención que se está desarrollando más en las últimas décadas, y como podemos ver en los artículos seleccionados prevalecen los más modernos. El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro y sus resultados se presentan en la tabla 1. 16

17 6. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS: Se comienza con la búsqueda en la base de datos Pubmed, introduciendo los términos MESH explicados anteriormente y aplicando nuestros criterios de inclusión en los parámetros de búsqueda avanzada. El motor de búsqueda nos da un total de 20 estudios. Continuamos la búsqueda de artículos en la base de datos PEDro obteniendo 10 artículos. Finalmente buscamos en Cochrane para completar nuestra investigación y adquirimos 2 nuevos estudios. Del total de los 32 artículos recopilados en las diferentes bases de datos, 8 de ellos estaban repetidos y otros 10 no se ajustaban al tema en cuestión, pues comparaba la hipoterapia con otras terapias o los pacientes tenían diversas patologías neurológicas, y no tan solo parálisis cerebral. De los 14 artículos potencialmente válidos se realiza una última fase de selección, de los cuales fueron excluidos 6 por no cumplir los criterios de inclusión como tener un tamaño muestral significativo, realizarse en pacientes mayores de edad (1 estudio), ser en el caso de 3 de ellos revisiones sistemáticas o no tener una calidad metodológica moderada mayor o igual a 4/10. Los 8 artículos finalmente seleccionados para mi investigación son realizados en pacientes menores de 18 años, con edades medias entre 1 mes y 18 años, diagnosticados con parálisis cerebral infantil. Se encuentran resumidos en la tabla 2. Todos los estudios dividen a sus participantes en varios grupos, la mayoría con un grupo control, o comparando los resultados con el estado inicial de los pacientes antes de iniciar el tratamiento. Los tratamientos abarcan sesiones al menos de 1 vez en semana con una duración mínima de 8 minutos, valorando al paciente antes y después del mismo. Los 8 artículos en los que al final se centra esta revisión, a pesar de que cada estudio sea heterogéneo a la hora de las variables estudiadas, trataremos de analizar la efectividad de la hipoterapia, a partir de diferentes variables escogidas como representativas del éxito del tratamiento, de tal manera que se agruparán así los resultados según las mismas. 1 - La actividad electromiográfica 2- Las variaciones en la marcha y el gasto energético 17

18 3- La función motriz gruesa 4- La función motriz fina 5- El control postural 1. A study of Therapeutic Effects of Horseback Riding for Children wih Cerebral Palsy. (MacKinnon JR et al, 1995) (26). Los autores evalúan los cambios producidos por la hipoterapia en 19 niños (entre 4 y 11 años de edad) durante 26 semanas. Recibiendo el grupo intervenido (GI) la terapia de montar a caballo frente el grupo control (GC) que no recibía tratamiento. Los investigadores concluyen que no hay evidencias de mejoría de la función motriz gruesa entre ambos grupos. Tampoco hay diferencias significativas en el control motor /equilibrio entre GC e GI aunque sí dentro de la los niveles de afectación (leve y moderada) los pacientes moderados ganaron en los valores finales y los pacientes leves descendió su puntuación ligeramente. Respecto a la función motriz fina, si se ve una mejoría en el agarre pero con una falta de mejoría en la inclusión de la mano, coordinación ojo-mano y en otras destrezas. 2. Horseback riding in children with cerebral palsy: effect on gross motor function. (Sterba et al, 2002) (35). En este ensayo se cuenta con una muestra de 17 niños, de 5 a 16 años de edad en los que se comparan los resultados tras la intervención con los iniciales antes de comenzar el tratamiento. La intervención consiste en montar a caballo con ayuda de un instructor cualificado 1 hora a la semana durante un periodo total 18 semanas. Los resultados son significativamente positivos para la función motriz gruesa a partir de la puntuación total (andar, correr y saltar), aunque no mejoraron en aspectos como sentarse, arrodillarse, estar de pie, tumbarse, rodar o gatear. 3. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equineassisted therapy (hippotherapy). (Benda W et al, 2003) (27). En el estudio se valora el efecto de la hipoterapia frente a la terapia con barril estacionario en una muestra de 15 niños de edades comprendidas entre los 4 y 12 años. La terapia presenta una duración de 8 minutos en cada caso. Se observan cambios estadísticamente significativos tras la hipoterapia en el grupo intervenido. Un 65.6% mejoran la simetría de la musculatura en paravertebrales, aductores y abductores al sentarse, parar y caminar, frente al 12.8% de mejora del grupo control tratado 18

19 con terapia barril. El estudio concluye que las mejorías son debidas a la terapia con el caballo en vez del estiramiento con el barril. 4. Immediate and Long-Term Effects of Hippotherapy on Symmetry of Adductor Muscle Activity and Functional Ability in Children With Spastic Cerebral Palsy. (McGibbon NH et al, 2009) (36). Este estudio consta de dos fases: - FASE I: Se estudia los efectos inmediatos de 10 minutos de hipoterapia frente a 10 minutos de terapia del barril en la simetría de los músculos aductores durante la marcha. - FASE II: Analiza los efectos a largo plazo (12 semanas de tratamiento) de la actividad muscular en aductores, función motor gruesa y la autopercepción. En esta fase, la hipoterapia tenía una duración de 30 minutos la sesión. En la I FASE, la muestra es de 47 participantes, y en la II FASE desciende a 6, ambos grupos con edades entre 4 y 16 años. Tras evaluar los resultados de ambas fases, concluimos que: - En la FASE I: La hipoterapia mejoraba la actividad de los aductores durante la marcha. (P<0.001; d=1.32), en cambio no había mejorías significativas con la terapia del barril (P> 0.05; d= 0.10) - En la FASE II: después de 12 semanas de hipoterapia se demuestra que hay mejorías en la función motora gruesa. Debido a que la muestra no parece ser suficientemente amplia, no se mantienen los resultados a lo largo del tiempo de la simetría muscular de aductores. 5. Effects of Hippotherapy on the Sitting Balance of Children with Cerebral Palsy: a Radomized Control Trial. (Kang H et al, 2012) (37). En esta investigación se incluye un total de 45 pacientes con edades entre los 7 y los 9 años. Se crean tres grupos de 15 pacientes cada uno, en el que se aplica a un grupo hipoterapia, a un segundo grupo terapia física tradicional (fisioterapia) y el tercer grupo no recibe ningún tratamiento. Las sesiones serán de las mismas condiciones para los dos grupos que reciben tratamiento: semisemanales de un tiempo de 30 minutos durante 8 semanas. Se analizaron los resultados con una plataforma de fuerzas para medir el equilibrio sentado (PDM). Se demostró que la hipoterapia mejora sginificativamente el equilibrio sentado respecto al grupo tratado con fisioterapia, y la fisioterapia también mejora estos parámetros respecto al grupo control. 19

20 6. Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children with cerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial. (Herrero P et al, 2012) (28). Este estudio presenta una muestra con un total de 38 niños de 4 a 18 años de edad. Divididos en grupo control y grupo de intervención, el primero se sentaba en un simulador apagado durante 15 minutos al día 1 vez a la semana. Mientras que el grupo sobre el que se realiza la intervención lo hacía igual pero con el simulador encendido. Este proceso se llevó a cabo durante 10 semanas. Se recogieron los datos y se analizaron a través del sistema de Clasificación de la Función I- V., para la función control gruesa, y las escalas SAS, y del GMFM-66: B para evaluar el control motor/ equilibrio sentado. Así se concluyó que el equilibrio mejoró positivamente y de manera significativa en el grupo con el simulador encendido y especialmente el efecto fue mayor en personas con discapacidad más grave. Las mejoras en el equilibrio no perduraron de manera cuantificable durante el periodo de seguimiento, y los cambios en la función motora gruesa no fueron relevantes. 7. The Effects of Hippotherapy and a Horse Riding Simulator on the Balance of Children with Cerebral Palsy. (Lee C-W et al, 2014) (38). La muestra en este estudio es de 26 niños (con edades entre 9 y 12 años) y fueron divididos en dos grupos de 13 participantes cada uno. A ambos se le aplica un tratamiento durante 1 hora, 3 veces en semana, a lo largo de 12 semanas. Un grupo recibe hipoterapia tradicional mientras que el otro es tratado mediante un simulador de equinoterapia. Además ambos grupos sin distinción reciben antes de cada sesión 20 minutos de fisioterapia y 5 minutos antes y después de estiramientos. Se estudia el equilibrio estático y dinámico con las escalas BPM y la PBS respectivamente. Los dos grupos redujeron la longitud del paso (p<0.05), obteniendo mejorías en el equilibrio estático pero sin diferencias significativas entre el grupo control y el intervenido. Lo mismo ocurrió con el equilibrio dinámico, obteniendo mejorías pero sin diferencia entre ellos. 8. Effect of Hippotherapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. (Kwon JY et al, 2015) (29). En el estudio se cuenta con 92 pacientes como muestra de 4 a 10 años, divididos en dos grupos: - 1 Grupo control que no recibió tratamiento (46 participantes) 20

21 - 1 Grupo experimental que recibió hipoterapia (46 participantes) 30 minutos, dos veces a la semana, 8 semanas además de recibir fisioterapia. Los resultados fueron analizados por la escala PBS, GMFM-66 y GMFM-88. Se obtuvieron mejorías significativas en la función motriz gruesa, el control motor (referido a los parámetros de sedestación) y el equilibrio dinámico en el grupo tratado con hipoterapia. A continuación agrupamos los estudios según las variables que se han visto mejoradas significativamente: 1. Actividad electromiográfica: Es la mejoría en la simetría de diversos músculos, que son: paravertebrales, aductores y abductores durante las actividades de sedestación, bipedestación y marcha en pacientes con PCI. Podemos observar esta variación positiva en el estudio de Benda W et al, 2003 (27). Y en la investigación de McGibbon NH et al, 2009 (36) que valora específicamente los aductores. 2. Variaciones de la marcha y el gasto energético: Este parámetro valora si hay un cambio en la marcha (longitud del paso, cadencia, velocidad y porcentaje del ciclo de la marcha con apoyo monopodal) y la energía utilizada para tal actividad. Sí es cierto que gracias a la intervención de hipoterapia se han hallado mejorías en ciertos aspectos de la marcha y en una reducción del consumo energético, como demuestra Kwon JY et al (29) en su estudio. 3. Función motriz gruesa: Es la relativa a las acciones que implican grandes grupos musculares: piernas, brazos, cabeza, abdomen y espalda. Este parámetro se mide mediante la GMFM (El Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa para Parálisis Cerebral) basado en el movimiento que voluntariamente se inicia, con el fin de sentarse (control del tronco) y caminar. Definiendo 5 niveles (I-V) para hacer clínicamente significativas las diferencias de función motora en los distintos niveles. Estas diferencias son las debidas a las limitaciones funcionales, necesitando ayuda tecnológica, aparatos de desplazamiento, todo para la obtener la máxima calidad de movimiento (39). Esta escala se utiliza internacionalmente y ha demostrado ser fiable. En este apartado nos centraremos en todos los aspectos de la motricidad gruesa excepto en la sedestación que se hará en el ítem 5. 21

22 Estos estudios de nuestra revisión estudian la función motriz gruesa mediante la GMFM: Sterba JA et al (35), MacKinnon JR et al (26), McGibbon NH et al (36), Herrero P et al (28), Kwon JY et al (29). De estos autores Sterba et al. (35), McGibbon NH et al. (36), Kwon et al. (29) sí han observado mejorías en la marcha, carrera y salto. Mientras que por el contrario no ha habido mejoría en los estudios de Mackinnon et al. (26) y Herrero P. et al. (28). 4. Función motriz fina: Se refiere a acciones realizadas por pequeños músculos de las palmas de las manos, ojos, dedos y los que rodean a la boca. Solo un estudio de nuestra investigación habla sobre esta función motriz, valorada mediante la escala PDMS (Peabody Developmental Motor Scale) (40) y BOTMP (Bruininks-Oserestky Test of Motor Proficiency) (41) ambas evidenciadas. Así MacKinnon et al. (26) en su estudio demostraba la mejoría en tan solo el agarre. 5. Control postural: Tanto en el estudio de Kwon et al. (29) como en el de Herrero et al. (28) se valora este parámetro mediante la dimensión «B» de la GMFM, que corresponden a los items en sedestación, y además en el último también se usa la Sitting Assessment Scale (SAS) (42). Ambos estudios afirman que la hipoterapia mejora el control postural. En el estudio de MacKinnon et al. (26) también se estudió este parámetro mediante la escala desarrollada por Bertoti (43), que valora la posición del cuerpo y la simetría. No hay diferencias significativas entre el grupo intervenido y el grupo control. Por último, los autores Kang et al. (37) y Lee et al. (38) analizan el equilibrio sentado. El primero mediante PDM (Multifunction Force Measuring plate) y Lee lo estudia a través BMP, ambas miden la velocidad y el camino realizado por el centro de presiones (COP) mientras los pacientes están sentados durante 30 segundos mirando a un punto fijo. Además este último también valora el equilibrio dinámico con la escala PBS. Kang et al. (37) estudia los efectos tras la hipoterapia VS fisioterapia llegando a la conclusión de que la mejoría es mucho mayor con el tratamiento de caballos. Lee et al. (38) lo hace tras trabajar con hipoterapia VS simulador de equinos, concluyendo que con ambas terapias se mejora el equilibrio estático y dinámico sin diferencias significativas entre una y otra. También Kwon et al. (29) en 2015 vuelve a ratificar que el equilibrio dinámico (evaluado con la PBS) mejora tras la intervención con hipoterapia. 22

23 7. DISCUSIÓN: Los estudios científicos examinados en nuestra revisión señalan que existen una serie de hallazgos que demuestra que existe un efecto beneficioso tras la intervención con hipoterapia en el tratamiento de niños con PCI, para: la actividad electromiográfica, las variaciones en la marcha y el gasto energético, la función motora gruesa y fina y por último el control postural. La hipoterapia es una terapia relativamente moderna y poco investigada, lo cual limita el número de los estudios actuales. A esto se le añade la gran diversidad de parámetros y medidas no estandarizadas utilizadas en los diferentes estudios, impidiendo extrapolar los resultados a la cantidad total de niños con parálisis cerebral infantil de la población. Por último, añadir también la dificultad de trabajar con este tipo de pacientes, por eso los tamaños muestrales de los participantes no suelen ser muy grandes y casi siempre reclutan a niños con niveles de afectación leve o moderada, ya que los de afectación mayor presentan muchas limitaciones que en numerosas ocasiones les impiden finalizar la investigación. A pesar de todas las limitaciones anteriores, los datos obtenidos de las distintas investigaciones son prometedores ya que concluyen que existe mejoría respecto a los controles y muchos con diferencias estadísticamente significativas. La mayoría de los estudios constan de una calidad metodológica moderada - alta y un tamaño de la muestra estadísticamente significativo, lo cual hacen más fiables los resultados. Respecto al control postural en sedestación, nuestro primer estudio de Mackinnon et al. (26), afirmaba que el tratamiento con caballos no mejoraba esta variable, aunque destaca el hecho que la escala utilizada (la de Bertoti) había sido desarrollada para testar el equilibrio, no valoraba las posiciones adoptadas en el caballo, por lo cual no está del todo claro la afirmación de que existe una mejora en esta variable. Otro autor Sterba et al. (35) en 2002, no encuentra mejorías relevantes en el control motor sentado, pero achacamos esto a que seguramente su muestra no era lo suficientemente grande (n: 17). 23

24 A medida que se ha avanzado en las diferentes investigaciones, como Kwon et al. (29) en 2015 en el último estudio respecto del tema, si que se demuestra que efectivamente con el tratamiento de hipoterapia se mejora el equilibrio estático y dinámico en niños con PCI. El autor utiliza una escala diseñada para tal fin (GMFM-66 y PBS) y la muestra de participantes es mucho mayor, 92 niños con respecto los 19 del anterior estudio, por lo cual refuerza la teoría de que los estudios anteriores que hemos descrito no encuentren resultados positivos por la escala y el tamaño muestral empleado. Ahora bien, si comparamos la hipoterapia con distintas terapias y valoramos los resultados del equilibrio en sedestacion, concluimos que como demostró Kang et al. En 2012 (37), el tratamiento con caballos mejora significativamente los resultados en los pacientes que si se hace fisioterapia convencional sola. Sin embargo, Herrero et al. (28) en 2012 estudió el tratamiento con simulador de caballos frente al no tratamiento en el grupo control (el grupo intervenido tenía encendido el aparato, mientras que el otro no). Los resultados fueron beneficiosos para el grupo de intervención, aunque no se mantuvieron los cambios a lo largo del periodo de seguimiento. Otro estudio relevante con simulador es el publicado por Lee et al (38) donde estudiaba la hipoterapia tradicional enfrentada al tratamiento con simulador de equinos, sin poder concluir cual de las dos era mejor, ya que ambas mejoraban los resultados sin diferencias significativas. Hay que tener en cuenta, que la comparación de los estudios se ha referido a si el trabajo con hipoterapia tradicional o con simuladores es efectivo o no. Igualar todos los estudios y compararlos no es posible a causa de que ni la muestra, ni el protocolo llevado a cabo, ni la intensidad de la terapia, ni las medidas son confrontables, pero parece ser que el simulador muestra las garantías suficientes para poder ser empleado como un sustituto fiable de la hipoterapia clásica, obteniéndose también buenos resultados en este tipo de pacientes Respecto a las diferentes variables estudiadas, al analizar la motricidad gruesa validada mediante la escala GMFM en todos los estudios, se obtienen hallazgos contradictorios: - Sterba et al. (35), McGibbon NH et al. (36) y Kwon et al. (29), observan mejorías en la marcha, carrera y salto. - Por el contrario, no hay mejoría en los artículos publicados por Mackinnon et al. (26) y Herrero et al. (28). En el primer estudio de estos dos, se observa mejoría en cada uno de los 24

25 cuatro grupos estudiados pero no lo suficiente para ser relevante desde el punto de vista significativo (n: 19), de tal manera que suponemos que con una muestra mayor si se obtendría. En cambio en el estudio de Herrero et al. (28) la muestra no supone un problema (n: 38) pero el tiempo de tratamiento es muy corto, tan solo de 15 minutos, con lo cual este parámetro quizá sea susceptible de ser modificado para obtener resultados beneficiosos. Hay que referirse también a la reducción del gasto energético y una ligera mejora en la marcha como corrobora Know et al. (29). En relación con la actividad electromiográfica analizada en los estudios de Benda et al. (27) y McGibbon et al. (36), en ambos se compara la hipoterapia con la terapia barril en la cual solo se efectúa un estiramiento pasivo de aductores. En ambos estudios se concluye que existen resultados positivos para el tratamiento con equinos, pero tras un seguimiento a lo largo del periodo de la intervención, no se mantienen estos efectos de manera significativa. Por último, de los artículos seleccionados en la revisión, solo se habla de la motricidad fina en el más antiguo, Mackinnon et al. (26); en el que además únicamente la hipoterapia mejora la función de agarre de manera importante. Respecto a los resultados de los diferentes estudios obtenidos en la búsqueda, es importante recordar que la falta de medidas estandarizadas y un convenio generalizados para el estudio de las mismas dificulta aún más el hecho de reflejar resultados claros. Por tanto sería importante seguir investigando sobre el tema, teniendo en cuenta el gran numero de población que sufre parálisis cerebral infantil y el elevado riesgo de padecerla. El desarrollo de esta enfermedad además conlleva una gran dependencia, por ello es necesario seguir investigando en el tratamiento de fisioterapia para obtener herramientas que permitan facilitar la vida a este tipo de pacientes y evitar el deterioro tan precipitado que sufren. A pesar de que no haya sido un objetivo a estudiar en nuestra revisión, sabemos que hay una mejoría en la calidad de vida y aspectos psicológicos en este tipo de pacientes, según afirma el estudio de Davis et al. (44). Por tanto, además de los beneficios ya discutidos anteriormente, de estos estudios se desprende que una de las posibles técnicas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes es la hipoterapia y/o simulador con equinos, combinándolas con técnicas y métodos de fisioterapia tradicional, para potenciar los efectos de las mismas. 25

26 8. CONCLUSIONES: 1. Las investigaciones realizadas hasta la fecha son escasas aunque de moderada calidad metodológica. 2. Una de las principales limitaciones a la hora de abordar los beneficios de esta terapia es el conflicto que surge al comparar las variables de los estudios debido a que no se usan los mismos métodos de evaluación. 3. Debido al escaso material, no se pueden extrapolar los resultados al resto de la población que sufre parálisis cerebral infantil. Por eso es necesario seguir indagando en el tema para obtener datos más concluyentes. 4. De los diferentes estudios, cabe decir que la hipoterapia no tiene su principal efecto a nivel de la función motora o motricidad fina. 5. La mayoría de los estudios reportan que el tratamiento mediante hipoterapia es beneficioso, siendo la función motriz y el control postural las variables que usualmente se investigan más respecto el tratamiento con hipoterapia, y de manera subjetiva la calidad de vida. 6. Se puede afirmar que el tratamiento mediante simulador de equinos es una actividad que no conlleva efectos negativos y que es igual de efectiva que la hipoterapia tradicional en la mejoría del control postural, por lo que se puede incluir dentro de la terapia para niños con parálisis cerebral. Además de que es mucho más económica, no precisa del mantenimiento que conllevan los caballos de la hipoterapia tradicional, más accesible para pacientes con dificultad en la movilidad y no depende de las condiciones meteorológicas. Añadir que se puede instalar en cualquier espacio y permite combinarla con el uso de tecnologías de detección de movimientos (como Wii, Move o Kinect presentes en algunas videoconsolas) para hacer el proceso rehabilitador más divertido para los niños. 7. Debido al todavía escaso número de estudios y resultados es importante seguir estudiando cómo mantener los beneficios a lo largo del tiempo, de tal manera que es muy importante unificar criterios a nivel de los tiempos y duración de las sesiones, y además es muy importante no considerarla como una terapia aislada, sino como adyuvante de los métodos de intervención clásicos en fisioterapia, con objeto de potenciar los efectos sobre el paciente, mejorando la calidad de vida del mismo. 26

27 9. FIGURAS Y TABLAS: Figura 1: Diagrama de flujos. 27

28 Asignación aleatoria Asignación oculta Grupos homogéneos Cegamiento del sujeto Cegamiento terapeuta Cegamiento evaluador Seguimiento Análisis por intención de tratar Análisis entre grupos Medidas de puntuación Tabla 1: Clasificación de los estudios según la escala de PEDro. ARTÍCULO Puntuación total y calidad de estudio MacKinno n JR, 1995 Sterba et al., 2002 Benda W et al, 2003 McGibbon NH et al, 2009 Kang H, et al 2012 Herrero P et al, 2012 Lee C-W et al,2014 Jeong-Yi Kwon et al, calidad alta calidad moderada calidad moderada calidad alta calidad moderada calidad muy alta calidad moderada calidad muy alta 28

29 Tabla 2: Resumen de los artículos analizados. ESTUDIO MUESTRA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN MacKinnon JR, 1995 n: 19 IG: 10 CG: años Sterba et al., 2002 n= años Son su propio grupo control Benda W et al, 2003 n=13 IG: 7 CG: 6; 4 12 años 26semanas 1 vez a la semana 60min IG: THR CG: no montar a caballo 18 Semanas 1 vez a la semana 60min THR with THR instructor IG: 8min HT CG: 8min barril MEDIDAS, TESTS Bertoti test (equilibrio/ control motor) GMFM PDMS (Fina) BOTMP (fina) VABS SPPC CBCL Video - Functional Independence Measure for Children (WeeFIM), - GMFM-88 Simetria muscular(aduct or, abductor y paravertebrales) : EMG ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA IG (HT): 64,6% mejora. CG(barril):12,8% MARCHA Y GASTO ENERGÉTICO F. MOTRIZ GRUESA Mejora F. motriz fina: mejora el agarre Mejora a las 18 sem. (andar correr, saltar) p<0.004 CONTROL POSTURAL No mejora el equilibrio No hay mejoría significativa en WeeFIM 10s sentado, 10s depie, 10s andando video 29

30 ESTUDIO MUESTRA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN McGibbon NH et al, 2009 Kang H, et al 2012 Herrero P et al, 2012 FASE I: n: 47 CG: 22 (barril) IG: 25 (hipoterapia) 4-16 años FASE II: n: 6 n= 45 GC: 15 HTG: 15 (hipoterapia) PTG: 15 (physical therapy) 7-9años n: años IG: 19 CG: 19 FASE I: IG: 10 mins de hipoterapia CG: 10 mins barril FASE II: 12semanas de hipoterapia 30mins 2 veces semana 8 semanas (HT y PT) CG: no tratamiento 10 semanas 1 vez a la semana simulador de hipoterapia IG: 15 mins encendido CG: 15 mins apagado MEDIDAS, TESTS FASE I: - Actividad del adductor medida por EMG de superfie. II FASE: -gross motor function GMFCS y Autopercepcion. -PDM Multifunction Force Measuring plate (medir el equilibrio sentado) - 1 way ANOVA (p<0.05) - Sitting Assessment Scale (SAS) - GMFM-66: B (sitting) and total score - Clasificacion de la Funcion I-V ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA FASE I: Hipoterapia adductor asimetria: (P<0.001; d=1.32). (si hay mejoría) barril: No hay mejoria (P>0.05; d=0.10). MARCHA Y GASTO ENERGÉTICO F. MOTRIZ GRUESA FASE II: tras el tratamiento de HT se mantuvieron las mejoras en función motor gruesa 12 semanas después. - No cambios significativos CONTROL POSTURAL - HT y PT mejor que nada - HT mejor que PT -PT mejor que nada (p<0.005) - Equilibrio sentado mejoro IG (tamaño del efecto = 0,36, IC del 95%: 0,01 a 0,71) - Tamaño del efecto fue mayor en el grupo con discapacidad grave (Tamaño del efecto = 0,80, IC del 95%: 0,13 a 1,47). - No se mantienen los cambios de equilibrio sentado en el tiempo de seguimiento. 30

31 ESTUDIO MUESTRA DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Lee C-W et al,2014 n: 26 IG: 13 (HT) CG: 13 (Simulador) 9-12 años 12 semanas 60 mins 3 veces a la semana MEDIDAS, TESTS - BPM(eq. Estático) - PBS (Pediatric Balance Scale) (eq dinamico) ACTIVIDAD ELECTROMIOGRÁFICA MARCHA Y GASTO ENERGÉTICO F. MOTRIZ GRUESA CONTROL POSTURAL HT y simulador mejoran equilibrio estático y dinámico (p<0.05) sin diferencias significativas entre terapias. Jeong-Yi Kwon et al, 2015 n= 92 IG: 46 CG: 46 edad 4-10 años Hipoterapia 30 mins 2 veces semana 8 semanas - Gross Motor Function Measure (GMFM)-88 - GMFM-66 - Pediatric Balance Scale (eq dinámico) Mejora significativamente Mejora significativamente Mejora significativamente 31

32 10. BIBLIOGRAFÍA: 1. Whalen CN, Case-Smith J. Therapeutic Effects of Horseback Riding Therapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 32(3): , Himmelmann K, Hagberg G, Uvebrant P. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. X. Prevalence and origin in the birth year period Acta Paediatr 2010;99(9): McManus V, Guillem P, Surman G, Cans C. SCPE work, standardization and definition an overview of the activities of SCPE: a collaboration of European CP registers. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2006;8(4): The inclinometer has proven to be statistically a very reliable tool to measure abduction motion at the hip joint in children with cerebral palsy. 5. From a clinical point of view, the goniometer and the inclinometer have not been reliable in this study when measuring hip abduction in children with cerebral palsy. 6. Dewar R, Love S, Johnston LM. Exercise interventions improve postural control in children with cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology Perez Martinez R. Efectos de la hipoterapia en personas con parálisis cerebral: Una revisión sistemática. (Trabajo fin de mestrado). A Coruña: Universidade da Coruña; Robaina-Castellanos GR, Riesgo-Rodriguez S, Robaina-Castellanos MS. Definición y clasificación de la parálisis cerebral: un problema ya resuelto? REV NEUROL 2007; 45 (2): Yelin B. Diagnostico temprano de la paralisis Cerebral. Revista de neurología 1997; 25 (141): Weitzman M. Terapias de Rehabilitación en Niños con o en riesgo de Parálisis Cerebral. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N 1. ISSN Póo Argüelles P. Parálisis cerebral infantil. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año Calderón-González R, Calderón Sepúlveda RF. Terapias de controversia o polémicas en los trastornos del neurodesarrollo. Rev Neurol :