nefrología, diálisis y trasplante

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2 Revista de nefrología, diálisis y trasplante Publicación propiedad de Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires Director: Dr. José Petrolito Dra. Ana María Cusumano Dr. Felipe Inserra Dr. Carlos Lavorato Editores de Secciones Nefrología Clínica : Dr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano Nefrología Crítica : Dr Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez Hemodiálisis : Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida Diálisis Peritoneal : Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone Nefrología Experimental : Dr. Jorge Toblli, Dr. Fernando Ibarra Transplante : Dr. César Agost Carreño, Dr. Carlos Díaz Metabolismo Fosfocálcico : Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli Historia de la Nefrología : Dr. Daniel Manzor Nefropediatría : Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni Hipertensión Arterial : Dr. Alfredo Wassermann, Dr. Leonardo Sivak Infectología - Epidemiología: Dra. María Noemí Pissano, Dr. Sergio Marinovich. Asociación Regional de Diálisis y Transplante Renales de Capital federal y Provincia de Buenos Aires Presidente: Dr. Alfredo Casaliba Vicepresidente: Dr. Alfredo Spagnolo Secretario: Dr. Guillermo Braslavsky Tesorero: Dr. Miguel Der Vocales Titulares: Dr. Fulvio Rainoldi Dr. Roberto Gregalio Dr. Nestor Chavez Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce Dr. Carlos Lavorato Dra. Susana Giorgi Dr. Fernando Segovia Vocales Suplentes Dr. Hugo Beresan Dr. Pedro Quieto Comité de Fiscalización Dr. Guillermo Alemano Dr. Hector Amalfi Dr. Roberto Serebrinsky Director Asociado: Dr. Armando Luis Negri Directores Asistentes Producción General: Sra. Nélida Pecoraro Co-director: Dra. Elvira Arrizurieta Dra. Alicia Elbert Dr. Rubén Schiavelli Comité Asesor Nacional Dra. María E. Bianchi (Resistencia), Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata), Dr. Luis Gaite (Santa Fe), Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata), Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires), Dr. Pedro Quieto (Buenos Aires), Dr. Augusto Vallejos (Buenos Aires), Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires), Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata), Dr. Denis Bueno (Jujuy), Dra. Miriam Del Amo (La Plata), Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires), Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires). Comité Asesor Internacional Dra. Carlota Gonzales (R.O.U.) Dr. Francisco Santa Cruz (Paraguay) Dr. Carlos Vaamonde (EE.UU), Dr. Horacio Adrogué (EE.UU), Dr. Juan Carlos Ayús (EE.UU), Dr. Leopoldo Raij (EE.UU), Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU), Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU), Dr. Jorge Cannata (España), Dr. León Ferder (EE.UU.). Comisión Directiva ANBA Presidente: Dr. Bruno Lococo Secretario: Dr. Rodolfo Piscitelli Tesorera: Dra. Sandra Méndez Secretario de Actas: Dr. Cristian Kramer Pro-Tesorero: Dr. Tomas Carone Vocales Titulares: Vocales Suplentes: Dra. Olga Guardia Dra. Ana Malvar Dra. Mónica Calvo Dra. María Arguello Dr. Miguel Demicheli Dra. Susana Calvo Dr. Luis Amaya Dr. Edgardo Mojico Dra. Diana Feler Dr. Jorge Schargorodsky Dra. Telma Dominguez Dr. David Scrivo Organo de Fiscalización Titulares: Dr. Alberto Bonfante Dra. Elizabeth Gallard Organo de Fiscalización Suplentes: Dra. Sonia Butto Dra. Cristina Aguirre

3 Editorial XV Congreso de la sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión *Ricardo Correa-Rotter, **Alfonso M. Cueto Manzano *Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Subirán, MEXICO **Secretario y Tesorero de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Jefe de Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales. Hospital de Especialidades, CMNO, IMSS. Guadalajara, Jalisco, MEXICO El XV Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión se llevó a cabo en conjunto con el VI Congreso Iberoamericano de Nefrología, la LVIII Reunión del Instituto Mexicano de Investigaciones Nefrológicas y el II Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Enfermeras en Nefrología, en la Ciudad de México del 15 al 19 de Abril del Nuestra reunión fue un éxito en todos los sentidos, logrando establecer récords en muchos rubros. Hubo 1,180 asistentes registrados de todos los países de nuestra región y más allá, así como de especialidades diversas como nefrología, nefrología pediátrica, medicina interna, medicina general, enfermería, patología, cirugía de trasplantes y otras especialidades. Como es costumbre en nuestra sociedad, se privilegió la presentación de trabajos originales de investigación, aceptándose en esta ocasión 543 resúmenes (60 fueron presentados como trabajos orales y 483 como carteles). Se otorgaron 10 becas de viaje de 1,000 dólares cada una para residentes con los mejores resúmenes calificados. Asimismo, y gracias a la colaboración irrestricta de Amgen, se otorgaron 2 premios10,000 dólares cada uno a los mejores trabajos en extenso seleccionados entre 72 enviados a concurso (uno en ciencias clínicas y otro de ciencias básicas) y 2 premios de 4,000 dólares cada uno a investigadores jóvenes, cada uno de ellos en una de las áreas previamente mencionadas. El programa científico logrado fue de altísima calidad, presentándose resultados de investigación de vanguardia en todas las áreas de la nefrología: ciencia básica, nefrología clínica, insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica y sus complicaciones, hipertensión arterial, hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante, nefrología intervencionista, nefrología pediátrica, epidemiología y educación en nefrología. Fueron múl- tiples las comunicaciones de nuestros colegas de la región y de otras partes del mundo, refiriendo que el contenido y organización del evento habían sido de calidad excepcional. Dentro de los simposia con los que se contó en este congreso, hubo un simposium sobre nefropatía diabética auspiciado por el COMGAN de la Sociedad Internacional de Nefrología y otro en el que expertos del K-DIGO discutieron sobre las Guías de Práctica Clínica en Nefrología. Contamos con la participación de 156 profesores latinoamericanos, europeos y estadounidenses, los que impartieron conferencias plenarias, simposia simultáneos y conferencias breves antes de cada sesión de trabajos orales, y coordinaron los trabajos orales y carteles. Dentro de los Cursos Precongreso se presentaron: un Curso de Patología Renal y un Taller de Patología en Trasplante (en asociación con la Renal Pathology Society), el ASN Highlights 2009 (en colaboración con la Sociedad Americana de Nefrología) y un Curso de Epidemiología en Nefrología (impartido por la ERA-EDTA). Todos ellos tuvieron un gran número de asistentes y cumplieron ampliamente con las expectativas. Los eventos sociales incluyeron: 1. la inauguración en el Teatro Metropolitan con la participación del Secretario de Salud de México asi como toda la mesa directiva de nuestra sociedad y de la organización del congreso y desde el punto de vista cultural, una magnífica muestra del folklore mexicano 2. la cena y conciertos de gala Gala del Presidente, en la Antigua Escuela de Medicina en el centro histórico de la Ciudad de México, recinto colonial de gran belleza y que hoy alberga el Palacio de Medicina de 92

4 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México 3. la muy cordial y divertida Cena Mexicana hacia el final del congreso, en la cual convivimos con nuestros queridos amigos latinoamericanos en un ambiente pleno de camaradería. Una buena parte del éxito del congreso se debió al empeño del Comité Organizador: Ricardo Correa Rotter (Presidente del Comité Organizador), Alfredo Chew (Presidente del Congreso), Juan P. Herrera (Vicepresidente del Congreso), Alfonso Cueto Manzano (Director del Comité Científico), Ezequiel Bellorín Font, Emmanuel Burdmann, Fernando Carrera, Jesús Egido, Gerardo Gamba, José Luño, Sergio Mezzano, Armando Negri e Isidro Salusky (Co-Directores del Comité Científico). Pero sin duda, la mayor parte del éxito se debió a la entusiasta participación de todos los miembros de nuestra Sociedad. Enhorabuena a todos, y nuestros mejores deseos para el próximo Congreso que se celebrará en Cartagena, Colombia en el año Si bien el XVI Congreso SLANH fue un importante éxito, estamos seguros que el próximo deberá ser mejor desde todos puntos de vista. El trabajo intenso para esta nueva meta inicia ya y nuestra sociedad requiere un compromiso genuino de la nefrología latinoamericana. SLANH require del esfuerzo de todos y cada uno de nosotros nefrólogos y te invitamos a que te unas formalmente como miembro individual y que participes en nuestros foros, eventos y actividades acadé Recibido en su forma original: 28 de julio de 2009 En su forma corregida: el 30 de julio de 2009 Aceptación Final: 02 de agosto de 2009 Correspondencia: Dr. Alfonso M. Cueto Manzano Jefes de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales. Hospital de Especialidades CMNO, IMSS Gadalajara - Jalisco - México Tel: a_cueto_manzano@hotmail.com 93

5 Artículo Original Registro Uruguayo de Diálisis. Informe año Carlota González, Emma Schwedt, Laura Solá, Alejandro Ferreiro, Nelson Mazzuchi Sociedad uruguaya de nefrología. Fondo nacional de recursos. Centro de nefrología Centros de diálisis participantes ASOC. MEDICA SAN JOSÉ DPCA (San José) ASOC. MEDICA SAN JOSÉ HD (San José) ASOCIACIÓN ESPAÑOLA 1ª SM (Montevideo) CAAMEC-GAN (Rosario) CAMOC (Carmelo) CANIMEL (Melo) CANMU-MUCAM HD (Montevideo) CASA DE GALICIA (Montevideo) CASMU DPCA (Montevideo) CASMU HD (Montevideo) CEDINA DPCA (Montevideo) CEDINA HD (Montevideo) CENDIME (Mercedes) CENEPA (Pando) CENICA (Durazno) CETER DPCA (Maldonado) CETER HD (Maldonado) COMEF (Florida) COMEPA (Paysandú) COMERO (Rocha) CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar) CRANI-MINAS (Minas) CRANI-TREINTA Y TRES (Treinta y Tres) GREMEDA (Artigas) HOSPITAL BRITANICO (Montevideo). HOSPITAL MILITAR (Montevideo) HOSPITAL DE CLINICAS DPCA (Montevideo) HOSPITAL DE CLINICAS HD (Montevideo) HOSPITAL EVANGELICO (Montevideo) HOSPITAL ITALIANO (Montevideo) HOSPITAL MACIEL DPCA (Montevideo) HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo) HOSPITAL POLICIAL (Montevideo) IMPASA (Montevideo) INTIR (Montevideo) INU (Montevideo) NEPHROS (Montevideo) RENIS (Montevideo) SANATORIO AMERICANO DPCA (Montevideo) SANEF (Tacuarembó) SARI (Montevideo) SEDIC (Montevideo) SEINE (Montevideo) SENECC (Canelones) SENNIAD DPCA (Montevideo) SMQ - SALTO (Salto) UDIR (Rivera) UNEDI (Las Piedras) URUGUAYANA DPCA (Montevideo) URUGUAYANA HD (Montevideo) Participaron en la elaboración de formularios y base de datos de este informe, los siguientes integrantes del Fondo Nacional de Recursos: AS Ana Debenedeti AS Inés Martínez Tec. R.M. Amelia Correa Ing. Richard Martínez Dr. Fernando Correa Unidad de Informática del FNR Agradecemos especialmente al personal de los Centros de Diálisis que, al enviar los datos hacen la esencia de este informe. 94

6 INDICE Capitulo v. Mortalidad Análisis de mortalidad de la población prevalente Métodos Mortalidad no ajustada Mortalidad estandarizada Metodología para calcular la mortalidad estandarizada de los Centros Relación de mortalidad estandarizada de los centros Mortalidad según modalidad de tratamiento Causa de muerte y mortalidad específica...99 Referencias Capitulo v. Mortalidad. Análisis de mortalidad de la población prevalente El análisis de mortalidad por cohortes prevalentes considera todos los pacientes que son tratados en determinado año; incluyendo tanto los nuevos pacientes como los que ingresaron en años anteriores, sin considerar el tiempo de tratamiento de los pacientes. La tasa de mortalidad anual se define por el número de pacientes muertos con relación al número de pacientes expuestos al riesgo durante el año. Las comparaciones de estas tasas de mortalidad tienen una validez limitada, porque las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, debido a las diferencias en la distribución de los grupos de edad y a las distintas frecuencias de nefropatía. Cuando se comparan tasas de mortalidad de poblaciones diferentes se debe considerar la frecuencia de estos factores de riesgo. Las tasas de mortalidad deben ajustarse para dichos factores para establecer que las diferencias observadas no son atribuibles a estasvariables. paciente, según la fórmula: Mortalidad = (100 * N de muertos) / Sumatoria de los años de exposición al riesgo Tasas de mortalidad ajustadas -. Las tasas de mortalidad se ajustaron por estandarización indirecta, con la metodología propuesta por Wolfe et al. (1) y se utilizaron como poblaciones estándar la tabla de mortalidad de la población prevalente e incidente del Registro Uruguayo de Diálisis (11). Mortalidad no ajustada En el año 2005, la mortalidad no ajustada fue 14.5/100 pac-año, lo que significa un disminución de 5.8% respecto al año anterior, como se ve en la TABLA 5-1 y en la FIGURA 5-1 Métodos Tasas de Mortalidad no ajustadas.- La tasa de mortalidad se calculó con la relación entre el número de pacientes fallecidos y el número de pacientes expuestos al riesgo durante el año. En el cálculo se consideró el tiempo real de exposición al riesgo y se expreso en muertes por 100 pacientes-año. La tasa de mortalidad por 100 pacientes-año en riesgo se calculó dividiendo el número de pacientes fallecidos en el año por la sumatoria del tiempo de exposición al riesgo de cada 95

7 TABLA 5-1. EVOLUCION DE LA MORTALIDAD Las tasas de mortalidad no ajustadas por 100 pacientes-año observadas en Uruguay han sido y son algo inferiores a la mortalidad promedio del Registro Latinoamericano. En LA, en el período , también se observó una disminución de la mortalidad en la totalidad de los pacientes registrados. La tasa de mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendió a 17.9 en El rango de mortalidad en los países latinoamericanos vario en 1999 entre 10.4 en Venezuela y 29.4 en Puerto Rico (19) (1). Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pacientes-año observadas en Uruguay son también menores a las comunicadas por otros registros. La mortalidad no ajustada en el Registro de EE.UU. fue 23.3% en 1995 (2)1), 22.4% en 1997 (3), 24.4 en 1999 y 23.0 en 2004 (5). En Canadá la mortalidad por 100 pacientes-año fue 20.0 en 1988 y en el período fue 7.6 para los menores de 44 años, 17.6 para las edades entre 45 y 64 años y 33.0 para los mayores de 64 años (5). Otros registros comunican mortalidades menores. En Australia y Nueva Zelanda, la mortalidad en 1996 fue 15.6% y 14.8% respectivamente (7). En Japón, en el período la mortalidad no ajustada varió entre 7.4% y 9.7% (8,9) y en el Registro de la EDTA, en el período fue 9.3% (10). Estas comparaciones de mortalidad no ajustada, tienen una validez limitada, ya que las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, en cuanto a la diferencia en la distribución de los grupos de edad y la frecuencia de nefropatía. MORTALIDAD ESTANDARIZADA El método de estandarización de las tasas de mortalidad permite comparar las tasas de diferentes poblaciones o de diferentes períodos de tiempo, suprimiendo el efecto de las diferencias en la composición de las muestras sobre la mortalidad. Las tasas estandarizadas permiten establecer que las diferencias observadas no son atribuibles a las variables utilizadas para realizar el ajuste (1). Las tasas ajustadas muestran la mortalidad que se hubiese observado en los sucesivos años si edad, sexo y nefropatía hubiesen sido las características promedio de las de la población estándar. Las tasas de mortalidad ajustadas muestran, por lo tanto, cuanto hubiera descendido la mortalidad no ajustada si no se hubieran modificado el promedio de edad y el porcentaje de diabéticos. Para comparar las tasas de mortalidad observadas en el Uruguay entre sí, se utilizó el estándar propio, del Registro Uruguayo de Diálisis. Evolución de la mortalidad ajustada en el período La estandarización con el estándar de la SUN permitió ajustar las tasas para edad, sexo y nefropatía, por lo que las diferencias encontradas entre las subpoblaciones son, por lo tanto, atribuibles a otros factores que no son la edad, el sexo o el diagnóstico (11) (19). La evolución de las tasas de mortalidad ajustada en el período , mostró que si se hubiera mantenido constante el promedio de edad y la distribución por sexo y nefropatía, el descenso de la mortalidad en el período hubiese sido aún mayor que el observado con la mortalidad no ajustada. Durante el período, aumentó el promedio de edad de las poblaciones prevalentes. La edad promedio de 96

8 la población en tratamiento en 1993 fue 55.9 y aumentó a en La frecuencia de pacientes con nefropatía diabética fue 9.7% en 1993 y aumento hasta 20.8% en 2004, disminuyendo a 19.5% en 2005 TABLA 5-2. La tasa de mortalidad ajustada que fue 13.7% en el año 1993, descendió a 9.7% en 2000 aumentó a 10.5% en 2001, descendió nuevamente a 7.4 en 2003 y volvió a aumentar a 10.2 en 2004 y disminuyó a a 9.8 en FIGURA 5-1 El descenso de mortalidad ajustada de 2005 en relación a 1993, fue de 28%. ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD POR CEN- TROS METODOLOGÍA PARA CALCULAR LA MOR- TALIDAD ESTANDARIZADA DE LOS CEN- TROS El Registro Uruguayo ha distribuido a los Centros de diálisis la metodología que permite comparar la mortalidad observada en un centro con la mortalidad esperada de acuerdo con las tasas promedio del Registro Uruguayo. El método utiliza la tabla de tasas de mortalidad específicas para edad, sexo y nefropatía (11) que permite ajustar las tasas para las referidas variables. Las diferencias encontradas, por lo tanto, entre mortalidad observada y esperada son atribuibles a otros factores distintos a la edad, el sexo y el diagnóstico (12)(18). La comparación entre la mortalidad de un centro con las tasas promedio de Uruguay se realiza con la relación de mortalidad estandarizada (RME), que es la relación entre el número de muertes observadas (MO) y esperadas (ME). En cada subgrupo de edad, sexo y diagnóstico se determina: el número de pacientes fallecidos (MO) y el número de pacientes-año en diálisis, por la sumatoria de los tiempos de exposición al riesgo de cada paciente del subgrupo. El número de ME se calcula multiplicando el número de pacientes-años del subgrupo por la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo correspondiente. Para estimar las ME del grupo de pacientes sin el dato de diagnóstico se utilizan las tasas de la población total. En los subgrupos de diagnóstico en los que la tabla del Registro Uruguayo no determina la tasa de mortalidad se utiliza la tasa de la población total de la correspondiente edad. El total de MO y ME se obtienen TABLA 5-2. MORTALIDAD ESTANDARIZADA PARA EDAD, SEXO Y NEFROPATIA AÑOS ESTÁNDAR SUN

9 con las correspondientes sumatorias de las muertes de cada subgrupo. La expresión de la comparación de la población analizada y la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo es la RME, que se obtiene por la relación: RME = MO / ME y la significación de la diferencia por: Chi-cuadrado = (MO - ME)2/ ME La RME se determina para cada categoría diagnóstica (diabetes, no diabetes y sin dato) considerando los subgrupos de edad y sexo. La RME de la población analizada se determina por la relación entre las sumatorias de muertes observadas y esperadas de todas las categorías diagnósticas. La RME permite calcular la mortalidad estandarizada de la población en estudio, multiplicando la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo por la RME. La tabla de tasas de mortalidad del Registro Uruguayo, ha sido realizada con los pacientes del Registro que satisfacían determinados criterios y en la metodología de comparación es necesario establecer los mismos criterios en la población sometida al análisis (19). Se debe tener presente que es un estudio de población prevalente e incidente. Las recomendaciones son las siguientes: los períodos de observación serán de un año; se incluirán los pacientes ingresados en el año; se incluirán los pacientes con fracaso de trasplante renal; no se incluirán los pacientes que recuperaron función renal; la fecha de fin del control será el diciembre 31 o la fecha del evento que suceda primero (trasplante, muerte, pérdida de seguimiento). Los pacientes fallecidos en el período analizado después de ser trasladados a otro centro de diálisis deben ser incluidos. La RME es un test global que permite comparar la mortalidad de un centro con la norma del Registro Uruguayo. Un valor de RME menor de uno, no significa que el resultado del centro sea adecuado. La tasa de mortalidad del Registro Uruguayo, no debe interpretarse como un estándar que representa el resultado ideal, la tasa es solamente, un promedio de la mortalidad de los pacientes en diálisis del país ingresados al Registro en el período Por otra parte, al ser un test global, un valor bajo puede estar determinado por un resultado muy bueno en un grupo de pacientes y malo en otro grupo. Es conveniente, por lo tanto considerar en el análisis las RME de las distintas categorías diagnósticas y de distintos grupos de edad. Una importante ventaja de la aplicación de esta metodología es la de obtener el ajuste a edad, sexo y diagnóstico con relativa simplicidad, lo cual racionaliza la comparación entre grupos. Relación de mortalidad estandarizada de los centros Con la metodología previamente descripta se calculó la mortalidad estandarizada de 48 centros de diálisis del país, correspondiente al año Los centros se numeraron en forma aleatoria para preservar la confidencialidad de los datos. Las tasas de mortalidad de los Centros, se ajustaron para edad, sexo y nefropatía, utilizando como estándar la tabla de mortalidad de la población prevalente e incidente del Registro Uruguayo de Diálisis correspondiente al periodo (19). En el año 2005, la media de la relación de mortalidad ajustada para edad, sexo y nefropatía fue de 0.83 (r = ), 22/47 centros (47%) tuvieron una RME que superó el valor promedio, no siendo la RME de ninguno, significativamente mayor que la media de la población estándar. FIGURA 5-2 Mortalidad según modalidad de tratamiento A partir del año 2004, y de la implementación del nuevo sistema de recolección de datos, hemos podido mejorar la consistencia de los mismos, en algunos aspectos como el de la precisión de la modalidad de tratamiento mes a mes, ya que los cambios entre estas, son muy frecuentes. 98

10 Comenzamos en este informe a publicar la tabla de mortalidad bruta y ajustada de cada una de las modalidades de diálisis, utilizando la metodología referida previamente e incluyendo en cada grupo a los pacientes que permanecieron un período de 2 meses o más en cada modalidad de tratamiento TABLA 5-3. Como se observa en la tabla, la mortalidad bruta de los pacientes incluidos en DP es ligeramente mayor que la de los de HD (14% en 2004 y 8% en 2005), pero esta diferencia se acentúa cuando se considera la mortalidad ajustada (60% en 2004 y 52% en 2005). Si bien estos datos coinciden con los publicados por otros Registros (5), para poder realizar comparaciones con otros países, merecen un análisis más exhaustivo en lo próximos años, en el que se estratifique la mortalidad en los distintos períodos del tratamiento (al año, a los dos años, a los cinco años, etc), Causa de muerte y mortalidad específica Entre las causas de muerte, la causa cardiovascular ha sido la predominante desde 1982, dando cuenta de 21 a 51% de la mortalidad total y en los últimos 10 años, ha constituido más del 30% de la mortalidad específica. En el período esta causa fue la responsable de 33% de la mortalidad específica. La causa de muerte infecciosa es la segunda en frecuencia, con un valor promedio en el período de 19% y un rango de 12 a 26% de la mortalidad. TABLA 5-4. El tercer lugar entre las causas de muerte lo ocupa la suspensión del tratamiento, con 7% (0-18%) y el cuarto lugar las enfermedades neoplásicas con 5% (0-12%) de la mortalidad específica. Al grupo restante, que está compuesto por todas las demás patologías que no están agrupadas en los anteriores, le corresponde el 35% de la mortalidad (20-67%) FIGURA 5-3 TABLA 5-3. MORTALIDAD SEGÚN MODALIDAD DE TRATAMIENTO ( ) TABLA 5-4. CAUSA DE MUERTE. AÑOS

11 REFERENCIAS 1) Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, Held PJ, Wood CL. Using USRDS generated mortality tables to compare local ESRD mortality rates to national rates. Kidney Int 42: , ) United States Renal Data System, USRDS 1997 Annual Data Report. The National Institues of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Springfield, VA, April ) United States Renal Data System, USRDS 1999 Annual Data Report. The National Institues of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, April ) Posen GA, Jeffery JR, Fenton SSA, Arbus GS. Results from the Canadian renal failure registry. Am J Kidney Dis 15: , ) U.S. Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States,National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, ) Canadian Organ Replacement Register, Annual Report Canadian Institute for Health Information ) Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, The Twentieth Report. Adelaide, ) Teraoka S, Toma H, Nihei H, Ota K, Babazono T, Ishikawa I, Shinoda A, Maeda K, Koshikawa S, Takahashi T, Sonoda T. Current status of renal replacement therapy in Japan. Am J Kidney Dis 25 (1) : , ) Akiba T, Nakai S, Shinzato T, Yamazaki C, Kitaoka T, Kubo K, Maeda K. Why has the gross mortality of dialysis patients increased in Japan. Kidney Int 57 (Suppl 74):. S60- S65, ) Brunner FP, Selwood NH. Results of renal replacement therapy in Europe, 1980 to Am J Kidney Dis 15: , ) Mazzuchi N, Fernández-Cean JM, Schwedt E, González-Martínez F. Tablas de Mortalidad y de Tiempo de Hospitalización para comparar las tasas locales con las tasas Latinoamericanas. Nefrología Latinoamericana 4: , ) United States Renal Data System, USRDS 1998 Annual Data Report. The National Institues of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Springfield, VA, April ) Uruguay: Tablas completas de mortalidad por sexo y edad, Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE). Montevideo, ) Fernández JM, Schwedt E, Ambrosoni P, González F, Mazzuchi N. Eleven years of chronic hemodialysis in Uruguay: Mortality time course. Kidney Int 47: , ) United States Renal Data System, USRDS 1994 Annual Data Report. The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, July ) Eggers PW: Mortality rates among dialysis patients in Medicare s end-stage renal disease program. Am. J Kidney Dis 15: , ) Lowrie Eg, Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 15: , ) 9) Lowrie EG, Lew NL, Huang WH: Race and diabetes as death risk predictors in hemodialysis patients. Kidney Int 42 (Suppl 38): S22-S31, ) Mazzuchi N, Schwedt E, Fernández-Cean J, Cusumano AM, Pérez Gurdia E, González-Martínez F, Milanés CL. Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal, Análisis de la Mortalidad de los Pacientes en Diálisis. Nefrología Latinoamericana Recibido en su forma original: 27 de junio de 2006 En su forma corregida: 18 de octubre de 2006 Aceptación Final: 23 de octubre de 2006 Correspondencia: Dra. Carlota González Sociedad Uruguaya de Nefrologia secretaria@nefrouruguaya.com 100

12 Artículo Original Variables finales en Hemodiálisis Sergio Marinovich Instituto Integral de Nefrología, San Lorenzo, Santa Fe, Argentina RESUMEN Los variables finales y subordinadas del tratamiento con Hemodiálisis crónica (HD) son presentados frecuentemente sin ajustes por factores influyentes en los mismos, en especial por la edad. Se presentan los resultados finales de la totalidad de los pacientes que ingresaron a un Centro de HD de Argentina con un seguimiento de 24 años, objetivándose un significativo aumento en la edad de los incidentes. La mortalidad bruta fue en aumento con los años; al comparar internamente por estandarización indirecta ajustando por edad, etiología y sexo se demostró una significativa menor mortalidad en el período que en el (Chi 2 de 5.82; p<0.05), el cuál había demostrado la más baja mortalidad bruta. En comparaciones externas ajustadas la Mortalidad es semejante a la global de Argentina 2006, mientras que por tasa bruta resultó 47% mayor. La Tasa de Trasplante resultó mayor (sin significación) que la de Argentina 2005 y 2006, cuando se ajusta por edad; pero muy baja si solo observamos las tasas crudas. No existió seroconversión a HBsAg positivo en los últimos 15 años, a AcHVC en los últimos 9 años, ni a AcHIV en todo el tiempo. Concluimos que se debe ajustar las variables finales por factores influyentes en ellas, por lo menos por edad, de otro modo se estaría castigando a Centros que asisten a pacientes añosos. Proponemos, por su importancia, que la Tasa de Trasplante renal ajustada y la Seroconversión a Hepatitis B, C y SIDA sean consideradas variables finales en la evaluación de la calidad del tratamiento. Palabras Clave: Hemodiálisis, Resultados finales, Mortalidad, Trasplante renal. ABSTRACT The final outcomes and the surrogate end point of the treatment with chronic hemodialysis (HD) they are presented frequently without adjustments by influential factors, especially by the age. We present the final outcomes of the totality of the patients who entered to HD s Center of Argentina with a follow-up of 24 years and we observed a significant increase in the age of the starting patients in a time. The gross mortality was in increase with the years; we compared internally for indirect standardization for age, etiology and gender and demonstrated a significant lower mortality in the period that in (Chi 2 of 5.82; p <0.05), which had demonstrated the lowest gross mortality. In external adjusted comparisons the Mortality is similar to the Argentina 2006, whereas a gross mortality rate was 47 % higher. The rates of Kidney Transplantation were higher (without significance) that of Argentina 2005 and 2006, when it adjusts for age; but very low if only we observe the crude rates. We did not observe conversion to positive HBsAg in the last 15 years, to positive AcHVC in the last 9 years, not to positive AcHIV in all the time. We conclude that it is necessary to adjust the final outcomes for influential factors, at least for age; differently it would be punished to Centers that assist aged patients. We propose to considerer final outcomes at the adjusted transplantation rate and the conversion to Hepatitis B, C and AIDS in the evaluation of the quality of the treatment. Key Words: Hemodialysis, outcome measure, Mortality, Kidney transplantation INTRODUCCIÓN. Los nefrólogos responsables de los Centros de Hemodiálisis Crónica (HD) nos vemos continuamente obligados a presentar pruebas fehacientes de buenos resultados terapéuticos ante auditores externos y fundamentalmente ante nosotros mismos, para poder continuar mejorando el tratamiento y por ende, la cantidad-calidad de los días de nuestros pacientes como también el resguardo del personal asistente. 101

13 Existen 2 tipos de variables a observar y corregir, de ser necesario: 1) Variables subordinadas, intermedias o parciales y 2) Variables finales, definitivas, totales o Resultados finales. Ejemplos de las primeras: Cumplir con el objetivo de llegar a tener el 90% de los pacientes con Kt/V mayor a 1.19; el 60% o más de los pacientes con FAV nativa, el 90% o más de los pacientes con Albuminemia 3.5 gr/dl. Ejemplos de las segundas: Mortalidad y Morbilidad. Como sus nombres lo indican las primeras están subordinadas a las segundas; es decir, tienen que demostrar que se correlacionan con el resultado final, tienen que poder predecir este resultado definitivo. De no hacerlo pierden absolutamente su validez. En trabajos recientes pudo confirmarse la condición de subordinadas para algunas variables que correlacionaron muy (1, 2, 3). bien con la Morbi-mortalidad Tanto las primeras como las segundas, para lograr mayor validez, deben ser ajustadas por reconocidos factores que influyen en ellas. En la literatura no siempre se presentan así, muchas veces se presentan en versión bruta o cruda sin ajustar interna o externamente por ningún factor, cuando al menos deberían ajustarse por edad, el más importante factor determinante final. Existen Centros que asisten a población mayoritariamente añosa, lo que conlleva frecuentemente mayor morbi-mortalidad. Si el ajuste por edad (principal variable en cualquier tratamiento) nunca se hace, es muy difícil alcanzar resultados finales aceptables. Una evaluación cruda de estos resultados lleva incuestionablemente a concluir que este Centro está tratando inadecuadamente a sus pacientes. Presentamos los resultados del tratamiento a pacientes con Insuficiencia renal crónica definitiva (IRCD) mediante HD en el Centro Instituto Integral de Nefrología (IIN), poniendo especial énfasis en las variables finales clásicas, las que fueron evaluadas mayormente todo el tiempo (24 años) con diferentes ajustes internos y/o externos, adicionándose algunas que no son consideradas habitualmente como finales. MATERIALES Y MÉTODOS Selección de pacientes En un estudio prospectivo, longitudinal y analítico se incluyeron a todos los pacientes ingresados al IIN desde el día 1 de la terapia con diagnóstico de IRCD. Ningún paciente fue descartado por falta de datos. Entre el 28 de Noviembre de 1984 hasta el 31 de Diciembre de 2008 ingresaron para HD un total de 292 pacientes. 3 Pacientes que habían egresado de HD en el IIN por Trasplante, fallaron el mismo y reingresaron a HD años después. Se los consideró reingresos al IIN. Total de pacientes ingresados/reingresados: 295. Variables consideradas y Análisis estadístico Las variables finales consideradas son: 1. Morbilidad representada por la Tasa de Internación comparada internamente y Seroconversión para Hepatitis B, C y Virus del SIDA. 2. Tasa de Trasplante renal bruta y ajustada externamente. 3. Mortalidad representada por Mortalidad bruta y ajustada externa e internamente, Sobrevida Kaplan Meier y Modelo de Cox para factores preexistentes. Las variables subordinadas consideradas son: 1. Porcentaje de la población que presenta Hemoglobina 11gr/dl 2. Porcentaje de la población que presenta Kt/V Daugirdas 2º generación no equilibrado de Porcentaje de la población que presenta Albuminemia 3.5 gr/dl. 4. Porcentaje de la población que presenta Producto Fosfo-Cálcico < 55 mg 2 xdl Porcentaje de la Población con Acceso definitivo (Fístula arteriovenosa nativa o Prótesis). Para mejor valoración los pacientes-variables finales fueron agrupados en período de años. En un Centro pequeño esta manera de evaluar estadísticamente es más adecuada, para alejarse de la aleatoriedad. Solamente en casos donde resulta muy importante la presentación anual de la variable final se considera cada año calendario. La Tasa de internación se muestran como Días de Internación por paciente-años de exposición al riego (P/AER) y Cantidad de Internaciones por P/AER con sus respectivos intervalos de confidencia del 95%. Las comparaciones de las tasas entre períodos se realizaron con la prueba Chi 2. La Seroconversión a Virus B y C de la Hepatitis (HBsAg y AcHVC) y a los Anticuerpos del SIDA (AcHIV) se expresan como Tasa de seroconversión por P/AER de los negativos (P/AER-) excluyéndose los años de exposición de los que ya eran positivos en ese año calendario, estando en el numerador la cantidad de pacientes que pasaron de negativos a positivos y en el denominador los P/AER-. La comparación de Egresos por Trasplante renal del IIN con Egresos por Trasplante renal 102

14 Argentina se realizó por Estandarización indirecta ajustándose solo por Edad (grupos de 10 años). Para comparaciones de Mortalidad de 2 poblaciones se utilizó la estandarización indirecta por 3 factores usando una de las poblaciones como referencia. En la sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier y para la comparación de curvas de sobrevida la Prueba de Mantel-Cox (Log-Rank). Se aplicó el Modelo del Riesgo Proporcional o Modelo de Regresión de Cox univariado y multivariado para determinar qué condiciones preexistentes (variables independientes) fueron significativas para la sobrevida en el tiempo (variable dependiente); las variables independientes utilizadas fueron: Edad al ingreso, Etiología Nefropatía Diabética, Sexo y Año de Ingreso/reingreso al IIN. En el estudio de Acceso Vascular realizado en Centros de una empresa Multinacional, la tasa de Prevalencia de Fístula AV Nativa (Frecuencia relativa de FAV) se expresa como Porcentaje de pacientes portadores de FAV como último acceso en el año. La tasa es el resultado del cociente del Nº de pacientes con FAV y Nº de pacientes totales multiplicado por 100. Se extrajeron las tasas correspondientes a cada grupo de edad (de 10 años) en cada etiología (Diabéticos y no Diabéticos) constituyendo la Tabla de Referencia. Por cada Centro se construyeron Tablas donde constaba el Nº de pacientes con acceso y el Nº de FAV por cada grupo de edad y etiología. Las Tasas obtenidas de cada Centro se ajustaron para edad y etiología por estandarización indirecta obteniéndose la Tasa estandarizada por edad y DBT, la Razón de Prevalencia de FAV estandarizada (RFAVE), intervalo de confidencia del 95% y la Chi 2 para comprobar significación estadística. En Porcentaje de la población en demostrar Hemoglobina 11gr/dl, Porcentaje de la población en alcanzar Kt/V Daugirdas 2º generación no equilibrado de 1.40, Porcentaje de la población que muestra Albuminemia 3.5 gr/dl y Porcentaje de la población en presentar Producto Fosfo-Cálcico < 55 mg 2 xdl 2 se analizaron el total de determinaciones realizadas en los años 2007 y 2008 en todos los pacientes tratados. Se compararon los valores resultantes en cada año por Chi 2. Para comparar valores de medias se utilizó el Test de t de Student con corrección de Welch si procede. El procesamiento de la información se realizó en la base bioestadística RSIGMA Babel de Horus Hardware. RESULTADOS Características de la población Los pacientes que ingresaron/reingresaron a HD en el IIN presentan un Tiempo medio de seguimiento de 36.8 (±38.9) meses; mínimo: 12 días, máximo 240 meses. En la Tabla 1 se detallan las principales características de la población que ingresó a HD. 103

15 Si bien hasta 1995 se atendían pacientes añosos, a partir de allí la edad promedio crece en 10 años; la comparación de medias de edad entre y es muy significativa con p= Más importante es la demostración que desde 1996 los pacientes con 65 o más años son mayoría. Los pacientes que Ingresan con 80 o más años también muestran proporciones cada vez más elevadas, llegando a representar el 18% de la población del El Registro Argentino de Diálisis Crónica entre 2004 y 2006 muestra un incremento en la proporción de Ingresos de 65 o más años (40.0 a 41.1%) y en la población de 80 o más años (6.5 a 7.4%) (4). En el IIN y para esos mismos años esas proporciones se duplican. Variables Finales Morbilidad. Tasa de Internación Desde 1991 se registran todas las internaciones de los pacientes en HD en el IIN. Se realizó agrupación de años: Grupos de 4 años a excepción del primero y último que contienen a 5 (Tabla 2 y Gráfico 1). Al compararse las Tasas Días entre los períodos encontramos diferencia muy significativa entre el primero y el último (Chi2 de 13.86; p=0.0002). También el último período al compararse con el (Chi2 de 6.60; p=0.010). También se encontró diferencia significativa al compararse la Tasa Cantidad entre el último y el penúltimo (Chi2 de 6.78; p=0.009). 104

16 Morbilidad. Seroconversión a HBsAg positivo, AcHVC positivo y AcHIV positivo. Desde 1993 no se evidenció seroconversión de HBsAg negativo a positivo en los pacientes que realizan HD en el IIN. Por lo que desde ese año hasta el 31/12/2008 la tasa de seroconversión es de 0 pacientes/100 paciente años de exposición al riesgo (Tabla 3). La determinación por ELISA de 2da generación del AcHVC comenzó a realizarse a nuestros pacientes en 1992; En la Tabla 3 se muestran la Incidencia de AcHVC desde 1992 hasta Desde el año 1999 no se produjeron nuevas conversiones de AcHVC negativo a positivo en los pacientes en HD en el IIN. Por lo tanto la Tasa de Incidencia entre es de 0 pacientes/100 pacientes año de exposición al riesgo. El AcHIV comenzó a determinarse en 1987 en el IIN. En los 22 años transcurridos desde entonces nunca obtuvimos algún resultado positivo en los pacientes en HD en el IIN, realizándose la prueba 2 veces por año. Respecto al personal la única Seroconversión viral fue hacia HBsAg positivo y ocurrió en Tasas de Trasplante renal 28 de 292 pacientes ingresados entre 1984 y 2008 recibieron Trasplante renal (9.6 % del total); no hubo casos de retrasplante. Como se observa en la Tabla 1 egresaron por Trasplante renal 26 pacientes. Deben agregarse 2 pacientes que, si bien no egresaron de HD porque el trasplante falló a los pocos días, se deben considerar dentro de los pacientes que accedieron a él. Respecto a las características de la población de trasplantados resalta la edad promedio (46.0± 13.9) notoriamente más baja que la media de prevalentes en HD del IIN en todo el tiempo (p<0.001). En la Tabla 1 se muestran la cantidad de trasplantes y tasas respectivas que se realizaron en la población en HD agrupados en períodos de años y el total Resalta que la tasa de 6.6 Trasplantados por 100 P/AER de y contrasta a su vez con la magra de 1.2 Trasplantados por 100 P/AER de Para ajustar por factores influyentes reconocidos realizamos 2 comparaciones externas de la Tasa de Trasplante de los pacientes que se dializan en el IIN. La primera comparación la realizamos con la Tabla de Egresos de DC por Trasplante renal 2005 del Registro Argentino de Diálisis crónica (5). En el año 2005 egresó para Trasplante renal solamente 1 paciente del IIN presentando P/AER resultando en una tasa bruta de Trasplante renal de 1.86 Trasplantados por 100 P/AER, menor a la Tasa Total de Argentina que muestra un valor de 3.40 Trasplantados por 100 P/AER. Al ajustarse por edad tomando como referencia la Tabla de Argentina 2005, la Tasa de Trasplante del IIN se elevó a 5.62 Trasplantados por 100 P/AER presentando una Razón de Trasplante estandarizada (RTE) de 1.65 (65 % mayor a la tasa de referencia) con Intervalo de confianza de y una Chi2 de 0.26 (No significativo); Trasplantes esperados: 0.6, Trasplantes realizados: 1. En definitiva tenemos una mayor tasa que la de Argentina en el mismo año (2005) pero no llega a ser significativa. La segunda comparación la realizamos con la Tabla de Egresos de DC por Trasplante renal 2006 del Registro Argentino de Diálisis crónica 2006 (4). En el año 2006 egresó para Trasplante renal solamente 1 paciente del IIN presentando P/AER resultando en una tasa bruta de Trasplante renal de 1.92 Trasplantados por 100 P/AER, menor a la Tasa Total de Argentina que muestra un valor de 3.71 Trasplantados por 100 P/AER. Al ajustarse por edad tomando como referencia la Tabla de Argentina 2006, la Tasa de Trasplante del IIN se elevó a 5.10 Trasplanta- 105

17 dos por 100 P/AER presentando una Razón de Trasplante estandarizada (RTE) de 1.38 (38 % mayor a la tasa de referencia) con Intervalo de confianza de y una Chi2 de 0.10 (No significativo); Trasplantes esperados: 0.7, Trasplantes realizados: 1. En definitiva tenemos, otra vez, una mayor tasa que la de Argentina para el mismo año (2006) pero no llega a ser significativa. Tasas de Mortalidad Se evaluó la mortalidad por 100 P/AER en todos los años desde 1984 hasta Número de muertos, Paciente-años de exposición y Tasa de Mortalidad en cada período se exponen en la Tabla 1. Si observamos la tasa cruda, la mortalidad fue en aumento (exceptuando el primer período ). En el último período ( ) la mortalidad resultó 141% mayor a la del período Realizamos comparación interna por estandarización indirecta entre la mortalidad de (Tabla 4 superior) con la de (Tabla 4 inferior) considerando como variables de ajustes la edad (en grupos de 10 años), el sexo y la presencia de Nefropatía Diabética. La referencia es la Tabla Una vez realizada la estandarización la Mortalidad de la población en HD se reduce desde hasta 7.50 muertos por 100 P/AER al ajustarse por Edad, Sexo y Nefropatía Diabética con la Mortalidad de De tal manera que la RME (Razón de Mortalidad estandarizada) es de 0.72 con Intervalos de confidencia de y una Chi2 de 5.82 (significativo: p<0.05). La RME nos dice que la mortalidad del último período es 28% significativamente menor que la de En cambio en la evaluación simplista observando sólo las tasas crudas resultó 141% mayor. Comparamos ahora la Mortalidad de la población en HD del IIN del año 2006 con la de HD Argentina 2006 (4). La Mortalidad en HD de Argentina en 2006 (referente) resultó en muertos por 100 P/AER y la del IIN del mismo año Muertos por 100 P/AER. Al ajustar por Edad, Sexo y Nefropatía Diabética la Mortalidad del IIN para el año 2006 disminuyó desde hasta presentando una RME de 0.97 con Intervalos de y una Chi2 de 0.00 que no resulta significativa. Se produce esta disminución en la mortalidad porque la población del IIN (2006) es más añosa que la de Argentina Muertes esperadas: 12.3; Muertes ocurridas: 12 (NS) En definitiva la mortalidad de los pacientes del IIN 2006 es 3% menor (pero NO significativa) a la de los pacientes en HD de Argentina

18 Sobrevida. Modelo del Riesgo proporcional de Cox Ingresaron a la evaluación todos los pacientes que se realizaron HD en el IIN desde 1984 hasta el 31 de Diciembre de pacientes con 1º ingreso y 3 pacientes con 2º ingreso. Se muestra la Sobrevida en Tabla 5 y Gráfico 2 (en este último con corte a los 10 años). Presencia de Nefropatía Diabética como etiología de ingreso, Sexo y Año de Ingreso al IIN. En la consideración de cada variable por separado (univariado), 3 de las 4 resultaron significativas: Tanto la edad al ingreso a HD como la Presencia de N. Diabética son muy significativas (p<0.001). Por cada año de Edad al Ingreso aumenta un 4.7% la mortalidad; los pacientes con Nefropatía Diabética como causa de IRCD tienen una mortalidad 113% mayor que los pacientes con Otras Etiologías; existe un 12% de menor mortalidad para el sexo masculino pero no es significativa; por último encontramos que la mortalidad aumenta significativamente el 3% por cada año de Ingreso al IIN (p=0.024); es decir aquél que ingresó en 1999 tendrá una mortalidad 3% mayor con respecto al paciente que entró en Se aplicó el Modelo del Riesgo Proporcional o Modelo de Regresión de Cox univariado y multivariado para determinar qué condiciones preexistentes (variables independientes) fueron significativas para la sobrevida en el tiempo (variable dependiente); las variables independientes utilizadas fueron: Edad al ingreso, Se muestran en la Tabla 15 las variables independientes consideradas, la significación estadística, el Hazard ratio (HR) o Razón de riesgo con el Intervalo de Confianza del 95% en el estudio multivariado, donde cada variable se ajusta por las otras, vemos que continúan siendo muy significativas la Edad del paciente al Ingreso y la Presencia de N. Diabética; pero ya nos es significativa (p=0.929) el Año en que el paciente Ingresa a HD al IIN, tanto que el HR es igual a Variables Subordinadas En la tabla 15 se detallan los objetivos y el nivel de alcance para los años 2007 y 2008 para las variables intermedias o subordinadas. 107

19 Se cumplió con aumentar los objetivos en 4 de 5 variables subordinadas. La única disminución la observamos en el porcentaje de pacientes en alcanzar un Kt/V Daugirdas 2da generación no equilibrado 1.4, aunque la diferencia entre los valores de no llega a ser significativa. De las 4 que mostraron mayor porcentaje, 2 lo hacen en forma significativa: Porcentaje de pacientes con Hemoglobina de 11 gramos/decilitro y Porcentaje de pacientes con Albuminemia 3.5 gramos/decilitro. Las otras 2 no lo hacen en forma significativa: En el caso del acceso vascular definitivo (Fístula Arteriovenosa Nativa o Prótesis) los valores son muy cercanos al ideal, mientras que en Producto Fosfo- Cálcico todavía no llegamos al objetivo del conseguir 90% de los pacientes presenten valores menores a 55 mg 2 xdl 2. Los pacientes mayores de 69 años tienen menor probabilidad de presentar Prevalencia de FAV mayor del 60% como lo demuestra el estudio efectuado por una empresa Multinacional en 2005 (el IIN formó parte de esa red entre Agosto de 1997 y Julio de 2007) donde no existió sesgo, ya que todos los pacientes de todos los Centros fueron incorporados al análisis (Marinovich S y Gelfman R: Información personal). En la tabla 17 observamos que la proporción de FAV como último acceso disminuye notoriamente con la edad y la presencia de Diabetes. Realizada la estandarización como se describe en Materiales y Métodos, el IIN pasó de una prevalencia bruta de FAV de 60.8% a una ajustada de 65.6% sin mostrar significación estadística este resultado con respecto a la media de la red. En definitiva el año en que creímos que la Prevalencia de FAV en los pacientes en HDC en el IIN era baja no resultó ser cierto: Es semejante a la media de la red Multinacional a la pertenecía el IIN. DISCUSIÓN La terapia sustitutiva renal mediante HD se ha ido perfeccionando en Argentina desde sus inicios. Hoy existe mayor apertura a pacientes que otrora no eran aceptados para el tratamiento, tanto es así que la población ingresante mayor de 65 años crece en forma continua. Esta población añosa no viene sola, trae consigo más comorbilidad que sus pares más jóvenes, llevando a peores resultados finales. Lamentablemente existe un gran déficit en el control interno y externo de los resultados de la HD, confundiéndose variables intermedias con finales, ponderando más las primeras que las últimas y sobretodo no realizando ningún tipo de ajustes por factores que influyan en ellas, en especial la edad del paciente. Demostramos aquí que compararse adecuadamente con el pasado lleva a sorpresas. La Mortalidad ajustada por 3 factores del IIN es 28% menor que la del IIN Sin embargo si solo consideramos las Tasas crudas en la mortalidad fue 141% mayor a la de Demostramos también que compararse adecuadamente con el presente también sorprende. Estas comparaciones externas ajustadas cambian la Tasa de Trasplante del IIN desde deficiente a buena y la tasa de Mortalidad de alta a baja. Teniendo una tabla referencial sin sesgos y validada es posible, con pocas herramientas estadísticas, realizar comparaciones adecuadas. Por todo ello es necesario aplicarlas y evitar caer en falsas conclusiones a la hora de presentar los resultados. Se podrá decir que el ajuste por no más de 3 factores es escaso, probablemente deba ser por más 108

20 factores, solo sería algo más trabajoso pero estaríamos más cerca de un resultado totalmente creíble. Ahora bien, no ajustar absolutamente por ningún factor influyente, es totalmente inaceptable y debería descartarse de plano porque se transforma en un valor irreal, salvo que esa población sea en todo sentido igual a la referencial, lo que sería absolutamente casual y muy poco probable. La Tasa de Trasplante renal ajustada la consideramos una variable final porque el mejor de los objetivos finales en la terapia dialítica crónica es trasplantar a los pacientes. Si bien depende mayormente de la procuración de órganos, en parte es una decisión de las autoridades del Centro de HD la de responder en tiempo y forma a la derivación de sus pacientes a un Centro de Trasplante cuando no existe contraindicación para realizarlo. También sabemos que el médico influye negativa o positivamente en la decisión del paciente, tanto para comenzar los estudios pre-trasplante, como para no dejarlos incompletos o para tomar la última decisión de aceptar o no el órgano si está en los primeros lugares. La Seroconversión a virus patógenos muy emparentados con la terapia hemodialítica también debe ser considerada variable final, formando parte de la Morbilidad o tomándola separadamente. Creemos que es incorrecto medir la Prevalencia en lugar de Seroconversión o Incidencia. En el IIN recibimos pacientes positivos desde otros Centros, por lo que ponderar Prevalencia más que Seroconversión es absolutamente erróneo. Además es importante considerar lo demostrado por el Registro Argentino de Diálisis Crónica: Entre 2004 y 2006 el 1.7%-2% de los pacientes absolutamente vírgenes de Tratamiento sustitutivo renal presentan AcHVC positivo antes de ingresar a Diálisis Crónica en Argentina, una realidad desconocida hasta este momento (4). En definitiva el resultado final es lo que importa, ya que si un Centro hace 15 años no seroconvierte a virus B a pacientes y personal es porque tiene una organización interna con aplicación de buenos procedimientos que llevaron a ese excelente resultado final. Las variables subordinadas se utilizan porque muchas veces pasa demasiado tiempo para llegar al resultado final y si se tiene un resultado intermedio que correlaciona muy bien con el último podemos predecir lo que vendrá. Por otra parte, al observar en chequeos frecuentes buenos valores subordinados podemos adelantar que obtendremos buenos valores finales, o viceversa y corregir el rumbo. Lamentablemente los nefrólogos se encuentran con guías que presentan un sinfín de variables aparentemente subordinadas que no lo son y aún siéndolo no existe acuerdo con los objetivos a alcanzar (6). Ninguna de estas Guías apunta tan solo a la edad de la población tratada, que es cada vez más añosa, en relación a los objetivos a cumplir. Aquí mostramos que a medida que el paciente es más añoso la prevalencia de Fístula Nativa es menor, tanto que los mayores de 80 años presentan solamente el 57% de FAV nativa. Por lo tanto si en un Centro se atienden solamente pacientes mayores de 80 años (independientemente de su comorbilidad) es muy difícil llegar a presentar el 70% de los pacientes con Fístula AV nativa, como pretenden las normas o guías. Sería más adecuado cambiar Prevalencia de FAV por Prevalencia de Acceso definitivo.revaloramos la importancia del ajuste interno y externo en las variables finales o subordinadas, aunque sea por algún factor influyente, en la gestión de calidad de los Centros de HD. De esa manera podremos estar más cerca de la realidad, en especial en poblaciones cada vez más añosas y mórbidas. Evitar extraer conclusiones con tasas crudas es lo más adecuado y si se dispone de referencias válidas ajustar con ellas es lo indicado. Agregamos que las variables Tasa de Trasplante ajustada y Seroconversión a Hepatitis B, C y SIDA deberían ser consideradas como Resultado final en lugar de subordinadas, dada la gran importancia que tienen en la valoración de la buena práctica asistencial. Agradecimientos: Al Dr. Alberto Miguel Alles por insistir permanentemente en el registro de todos los datos en los últimos 24 años y considerar que primero esta el bienestar del paciente, mucho antes que el propio. BIBLIOGRAFÍA 1.Rocco MV, Frankenfield DL, Hopson SD, McClellan WM. Relationship between clinical performance measures and outcomes among patients receiving long-term hemodialysis. Ann Intern Med. 2006; 145: Plantinga L, Fink N, Jaar B et al. Attainment of clinical performance targets and improvement in clinical outcomes and resources use in hemodialysis care: a prospective cohort study. BMC Health Serv Res 2007, 7: 5. 3.Lacson E, Wang W, Hakim R, Teng M, Lazarus M. Associates of mortality and hospitalization in hemodialysis: Potentially actionable laboratory variables and vascular access. Am J Kidney Dis 2008; 53: Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Bisignano L, Soratti M, Hansen Krogh D, Moriñigo C. Registro Argentino de 109

21 Diálisis Crónica Nefrología Argentina 2008, 6, Suplemento 2: Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Araujo JL, Bisignano L, Soratti M. Registro de pacientes en Diálisis crónica en Argentina Nefrología Argentina 2008, 6, Suplemento1: Alcázar JM, Arenas MD, Álvarez-Ude F y col. Resultados del proyecto de mejora de la calidad de la asistencia en hemodiálisis: Estudio multicéntrico de indicadores de calidad de la Sociedad Española de Nefrología (SEN). Nefrología 2008, 6: Recibido en su forma original: 18 de mayo de 2009 En su forma corregida: 04 de junio de 2009 Aceptación Final: 16 de julio de 2009 Correspondencia: Dr. Sergio Marinovich Instituto Integral de Nefrología San Lorenzo - Prov. Santa Fé - Argentina Tel: ( ) smarinovich@fibertel.com.ar 110

22 Artículo Original Etiología infecciosa y resistencia antimicrobiana en pacientes de Hemodiálisis, San Luis Potosí, México *Gloria Ramirez Vázquez, *Irma Yvonne Amaya Larios, *Edgar Alejandro Turrubiartes Martinez, **Luz teresa Velarde del Río, **Quetzali Deyanira, Álvarez Guzmán, *Lilia Esperanza Fragoso M. * Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México ** Hospital General de Zona N* 1 del Instituto Méxicano del Seguro Social San Luis Potosí, México RESUMEN El propósito de este estudio es determinar la etiología infecciosa y la resistencia a los fármacos antimicrobianos, de los aislados clínicos de pacientes en el área de Hemodiálisis, en un Hospital General de San Luis Potosí, México. Estudio descriptivo, en cuanto a variables demográficas como edad y sexo de los pacientes, así como enfermedad concomitante, agente etiológico aislado y patrón de sensibilidad ó resistencia. El género Staphylococcus fue el microorganismo mas frecuente % (112), del cual los coagulasa negativos fueron el % (72), de éstos los resistentes a meticilina correspondieron a % (52), además de ser resistentes en un 75 % (15) a trimetoprim/sulfametoxazol (SXT), 55% (11) a ciprofloxacina y 45% (9) a ertapenem. S aureus constituyo el % (40), y con resistencia a meticilina de 55 % (22), adicionalmente resistentes a clindamicina en 90.91% (20) y a ciprofloxacina 72.72% (16). Los elevados patrones de resistencia a meticilina obtenidos de los estafilococos, que fueron la principal etiología infecciosa, muestra la necesidad de intensificar las acciones de detección y control. Palabras Clave: Hemodiálisis, infección, resistencia ABSTRACT To determine the infectious etiology and antimicrobial drug resistance of clinical isolates from patients in the Hemodialysis, in a General Hospital in San Luis Potosi, Mexico. Descriptive study, with regard to demographic variables such as age and sex of patients, and concomitant disease, etiologic agent isolated pattern of sensitivity or resistance. The genus Staphylococcus was the most frequent microorganism 70.89% (112), which were coagulase negative 64.29% (72) of these were resistant to methicillin 72.72% (52) in addition to being resistant in 75% (15 ) to trimethoprim sulfamethoxazole (SXT), ciprofloxacin 55% (11), and 45% (9) ertapenem. S aureus is the 35.72% (40), and methicillin resistance of 55% (22), additionally resistant to clindamycin in 90.91% (20) and ciprofloxacin 72.72% (16). High methicillin resistance patterns obtained from staphylococci, which were the main infectious etiology, it shows the need for intensified action to identify and control. Key Words: Hemodialysis, infection, resistance INTRODUCCIÓN. La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico sustitutivo para los pacientes con insuficiencia renal. En países como Estados Unidos la prevalencia de hemodiálisis alcanza cifras de 1,200 pacientes por millón de habitantes y en países latinoamericanos como Argentina y Brasil, el 80 al 85% de sus pacientes se encuentran sometidos a alguna modalidad de hemodiálisis 1. En México, según reportes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de enero a mayo del 2009 se practicaron sesiones de Hemodiálisis a pacientes, de los cuales, el 9.2 % (10 097) correspondieron al estado de San Luis Potosí; considerando que el IMSS es la institución de atención a la salud de mayor importancia a nivel nacional con una cobertura aproximada del 40% de la población mexicana, la cifra real de pacientes que requieren estos procedimientos es superior 2. De la misma manera que en otras regiones del mundo, en México, las unidades de cuidados intensivos, quemados, diálisis y los servicios de oncología, son áreas de alto riesgo para que los pacientes presenten complicaciones infecciosas dentro del hospital, debido al compromiso inmunológico de los pacientes y a los procedimientos invasivos. Los accesos vasculares ocasionan que las infecciones 111

23 nosocomiales más frecuentes en los pacientes en hemodiálisis sean las bacteremias y las fungemias, las cuales constituyen la segunda causa de muerte en estos pacientes 3,4,5. Con los resultados de este trabajo se determinó la etiología infecciosa y la resistencia a los fármacos antimicrobianos, de pacientes atendidos en el área de hemodiálisis en el Hospital General de Zona No 1 del IMSS de San Luis Potosí, México, en un periodo de seis meses. Materiales y Métodos Estudio cuantitativo y descriptivo, en cuanto a variables demográficas como edad y sexo de los pacientes, así como enfermedad concomitante, agente etiológico aislado y patrón de sensibilidad ó resistencia. El estudio incluyó a los 67 pacientes que acudieron al área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS en San Luis Potosí, SLP y presentaron enfermedad infecciosa relacionada al tipo de acceso vascular (catéter venoso central, fístula arteriovenosa e injerto sintético tipo Graft). Se procesaron 158 muestras de hemocultivos, secreciones y puntas de catéteres de los pacientes con bacteremias, sepsis o secreción en el sitio de inserción del catéter o acceso vascular. El método de identificación y las pruebas de susceptibilidad a los fármacos antibióticos se realizaron según lineamientos internacionalmente aceptados, para las pruebas de identificación se aplicaron pruebas bioquímicas; para las de susceptibilidad a los fármacos antimicrobianos se siguió el procedimiento de difusión en placa descrito por Kirby Bauer, realizado en medio de Agar Mueller Hinton 6,7. El tratamiento antimicrobiano fue seleccionado posteriormente por el medico tratante con base en las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos y a las características clínicas de cada paciente. Los datos correspondientes a edad sexo y enfermedad concomitante fueron obtenidos del expediente. El análisis estadístico se llevó a cabo en el programa Microsoft Excel Es una investigación considerada de riesgo mínimo según el Reglamento de la Ley General de Salud y fue aprobada por el Comité de Bioética de la institución. Además se solicitó el consentimiento informado de los pacientes 8. El porcentaje de pacientes en edad productiva (15 a 54 años) fue de 59.70% (40). Ver Tabla 1 Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes atendidos en el área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, San Luis Potosí, SLP Tabla 2. Enfermedades concomitantes de los pacientes atendidos en el área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, San Luis Potosí, SLP Resultados La edad promedio de los pacientes fue años (±18.38), de los cuales 55.22% (37) eran hombres. 112

24 nefrología, diálisis y trasplante volumen 29 - nº Al analizar las enfermedades concomitantes (Tabla 2), se encontró que, de los pacientes con nefropatía diabética el 65% (13) eran mujeres, con edad promedio de años (±15.10), en cuanto a los diagnosticados con hipoplasia renal el 68.75% (11) eran hombres, con edad promedio de años (±15.87), con respecto a los pacientes con insuficiencia renal crónica el 71.43% (5) eran de sexo masculino con una edad promedio de 46.8 años (±6.76). La tabla 3 muestra que del grupo de los Staphylococcus, el 64.29% (72) corresponde a Staphylococcus sp coagulasa negativo y el resto a Staphylococcus aureus. De los Staphylococcus sp coagulasa negativo (ECN), el % (52) se identificaron como meticilino resistente y con respecto a los Staphylococcus aureus el 55.00% (22) pertenece también a este grupo. Tabla 3. Etiología infecciosa de los pacientes atendidos en el área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, San Luis Potosí, SLP El 100% (22) de las cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistentes presentaron sensibilidad a la vancomicina, 81.81% (18) a rifampicina (SD* 3), 90.91% (20) a clindamicina y el 72.72% (16) a ciprofloxacina. Además el 38.88% (7) de los Staphylococcus aureus aislados fueron resistentes a ertapenem (SD 4). Del total de las cepas aisladas de Staphylococcus coagulasa negativo el 75 % (15) fueron resistentes a SXT (SD 4), 55% (11) a ciprofloxacina, y 45% (9) a ertapenem.(sd 4). En lo que refiere a Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistente identificados el 82.69% (43) fue resistente a ciprofloxacina, 73.07% (38) a SXT (SD 8), 71.15% (37) a Clindamicina, 36.54% (19) a Gentamicina (SD 8) y 23.08% (12) a Rifampicina (SD 8). * SD = sin dato La Escherichia coli representó el 60 % (9) de las enterobacterias aisladas, resistentes a ampicilina, y sensibles a amikacina, imipenem, y cefepime. El resto fueron Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae y Morganella morganii. Discusión De acuerdo a los datos obtenidos de la población estudiada, los grupos de edad predominante correspondieron a los de 55 a 59 años y 60 a 64, esto pone en evidencia las necesidades de prevención, detección y seguimiento de las enfermedades concomitantes. La edad promedio de los pacientes incluidos en este estudio fue años ( ), edad que se encuentra muy por debajo de los datos reportados por United States Renal Data System (USDRS) en el 2006 y los estudios realizados por Casares y col. en donde la edad promedio de pacientes en el área de hemodiálisis es de 64.5 y años respectivamente, lo que refleja la necesidad de intensificar las acciones de prevención que permitan evitar las complicaciones, que llevan a los pacientes a la terapia sustitutiva renal, en edades tempranas. 9,10 En relación a las enfermedades concomitantes, se ha descrito que la nefropatía diabética es una de las complicaciones principales de la diabetes y la primera causa de ingreso a terapias de diálisis; lo que explica el predominio de ésta enfermedad en los pacientes en estudio. 1 Con respecto a los microorganismos aislados se observa que los Staphylococcus son la etiología infecciosa predominante, seguida de las Enterobacterias. Estos resultados son similares a los del estudio realizado por Abdulrahman I. y cols, en el que los Staphyloccus fueron responsables del 77% de las infecciones presentes en pacientes de la unidad de hemodiálisis, mientras que el 23% de las infecciones estuvieron relacionadas con microorganismos Gram negativos. 11 En este trabajo los Staphyloccus sp coagulasa negativos fueron los patógenos aislados que se encontraron en mayor proporción, dato similar a lo reportado por otros investigadores, quienes identificaron a los ECN como los principales patógenos involucrados en infecciones relacionadas con la inserción de catéteres en pacientes en unidades de hemodiálisis. 12,13 En cuanto a los fenotipos, el presentado por los Staphylococcus sp coagulasa negativos meticilino resistentes concuerda con el fenotipo F1 reportado por Crespo (2002). El Staphylococcus aureus ocupó el segundo lugar con un 45% de meticilino resistencia, el cual corresponde al fenotipo F3 de Crespo, lo que co- 113

25 incide con los reportes de que éste microorganismo es el segundo aislamiento en este tipo de pacientes y en la elevada resistencia que presentan, así como ser asociados a una mortalidad que puede alcanzar hasta un 70 %. 14,15,16 Conclusiones Los Staphylococcus sp coagulasa negativos meticilino resistentes fueron la etiología infecciosa aislada con mayor frecuencia, seguida por los Staphylococcus aureus meticilino resistentes, lo que refleja el amplio uso de antibióticos beta lactámicos en la población en estudio y con resistencia asociada para clindamicina, rifampicina y ciprofloxacina. Es necesario dar seguimiento a la presencia de estas cepas de difícil tratamiento que pueden distribuirse entre los pacientes, originando endemias cuyas consecuencias ponen en riesgo la vida de los pacientes, además de representar un elevado costo para las Instituciones de Salud. Fuente de Financiamiento Universidad Autónoma de San Luis potosí Hospital General de Zona No 1 de San Luis Potosí. Referencias bibliográficas 1- Peña J. Transición y equilibrio de la diálisis peritoneal y la Hemodiálisis en México en la próxima década. Nefrología Mexicana 2002; 23: Instituto Mexicano del Seguro Social. Disponible en Internet en : aspx?id=scrs04_0020_39&opc=opc04&srv=m00-1 Consultado el 14 de Julio de Zárate L, Jorda L, Lanza A, Relloso S, Díaz C, Smayevsky J. Estudio microbiológico de bacteriemias y fungemias en pacientes en hemodiálisis crónica. Revista Argentina de Microbiología. 2005; 37: Brenner F, Bugedo T, Calleja R, Del Valle M. Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil 2003; 20 (1): Medina J, Rodríguez M, Astesiano R, Savio E. Conducta frente a la sospecha de infección relacionada a catéter venoso central para hemodiálisis. Rev Med Uruguay 2006; 22: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteent informational supplement M100-S15 (25) 1 7- Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover F. Manual of Clinical Microbiology. Américan Society for Microbiology 7a Edición Estados Unidos Mexicanos. Reglamento de la Ley General de Salud, en materia de investigación para la salud. Capítulo único, artículos 14, 17, Alarcón J, Lopera J, Montejo J, Henao C, Rendón G. Perfil epidemiológico de pacientes en diálisis, CTRB y RTS sucursal Medellín ACTA MED COLOMB 2006; 31: Lancho J, Larma T, De Vega C, Nieto M, Acedo J. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2008; 11 (2): Saeed I, Al-Mueilo H, Bokhary HA, Ladipo GO, Al- Rubaish A. A prospective study of hemodialysis accessrelated bacterial infections. J Infect Chemother 2002; 8: Fux C, Uehlinger D, Bodmer T, Droz S, Zellweger C, Mühlemann K, et al. Dynamics of Hemodialysis catheter colonization by Coagulase-Negative Staphylococci. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005; 26(6): Kloos WE, Bannerman TL. Update on clinical significance of coagulase- negative staphylococci. Clin Microbiol Rev 1994;7: González Arrieta M, Grajales Marín N, Martínez Huerta M. Tamponade transoperatorio debido a perforación con catéter venoso central. Rev Med IMSS. 2006; 44 (2): Crespo M P. La lectura interpretativa del antibiograma: Una herramienta para predecir la resistencia bacteriana en el laboratorio de Microbiología de rutina. Colombia Médica ; 33 (4); Benavides Plascencia L, Aldama Ojeda A, Vázquez H. Vigilancia de los niveles de uso de antibióticos y perfiles de resistencia bacteriana en hospitales de tercer nivel de la ciudad de México. Salud Pública de México. 2005; 47: Recibido en su forma original: 07 de mayo de 2009 En su forma corregida: 10 de junio de 2009 Aceptación Final: 06 de julio de 2009 Correspondencia: Dra. Gloria Ramirez Vázquez Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí - México Tel: 444) ext lfragoso@uaslp.mx 114

26 Casuística Glomerulopatías halladas en pacientes HIV (+) casuística de un Hospital Público de la Ciudad de Buenos Aires. *José Petrolito, **Daniel Di Tullio, **Ruben Schiavelli, **Gabriel Chanta, **Sebastian Kidd, **Victor Mera, **Shigeru Kozima, **Nebil Larrañaga. *Profesor Consultor del Servicio de Nefrología **Hospital Argerich de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Servicio de Nefrología y Trasplante. RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue estudiar los hallazgos anatomopatológicos renales y la evolución de pacientes HIV-1 que presentaban proteinuria y/o hematuria con o sin deterioro de la función renal. Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) HIV-1 (+), en seguimiento por consultorio externo de nefrología. Se identificaron 6 pacientes (p), todos argentinos y de raza blanca. La enfermedad renal no fue la forma de presentación inicial del SIDA en ninguno de nuestros pacientes. Las formas clínicas al momento de la primera consulta fueron las siguientes: todos los pacientes presentaban microhematuria y proteinuria, en dos de rango nefrótico; 1 p con macrohematuria, 2 p con insuficiencia renal, un solo p. presentó hipertensión arterial (HTA). Los informes anatomopatológicos de las biopsias renales fueron heterogéneos: glomérulonefritis endo y extracapilar: 1p; nefropatía por IgA: 1p; glomérulonefritis mesangial por IgM: 1p; glomeruloesclerosis focal y segmentaria clásica: 1p; nefropatía membranosa: 1p; glomérulonefritis membranoproliferativa tipo III: 1p. Uno de los pacientes, que había presentado deterioro de la función renal desde el inicio, evolucionó con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y requerimiento dialítico; los otros 5p evolucionaron estables en su función renal, con valores de proteinuria persistente y refractaria a los tratamientos clásicos. Al diagnóstico de la enfermedad renal todos los pacientes tenían tratamiento HAART consolidado, tolerado y sin toxicidad renal. Dos pacientes presentaban conteo de CD4 < 200 y tenían carga viral (+); 3 p evidenciaban enfermedades infecciosas concomitantes, 2 de ellos con HCV (+) y sífilis, 1 con HCV(+) y anti-hbc(+) con HBsAg (-). Un solo paciente recibió tratamiento inmuno supresor (esteroides), 3 fueron tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) solos o asociados. Conclusiones: Los criterios que fueron utilizados para la realización de la biopsia renal fueron altamente predictivos de glomérulonefritis. No se pudo identificar una glomerulopatía prevalente, aunque el mecanismo patogénico predominante fue semejante al mediado por inmunocomplejos, el patrón histológico de las glomerulopatías resultó muy variable. Dado que el seguimiento fue a corto plazo, no se pudo llegar a conclusiones relacionadas con el pronóstico de la nefropatía. Palabras Clave: SIDA, HIV, Glomérulonefritis, HI- VAN, HAART, Inmunocomplejos. SUMMARY TThe purpose of this study was to study the renal pathological findings and the evolution of HIV-(+) patiens with proteinuria and / or hematuria with or without impaired renal function. We performed a retrospective analysis of patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) HIV-1 (+), following by external nephrology clinic. We identified 6 patients (p), all Argentine and white. Kidney disease was not the initial presentation of AIDS in any of our patients. The clinical manifestations at first consultation were as follows: all patients had microscopic hematuria (p 1 with gross hematuria) and proteinuria, nephrotic range in 2 p, two p. with renal failure, one p. had arterial hypertension (HTA). The pathology reports of renal biopsies were heterogeneous: Glomerulonephritis and endo extracapilar: 1p; IgA nephropathy: 1p; mesangial IgM glomerulonephritis : 1p: glomeruloesclerosis focal segmental 115

27 classical 1p; membranous nephropathy: 1p; Membranoproliferative glomerulonephritis type III 1p. One of the patients who had presented impaired renal function since the beginning, evolved with ESRD and dialysis requirement, the other 5p evolved with stable renal function with persistent proteinuria values and refractory to conventional treatments. By the time of the diagnosis of kidney disease, all patients had consolidated HAART treatment, and tolerated without renal toxicity. Two patients had CD4 viral load (+), p 3 showed concomitant counts of < 200 and had infectious diseases, 2 of them with HCV (+) and syphilis, 1 with HCV (+) and anti-hbc (+) with HBsAg ( -). A single patient received immune suppressive treatment (steroids), 3 were treated with inhibitors of angiotensin II. Conclusions: The criteria that were used for performing the renal biopsy were highly predictive of glomerulonephritis. We were not able to identify a glomerulopathy prevalent, although the predominant pathogenic mechanism similar to that caused by immunocomplexes, and the histological pattern of glomerulopathies was very variable. As follow-up was short term, we could not reach conclusions regarding the prognosis of neuropathy. Key Words: AIDS, HIV, glomerulonephritis, HI- VAN, HAART, Immune Complex INTRODUCCIÓN. En el año 1980 se publicó el trabajo sobre el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) en cinco pacientes homosexuales portadores de neumonía por neumocistis carini (1) Un año más tarde, más de 450 casos de SIDA fueron registrados en el Centro para Control de Enfermedades en USA, no solamente en p. homosexuales sino también heterosexuales y contactos parenterales en general. En el Instituto Pasteur de Paris en 1983, detectaron, en un paciente con SIDA, un retrovirus (2). El mismo año, en USA en el Instituto Nacional del Cáncer, Gallo y col. clonaron en un paciente leucémico un retrovirus que denominan HIV-1 (3). En 1984 se comunica, en pacientes con SIDA, un tipo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) semejante a la forma idiopática (4). Wiess comunicó las formas colapsantes (5) y posteriormente D Agatti en las formas colapsantes, describió microquistes, dilatación tubular, inflamación intersticial y atrofia (6) La nefropatía asociada a HIV (HIVAN) fue descripta en casos avanzados de SIDA, pero Carbone y D Agatti (7) la hallaron en formas precoces. Recién en 1993 Kimmel y col., (8) practicando microdisección del DNA viral en pacientes biopsiados con síndrome nefrotico y Sida, infirieron que las células renales podrían estar infectadas por el virus HIV. En el año 2000 Bruggeman y col. (9) hallaron que el epitelio renal estaba colonizado por el retrovirus del SIDA. A pesar de la rápida progresión a la IRCT y muerte, los pacientes con HIVAN no fueron tenidos en cuenta, en consecuencia hubo un período de casi 20 años en el cual la nefropatía pasó desapercibida. Actualmente es sabido que las complicaciones renales son frecuentes en los pacientes HIV (+) y su prevalencia está en aumento en relación a una mayor sobrevida de los mismos con el tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART), así como por la toxicidad de estos agentes y tratamientos asociados. Las causas de insuficiencia renal en los pacientes HIV (+) pueden estar relacionadas directamente al virus, ser consecuencia de su tratamiento o pueden no guardar ninguna relación con estos. En este último caso comparten los mismos causales que la población general: ser secundaria a nefrotoxicidad por tratamientos concomitantes, nefritis intersticial aguda, (sepsis sistémica) o coinfecciones por otros virus (HCV- HBV, BK, ADENOVIRUS, CMV, PARVOVIRUS, B19). (Tabla 1) El deterioro de la función renal está en el orden del 30% (10), debido a esta alta tasa la presencia de proteinuria debería inducir a la sospecha de existencia de nefropatía en un paciente portador de SIDA. Objetivos: Estudiar en un grupo de pacientes con SIDA HIV-1 + enviados a nuestro servicio, la enfermedad renal asociada, caracterizada por: deterioro de la función, proteinuria y/o microhematuria. A todos se les realizó biopsia renal percutánea para establecer los hallazgos anatomopatológicos, la forma de presentación, la evolución de la nefropatía, y discutir la patogenia en terreno clínico y experimental, y los tratamientos. Tabla 1 Causas frecuentes de insuficiencia renal en pacientes infectados por HIV 116

28 nefrología, diálisis y trasplante volumen 29 - nº Material y métodos: Se evaluaron en forma retrospectiva 6 pacientes HIV (+) que concurrieron por consulta a nuestro servicio, todos de nacionalidad argentina y de raza blanca. Presentaban compromiso renal manifestado ya sea por insuficiencia renal (filtrado glomerular 60 ml/min) o creatininemia > de 2mg./dl.) asociada a proteinuria (albuminuria 300 mg/d) y/o hematuria (hematíes 3/campo) o alguno de estos 2 últimos hallazgos aislados con función renal conservada. Todos los pacientes presentaban anticuerpos anti- HIV por ELISA, confirmados por análisis Western Blot y conteo de CD4 A todos se les solicitó laboratorio que incluyó: hemograma, uremia, creatininemia, creatininuria de 24 hs, aclaración de creatinina, estudios de coagulación sanguínea, hepatograma completo, glucemia, uricemia, eritrosedimentación, serología HCV y HBV, ANA, anti-dna, complemento (C3-C4-CH50), proteinograma electroforético de plasma y orina, detección de crioglobulinas plasmáticas, sedimento urinario, proteinuria de 24 hs. Las biopsias de los 6 pacientes fueron estudiadas con microscopía óptica e inmunofluorescencia para detección de anticuerpos anti-igg, anti-iga, anti-igm, antic3, antic4 y fibrinógeno. Se realizó tinción de las muestras con hematoxilina-eosina, PAS, tricrómico y metenamina plata. No se realizó microscopía electrónica en ningún caso. Resultados: Ningún paciente había presentado enfermedad oportunista antes ni al momento de la primera consulta. Al diagnóstico de la enfermedad renal todos los pacientes tenían tratamiento HAART consolidado y tolerado. Tabla (2) Se identificaron 6 pacientes (p) en seguimiento, los informes anatomopatológicos de las biopsias renales fueron de diferentes características: glomérulonefritis endo y extracapilar 1p, nefropatía por IgA 1p, glomérulonefritis mesangial IgM, gloméruloesclerosis focal y segmentaria clásica 1p, nefropatía membranosa 1p y glomérulonefritis membrano proliferativa tipo III 1p. 1p, glomeruloesclerosis focal y segmentaria clásica 1p, nefropatía membranosa 1p y glomérulonefritis membranoproliferativa tipo III 1p. La enfermedad renal no fue la forma de presentación del SIDA HIV+ en ninguno de nuestros pacientes. Al momento de la primer consulta todos los pacientes presentaban microhematuria y proteinuria; 1 p con macrohematuria, en 2 p. la proteinuria alcanzó rango nefrótico, 2p con insuficiencia renal y uno solo presentó HTA. En cuanto al tratamiento específico de su nefropatía 1 solo p. recibió tratamiento inmunosupresor (esteroides), 3 p recibieron IECA-ARA II solos o asociados. Un paciente que había presentado deterioro de la función renal desde el inicio evolucionó a IRCT y requerimiento dialítico, los otros 5 pacientes evolucionaron estables en su función renal y valores de proteinuria, si bien el seguimiento fue a corto plazo y no se pueden extraer conclusiones en cuanto al pronóstico de la nefropatía. Al diagnóstico de la enfermedad renal todos los pacientes tenían tratamiento HAART, 2p. presentaban conteo de CD4 < 200 y tenían carga viral (+).3p. presentaban enfermedades infecciosas concomitantes: 2p. con HCV (+) y sífilis, 1p. con HCV (+) y anti-hbc (+) con HBsAg (-) 117

29 Tabla2 Discusión: Los resultados de este trabajo a pesar del número reducido de pacientes, demuestra la baja incidencia de HIVAN en nuestra población así como que las enfermedades glomerulares detectadas pueden mostrar diferentes formas de presentación. (Tabla 3) Tabla3 Los criterios clínicos utilizados para la realización de la biopsia renal fueron altamente predictivos de glomerulopatía (11) y se fundamentaron en los descriptos en la literatura. (12) (Tabla 4) Nuestros hallazgos son concordantes con informes previos donde se destacó un amplio espectro de manifestaciones histológicas asociados a la glomerulonefritis HIV (+) mediada por inmunocomplejos (11) (12)(13). 118

30 Tabla4 Está descripto que en estos pacientes predomina la hipertensión arterial (HTA), el deterioro de la función renal, la hematuria, la proteinuria y en ocasiones la hipocomplementemia. De nuestros pacientes 2 presentaron insuficiencia renal, se constató un único caso de HTA y ningún paciente presentó alteración del complemento sérico. Un solo paciente con GEFS recibió tratamiento inmunosupresor con esteroides, similar al de la población adulta HIV (-), a pesar de ello persistió con síndrome nefrótico sin cambios en los valores de proteinuria, no modificó el conteo de CD4, ni positivizó la carga viral. El patrón de compromiso glomerular fue muy variable en nuestros pacientes, la gran mayoría de las glomerulopatías se asociaron a mecanismos por inmunocomplejos (IC) o simil IC, concordante con lo publicado anteriormente en otra serie de pacientes europeos de etnia latina y raza blanca. (12)(13)(14) En lo que respecta a Sudamérica, hay un trabajo publicado con 5 casos de HIV (+) en los cuales 2 p. tenían nefropatía por cambios mínimos y los 3 restantes, de raza negra, presentaron glomeruloesclerosis focal y segmentaria clásica (HIVAN). En los pacientes de raza blanca no hallaron HIVAN en las biopsias renales, lo que confirma la rareza de esta entidad en aquellas poblaciones que no tienen origen afro americano. (15) Desde el punto de vista racial la HIVAN ha afectado desproporcionadamente a la raza negra en relación a la raza blanca. (16) Sin embargo no todas las poblaciones africanas tienen la misma predisposición a la HIVAN, por ej. un grupo de inmigrantes de Etiopía en Israel con HIV + presentaban glomerulopatías diferentes a ésta. (17) En los últimos años se han comunicado casos de pacientes africanos portadores de HIVAN, en los cuales en forma aguda, la afección se transforma en una glomérulonefritis mediada por inmunocomplejos (IC). (18) En la población europea de raza blanca, las nefropatías por HIV detectadas en pacientes con SIDA incluyeron una amplia variedad de entidades patológicas agudas y crónicas. Las primeras descripciones histológicas fueron del tipo lupus o símil (IC), se caracterizaron por formas focales o difusas y depósitos en mesangio de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) y complemento C3 y C1q. La serología para LES, buscada insistentemente era negativa (19)(20). En la raza negra predomina la GEFS en todos sus tipos mientras que en la raza blanca se encuentran las formas no clásicas de presentación. Esta susceptibilidad racial se debería probablemente a aspectos genéticos moleculares del huésped infectado y a las múltiples mutaciones virales así como a factores ambientales que ocurren a lo largo del proceso inflamatorio por HIV (21) Está descripto que la infección por HIV produce hipergammaglobulinemia policlonal y la formación de inmunocomplejos circulantes, los cuales podrían estar formados por péptidos relacionados con el HIV. (19) En algunos casos la formación de estos inmunocomplejos puede ser una respuesta a infecciones oportunistas secundarias al estado de inmunosupresión producido por el virus, como una forma de glomérulonefritis postinfecciosa. Otras veces la relación con la infección no es tan clara y en estos casos podría compartir los mismos mecanismos etiopatogénicos que las glomerulopatías primarias. (22)(23)(24) Han sido propuestos diferentes mecanismos patogénicos para explicar la glomerulonefritis por inmunocomplejos; algunos investigadores la vinculan con el atrapamiento pasivo de complejos inmunocirculantes, mientras que para otros se debería a la formación de complejos antígeno-anticuerpo in situ, secundaria a la unión de anticuerpos circulantes con el genoma viral depositado en el glomérulo durante cualquier estadio de la infección. 119

31 Esto último avalado por datos experimentales en ratas Tg26 y biopsias en humanos que sugieren la localización del virus en las células tubulares, parietales y (25) (26) podocitos. La sospecha de la participación de ambos mecanismos está basada en la detección de inmunocomplejos que contienen diferentes antígenos virales (p24- gp41- gp120) en la circulación y en el tejido renal. (27). Estos casos se caracterizan por poseer carga viral baja en plasma, mientras que las copias de DNA provirales en el tejido renal son elevadas (28), fortaleciendo la hipótesis de la formación de CI in situ y explicando porque los tratamientos realizados con HAART no modificaron la función renal, la intensidad de los síndromes nefrítico/nefrótico ni la evolución a IRCT. La localización viral en células, tejidos y órganos que actúa como reservorio es independiente de su concentración en sangre e induce a complicaciones especificas en monocitos y en determinados órganos (sistema nervioso central, riñón, etc) en los cuales fracasan los mecanismos de defensa humoral y celular. (28)(29)(30) Por el contrario en la HIVAN la carga viral es elevada y explicaría la respuesta diferente al tratamiento HAART donde a pesar de persistir el virus en el tejido renal, al disminuir la carga viral en plasma es posible observar cierta mejoría funcional e histológica. (31) Con respecto a la patogenia de la HIVAN se comprobó por estudios de inmunohistoquímica que los podocitos están sobre regulados por la presencia de marcadores de proliferación y desdiferenciación, esto conduce a la desregulación del epitelio glomerular, pérdida de la arquitectura y apoptosis. Estas alteraciones son la principal causa de glomeruloesclerosis en HIVAN. Estos datos sugieren que la HIVAN es el resultado de la localización directa del virus del HIV-1 en células tubulares, glomérulo visceral, y células parietales; como se ha demostrado por hidridización in situ del RNA y PCR amplificada. El riñón no solamente es capaz de infectarse, sino de transformarse en reservorio viral mediante una lenta replicación. (32)(33) Todo esto está avalado por los extraordinarios logros en el terreno experimental donde se ha podido colonizar el virus HIV-1 en ratas transgénicas (la más utilizada es la Tg26), lo cual ha permitido reproducir la enfermedad en todo su espectro: la replicación del virus, la detección de 7 de sus 15 mutaciones, la localización en determinados órganos, ensayos terapéuticos y en particular reproducir la GEFS y lesiones túbulo intersticiales con sorprendente similitud al humano. Trabajos realizados en ratas transgénicas (Tg26) sanas han demostrado que si se trasplanta un riñón de otra rata Tg26 infectada por el HIV-1 reproduce la enfermedad renal a través de fenómenos proliferativos y de desdiferenciación de los podocitos, independientemente de factores humorales circulantes. (33)(34)(35) El genoma viral HIV-1 codifica un total de 10 genes que codifican proteínas estructurales, reguladoras o accesorias. De estas, la más importante en el desarrollo del SIDA es la proteína accesoria Nef. ( factor de regulación negativo) pues aumenta la replicación viral, inhibe los CD4 y las moléculas clase 1 del sistema HLA; es, por lo tanto, un inhibidor de la respuesta inmune. (36) La replicación viral acelerada es favorecida por receptores de membrana, proteínas estructurales, reguladoras y accesorias las cuales son proclives a alterar los procesos de transcripción generando múltiples mutantes virales. Semejante velocidad de replicación es capaz de evadir el sistema inmune. Las mutaciones de péptidos virales que son presentadas al sistema HLA1 eluden el reconocimiento de las células y linfocitos T citotóxicos Las variaciones antigénicas inhiben el sistema HLA II y por lo tanto la inmunidad humoral es inefectiva, y aparece la resistencia a drogas (37) Las proteínas virales alteran el ciclo celular y la barrera de filtración glomerular con proteinuria nefrótica o no, desregulan el fenotipo de los podocitos, producen apoptosis y finalmente glomeruloesclerosis. (38)(39) En relación con este aspecto, se ha demostrado que la mejoría del HIVAN se puede lograr inhibiendo a las Kinasas ciclino-dependientes; también se ha demostrado en ratas infectadas con HIV, efectos sobre el factor de transcripción nuclear NF-kB involucrado en la apoptosis del epitelio renal. (40) Se han identificado y van en aumento los efectos de las proteínas virales sobre el riñón, por ejemplo: las Kinasas 1 y 2 poseen acción mitógena e inducen claros efectos nocivos sobre los podocitos. (41) Otro aspecto patogénico importante en la HIVAN es la desregulación del factor de crecimiento vascular del endotelio glomerular (VEGF), que juega un papel importante en la regulación y el mantenimiento en la barrera de filtración glomerular. Sus efectos biológicos se correlacionan estrechamente con las isoformas 165 y 164 del VEGF y sus acciones son mediadas por dos receptores de membrana VE- GFR1 y VEGFR2. Como se ha señalado anteriormente los podocitos 120

32 están sobre expresados con proliferación, desdiferenciación y ausencia de sinaptopodina. Por el virus las acciones biológicas del VEGF están exageradamente sobre reguladas así como sus isoformas, receptores de membrana y factores transcripcionales. También están sobre reguladas la proteína Nef en ratas Tg26 y en humanos infectados cuyas biopsias por inmunohistoquímica demostraron la activación del VEGF en las formas colapsantes de GEFS. (42) En síntesis podríamos colegir que la replicación viral y síntesis de proteínas virales (Nef y otras) inducen lesiones y alteraciones funcionales en los podocitos y otras células renales. La HIVAN está relacionada directamente con la carga viral efecto patogénico directo-.las glomérulonefritis tipo LES o IC son más sensibles a la carga del DNA tisular, lo que sugiere un proceso inmunológico local y formación de complejos inmunes in situ. Está descripto que el tratamiento inmunosupresor presentó resultados variables. El riesgo de inmunosuprimir a estos pacientes debe ser evaluado en relación con la colonización de gérmenes y virus oportunistas.la insuficiencia renal en el momento de iniciación del tratamiento con HAART es un predictor independiente de la mortalidad en esta población. (11) Se aconseja maximizar el empleo de IECA, ARA II y estatinas antes del inicio de cualquier esquema inmunosupresor. (16)(19)(22)(23) Conclusiones: Existe una variedad de manifestaciones renales asociadas al virus HIV. Los pacientes que presentan las características clínicas y de laboratorio como los de nuestra serie, tienen altas probabilidades de padecer una glomerulopatía. Los criterios utilizados para la realización de la biopsia renal fueron altamente predictivos. En nuestra población no se pudo identificar una glomerulopatía prevalente, pero hay un claro predominio de las glomerulonefritis simil inmunocomplejos; el patrón histológico de las mismas fue extremadamente variable... El tejido renal con sus estructuras más sensibles y funcionalismo sofisticado: endotelio glomerular, membrana basal, podocitos integrados en la barrera de filtración, células tubulares y parietales, son las estructuras más lesionadas por el virus, ya sea por colonización o efectos directos de proteínas como la Nef. La patogenia de la enfermedad renal es ampliamente discutida y parecen existir predominantemente dos tipos de nefropatías con notables diferencias innatas al factor racial: en la raza negra. la clásica HIVAN y, en la raza blanca, la nefropatía o glomerulonefritis HIV con una característica histológica del tipo IC. No podemos afirmar en nuestro trabajo conclusiones en relación al pronóstico, dado el acotado número de pacientes y el corto seguimiento temporal de los mismos. Sin embargo, desde el punto de vista fisiopatológico todo indica que la persistencia del virus, sus mutaciones, la síntesis de péptidos virales, alteran el ciclo celular y llevan en tiempos variables a la IRCT. El tratamiento de estas glomerulopatías es controvertido, pues al momento actual se puede, con HAART, modificar la carga viral en plasma pero a nivel celular aún no se han logrado acciones terapéuticas eficaces en el humano. No obstante, todas las medidas tendientes a evitar la progresión de la enfermedad renal deben ser utilizadas exhaustivamente y se aconseja agotar hasta última instancia el tratamiento de sostén, dado que la inmunosupresión no solamente ha fracasado en los síndromes nefrítico/ nefrótico y otras formas de presentación de la nefropatía sino que pueden acarrear serias consecuencias relacionadas a un incremento de inmunosupresión en estos pacientes. Bibliografía: 1). Christina M. Wyatt and Paul E. Klotman: HIV-1 and associated Nephropathy 25 years later, J Am Soc Nephrol. 2: S20-S ). Barre-Sinoussi F, Cherman JC, Rey F, et al: Isolation of T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Sciencie 220: , ). Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, et al.: Isolation of human T-cell leukaemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Sciencie , ). Rao TK, Filippone EJ, Nicastri AD, et al: Associated FSGS in AIDS. N Engl J Med 310: , ). Weiss MA, Daquioag E, Margolin EG, et al: Nephrotic syndrome progressive irreversible renal failure and glomerular collapse : A new clinic pathologic entity. Am J Kidney Dis, 7: 20-28, ). D Agati V, Suh JI, Carbone L, et al: Pathology of HIV-associated nephropathy: A detailed morphologic and comparative study: Kidney Int, 35: , ).Carbone L, D Agati V, Cheng JT, et al: Course and prognosis of human immunodeficiency virus-associated nephropathy, Am J Med 87: , ). Kimmel PL, Ferreire-Centeno A, Farkas- Szallasi T, et al: Viral DNA in micro dissected renal biopsy tissue 121

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35 Casuística Trasplante Renopancreas Experiencia en el Instituto de Nefrología de Buenos Aires *Liliana Reniero, *Gabriel Illanes, *Carlos Quarin, *Rafael Maurette, *Nicolás Sanchez, *Domingo Casadei *Instituto de Nefrología Buenos Aires RESUMEN Entre Septiembre de 2006 y Mayo 2009 el servicio de riñón-páncreas (R-P) del Instituto de Nefrología de Buenos Aires ha realizado 93 transplantes renopancreáticos simultáneo, 7 trasplantes de páncreas aislado y 2 recibieron páncreas después de trasplante renal.. Sesenta de los receptores eran varones y 42 mujeres, con un promedio de edad de años (18-57 años); el tiempo promedio en lista de espera fue de 180 días, el tiempo promedio de permanencia en diálisis fue de 25 meses, y el tiempo de isquemia promedio de 5 horas. Con respecto a los donantes 76% (78 /102) fueron convencionales, 23 % (24/102) con criterios expandidos. Inmunosupresión: se utilizó como inducción timoglobulina 1.5 mg/kg. por 5 días y Metilprednisolona 500 mg/ intraoperatorio; como mantenimiento tacrolimus 0.02mg/Kg y everolimus 0.75 mg/12 hrs con esteroides en dosis decrecientes, al mes 20 mg/día. Como técnica quirúrgica se realizo derivación vesical en 37% de los casos y derivación entérica en 62%. En 10 casos el drenaje de la secreción endocrina fue venoso portal y sistémico en 92 de los casos. En cuanto a complicaciones hubo 2 episodios de trombosis parcial con resolución completa de las mismas, 5 pacientes presentaron retardo en la función del injerto (3 requirieron hemodiálisis), 4 pacientes requirieron reintervención por sangrado, 4 presentaron colecciones intraabdominales. Hubo 6 episodios de rechazo en 6 pacientes, uno córtico resistente. El tiempo promedio de estadía en el hospital fue de 15 días, la tasa de infecciones fue de 8 %, predominando los Gram. negativos, la tasa de reconversión de derivación vesical a entérica por infecciones urinarias a repetición fue de 2.94%. La mortalidad global fue de 8 %, 6 pacientes dentro de los primeros 3 meses del post trasplante, 2 después del año de trasplante por complicaciones infecciosas. En términos de sobrevida 96 % de los pacientes se encuentran con injerto renal funcionante y 91 % con independencia a la insulina. Palabras clave: transplante renopancreatico diabetes inmunosupresión técnica quirurgica - complicaciones ABSTRACT Between September 2006 and May 2009, 93 simultaneous renal-pancreas transplants, 7 isolated pancreas and 2 pancreas after Kidney transplants have been performed at the Renal Pancreas service (R-P) of Buenos Aires Nephrology Institute. Seventy of the receptors were males and 42 females, with an average age of years ( y); the time in waiting list was 180 days, the mean dialysis time was 25 months, and the mean ischemic time was 5 hours. With respect to the donors 76% (78 /102) were conventional, and 23 % (24/102) with expanded criteria. Immunosuppression: as induction therapy timoglobulin 1.5 mg/kg. for 5 days and Metilprednisolone 500 mg/ intraoperatory; as maintenance tacrolimus 0.02mg/ Kg and everolimus 0.75 mg/12 hrs, with decreasing steroid doses, 20 mg/day at 1 month. As surgical technique: bladder derivation in 37% of the cases and enteric derivation in 62%. In 10 cases the drainage of the endocrine secretion was venous portal and systemic in 92 of the cases. With respect to complications there were 2 episodes of partial thrombosis with resolution of them, 5 patients presented delayed graft function (3 requiring hemodialysis), 4 patients required reintervention because of bleeding, 4 presented intrabdominal collections. There were 6 episodes of rejection in 6 patients, one was corticosteroid resistant. The mean time of hospital stay was 15 days, infection rate was 8 %, predominantly Gram negative germs, reconvertion rate of bladder derivation to enteric for recurrent 124

36 urinary tract infections was 2.94%. Global mortality was 8 %, 6 patients in the first 3 months post transplant, 2 after one year of transplantation for infectious complications. With respect to survival 96 % of the patients have a functioning graft and 91 % are free from insulin. Key Words: transplante renal pancreas transplante diabetes immunosuppression surgical technique - complications Breve Reseña Histórica.- El primer trasplante de páncreas fue realizado por el equipo de la Universidad de Minnesota en Diciembre de Solo 2 años después el Dr. Mario Chapo Botagaray en Agosto 1968 realiza el primer trasplante de páncreas en Argentina y tercero en el mundo. Desde entonces hasta la actualidad, según datos del Registro Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR), son más de los trasplantes de páncreas realizados en todo el mundo. En nuestro país se realizaron 267 trasplantes renopancreaticos desde el año 1998 hasta julio de El Instituto de Nefrología Buenos Aires (Nephrology) inicia en mayo 2006 el programa de trasplante reno pancreático con la incorporación del cirujano Dr. Gabriel Illanes. El objetivo del servicio de riñón páncreas fue proporcionar por medio del trasplante una terapia para mejorar la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes diabéticos tipo 1 con insuficiencia renal. Desde esa fecha el programa ha tenido un aumento constante en el número de procedimientos realizados con un promedio de 45 trasplantes por año los últimos 2 años, habiendo llevado a cabo hasta la fecha 102 trasplantes de este tipo Tabla 1: número de pacientes trasplantados de riñónpáncreas por año en la República Argentina Indicaciones de Trasplante Renopancreático y pancreatico aislado Trasplante simultaneo riñón-páncreas.- Nefropatía diabética con filtrado glomerular < 20ml/min. Paciente en diálisis Paciente con falla de trasplante previo. Trasplante de páncreas aislado.- Presencia de 2 o mas complicaciones Retinopatía proliferativa Nefropatía con clearance > a 70 ml/min. Neuropatía periférica o autonómica Vasculopatia con arterioesclerosis acelerada Diabetes hiperlábil Frecuentes episodios de cetoacidosis Episodios frecuentes y severos de hipoglucemia Hipoglucemia sin pródromos Deterioro en la calidad de vida. Páncreas después de riñón.- Paciente con trasplante renal previo y función estable. Análisis de Nuestra Experiencia.- Entre Septiembre de 2006 y Mayo 2009 el servicio de riñón-páncreas del Instituto de Nefrología de Buenos Aires ha realizado 93 transplantes reno-pancreáticos, 7 trasplantes de páncreas aislado, siendo el único Centro en la República Argentina en realizar éste tipo de trasplante y 2 transplantes de páncreas después de riñón. En el trasplante de páncreas los criterios de selección del receptor son una variable muy importante por lo que algunos centros limitan su indicación a diabéticos tipo 1 en diálisis y que sean menores a 50 años, en nuestra institución se ampliaron los criterios de selección de donante y receptor teniendo actualmente como candidatos en lista de espera a receptores mayores de 55 años. En relación a los datos demográficos 60 de los receptores eran varones, 42 mujeres, con un promedio de edad de años ( años), el tiempo promedio en lista de espera es de 180 días (1 a 365 días), tiempo de isquemia promedio de 5 horas, tiempo promedio de permanencia en diálisis fue de 25 meses. Con respecto a los donantes 76% (78 /102) fueron convencionales, 23 % (24/102) con criterios expandidos (1) que incluye: donantes con menos de 25kg 125

37 (18/102) en el 17.6% de los casos, donantes mayores a 45 años (4/102) en el 3.9% de los casos, donantes a corazón parado(2) (2/102) 2%, injerto de donante trasplantado de corazón un caso En relación a los receptores 6 tenían alto riesgo cardiológico, 7 fueron receptores de páncreas aislado, 2 recibieron páncreas después de trasplante renal. Complicaciones postoperatorias.- En cuanto a las complicaciones tuvimos 2 episodios de trombosis parcial diagnosticada por ecografía doppler, que se manejaron con heparina en infusión continua, con resolución completa de las mismas, 5 pacientes presentaron retardo en la función del injerto, 3 de ellos requirieron hemodiálisis con un promedio de 5 sesiones, 4 pacientes requirieron reintervención por sangrado, 4 presentaron colecciones intraabdominales 3 de las cuales se manejaron por medio de drenaje percutáneo y una requirió cirugía, tuvimos 6 episodios de rechazo en 6 pacientes, uno córtico resistente, el tiempo promedio de estadía en el hospital fue de 15 días, la tasa de infecciones fue de 8 %, predominando los Gram. negativos, la tasa de reconversión de derivación vesical a entérica por infecciones urinarias a repetición fue de 2.94%. En cuanto al protocolo de inmunosupresión (3,4) se utilizó como inducción timoglobulina 1.5 mg/kg. por 5 días y Metilprednisolona 500 mg/ intraoperatorio; como mantenimiento tacrolimus 0.02mg/Kg y everolimus 0.75 mg/12 hrs. (5) con esteroides en dosis decrecientes al mes 20 mg/día. Como técnica quirúrgica se realizo derivación vesical en 37% de los casos (38/102), en 62% de los casos la derivación fue entérica, en 10 casos el drenaje de la secreción endocrina fue drenaje venoso portal y sistémico en 92 de los casos. Evolución y sobrevida.- En relación a la evolución de los pacientes tuvimos una mortalidad global de 8 %, 6 pacientes dentro de los primeros 3 meses del post trasplante, 2 después del año de trasplante por complicaciones infecciosas. En términos de sobrevida 96 % de los pacientes se encuentran con injerto renal funcionante y 91 % con independencia a la insulina. Discusión Los programas de trasplante se consideran un exponente de la calidad sanitaria de un país ya que involucra a la sociedad en forma global ; es esta la que genera los donantes y lo hace solidariamente en la medida en que se sensibiliza con el proceso de donación, por otro lado en el éxito de un programa intervienen otros factores que surgen de la interacción entre los centros de diálisis que refieren a los pacientes, las entidades procuradoras de órganos y la interacción de un equipo multidisciplinario que hacen posible esta tarea. El transplante de pancreas ha probado ser un procedimiento efectivo pero se asocia a un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas y fallos de técnica. El manejo de conductos y drenaje venoso han sido identificado como la temas más importantes. Es más, la mejoría en la imunosupresión y la profilaxis ha contribuido en gran medida al progreso quirúrgico. Ming 126

38 y Chen efectuaron recientemente una revisión de la literatura (en la base de datos PubMed entre ) sobre artículos de trasplante pancreático. Estos autores encontraron que en todo el mundo se habían efectuado más de transplantes de páncreas. La mayoría (83%) se habían efectuado en combinación con trasplante simultáneo de riñón [simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPK)]. Las tasas de sobrevida del injerto pancreático al año eran de 85% para los casos de SPK , 79% para los casos de páncreas luego de transplante renal [pancreas after kidney transplantation (PAK)], y del 76% para los casos de transplante de páncreas aislado (PTA). Para los casos de , el drenaje enterico se efectuo en 79% de los casos de SPK y drenaje de vejiga en 21% de los casos. Las tasas de sobrevida de pacientes, las tasas de sobrevida de injerto páncreas y riñón, y las tasas de fallos inmunológicos de injerto pancreático no diferían significativamente comparando los drenajes entérico versus drenaje de vejiga. Todos los datos disponibles fallaban en demostrar una ventaja definitiva del drenaje portal sobre el drenaje sistémico. Desde 1993 a 2002, el uso globulina antitimocítica de conejo se incremento de 0 a 37%; el uso de daclizumab se incremento del 0 a 16%; y el uso de basiliximab se incremento de 0 a 25%. En 1993, 98% de los receptors de SPK recivieron ciclosporina; pero esto disminuyó a 9% en El uso de Tacrolimus (FK506) se incrementó de 0 (1993) a 87% ( en 2002) de los receptores de SPK. La combinación de FK506 con micofenolato mofetil (MMF) fue la terapia preferida de inmunosupresión de mantenimiento en TP. El uso de Sirolimus (SIR) se incrementó de 0 (1993) a 18% (2002) para receptores de SPK. Por lo tanto concluimos que e transpante pancreatico es una terapéutica efectiva en be tratamiento de la diabetes mellitus tipe I. Desde el año 2006 a la fecha gracias al compromiso de todos se ha incrementado la actividad en los centros de trasplante renopancreas posicionando a la Republica Argentina a niveles internacionales en lo que se refiere a tasa de trasplante renopancreas por millón de habitantes. Es nuestro compromiso con la sociedad continuar trabajando para proporcionar accesibilidad al trasplante a todos los pacientes diabéticos. 1.- Asr. Muthusamy y col ATC Boston David Scott y col ATC Boston L. Shen, A Kirk y col ATC Boston G. Burke, C. Ciancio y Col ATC Boston L. Reniero, G. Illanes y Col ATC Boston Ming Cs, Chen ZH: Progress in pancreas transplantation and combined pancreas-kidney transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007 ;6(1): Recibido en forma original: 22 de julio de 2009 En su forma corregida: 06 de agosto de 2009 Aceptación final: 20 de agosto de 2009 Correspondencia: Dra. Liliana Reniero Instituto de Nefrología Buenos Aires Cabello 3889 C.P Ciudad A. de Bs.As. - Argentina Tel: (54-11) lilireniero@hotmail.com 127

39 Artículo Especial Recomendaciones para el manejo de pacientes en hemodiálisis durante la pandemia de Virus de Influenza A (H1N1). El grupo de hemodiálisis de la Sociedad Argentina de Nefrología y el Consejo de Hemodiálisis de la Asociación de Nefrología de Buenos Aires, al tanto del riesgo que representa la actual epidemia de gripe por el virus de la Influenza A H1N1 citó a una mesa de consenso a fin de elaborar normas, la cual se realizó el 13 de julio de Participaron de la misma, o adhirieron a posteriori, distintas entidades, detallándose a continuación las mismas y los participantes: Grupo de Hemodiálisis de la SAN y Consejo de Hemodiálisis de la ANBA. Augusto Vallejos, Ana Cusumano, Guillermo Rosa Diez, Marcelo Puddú. Diaverum: Eduardo Celia. Fresenius Medical Care: Cristina Marella, Adriana Tessey. Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires: Hugo Beresan. Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina (CADRA) Santos A. Depine, Nora Grinberg. Asesoramiento Infectológico: Dra Laura Barcan (Hospital Italiano- Sociedad Argentina de Nefrlogía) Actualización de Infección por Virus de Influenza A (H1N1) Fecha: 14 de Julio de 2009 Recientemente la OMS a declarado fase 6 (Pandemia) a la infección por un nuevo virus de la Influenza A. El mismo tiene transmisión interhumana eficiente y hasta el momento se ha observado un bajo grado de letalidad. El virus es viable en superficies de 2 a 8 hs. El período de contagio comienza 24 hs antes de los síntomas, y se perpetúa por siete días. En inmunosuprimidos puede prolongarse más días. La incubación es de 1 a 7 días. La clínica más frecuente referida es el síndrome gripal no complicado (fiebre alta, tos seca, rinorrea, odinofagia, cefalea, dolores musculares); sin embargo, la forma de presentación puede variar de un cuadro respiratorio leve sin fiebre a neumonía grave fatal. El 30% de los casos se presentan con vómitos o diarrea (rasgo clínico que lo diferencia de la gripe estacional). Hay incidencia mayor en adolescentes y adultos jóvenes, sin diferencia entre géneros. Del 2 al 5% de los casos confirmados se internan con enfermedad respiratoria grave, pese a no tener comorbilidades asociadas, con una mediana de 5 días desde el comienzo de los síntomas a la internación. Estos casos presentan diversos tipos de infiltrados radiológicos, algunos con rápida progresión a Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). En los análisis de laboratorio se observa leucocitosis o leucopenia, hipoxemia marcada, aumento en los niveles plasmáticos de creatinkinasa (CK) y láctico dehidrogenasa (LDH), disfunción renal y hepática. Refiriéndonos estrictamente al paciente con enfermedad renal bajo tratamiento de hemodiálisis, todos los casos que cursen con enfermedad respiratoria febril (> 38º) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía, en TODO el país, debe considerarse caso sospechoso. Recomendaciones generales para casos sospechosos de pacientes en hemodiálisis: 1) En su domicilio: Permanecer en casa 7 días luego de comenzados los síntomas o hasta 1 día después de la desaparición de los mismos en caso de extenderse el cuadro; sólo salir para las sesiones de diálisis. Cubrir nariz y boca con pañuelo descartable al toser o estornudar y proceder a su inmediato descarte en un contenedor de residuos o en los casos de no disponer de pañuelo descartable, en el ángulo formado entre brazo y antebrazo al flexionar el codo, lavarse luego las manos con agua y jabón. Puede utilizarse alcohol/gel si no están visiblemente sucias. No compartir cepillos dentales, vasos, utensilios y mate con la familia o convivientes. Lavado de manos con agua y jabón o gel alcohol permanentemente. Evitar acercarse a menos de 1 metro de las demás personas. Evitar los saludos mediante abrazos, besos o estrechamiento de manos. Evitar llevarse las manos a la cara. Mantenerse dentro de lo posible lo más aislado física- 128

40 mente del resto de los ocupantes de la vivienda. Una habitación de uso exclusivo, durante este período, estaría indicada idealmente. Mantener limpias y desinfectadas mesas de luz, superficies del baño, picaportes, teléfonos, computadoras, barandas, pasamanos y juguetes. Se podrá utilizar una solución de 1 lt de agua con 10 ml. de lavandina (1%) para la limpieza de superficies. Tratar de ventilar los ambientes con aire fresco- abrir las ventanas, sin generar cambios bruscos en las temperaturas. Barbijo tipo quirúrgico cuando concurre a diálisis o en los momentos de cercanía con otras personas. Estos barbijos deberán ser reemplazados luego de 4 horas de uso aproximadamente. En estos pacientes se debe evitar su permanencia en la sala de espera y el traslado masivo con otros pacientes hemodializados. 2) En sala de hemodiálisis: Los pacientes que presenten síntomas vinculados a la gripe H1N1 en su domicilio no deberían concurrir a la sesión sin previo aviso telefónico. Para esto se debe informar a cada paciente dializado como potencial caso sospechoso, los pasos a seguir ante la aparición de los mismos (notificación al centro, aviso al transportista, etc.) Indicar aislamiento de contacto estricto y respiratorio. En caso de disponer de sala de aislado, en desuso, podría utilizarse para asegurar físicamente el aislamiento. En caso contrario, hasta la fecha parece ser suficiente dializar a los casos sospechosos separados del resto, con una distancia > 2 metro y en un lugar de la sala donde el caso sospechoso no tenga un contacto directo con el resto de los pacientes, por ejemplo, en el último puesto. Si se tiene más de un caso, se aconseja programar a estos pacientes en el mismo turno, preferentemente al final del día. Reforzar la higiene ambiental con desinfección de la sala previo y posterior a la sesión y en caso de indicar comidas o colaciones durante la sesión, utilizar utensilios descartables. La máquina de hemodiálisis utilizada en un caso sospechoso, puede ser empleada a continuación por otro paciente, mediando una adecuada desinfección externa con hipoclorito de sodio. Los filtros pueden ser reutilizados, aunque se debe prestar atención a la desinfección adecuada de la carcasa externa del mismo con hipoclorito y en el puesto del paciente antes de llevarlo a la sala de reprocesamiento. El caso sospechoso no debe concurrir a la sala de lavado de FAV ni a los vestuarios. El paciente deberá realizar un lavado previo en su domicilio del miembro donde tenga la fístula, y completará el procedimiento con desinfección con alcohol en el puesto. No realizar nebulizaciones durante la sesión de hemodiálisis. Estos pacientes serán atendidos por personal exclusivo, que al acercarse a menos de 2mts. deberá utilizar máscaras que garanticen su protección. Deberán también contar con protección ocular., camisolín de mangas largas, botas descartables y cofia 3) Tratamiento de casos sospechosos en hemodiálisis: Todo caso sospechoso es de denuncia obligatoria al organismo de salud regional competente. Se debe completar el formulario para la denuncia y solicitud de antiviral. Según particularidad de cada Centro de Hemodiálisis, preferentemente se deben manejar estos casos conjuntamente con infectólogo. La dosis indicada para paciente en hemodiálisis de Oseltamivir es de 30 mg V.O. post diálisis, durante tres sesiones consecutivas. (1) Robson R et al. The pharmacokinetics and tolerability of oseltamivir suspension in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: Probablemente, para cuando estas recomendaciones estén publicadas, ya estén disponibles las cápsulas de 30 mg; hasta entonces, se deberán utilizar las recomendaciones del fabricante para dosificarlas adecuadamente en pacientes renales. Informar a los pacientes que en caso de recibir indicación de Tamiflu por un profesional ajeno a la unidad de diálisis consulten con el equipo de atención de la Unidad para adecuar la dosis 4) Cómo hacemos para administrar 30 mg (la mitad de una cápsula) de Tamiflu R? La cápsula no se puede partir; el procedimiento indicado, siguiendo las instrucciones del Laboratorio Roche para administrar Tamiflu a los niños, es el siguiente: Elementos necesarios: 1 cápsula de Tamiflu, Agua (bidestilada, de la canilla o agua mineral), Una jeringa de 5 cc Dos pequeños recipientes (pocillos de café), más algu na sustancia para saborizar: 129

41 Procedimiento: 1. Abra cuidadosamente una cápsula de Tamiflu y vuelque el contenido en el primer recipiente limpio (pocillo de café) 2. Hágalo con mucho cuidado ya que puede ser muy irritante para la piel y los ojos 3. Utilizando la jeringa de 5 cc vierta 5 cc de agua en el pocillo y mezcle cuidadosamente con el Tamiflu 4. La mezcla en el recipiente tendrá una concentración de Tamiflu de 15 mg por cc. 5. La dosis a administrar al paciente en diálisis es de 30 mg. Por lo tanto, con la misma jeringa aspire del primer recipiente 2 cc ( 30 mg) 6. Vuelque cuidadosamente el contenido total de la jeringa (los 2 cc) en el segundo recipiente 7. Agregue al segundo recipiente una pequeña cantidad del saborizante elegido y mezcle cuidadosamente 8. Aspire con la jeringa la totalidad de la mezcla de este segundo recipiente y adminístrela de inmediato al paciente Si no es posible utilizar el resto de la dilución del Tamiflu para otro paciente, deberá descartarse el resto del contenido del primer recipiente. La solución preparada no puede conservarse El mismo procedimiento se debe utilizar en caso de necesitar administrar Tamiflu a los niños Recomendaciones para reducir el riesgo de infección por influenza en base a medidas básicas de control de infección: Evitar aglomeraciones y exposición a personas enfer mas. Incentivar la consulta vía telefónica con el médico o nefrólogo de cabecera para evitar la concurrencia a establecimientos de salud. En lugares públicos: permanecer al menos a 1 metro de distancia de otras personas, permanecer en lugares bien ventilados. Lavado frecuente de manos, después de tocar objetos o personas con alcohol gel y lavados intermitentes con agua y jabón, a lo largo del día. No esta indicado el uso de barbijo en pacientes que no están enfermos ya sea fuera o durante la sesión de hemodiálisis. Pacientes hemodializados en contacto con caso sospechoso o diagnosticado de gripe A: Control de temperatura en diálisis y en su domicilio y eventualmente barbijo. No se recomienda por el mo mento profilaxis antiviral. Protección del personal: Precauciones para la atención de pacientes Intensificar el uso de las normas de bioseguridad en sala de hemodiálisis (lavado de manos, desinfección ambiental, etc.). Para consulta y revisión de las mi mas dirigirse a Guías de Bioseguridad en Hemodiálisis. Cuando se trabaje sobre un caso sospechoso, el enfer mero dedicado al mismo deberá usar barbijo (reco mendado, CDC 2009) El N 95 se utiliza solamente para maniobras que generen aerosoles en sala de hemdiálisis: toma de muestras respiratorias, intuba ción, aspiración de secreciones, etc. o similar (Socie dad Argentina de Infectología). Además deberá tener protección ocular, camisolín mangas largas, guantes descartables durante la sesión. Se movilizará dentro del perímetro de aislamiento, para lo cual tendrá que proveerse de todos los elementos necesarios para la se sión, previo a la misma. Si el paciente tiene que comer y se retira el barbijo, el personal deberá separarse tran sitoriamente del paciente para evitar contacto. Una vez terminada la sesión, el personal abocado a la aten ción del paciente deberá retirar la protección de acuer do a la siguiente secuencia y con sumo cuidado para evitar la autocontaminación con el material o con sus propias manos: Se recomienda: - Quitar la protección ocular y colocar en recipiente adecuado para descontaminar posteriormente - Quitar protector de cabello y descartar (cofia) - Quitar camisolín o bata y descartar (envolverlo desde adentro hacia fuera con sumo cuidado evitando contaminar) - Quitar los guantes: pueden sacarse con la misma ma niobra con que se retira el camisolín - Higiene de manos con gel alcohólico - Retirar la máscara colocando las manos debajo de las bandas elásticas, con sumo cuidado, hacia abajo siguiendo el procedimiento recomendado a conti nuación y descartar. - Lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón y/o gel alcohólico El barbijo debe retirase de la siguiente manera : - Tomar con ambas manos los ajuste - Separarla de la cara - Inclinar hacia abajo la cabeza - Retirarla hacia arriba - Descartar en recipiente adecuado - Lavarse las manos con agua y jabón - Usar desinfectante alcohólico 130

42 El personal de salud que presente diagnóstico de em barazo o que sea inmunocomprometido hará uso de licencia especial según resolución ministerial vigente. Tratamiento del personal con Tamiflu Quimioprofilaxis: el personal de salud que haya entrado en contacto con un caso de influenza A (H1N1) (alto grado de exposición) con las medidas de protección adecuada, no debe recibir quimioprofilaxis. El personal de salud que haya entrado en contacto con un caso de influenza A (H1N1) (alto grado de ex posición) sin las medidas de protección adecuada, debe recibir quimioprofilaxis. El personal de salud que presente cualquier patología de riesgo y que haya entrado en contacto con un caso de influenza A (H1N1) debe recibir quimioprofilaxis independientemente del tipo de exposición Todo el personal de salud en contacto con un caso de influenza A (H1 N1) debe controlarse la tempera tura. En caso de presentar fiebre NO debe concurrir a trabajar y debe efectuar consulta médica de inme diato El personal que recibe quimioprofilaxis puede concu rrir a trabajar mientras que esté asintomático seguir las indicaciones efectuadas para la población general y recibir el tratamiento adecuado. En caso de tratamiento ambulatorio no puede reintegrarse hasta 24 hrs después de desaparición de los síntomas.(5-7 días) Registros de pacientes hemodializados crónicos con sospecha o diagnóstico de Influenza A (H1N1). Dado el escaso conocimiento a cerca de la repercusión de este nuevo virus sobre nuestros pacientes en hemodiálisis crónica y con la idea de evaluar si las recomendaciones vertidas son efectivas, el Grupo de Trabajo de Hemodiálisis de la SAN, propone registrar cada caso sospechoso en una grilla que adjuntamos ( Reporte - Influenza A H1N1 ) a continuación y enviarlas a la web de la SAN. NOTA: Todas las recomendaciones efectuadas en esta oportunidad se han desarrollado por consenso con todos los prestadores de diálisis y teniendo en cuenta recomendaciones oficiales del Ministerio de Salud de la Nación, la Sociedad Argentina de Infectología y otros organismos científicos. Dada la novedad y las características de esta pandemia, estas recomendaciones están sujetas a cambios según la evolución de la misma. Todo agente de salud que presente sintomatología compatible con la descripta para Influenza A (H1 N1) debe Artículo Especial Correspondencia: san@san.org.ar - ancba@ancba.org.ar - info.argentina@fmc-ag.com - asocdial@renal.org.ar - facturacióncadra@fibertel.com.ar - Diaverum 131

43 In Memorian Al Dr Willem J. Kolff. Dr. José Petrolito Escribir in memorian y sobre la contribución del Dr. W. Kolff a la humanidad es una tarea harto difícil pues su vida tuvo una duración de casi un siglo. Nació en Leiden Holanda el 14 de febrero de 1911 y falleció en Filadelfia el 11 de febrero del 2009, tres días antes de cumplir sus 98 años. Durante su existencia, ha sido testimonio y protagonista de los más sorprendentes avances de la humanidad. El Dr. Kolff no ha sido ajeno ha dichos avances pues mediante sus notables cualidades de inventor visionario logró realizar una serie de órganos artificiales: riñón artificial,corazón artificial, y su trabajo con el Dr. Dobelle en la creación de la visión artificial. Era hijo de médico, desde niño se destacó por sus habilidades manuales sobre todo en trabajos con madera, aspecto que llego a constituir uno de sus mayores hobbies durante toda su vida. En 1938 se recibió de medico y en la Universidad de Groninga (Alemania) ingreso como residente de Medicina Interna. Durante la ocupación alemana, Kolff se sintió profundamente afectado por la barbarie nazi, es por ello que se aleja de la Universidad de Groninga e ingresa al hospital de Kampen en Holanda, donde participa activamente con la resistencia y oculta a varios judíos condenados a muerte. El primer intento para la construcción de un riñón artificial con el fin de purificar la sangre fue realizado por John Abel en la Universidad de Johns Hopkins en Entre 1943 y 1945 el Dr. Kolff, colocando salchichas cargadas con urea y sumergidas en un tanque, llego a la conclusión de que el celofán era permeable a la urea. Posteriormente toma partes de un avión alemán destruido y, utilizando un tambor rotante a través del cual enrollaba tubos de celofán accionado por un motor de maquina de coser y una cadena de bicicleta, construyó el primer prototipo de riñón artificial con la colaboración del ingeniero Mr. Berk Los primeros 15 pacientes tratados con diálisis (llamada así por Kolff) murieron sin experimentar ninguna mejoría. En 1945 el paciente numero 16, uremico, sometido a diálisis, tuvo un síndrome reversible. En 1946 Kolff publica su tesis sobre el Riñón Artificial y, un año después, publica también su primer libro: Nuevos métodos del tratamiento de la Uremia. En 1948 realiza su primera visita a los Estados Unidos y se dirige al Hospital Mount Sinai de New York., donde se encuentra con médicos alemanes escapados de la persecución nazi y a quienes ya había enviado su trabajo sobre el Riñón Artificial y sus resultados. Es invitado a dictar una conferencia y el Dr. W. Thorn, profesor de medicina, lo invita a conocer su servicio en Hardvard, en el Hospital Peter Bent Brigham, donde se encuentra con el Dr. John P. Merrill que regresaba de haber prestado servicio en la fuerza aérea. La principal tarea fue la de adaptar el riñón artificial para una fácil producción, los laboratorios Buit y Fernwal asistidos por el ingeniero Edward Olsen, rediseñaron el prototipo conocido como el riñón artificial Kolff Brigham, a un costo de 5600 dólares. Este prototipo de riñón artificial estándar fue enviado a 40 instituciones del mundo, desde Tokio hasta Chile. En el Journal Clinical and Investigation publicaron, con el Dr. Merrill, las bases científicas de la terapéutica dialítica. En 1950, el Dr. Kolff se radica definitivamente en Estados Unidos e ingresa al Staff del Dr. Irving Page en la Clevelang Clinic donde se hace cargo del departamento de órganos artificiales. En 1952 el Dr. Paul Teschan, con un riñón artificial montado en un vehiculo motorizado, durante la guerra de Korea, trata las hiperkalemias de la insuficiencia renal aguda. Esta fue la primer experiencia de procedimientos dialíticos fuera de los hospitales. En 1954, en el Hospital Peter Bent Brigham, se forma un grupo de médicos a los que se los denomina Kidney Doctor y simultáneamente nefrólogos, son los médicos que utilizan el riñón artificial para el tratamiento de las intoxicaciones documentadas por el Dr. Gorge E. Scheriner. En 1956 el Dr. Kolff recibe la ciudadanía de los Estados Unidos. En el mismo año y con el fin de mejorar los procedimientos dialíticos, un fellow de su equipo, el 132

44 Dr. Bruno Watschinger, desarrolla el riñón de bobina y, colaborando con el laboratorio Trávenol (luego Baxter), el Dr. Kolff introduce un modelo mas practico y económico: el Twin Artificial Kidney, a un costo de dólares. Este modelo es adquirido por numerosos países. En 1957 inventa un corazón artificial que implanta en un perro, el cual sobrevive 90 minutos. En 1960, el Dr. Scribner, mediante el acceso vascular de silastic y teflón (conocido como canula de Scribner ) comienza a utilizar el riñón artificial para el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica terminal. En 1961 desarrolla un prototipo de balón de contra pulsación aortica, utilizado por su grupo para la falla miocárdica reversible del infarto agudo de miocardio. En 1963, siempre con ese espíritu innovador, el Dr. Kolff establece el programa de transplante renal con donantes cadavéricos; los primeros fueron mal seleccionados, tanto los donantes como los receptores, y se realizaban la compatibilidad de acuerdo a los grupos sanguíneos. Las complicaciones sépticas eran frecuentes pues la inmunosupresión era groseramente utilizada. Dado los resultados, el Dr. Kolff estaba en contacto telefónico con sus fellows de día y de noche. Gracias a sus características personales rápidamente se fueron salvando los inconvenientes del programa, a tal punto que en el año 1964 la unidad adquirió gran experiencia, y Cleveland junto a Boston, Richsmond, Denver y Los Ángeles fueron los cuatro centros más importantes, en trasplante renal, de los Estados Unidos. Debido a la excelencia de este centro el Dr. Hernán Herrero llevo una enferma con poliquistosis renal e insuficiencia renal crónica terminal que se dializaba en el Hospital Italiano de Buenos Aires; fue transplantada con éxito y falleció luego de 14 años, con riñon funcionante. El Dr. Kolff fue un hombre de alto nivel, obtuvo muchos Grants; fue un eficiente administrador y, por muchos años, fue un exitoso conductor académico de la Cleveland Clinic. En 1968 la Cleveland Clinic decide dividir en dos secciones el servicio del Dr. Kolff.. Cuando le dijeron que tenia que optar por una u otra especialidad: cardiología o nefrología, decide trasladarse a UTAH, donde siguió trabajando e investigando por largos años. En la Universidad de UTAH ingresa como profesor de cirugía y luego como Director del Instituto de Bioingeniería. En UTAH, el Dr. Kolff desarrolla varios prototipos de corazón artificial hasta lograr un modelo completo que, en 1986, el Cirujano W. De Vries implanta al paciente Barney Clark; quien sobrevivió 112, días falleciendo de una causa no cardiaca. El Dr. Kolff fue el primero en implantar un segundo organo vital. En la actualidad se llevan realizados mas de 780 implantes y 150 pacientes años vida; siendo originalmente considerado como un órgano permanente. La Cardio West Artificial Heart recomienda su empleo como puente para el transplante de corazón en pacientes con Insuficiencia biventricular. En 1999 luego de intensas investigaciones mediante estimulacion electrica en areas del cerebro en pacientes ciegos, logra hallar areas sensitivas a estimulos luminosos, e implanta el primer ojo artificial junto con el Dr. W. Dobelle. La influencia del Dr. Kolff en la Argentina fue notable, a tal punto que muchos nefrólogos viajaron a los Estados Unidos para formarse en su servicio. En 1952 el Dr. Ruiz Guiñazú del Instituto de Investigaciones Medicas, fue becado para trabajar en el servicio de John P. Merril del Hospital Peter Bent Brigham, en Boston; que contaba con el riñón artificial Kolff Brigham. El Dr. Ruiz Guiñazú, fascinado por semejante tecnología, decidió copiar los planos del riñón artificial y a su regreso lo reprodujo, comenzando a dializar pacientes con Insuficiencia Renal aguda en el Instituto de Investigaciones Medicas. En el año 1962, el Dr. Hernán Herrero viaja a los Estados Unidos, a la Cleveland Clinic, donde contacta con el Dr. Kolff, quién ya había empezado a dializar pacientes con diálisis crónica, como método sustitutivo de la función renal en pacientes terminales. Simultáneamente toma contacto con el programa de trasplante renal que el Dr. Kolff había encarado con tanto entusiasmo. Por supuesto, el Dr. Herrero nos enviaba correspondencia de las principales técnicas y acontecimientos médicos que presenciaba. Rápidamente, en el año 1964, desarrollamos en nuestro servicio el programa de diálisis crónica, de acuerdo a las observaciones realizadas por el Dr. Herrero en la Cleveland Clinic, pues contábamos con un riñón artificial de bobina: el Kolff Freiburg. Esta tarea se vio altamente facilitada por la utilización de la cánula de Scribner, que el Dr. Herrero había traído del servicio de Scribner, y que terminamos fabricando nosotros. En el año 1968 Kolff es invitado a la Argentina, dictando una serie de conferencias en el Hospital Italiano destacando aspectos relacionados con la diálisis crónica, contra pulsación aortica, y temas relacionados con bioingeniería. Simultáneamente visita nuestro servicio, en el cual estábamos dializando pacientes crónicos con el riñón plano, construido por el Dr. Calvo. El Dr. Kolff no puso ningún reparo pues tenia algunos dializadores de este tipo. Tuvo palabras de aliento y afecto hacia todos nosotros que en ese momento teníamos 10 enfermos en diálisis crónica y en lista de espera para trasplante renal. 133

45 De izq. a der. Dr. Herrero, Dr. Calvo, Dr. Cascardo, Dr. Petrolito y Dr. Kolff Simultáneamente el Dr. Kolff es invitado por el Dr. Garzón Maceda al Hospital de Clínicas de Córdoba. En el año 1971, con el Dr. Herrero, fuimos a Cleveland, al servicio del Dr. Nakamoto, recomendados por el Dr. Kolff. Nuestro objetivo era aprender histocompatibilidad con el Dr. Brown, pues considerábamos que la selección de donantes y receptores no podía seguir guiado por los grupos sanguíneos. Trabajamos intensamente durante dos meses pues no era fácil entender los sistemas de histocompatibilidad y las técnicas de micro métodos que se utilizaban en la Cleveland Clinic. Luego nos trasladamos a UTAH, donde el Dr. Kolff nos recibió con mucho afecto. Ustedes no se imaginan la alegría que experimentamos, dado que un hombre de su magnitud científica nos trataba como si fuéramos grandes amigos. El estaba trabajando en el corazón artificial y había implantado un corazón en una vaca que vivió 48 horas. Como ocurre en estos casos, la prensa y la televisión no le daban tregua. Era inflexible con las reuniones que sostenía diariamente, a las 9 horas en punto con sus colaboradores... era imposible llegar tarde. En la primera sesión se discutió la cirugía cardiaca mediante el uso de hipotermia. Cuando regresamos a la Argentina, cambiamos la modalidad dialítica y nuevamente comenzamos a trabajar con el Kolff Freiburg; y posteriormente con el riñón capilar, aún vigente en la actualidad. En su larga trayectoria, el Dr. Kolff recibió infinidad de distinciones, placas y 150 premios. Fue autor de más de 600 artículos, escribió 10 libros; fundador y presidente de la ASAIO y co-fundador de la Sociedad Internacional de Órganos Artificiales (ISAO). Fue nominado por LIFE MAGAZINE, en septiembre del 2002, entre las 100 personas más importantes del siglo XX. En el Hospital de Kampen City, Holanda, le fue erigido un monumento en honor a su trayectoria. Además, el Dr. Kolff y el Dr. Scribner, en el 2002, recibieron el premio ALBERT LASKER, considerado la mayor distinción medica de los Estados Unidos. A los 75 años dejo su cargo oficial UTAH no obstante continuo trabajando en su propio laboratorio hasta 1997.En estos años ideo un pulmon artificial portátil, un oido, y una ortesis de miembros inferiores. Estas invenciones han impactado fuertemente en nuestras vidas y contribuido al desarrollo de nuestros conocimientos médicos. La humanidad se ha beneficiado notablemente pues más de un millón de pacientes que estaban en situación terminal por insuficiencia renal crónica han prolongado su vida gracias al riñón artificial. Recibido en forma original: 03 de agosto de 2009 En su forma corregida: 06 de agosto de2009 Aceptación final: 06 de agosto de 2009 Correspondencia: Dr. José Petrolito Médico Consultor del Servicio de Nefrología Hospital Dr. Cosme Argerich Tel: (54-11) josepetrolito@yahoo.com.ar 134

46 Qué Es El Pronefro On Line?. La educación a distancia vía Internet es una de las más modernas estrategias de enseñanza y capacitación utilizada por organizaciones de todo tipo para el diseño de cursos y carreras de grado y posgrado. Esta modalidad de trabajo ofrece los beneficios de poder organizar el tiempo de lectura de acuerdo a la disponibilidad individual y también de poder contar con un espacio de discusión e intercambio con otros colegas La Sociedad Argentina de Nefrología lanza el Curso PRONE- FRO ON LINE, que utiliza esta herramienta educativa, dirigido a todos los nefrólogos y especialistas afines interesados en actualizar sus conocimientos y en mejorar su práctica profesional. Duración Y Contenidos El curso, de duración anual, está distribuido en 12 módulos. Cada uno de ellos contiene: *Una unidad temática, con posibilidades de imprimir este material para su lectura *Bibliografía *Ejercicios de autoevaluación *Links relacionados *Foros de intercambio con el autor y con los demás cursantes del módulo. Evaluación Y Acreditación El curso está dividido en 3 ciclos, cada uno de los cuales cuenta con 4 módulos. Al finalizar cada ciclo deberá realizar el examen correspondiente. El mismo consiste en 40 preguntas (10 de cada tema) con respuestas múltiples.

47 Se aprueba con el 60 % de las respuestas correctas, en caso de no alcanzar este puntaje se accede a un único recuperatorio de iguales características. El examen se hará vía Internet y Ud podrá conocer su evaluación a la finalización del mismo. Para acceder al Certificado y acreditación del curso se requiere la aprobación de la totalidad de los exámenes. Una vez aprobado, recibirá un diploma final certificando la realización del curso como así también otorgando 120hs. crédito del mismo. Cómo Acceder Al Programa Por medio de una ficha de inscripción o por comunicación directa con la secretaria del Curso en la SAN, Srta. Carolina Sei mail: pronefro@san.org.ar TE/ FAX: (011) / Cual Es El Costo Del Programa? Cuál es el costo? Socios $300.- o 4 cuotas de $ 75.- No socios $450.- o 4 cuotas de $ (incluye las 12 unidades temáticas, examen, foro, consultas y envío del diploma final) Una vez inscripto, recibirá una clave de acceso con la que deberá acceder al Curso durante toda la cursada. Equipo de trabajo Coordinación Pronefro Comisión Directiva de la SAN Grupos de Trabajo SAN